INDICATIONS PRÉVENTIVES

Toile causant ! Telle est, telle doit être toujours la plus anxieuse préoccupation de la pratique.

Le premier problème à résoudre ici consiste à savoir si la diathèse purulente est en puissance — comme la syphilis, par exemple — d'une cause déterminante spéciale, ou d'un virus particulier. L'observation, dégagée de tout système préconçu, répond qu'il n'en est rien ;

que les influences étiolog^iques relatives à son développement sont multiples; ai«si ces causes instrumentales, variées par leur nombre, ont aussi plusieurs modes d'activité. Elles sont :

Prédisposantes; telles sont, par exemple, les circonstances traumatiques et puerpérales qui préparent l'explosion de la maladie, ou rendent les sujets plus aptes à la contracter.

Déterminantes^ c'est-à-dire qui déterminent plus ou moins directement la maladie dans un moment ou dans un milieu donnés : ainsi l'influence nosocomiale, c'està-dire l'encombrement des blessés, des opérés ou des femmes en couches dans les hôpitaux ; l'altération des liquides, des caillots ou du pus, soit à la surface de la plaie chez les blessés, soit à l'intérieur de l'utérus chez les femmes en couches, etc., etc.

Occasionnelles, agissant par simple occasion sur la mise en jeu de la maladie : tels sont les émotions morales, les refroidissements, les écarts de rég'ime, etc., etc.

Il est bien entendu que nous g'roupons seulement ici les causes les plus importantes qui peuvent servir d'indications préventives dans la pratique, sans nous occuper en ce moment de celles qui ne présentent pas le même intérêt dans la question : ainsi nous laissons de côté, parmi les causes prédisposantes, l'influence ethnique qui paraît rendre plus facilement comptables des accidents traumatiques et de la fièvre de suppuration les populations du midi que celles du nord de l'Europe; parmi les causes déterminantes, les piqûres d'amphithéâtre, etc^, etc.

Pour en rtevenir aux causeis seulement réservées ici et à leur division, nous n'avons pas besoin de remarquer que chacune d'elles jouera, suivant les cas, un rôle variable; qu'une iseule de ces influences occasionnelles — le refroidissement — pourra suffire chez des individus fortement prédisposés et devenir directement déterminante pour la diathèse purulente spontanée; que d'autres fois, cette occasion, par elle seule insuffisante, aura besoin du traumatisme ou de la puerpéralité pour produire ses effets ; enfin que, dans beaucoup de cas, le concours de toutes ces actions réunies déterminera d'autant plus facilement la manifestation du mal. Dans ces dernières circonstances, la même impression morale qui épargnera souvent une femme nouvellement accouchée, au foyer de sa maison et au milieu de sa famille, restera parfois sans pitié pour la malheureuse flUe qu'elle vient frapper, avec le concours de l'influence miasmatique, dans l'enceinte d'un hôpital.

Renvoyant le lecteur aux passages de ce travail où nous avons déjà traité de l'influence étiologique de la puerpéralité et du traumatisme, occupons-nous seulement des principales conditions dont l'expérience a démontré l'activité par rapport au développement de la diathèse purulente en général.

io Conditions relatives au milieu ambiant, et provenant en particulier DE l'encombrement DES BLESSÉS OU DES NOUVELLES ACCOUCHÉES DANS LES HÔPITAUX.

Il est impossible, en traitant ce sujet, de passer ici soùs silence l'importante discussion soulevée en 1862, à l'Académie de médecine, sur la salubrité des hôpitaux. On sait qu'elle prit naissance incidemment, à l'occasion d'un rapport de M. Gosselin sur le mémoire de M. Lefort, ayant pour objet le traitement des coxalgies. Le

— i20 — rapporteur ayant cru devoir attribuer aux vices de notre rég'ime hospitalier l'excès de mortalité qui incombe aux hôpitaux de Paris comparés à ceux de Londres — à la suite des grandes opérations chirurgicales — TAcadémie, sollicitée à vider ce grave litige, transforma aussitôt son ordre du jour, et la question administrative fut substituée d'emblée à la question chirurgicale.

On n'a pas perdu le souvenir de cette longue querelle dont notre ami F. Frédault a rapporté, avec sa verve accoutumée, les péripéties diverses (1). Tout le monde sait qu'elle resta, après six mois de discours, « comme un corps sans âme, » dit M, Alph. Robert, — et comme un procès sans jugement. Tout ce bruit s'envola en fumée. La question, mal posée, ne pouvait aboutir; elle avorta.

