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Par la cure diathermique monopolaire, nous pouvons garantir au malade les mêmes résultats en lui évitant tous ces ennuis et tous ces frais, 1l ne sera jamais immobilisé, il n’aura à se soumettre à aucun soin spécial.

Avec la diathermo-coagulatiÿon bipolaire.

Les procédés diathermiques habituellement employés sont les méthodes bipolaires, qu’elles soient monoactives ou biactives. Comme nous y avons insisté au chapitre précédent, ces méthodes exposent à des réactions post-opératoires importantes entraînant le plus souvent l’immobilisation du malade. L'observation n° 14 illustre ce fait.

Le procédé que nous préconisons présente sur ces méthode le gros avantage de limiter la coagulation à une zone très restreinte ; de permettre un contrôle rigoureux de l'importance de la destruction. En applications bipolaires, au contraire, il est difficile d'apprécier exactement le degré et l’étendue de cette destruction.

Conclusion -

Dans le traitement des fissures évoluées et com pliquées que nous venons d'exposer, la suppression presque complète des réactions post-opératoires est obtenue grâce à l'emploi de la méthode monopolaire et à l'association à celle-ci d’une injection anesthésique huileuse sous-fissuraire. Les cures que l'on peut ainsi réaliser sont strictement ambulatôires et assurent une guérison définitive.

Nous citerons quelques observations afin de matérialiser la conduite du traitement.

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OBSERV ATION N° 1:14 (Observation de Durand-Boisléard in : thèse Couba, Paris 1929, p. 53)

Mme L..… souffre depuis des mois d’une fissure qui lui donne après les selles des crises douloureuses.

Vu le 26 mars 1928 : fissure profonde et hémorroïdes iniernes. Coägulation superficielle de la plaie fissuraire, nivellement total et net des bords de la fissure. Elle est revue 12 Jours après, région en voie de cicatrisation, a souffert vivement pendant quelques jours.

OBSERVATION N° r5 Fissure évoluée secondaire à une dilalation anale (Consultation du Docteur Raächet, à l’Hôtel-Dieu)

MAN PES ans:

Le 19 novembre 1938. Il présentait depuis deux mois ane fissure anale se traduisant par un syndrome fissuraire typique. Il fut hospitalisé et subit une dilatation anale sous anesthésie générale il y a un peu plus de 19 jours.

Depuis, le syndrome fissuraire a disparu mais le malade accuse des douleurs anales continuelles, de plus un suintement anal existe depuis l'intervention.

Examen : Ulcération atone dun pôle postérieur, lärge de 1% environ, se prolongeant dans le canaf anal, le fond en est grisâtre et suintant.

Traitement :

— Anesthésie locale au Bonain.

— Injection sous et périfissuraire d’un anesthésique huileux (Fissurol).

— Etincelage et coagulation superficielle de toute la surface de la plaie, régularisation des bords.

— Pansement au collargol.

Résultats : Le maläde revu 10 jours après a présenté une réaction post-opératoire le lendemain de l'intervention. Mais elle fut peu douloureuse et disparut le jour suivant.

La plaie a diminué des trois quarts, le fond en est rouge vif, les bords bourgeonnent. Toute nouvelle intervention est inutile. La cicatrisation s’est achevée en 5 jours. La guérison

est totale.

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Fissure compliquée de décollement culanéo-muqueuæ (Consultation du Docteur Raächet, à l’Hôtel-Dieu)

M. P... Louis, 45 ans.

Le 3 décembre 1937.

Vient pour : suintement anal, a présenté autrefois des douleurs anales vives.

Examen : Petit cul-de-sac purulent au niveäu du pôle postérieur se prolongeant par un décollement sous-muqueux, dans lequel le stylet bute après un trajet de 1%.

Traitement : 1° Injection de cocaïne non adrénalinée ; 2° On ouvre à la diathermo-coägulation monopolaire (aiguille) le cul-de-sac sur toute sa longueur. Pansement au collargol.

Le 17 décembre 1938 : Le malade n’a accusé aucune gêne post-opératoire.

Guérison.

