IT. — TECHNIQUE DE LA DIATHERMO-COAGULATION MONOPOLAIRE DES FISSURES

Matériel.

Le même que nous avons décrit précédemment, l’électrode étant constituée par l'aiguille non isolée.

Préparation du malade.

Elle est très importante, en effet ces fissures

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évoluées ou compliquées bien que peu douloureuses restent sensibles et une intervention brutale risquerait de faire renaître le spasme du sphincter. Ce spasme peut d’ailleurs persister bien qu'atténué dans les fissures évoluées. Pour cette raison on associera : injections périfissuraires et diathermo-coagulation, on obtiendra ainsi à la fois la cédation du spasme et l’avivement des tissus atones. L'injection de l’anesthésique huileux devant être très minutieuse sera toujours précédée d’une anesthésie Jocale.

Anesthésie locale.

On peut se contenter d’un badigeonnagc avec un coton imprégné de liquide de Bonain. Bien souvent cette pratique est insuffisante et l’on aura alors recours à l'injection de un à deux cc. d’une solution de novocaïne à 1 %. A l’aide d’une aiguille fine on infiltrera le tissu cellulaire du raphé postérieur de l’anus et les fibres voisines du sphincter.

Désinfection du champ opératoire par un badigeonnage à la teinture d’iode.

Injection de l’anesthésique huileur.

L’aiguille est enfoncée à travers la peau du sillon interfessier au-dessus de l’ulcération (en tissu sain), on la pousse obliquement vers le canal anal. Il faut arriver aussi près que possible de la muqueuse anale sans la perforer. On parera à cet accident en introduisant l'index de la main gauche dans l’anus, il sera ainsi possible de guider l’aiguille. L'anesthésique sera alors injecté tout le long du trajet de l’ulcération en retirant l'aiguille, une infiltration analogue sera ensuite réalisée à droite et à gauche de la fissure, cette infiltration ne doit pas être limitée à la région sous-muqueuse mais devra également intéresser les fibres superficielles du

sphincter. On terminera pas un léger massage qui aidera à la diffusion de l'huile dans la zone infiltrée,

Coagulation monopolaire

a) Fissures évoluées.

Ces ulcérations atones étant très superfcielles, c'est à l’étincelage que l’on s’adressera, il sera suffisamment prolongé et appuyé pour transformer toute l’ulcération en une escarre qui se détachera au bout de 4 ou 5 jours. Sous cette escarre apparaîtra une plaie saine d’un rouge vif qui bourgeonnera rapidement et sera cicatrisée en deux ou trois semaines.

b) Fissure compliquée d'hémorroide.

Ces hémorroïdes seront traitées par la méthode sclérosante ou la méthode diathermique suivant leur variété.

Lorsqu'il s’agit d’une hémorroïde externe encapuchonnant l'extrémité de la fissure, il faudra sectionner diathermiquement cette hémorroïde par l’anse diathermique si elle est pédiculée. Dans le cas contraire, on la coagulera dans toute sa masse à l’aide de l’aiguille monopolaire. On terminera par l’étincelage de toute l’ulcération ainsi découverte.

c) Fissures compliquées de décollements cutanéo-muqueux.

Le traitement consiste à effondrer le plafond de ce décollement sur toute sa longueur. On utilise pour cela l'aiguille diathermique monopolaire avec laquelle on fend ce revêtement cutanéo-muqueux. Il est indispensable de mettre à jour absolument sur toute sa longueur l’ulcération, de façon à étinceler tous les tissus qui suppurent. Il suffirait en

effet de respecter le moindre clapier purulent pour que l'infection persiste après l'intervention, la plaie opératoire suppurerait alors au lieu de se cicatriser.

Le traitement diathermique des fissures compliquées comprend donc deux temps :

1° Destruction des néoformations, hémorroïdes ou décollements cutanéo-muqueux ;

2° « Cureltage » du fond et des bords de la plaie dans toute son étendue.

Ces deux temps s'effectuent en une séance suivant la méthode monopolaire.

Soins post-opératoires

Aussitôt l'intervention, on recouvre l'escarre d'une compresse enduite de pommade au collargol. Le malade renouvellera lui-même chaque jour ce pansement jusqu'à guérison. Une fois l'escarre tombée, le collargol pourra être avantageusement remplacé par une solution huileuse de vitamines A qui active la cicatrisation.

Suites opératoires

Presque tous les malades ayant subi cette intervention peuvent le jour-mème aller à leurs occupations quotidiennes, quelques-uns doivent se reposer 12 à 24 heures, mais en aucun cas il n’y a lieu d’'envisager une immobilisation au lit ou une injection calmante.

L’escarre tombe au bout de 5 à 8 jours, la cicatrisation est complèle en 15 jours ou 3 semaines.

Lorsque lulcération alone est large, on peut être appelé 2 ou 3 semaines plus tard à pratiquer un nouvel étincelage. Nous préférons en effet avoir recours à deux séances plutôt que d'immobiliser nos malade spar un premier élincelage trop étendu.

Signalons à titre de complication éventuelle : la chute prématurée de l’escarre qui peut entraîner une hémorragie parfois assez abondante. £e tamponnement est un traitement simple de cette complication.

Résultats

La combinaison des injections périfissuraires à la diathermo-coagulation monopolaire permet d’obtenir une guérison réellement complète et définitive des fissures évoluées et compliquées. Gette guérison étant aussi bien anatomique que fonctionnelle, il n'existe en effet pas de cicatrices scléreuses, la régicn périanale est devenue normale.

Jil. —— COMPARAISON AVEC LES AUTRES TRAITEMENTS DES FISSURES

Avec le traitement chirurgical.

En dehors des traitements diathermiques, le malade peut, où bien s'adresser à des pommades et solutions antiseptiques ou caustiques qui ne le guériront en aucun cas, ou bien se soumettre à l'intervéntion chirurgicale. Celle-ci consistera en lexcision de tous les tissus atones et suppurants. La dilatation anale est en effet réservée aux fissures simples alors qu’il y a un spasme à faire céder, elle serait sans action sur ces ulcérations chroniques.

Comme pour les hémorroïdes, il y a disproportion, nous semble-t-il, entre la bénignité de l'affection et l'importance de l’acte chirurgical. Les corollaires inévitables de celui-ci sont en effet l’anesthésie, l’hospitalisation, les pansements douloureux et répétés. |