Le débat s'égara tout de suite parce qu'il n'avait pas, en réalité, de principes définis, un but uniforme, des limites déterminées. Au lieu de porter sur un point spécial de l'insalubrité des salles de chirurgie et d'accouchement, il devint une enquête confuse sur les moyennes statistiques de la mortalité générale dans les hôpitaux; — au lieu de s'attacher à déterminer l'influence de l'encombrement sur l'état des opérés ou des femmes en couches, particulièrement sous le rapport de l'étiologie de la diathèse purulente, traumatique ou puerpérale, il s'étendit aux groupes pathologiques de la nature la plus diverse, jetés sans distinction dans le même moule arbitraire : au choléra, au typhus, à la pourriture d'hôpital, à l'érysipèle, à l'ophthalmie, aux abcès graves et multiples, à la gangrène, aux affections diphthéri tiques, au tétanos, etc.; — au lieu de rechercher, enfin, de quelles maladies l'en-

(1) Art médical, t. XV, p. 382 et 432. Voir encore les excellents articles du même auteur sur le Globule purulent et la formation du pus

(t. IV).

combrement peut être la cause, et dans quelles circonstances il donne naissance à Tune plutôt qu'à l'autre — ce qui est le côté vraiment pratique, vraiment intéressant à mettre en relief et en vedette — le débat toui*na obscurément autour dos confins de la question sans en franchir résolument le seuil. Et malheureusement là n'est pas encore tout le mal. Il est impossible de ne pas reconnaître dans la discussion académique l'accord tacite et prémédité de laisser prudemment certaines vérités ensevelies dans l'ombre et certains noms dans l'oubH. Cette allure louche et é(|uivoque fut la condamnation du débat; elle lui enleva sa grandeur, elle en mutila la vérité. Aussi la discussion n'eut d'autre résultat que de prolong'er, en les ag^g-ravant encore, toutes les méprises que nous avons déjà relevées à l'occasion de la fièvre puerpérale dont elle fut, d'ailleurs, la sui'v^ naturelle et, en quelque sorte, !j dig^ne couronnement. Il faut surtout reg^rettcr cette fâcheuse et radicale impuissance, en voyant le nombre, l'excellence, on peut même ajouter le luxe, des renseig*nements mis au jour, en cette occasion, par MM. Malg^aig'ne, Renault, Michel Lévy, H. Larrey, etc., etc. 11 n'y a point de doute que de tels témoig'nag^es pouvaient suffire à décider d'une manière satisfaisante le différend, si l'on eût eu le courag^e de l'exposer — d'une part, dans la plénitude de sa lumière doctrinale - d'autre part, dans l'ensemble des faits acquis. Mais la question de doctrine fut visiblement écartée et les meilleurs travaux passés systématiquement sous silence. Le temps est venu de réparer, autant que possible, ces lacunes et ces dénis de justice, et de dég*ag*er de toutes ces tactiques l'impérissable vérité.

Donc, étudions, à l'aide des plus importants documents connus aujourd'hui, et en les mettant de nou-

veau sous les yeux du lecteur pour en faire notre profit, rinfluenee spéciale de l'encombrement des blessés ou des femmes en couches sur le développement de la diathèse purulente, source la plus ordinaire de la mortalité dans les salles des hôpitaux.

Telle est la question. Elle est, certes , assez vaste, pour qu'il soit inutile de la compliquer encore par Texanien de tous les effets dus à Fag'g'lomération des animaux ou des hommes dans des milieux confinés, soit en état do santé, soit surtout en état de maladie. Nous ne nous aiderons de ces derniers que d'une manière accessoire seulement.

Sans remonter plus loin, tout le monde connaît les vues remarquables que Tenon et Bailly ont exprimées vers la fin du dernier siècle sur les causes de la mortalité dans les hôpitaux. Mais combien de fois déjà elles avaient été sig-nalées aussi pour les camps et les prisons ! « Ce qu'il y a de puissance toxique — dit M. Michel Lévy — dans les ag-g^lomérations des malades, l'histoire des épidémies, celle des armées de tous les temps l'atteste sous l'autorité des plus grands noms et sous la terreur des plus lug^ubres commémorations » (1). Cependant, encore une fois, pour mieux définir le terrain du

(i) Bulletin de VAcadémie, t. XXVUI, 1861-02, p. 603.- M. Michel Lëvy rapporte un peu plus loin, à tort, à M. le D' Axenfeld, la première thèse (concours pour l'agrégation à la Faculté de Paris, 1857) sur l'influence nosocomiale. L'honorable professeur d'hygiène au Val-de-Grace i.jus paraît manquer de justice ou de mémoire envers l'un des siens. Quinze années avant l'époque dont il parle, l'un des médecins militaires les plus instruits et les plus modestes de notre armée française, le D"" Henri Desjardins, aujourd'hui médecin en chef du camp de Ghàlons, présentait à Paris une thèse inaugurale très-hcureusoment conçue sur les conditions de salubrité à observer dans la construction et l'aménagement des hôpitaux, ol l'influence do l'entassement des malades sur le développement des afl'ections purulentes est nettement indiquée dans cet excellent travail.

débat, laissons lace qui est relatif au choléra, au typhus, à la dysenterie, au scorbut, à la diphthérite, auxménîng'ites cérébro-spinales, aux fièvres intermittentes, etc., et occupons-nous seulement de la diathèse purulente, en particulier.