OBSERVATION N° 17 Fissure compliquée (Consultation du Docteur Rachet, à l'Hôtel-Dieu)

Mme R..…. Adrienne, 45 ans.

Le 11 décembre 1936.

Vient consulter pour une sensation de gène anale à la défécation. N'a jamais présenté de syndrome fissuraire typique.

Examen : Ulcération infectée du pôle postérieur de l'anus, douloureuse au toucher. On la aéplisse après anesthésie par le liquide de Bonain, ce qui permet de découvrir un condylome recouvrant l'extrémité externe de l'ulcération.

Traïtement : 1° Anfiltration par un anesthésique huileux des tissus sous et périfissuraires

2° Ablation du condylome à l’aiguille en courant monopolaire ; | 3° Destruction des tissus malades périfissuraires à l’aide de la même aiguille ;

4° Etincelige de toute l’ulcéralion fissuraire.

Le 28 décembre 1936 : La malade m'a présenté aucune réaction post-opératoire, elle n'aceuse aucun trouble, la guérison est en effet complète.

NÉOFORMATIONS BÉNIGNES DE LA RÉGION ANO-RECTALE ET DIATHERMO-COAGULATION MONOPOLAIRE

Au début de ce chapitre, nous voulons insister sur ce point : avant de détruire par un acte de petite chirurgie un néoformation anale, il faut s’entourer de toutes garanties quant à sa bénignité, ne pas hésiter au moindre doute à pratiquer une biopsie.

Nous envisagerons successivement les néoformations cutanées puis celles du canal anal.

I, — NÉOFORMATIONS CUTANÉES Papillomes

Ils constituent autour de l'anus les classiques crêtes de coq. Suivant leur nombre, on les enlèvera en une ou plusieurs séances de diathermo-coagulation monopolaire.

Technique. — Anesthésie par contact avec le liquide de Bonain.

La méthode de choix pour détruire ces petites tumeurs est l’étincelage par lequel on se contente de les dessécher, elles tomberont secondairement après deux ou trois jours.

Il s’agit là de coagulations très superficielles n’entraînant pas la moindre suite opératoire, les patients accusent tout au plus une sensation de brûdure lorsque l’anesthésie locale n’agit plus.

Après l'intervention, il sera nécessaire de pra-

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tiquer un examen minutieux pour rechercher s’il n'existe pas une cause d’irritation chronique de la région ano-rectale (hémorroïde, rectite). Si cet examen est positif, il faudra traiter la lésion causale.

Condylomies

Ils sont toujours secondaires à une suppuration rectale et il serait illusoire de les enlever avant de traiter celle-ci. Parfois cependant ces condylomes sont extrèmement douloureux, on peut alors être autorisé à commencer le traitement par l'ablation des néoformations, étant bien entendu que les séances de diathermo-coagulation iront de paire avec le

traitement de la suppuration rectale.

Technique.

1° Condylomes de faible volume :

On opérera comme pour les papillomes (étincelage).

2° Condyolomes volumineux :

Anesthésie. Infiltration de la base par quelques gouttes d’une solution anesthésique.

Ces néoformations étant nettement individualisées et le plus souvent pédiculées, il y a intérêt à utiliser une méthode plus rapide que la monopolaire. Il suffit en effet de sectionner la base de la tumeur, on ne risque donc pas une coagulation trop étendue. Nous avons recours à la méthode bipolaire monoactive. L’électrode indifférente est représentée par une pince fixée sur l'extrémité du condylome et reliée à une borne du générateur. L'électrode active peut être l'aiguille non isolée ou mieux encore l’anse diathermique que l’on place sur le pédicule. On fait alors passer le courant en exerçant une traction douce et continue sur le serre-nœud:

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La tranche de section est recouverte d’une fine escarre qui s'oppose à toute hémorragie. Suivant la rapidité avec laquelle on aura effectué la section, cette escarre sera plus ou moins épaisse, elle pourra même être calcinée si l’on a opéré trop lentement ; au contraire, une section trop rapide ne laisse pas à la coagulation le temps de s'effectuer, l’on peut alors observer une hémorragie. L'habitude indiquera rapidement à l'opérateur l'importance de la traction qu’il devra exercer sur le serre-nœud.