Il ne faudrait pas croire, sur la foi de certains académiciens dont Toreille est d'autant plus dure qu'ils ne veulent nullement entendre, que la révélation des causes de la mortalité qui sévit sur les opérés et les accouchées, par rintermédiaire de la diathèse purulente, soit restée, mêmeàsonorigcine, inaperçue. C'était phi tôt déjà, sinon une idée, du moins un sentiment traditionnel. N'avait-on pas été frappé, à Paris surtout, à la suite de l'invasion des armées alliées en 1814, de la différence de mortalité chez les hlesî^és ou les opérés, suivant la difFcrence des milieux dans lesquels ils furent lilacés? Pans les g^rands hôpitaux, tels que l'Hôtel-Dieu, la Pitié, Saint-Louis, le chiffre des décès pour nos nationaux s'él(*va de 1 sur 5 à 1 sur 8; dans les trois abattoirs du Roule, de Montmartre et de Ménilmontant (composés de pavillons isolés séparés par de larges rues), ce chiffre descendit de 1 sur 10 à 1 sur 13. Le conseil g*énéral des hôpitaux fut tellement impressionné de cette différence, qu'il formula dans son rapport les conclusions suivantes :

a Que F usage fait de ces bâtiments (les abattoirs), /?owr le service des malades^ avait fait reconnaître leur distribution comme beaucoup plus propre à cette nouvelle destination qu aucun de^ hôpitaux alors existants.

i: Que F expérience avait ainsi saiictionné la justesse des vues de Tenon et de Bailly, dans leurs beaux rapports sur F Hôtel-Dieu et Futilité do la division des hôpitaux en pavillons séparés... idée qui sera suivie pour la construction de

- i24 tous les hôpitaux dans lesquels on Mudra réunir toutes les conditions désirables de salubrité et de commodité. »

L'on sait que, vers la fin du dernier siècle, THôtel- Dieu de Paris recevait tous les malades sans distinction. « Les lits contenaient jusqu'à huit malades à la fois, et Ton reg*arda comme un grand bienfait du souverain Tordre de Louis XVI qui fît donner un lit à chaque malade (1). » Aussi, lorsque Ton s'efforça de désencombrer à tout prix ce vaste cloaque pestilentiel où les malades mouraient par centaines, le premier soin des administrateurs, d'accord avec les hommes de la science, fut d'en éloig^ner les enfants et les femmes en couches, pour lesquels on song*ea, dès ce moment, à établir des maisons spéciales,

La plus fréquente manifestation de la fièvre puerpérale dans les hôpitaux était depuis long'temps sig'nalée par les médecins angolais, par White en particulier. Murât et Gasc, en 1820 (2), rapportent que :

- « Johnson attribue sa plus grande fréquence dans ces maisons (les hôpitaux) à Tair impur qu'on y respire, air chargé d'émanations pu* trides.

« Peu rapporte que la première époque où l'on avait vu naître des maladies mortelles sur les femmes en couches à THÔtel-Dieu de Paris remontait au temps où ron avait placé les nouvelles accouchées au-dessus de la salle des blessés. Les vapeurs malfaisantes qui s'élevaient de celte salle contribuaient si puissamment à aggraver les fièvres des nouvelles accouchées, que Desaull assura à Doublet qu'à compter de l'époque où les femmes en couches avaient été placées dans des salles vastes e. 6.ilubres, la mortalité avait diminué d'une manière remarquable. »

a Ainsi donc, pour ne pas multiplier des citations superflues, ce n'est point d'aujourd'hui — suivant la re-

(1} Discours de M. Davenne, Bullet. de l'Ac, lac, cit., p. 144. (-2)Z)ice. des sciences méd., t. LXVI, p. 99; 1820.

marque de notre ami Frédault (1) — que Ton s'aperçoit de la mortalité qui pèse sur les opérés et les femmes en couches, et ce n'est pas d'aujourd'hui qu'on tente de se l'expliquer et d'y porter remède. » Mais il était nécessaire, pour trouver cette explication et découvrir ce remède, d'être d'abord en possession de la vérité doctrinale sur ce point.

Or, cette vérité doctrinale, ce n'est point le système physiolog^ique de l'irritation qui pouvait la révéler, ni les théories mécaniques ou chimiatriques de la résorption ou de l'infection purulente, dont nous avons constaté toute l'insuffisance. Seule, la doctrine de ladiathèse purulente, en délimitant nettement la maladie, était en mesure d'en spécifier aussi les causes et de dévoiler la plus commune de toutes : l'encombrement.

Reportons-nous à l'année 1838, au moment où régênaient dans tout leur éclat les systèmes de la résorption ou de l'infection par le pus. C'rst à peine si quelques voix timides ou isolées faisaient entendre quelques vag'ues dissonnances dans le concert triomphant de ces hypothèses. A peu près seul, le professeur Sanson aîné soupçonnait une influence plus positive de causer la perte de ses opérés; cette influence. Al. Thierry la signalait bientôt plus catég'orlquemen t dans une lettre au rédacteur en chef du journal /'7i'.r/;mmc^(numéro du 14 avril 1838), à l'occasion du mémoire de Duplay rapportant l'histoire de 25 amputations, toutes suivies d'insuccès, sous prétexte de phlébite. Je reproduis pour mémoire quelques extraits de cette lettre, que l'on a eu le tort de ne pas mentionner à l'Académie, parce qu'elle est le véritable point de départ du débat :

[\)Loc. cit., p. 383.

— lie -

1 Dans les 25 cas d'ampulation cités par Tauleur du mémoire Diiplay sur la phlébite, la mort est survenue du 1®' au 45* jour; mais tous ces fnalcules ont été opéi^és dans les hôpitaux; et voilà, peut-être, la cause de Finsuccès de ces opérations. En ville, la mortalité est bien différente. J'ai pratique, depuis quelques années, 10 amputations dans la continuité des membres, et j*ai 8 gu'n'isons à opposer aux 25 morts du mémoire de M. Duplay.

«Je n'ai certainement pas la prétenîion de croire que j . dois attribuer ces succès à ma manière d'opérer; car les amputaticms dans les hôpitaux sont aussi bien faites que possible. Ainsi donc, en présence de ces deux résultats si différents, je suis fondé à croire et à avancer que Vinfluence de la localité est tout dam la question. L'expérience de chaque jour est la pour corroborer cette opinion émise depuis longtemps. En effet, plus les hôpitaux sont nombreux, plus \d chiffre de la mortalité est élevé, f.t les hôpitaux de province, renfermant moins de raalale?, offrent des résultats plus satisfaisants que ceux de Paris. Tout le monde sait aussi qu'après les grandes batailles on perd presque tous les militaires qui ont à soutenir fam^jutallon de la cuisse, et cela, parce que cette grave opération oblige l'^s malades fi rester dans les hôpitaux temporaires, où leur séjour prolongé hs expose nécessairement à Tinfluence pernicieuse de l'encombrement... Les amputations du bras dans l'article, toutes chances égales d'ailleurs, guérissent bien mieux, parce que les malades se soustraient plus promptement à l'atmosphère dangereuse des hôpitaux...»

Quelques jours après, le 25 avril, dans le même journal fut insérée une lettre de J.-P. Tessier, qui s'emparait en maître d'une question, objet de ses long^ues et patientes recherches. Je ne veux citer de ce document si connu, — sauf de nos académiciens, — que quelques passag'es seulement :

«...On serait étonné de la sécurité de la plupart des chirurgiens sur hs funestes effets de V entassement des malades^ si l'on ne savait que la . plupart d'entre eux ont adopté les doctrines de la phlébite et de la résorption purulente...

« Ces doctrines furent adoptées avec enthousiasme et volontiers sans examen, il y a maintenant huit années. Quel fruit ont-elles porté? En expliquant la mort à la suite de l'opération, elles ont fait considérer le

chirurçien comme la cause directe «le la mort, lui (|ni place kis malades dans une fatalité à laquelle il ne peut les soustraire. Cela ne conclue à rien moins qu'A l'interdiction des grandes opérations et surtout des amputations. Or, il est évident pour tout homme éclairé que les prémisses d'une pareilk; conclusion sont fausses. Ceux qui conservent le plus léger doute n'auront (ju'à se rappeler la lettre de M. Thierry.

«Certainement les grandes plaies et les grandes opérations seront toujours dangereuses par elles-mêmes; mais c'est là une raison pour ne pas aggraver le danger, en plaçant les malados dans les conditions les plus défavorables...»

Cette lettre se termine par des conclusions qui ont pour but d'établir que les causes qui entraînent la putridité et la g^ang^rène provoquent par leur intensité moindre la suppuration ; que F entassement des malades et les exhalaisons qui en résultent sont la source la plus puissanté de ces accidents; que la maladie qui en provient fréquemment chez les nouvelles accouchées est identiquement la même que celle des blessés et des opérés en général; enfin, que cette même cause provoque le développement de la morve et du farcin aig'U chez les chevaux, etc., etc.