Les réactions post-opératoires ici encore sont négligeables, sauf si l’on a calciné l’escarre.

3° Marisque condylomateuse

Nous avons vu en exposant les indications du traitement des hémorroïdes qu’il ne fallait pas traiter les hémorroïdes externes en période de calme ; il est cependant un cas en dehors des poussées inflammatoires dans lequel il y a intérêt à supprimer ces marisques : c’est lorsque une marisque encapuchonne un clapier purulent et se trouve ainsi continuellement infectée (cela se voit au niveau du pôle postérieur).

Il faut ouvrir largement le clapier à l'aiguille monopolaire, en étinceler le fond et, suivant l’importance de la marisque, la détruire soit par étince- ‘lage, soit par une coagulation plus importante avec l’aiguille monopolaire, soit même par la méthode bipolaire que nous venons de décrire.

IT. — NÉOFORMATIONS DU CANAL ANAL Hypertrophie papillaire

Elles sont communément désignées sous le terme de « dent de chat », il s’agit de l’exagération

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d’une formation normale, ne déterminant le plus souvent aucun trouble et dans ce cas il n’y a pas lieu d'intervenir. Parfois cependant elles déterminent un prurit anal, il y aura alors lieu de les détruire. Ces formations peu importantes sont justiciables de l'étincelage monopolaire que nous avons décrit.

Toute anesthésie est inutile, il n’y a en règle générale aucune suite à cette intervention particulièrement anodine.

Polypes hémorroïdaires

Complication fréquente des hémorroïdes anciennes, il s’agit de néoformations uniques où multiples mais toujours peu nombreuses, se développant sur la muqueuse au niveau d'une couronne angiomateuse ou d’une hémorroïde tumorale. Ils sont une cause de prolapsus et doivent toujours être iraités en même temps que les hémorroïdes.

De même que les condylomes, ils seront détruits par une technique différente suivant leur volume:

a) Lés polypes volumineux.

Se développant au niveau de la muquüeuse, ces pêtites tumeurs offrent peu de résistance à la section, il sera inütile de recourir à la méthode bipolaire que nous avons préconisée pour les condylomes (ces derniers étant d'origine cutanée sont beaucoup plus résistants).

On sectionherä le pédicule du potyté avec l'aiguille monopolaire, ou mieux avec l’anse diathermique monopolaire, qui permet d'atteindre plus aisément les polypes haut situés. On ne fait passer le courant qu'une fois l’anse placée sur le pédicule, de façon à éviter tout Lâtonnement dans la toagülation. I faut procéder éxactement comme nôus l’avons dé-

crit pour la méthode bipolaire monoactive. La seule différence est qu’il n’y a pas de pince sur l'extrémité du polype et que la coagulation étant moins intense il faudra sectionner plus lentement.

b) Les petits polypes.

Une ou plusieurs séances d’étincelage suffiront à les dessécher.

Suites opératoires. — Ces petites interventions doivent être effectuées avec une extrême prudence, elles sont en effet suivies de poussées congestives avec une étonnante facilité, particulièrement lorsque l’hémorroïde elle-même aura été lésée. Pour éviter cet écueil, il suffit de ne pas couper le pédicule tout à fait au ras de la muqueuse mais à une légère distance de celle-ci. C’est pour cette raison que nous utilisons exclusivement la méthode inonopolaire, elle permet en effet une coagulation beaucoup plus précise et douce.

Micropolypose segmenfaire sus-hémorroïdaire

Consistant en innombrables polypes dc très petites dimensions groupés en uné bande circulaire de 2 à 3” de haut située juste au-dessus de la zone variqueuse.

Gette complication des hémorroïdes est justiciable de l’étincelage. On coagulera à chaque séance un secteur (le 1/3 ou le 1/4) de la bande circulaire.

Polype de l’'Ampoule

Le type justiciable de la méthode monopolaire est le polype solitaire de l'enfant. La polypose intertinale diffuse dépasse les limites de ce traitement, d’ailleurs on doit faire les plus grandes réserves quand à la bénignité de cette dernière affection