Personne à TAcadémie, même parmi les orateurs qui ont cité Baîliy et Tenon, n'a jug*é à propos de faire la moindre mention de cette découverte ou, si Ton veut, de cette vérité définie et démontrée pour la première fois, et du remanjuable mémoire qui la suivit, mémoire riche de faits cliniques multipliés et d'investig^ations anatomiques précieuses, dans lequel la doctrine de la dîathèse purulente fut fondée, ses symptômes et ses lésions reconnus, ses causes révélées, toute sa justification, en un mot, soHdement établie. Ce travail, qui suscita dans les premières années de son apparition tant de résistances passionnées, rencontra aujourd'hui des tacr tiques plus habiles. On s'efforce de Tétouffer sous l'im-

— Implacable conspiration du silence (1); mais, encore une fois, pour l'honneur de la médecine, Thistoire impartiale ne trempera pas dans ce complot. Laissons faire le temps : il se charg^era bien, en dépit des passions humaines, de buriner la vérité dans les annales de la science.

C'est donc en vain que M. Gosselin s'est cru obligé à faire preuve d'ig'norance, en portant dernièrement à la tribune académique cette étrangle assertion : « Je ne saurais citer un auteur en particulier qui ait nettement formulé, à notre époque, cette pensée que les maladies dont sont victimes nos opérés et nos accouchées sont causées par la viciation de l'air qu'on leur fait respirer... Mais, ce que je sais très-bien, c'est que presque tous les patholog'istes sont aujourd'hui de cet avis, et qu'en conséquence, je me laissais entraîner par le mouvement g'énéral des esprits, lorsque je formulais mon opinion sur l'insuflBsance de la salubrité pour nos opérés dans les hôpitaux de Paris. De là à des conclusions hyg'iéniques préventives, il n'y avait qu'un pas, mais ce pas n'avait pas été franchi, et j'ai pensé que le moment était venu de le franchir (2). » Le grave académicien peut se donner moins de peine. Le pas qu'il s'efforce de franchir aujourd'hui serait un saut superflu. Les portes qu'il prétend enfoncer sont assez larg^ement ouvertes. Il y peut passer à l'aise et sans effort avec toute l'honorable compag*nie... Serait-il par hasard le seul à ignorer le nom de l'auteur qui a nettement formulé, il y a vingt-sept ans, la pensée dont on se préoccupe — un

(i) Les motifs de cette conspiration dans laquelle les élèves de J.-P. Tessier devaient être également enveloppés, ont été révélés par ce dernier dans tout leur Jour dans sa préface de la Diathèse purulente esseih tielle. {Art médical, 4e année, t. Vm, p. 81.)

(2) Bulletin de V Académie, loc. cit., p. 484.

peu tard — aujourd'hui, et qui a pris résolument Tun des premiers Tinitiative du prog'rès dont il est question ? Et faut-il, pour relever ce sing'ulier défaut de mémoire, alarmer la prudence de M. Gosselin au nom seul de J.-P. Tessier?

Peu d'années après le premier travail du jeune interne de THôtel-Dieu , un chirurg^ien dont le courag'e ég^ale le rare talent, et qui .s'est élevé de tout temps avec énerg^ie contre l'asservissement de la chirurg'ie aux causes occultes, Malg^aigne, en 1842, dans de fort remarquables recherches (1), justifiait par des chiffres nombreux la plus importante conséquence de la doclnne nouvelle.

Mais les vétérinaires doivent avoir une très-honorable place dans la question. Ces derniers n'ont-ils pas reconnu, depuis longtemps à Tétrang-er, comme en France, l'influence de l'encombrement des chevaux dans l'étio- \ogie de la morve et du farcîn, ces affections analog*ues à la diathèse purulente de l'espèce humaine ? On peut voir, par les documents empruntés à M. Renault, que leurs plaintes et leurs réclamations, qui furent si long»temps sans écho dans notre pays, remontent aux époques de la République et de l'Empire, et que les premières enquêtes qui sig-nalèrent unanimement et officiellement l'influence spécialement délétère de la cause dont nous parlons, ont déjà plus de trente-cinq ans de date aujourd'hui. Ecoutons le savant professeur de l'Ecole d'Alfort, racontant à l'Académie les résultats intéressants de l'une des commissions dont il fit partie en 1832, à l'effet de constater les diverses conditions sanitaires des chevaux de la g'arnison de Paris :

(1) Discours de M. Larrey, Bullet.de VAc, loc. cit., p. 476.

« Nons constatâmes, entre autres faits, celui de V encombrement;,,.. et nous n'hésitâmes pas à y voir la cause principale des maladies jjraves, la morve et le farcin notamment, qui faisaient de grands ravages dans les divers quartiers de cette garnison. Nous y constatâmes que les écuries qui fournissaient le plus gros contingent aux infirmeries et à la mortalité étaient toujours celles qui étaient les plus étroites, les plus basses, les plus incomplètement ventilées, et où les chevaux étaient réunis en plus grand nDrabre....

« Un peu plus loin, après avoir examiné le quartier du 2* carabiniers, à TEcole militaire,.... nous résumions nos observations en disant: « Après avoir recherché les causes de la morve qui affligent tant de che- « vaux de ce régiment, nous ne voyons de probable que l'entassement « de ces animaux dans des écuries relativement trop petites pour des « chevaux de cette taille, et leur séjour trop long dans ces écuries, d'où « ils ne sortent que pour prendre un exercice insuffisant. »

« Or, il se trouva que nos observations sur ces circonstances étiologiques, dans leur rapport avec les régiments casernes à Paris, concordèrent avec celles de la plupart des autres commissions vétérinaires qui fonctionnèrent pour le même motif de 1830 à 1838 (1). »

Et ce n'était pas seulement des vétérinaires expérimentés qui accusaient Tencombrement, mais, ainsi que Ta rapporté M. Renault, des oflBciers supérieurs intellig*ents avaient fait des observations semblables et n'bésitaient pas à les livrer à la publicité. Le savant professeur d'Alfort cite entre autres « le lieutenant g^énéral Wathiez qui, en 1835, fit paraître un mémoire dans le Recueil de médecine vétérinaire., dans lequel il exprime ainsi et tout d'abord l'opinion qu'il se propose de développer :

« Quant à nous, sans prétendre nier la part d'influence que peuvent exercer aussi d autres causes sur la mortalité occasionnée, par la morve notamment, dans nos quartiers de cavalerie, nous déclarons, d'après nos observations personnelles, appuyées sur des faits qui ne laissent de prise à aucun doute qu'avant to ites ces causes il faut placer, comme

(1) Bulletin^ loc, cit., p. 314 et suiv.

l'agent le plus actif et le plus pernicieux, le peu d'espace (3 pieds) laissé libre à chaque cheval dans les écuries.

« El l'honorable général.... cite à cette occasion, en preuve de ce qu'il avance, cet exemple dont la signification est des plus frappantes, que, tandis qu*à Sarrelouis, où étaient casernes deux escadrons de hussards prussiens, et à Deux-Ponts, où tenait garnison un régiment de chevaux -légers bavarois, la morve était à peu près inconnue, elle régnait en permanence et faisait éprouver de grandes pertes à notre cavalerie des garnisons de Thlonville et de Surreguemines qui touchent pour ainsi dire Sarrelouis et Deux-Ponts. « C'est le même climat, ce sont les <( mêmes conditions atmosphériques, la même quantité de fourrages ; « nos chevaux sont peut-être mieux choisis et constitués; ils reçoivent « des soins de propreté au moins égaux. 11 n'y a que cette seule diffé- « rence qu'à Sarrelouis et à Deux-Ponts, chaque cheval jouit dans les « écuries d'un espace suffisant, et que la masse d'air qu'il respire, dans a ces écuries spacieuses et largement ventilées, n'est pas viciée (1). »

Nous avons demandé à nos lecteurs Tautorisation de rapporter ici une certaine somme de témoig^nages. Nous ne nous ferons pas scrupule d'en poursuivre, aussi brièvement que possible, l'enquête, parce qu'ils établissent solidairement l'influence étiolog^ique de l'encombrement sur la provocation particulière des affections purulentes analogues chez l'homme et les animaux. On peut s'apercevoir déjà, par la date des précédents, si le premier pas menant aux « conclusions hygiéniques préventives » fut franchi long'temps avant les dernières prouesses de M. Gosselin à l'Académie. Examinons en-core quelques-uns des documents précieux que M. Renault a accumulés sur cette question.

Prenant en considération les plaintes unanimes des vétérinaires de l'armée, le gouvernement, sans se laisser effrayer par les dépenses considérables de la réforme à Tordre du jour, se mit à l'œuvre à partir de 1841, de manière à porter à 1^45, dans les écuries neuves, l'an-

(I) Bulletin, loc. cit,, p. 316.

cienne larg'eur rég'lementaîre fixée par Vauban à 1 mètre par cheval ; mais cette mesure, qui ne put être établie partout, au moins dans les écuries anciennes, ne fut d'ailleurs à peu près suffisante qu'en 1846.

Or, voici le relevé, fait par M. Renault, au ministère de la g^uerre, des chiffres officiels de la mortalité dans toute la cavalerie française, pendant les dix années qui ont précédé les réformes desécuries,et,comparativement, ceux des treize années qui les ont suivies, jusqu'en 1858 inclusivement. Je ne cite, pour abréger, que les chiffres relatifs à la morve :

Moyenne des pertes pour 1,000 chevaux.

Pério le de 1835 à 1845 51 pour morve.

- de 1846 à 1858. 28

Et, comme exemple éloquent de cette décroissance prog^ressive, due à la réforme successive des écuries, la perte sur 1,000 était encore :

En 1846, première année de cette seconde période,

de 35 pour morve.

En 1847, de. 26 »

Elle était enfin, dans les deux dernières années :

En 1858, de 16 pour morve.

En 1859, de 10 »

a Dp, depuis 1846, il n'y a mi absolument de changé dans les conditions d'byffiène de nos chevaux qu3 la largeur de la place qui leur est accordée dans les écuries, que l'augmentation de la capacité, et que l'aération et la ventilation de ces localités. La nourriture, l'exercice, le pansage, etc., sont restés les ménî:^s. Il n'y a doue pas à se méprendre sur les causes de cette amélioration si rapidement et si sensiblement croissante de l'état sanitaire (!).•

(1) iA»c. cti, p. 318.

Mais les plaintes des vétérinaires étaient bien autrement fondées encore relativement aux chevaux malades dans les infirmeries.

a En effet, par une singulière aberration d'idées de raimtnistration militaire d'autrefois, il se trouvait qu'on avait cb)isi, en général, pour en faire des infirmeries, celles des écuries des quartiers qui étaient les plus malsains par leur exiguïté et le manque d'air et même de lumière; et puis oinrae e!bs étaient toujours très-peu nombreuses, eu égard à la grande quantité des malades, ceuv-ci y étaient entassés, plus encore que les chevaux valides ne Tétaient dans les écuries d'escadron. Aussi, les maladies les plus simples y prenaient-elles trop souvent un caractère grave, et la mortalité y était-elle considérable...

a En 1844, le 4' chasseurs, se rendant de Tarascon à Tours par un temps pluvieux, arrivait à cette dernière garnison avec un assez grand nombre de chevaux plus ou moins gravement blessés au garrot, et sur plusieurs desquels des opérations, suivies d'une abondante suppuration, avaient dû être pratiquées. Ces chevaux furent répartis dans deux écuries; Tune, grande et s.jacieuse; l'autre, obscure, basse, humide, ne pouvant contenir que huit chevaux sur un seul rang et n'ayant pour toute ouverture qu'une porte et une petite fenêtre. Cette dernière reçut huit chevaux gravement atteints, le maximum de ce qu'elle pouvait contenir. Au bout de quelques jours, malgré le soin qu'on avait d(i tenir la porte et la fenêtre constamment ouvertes, malgré les fumigations aromatiques qu'on y répétait plusieurs fois par jour, l'air de cette dernière écurie devint infect; et, à partir de ce moment, toutes les plaies prirent un mauvais aspect; il s'y manifestait des points gangreneux; la supp iration devint claire et l'état général des malades se modifia fâcheusement.»

(Sur ces 8 chevaux, 5 succombèrent avec les symptômes de la m')rvc aiguë, du farcin et d autres affections purulentes; la guérison des 3 restants se fit longtemps attendre...)

« Quant aux blessés, qui furent placés dans la grande écurie, où l'air était abondant et facile à renouveler, ils n'éprouvèrent aucun acci • dent... (i)»

M. Renault cite encore un g'rand nombre de faits de même ordre, qu'il doit à Tobservalion de vétérinaires

{\)Loc.cU., p. 325.

disling^ués, MM. Auboyer, Og»er, Poumérol, etc., etc., et ceux qu'il a recueillis lui-même à Alfort, avant et après les réformes dont les infirmeries de cette école furent l'objet sous son énergique dire^îtion et son intellig'ente initiative. « Je ne crois pas, — dit-il en terminant, — forcer l'analog^ie, en admettant que les mêmes causes doivent produire les mêmes effets sur l'espèce humaine. i>

Pour n'avoir plus à revenir sur les résultats fournis par la médecine comparée dans cette question, ajoutons ici, d'après M. H. Larrey, que le même système d'hygiène a été appliqué, avec de prodigieux résultats, par le chef du service vétérinaire, M. Moulin, à toute la cavalerie du corps d'occupation, pendant la campagne de Crimée.

«Dix mille chevaux sont restés, pendant plusieurs mois, dans des baraques ouvertes à Tair extérieur, au lieu d'écuries fermées, sans que la moindre épizootie se soit déclarée. C'est à peine si quel'iues chevaux ont été malades ; un seul a été atteint de la morve et est mort» (1 \

Retournons aux malades de nos hôpitaux. La cause néfaste de l'encombrement dans ses rapports avec les suppurations graves et multiples, mise en lumière par J.-P. Tessier, trouva dans les recherches statistiques de M. Malgaigne une imposante démonstration. Ce dernier chirurgien allait en vain à la poursuite de cette cause de mortalité qui moissonnait tant de blessés ou d'opérés dans les hôpitaux. Il la demandait tour à tour à l'âge, au sexe, à la constitution des sujets en pure perte...

« Je cherchai, dit-il, s'il n'y avait pas un rapport plus étroit avec la mortalité des services de chirurgie ; il n'y en avait aucun.

(1) Bulletin, loc, cit., p. 650.

« Fallail-il chercher le secret des succès daas une plus grande dépeni^c faite pour chaque malade ? Précisément le plus falal des hôpitaux était celui qui avait dépensé le plus.

«Était-ce la position topographique de l'hôpiul qui avait une telle influence ? Non encore.

« Ne trouvant rien à l'extérieur, je cherchai à Tintérieur : je pris le mélrage cubique des salles pour avoir le chiffre des mètres cubes d'air revenant à cliaque malade; je pris aussi, autant que possible, la surface ouvrante des croisées. A ma grande surprise, l'influence de ces condît'ons, sans être nulle, avait une puissance excessivement limitée.

« Je m'attaquai aux chefs de service; je recherchai qui réussissait le mieux des jeunes ou des vieux chirurgiens. Or, les plus beaux sujcès et les plus tristes revers appartenaient aux jeunes chirurgiens; les maîtres se tenaient également dans la moyenne.

« Enfin, messieurs, je ne trouvai en accord avec mes chiffres, po:ir me rendre compte des mortalités surabondantes, que ces trois conditions : la trop grande étendue des services, la trop grande étendue des salles, la trop grande étendue des hôpitaux; et, pour couronner l'œuvre, j'indiquai finalement le défaut d'alimentation, comme Tune des causes les plus puissantes de la mortalité générale ».

Les belles recherches de M. Malg*aig*ne (1) justifiaient donc sing^ulièrement Tindication étiolog'ique formulée par la doctrine de la diathèse purulente ; et, à dater de cette époque, malg'ré les préoccupations hypothétiques dominantes sur la résorption ou Tinfection du pus, chez les blessés et les opérés, malg^ré les tentatives de localisation de la fièvre puerpérale dans le péritoine ou les vaisseaux utérins, les funestes effets de Tencombrement des malades dans les salles de chirurg'ie et d'accouchements frappèrent de plus en plus Tattention. La nécessité, ou du moins Futilité de Tisolement le plus complet possible, non point des malades en général, mais spécialement des blessés, des opérés et des femmes en

(1) Études statistiques sur les résultats des opérations dans les grands hô" ditaux de Paris {Arch. gén. de méd., 1842).

couches, point de départ des publications de J.-P. Tessier sur la diathèse purulente, devint le programme particulier des réformes hospitalières réclamées par les plus éminents praticiens des hôpitaux.

Certes, la prise en considération de ce vœu par l'Administration fut trop long'temps ajournée, et sa réalisation dans la pratique paraît encore destinée, au moins en partie, à de long's délais. Mais la cause est gagnée en principe, et ce n'est pas l'Administration vigilante de Paris qu'il est juste d'incriminer, si les réformes adoptées pour les écuries de l'armée sont encore à l'état de projet pour nos ouvriers dans les hôpitaux. C'est mal à propos, nous venons de le reconnaître, que dans le procès scientifique déféré à l'Académie de médecine en 1862, l'on a reproché aux habiles administrateurs qui ont tour à tour dirigé l'Assistance publique à Paris, d'avoir négligé les conseils et méconnu les données de la science dans la construction et l'aménagement des nouveaux établissements hospitaliers.. Soyons moins fiers et plus équitables ; et n'attribuons pas à nos édiles les torts de nos savants.

En effet, M. Tardieu a démontré sans conteste que l'un des nouveaux hôpitaux de Paris qui ont prêté le plus large flanc à la critique, l'hôpital Lariboisière — que M. Malgaigne a ironiquement appelé le Versailles de la misère — a été construit d'après un plan « conçu et exactement calqué sur celui qui avait été adopté au siècle dernier par le corps savant le plus élevé du monde, l'Académie des sciences. On sait, continue l'honorable professeur, que cette compagnie avait confié à une commission, prise dans son sein, le soin d'étudier le projet d'un nouvel Hôtel-Dieu, présenté par Poyet. Les commissaires, qu'il suffit de nommer pour donner une idée de leur autorité, étaient Lassone, Daubenton, Tillet,

Tenon, Bailly, Lavoisier, Laplace, Coulomb et d'Arcel. Ils étudièrent dans tous ses détails et sous toutes ses faces cette g*rande question de Thyg'iène hospitalière ; deux d'entre eux, Tenon et Coulomb, consacrèrent plus d'une année à une consciencieuse étude des hôpitaux de l'Angpleterre , et trois rapports successifs du plus haut intérêt, qui portent la date de 1786, 1787 et 1788, font connaître les résultats de cette haute commission. Or, à la fin du troisième rapport se trouve décrit minutieusement le plan d'un hôpital destiné à recevoir 1 ,200 malades. Ce plan est celui de Thôpital Lariboisière. Rien n'y manque, la ressemblance est complète» (1). Ce plan, d'ailleurs, lorsqu'il s'est fiig*i de fonder ce dernier établissement sur les terrains du nord de Paris, un demi-siècle plus tard, a été soumis à une nouvelle commission de savants, dans laquelle siég-eaient Gueneau de Mussy, MM. Louis, Rayer, Jules Cloquet, eto* La science a donc bien sa part de responsabilité en cette affaire, — la science de nos académies surtout.

Qui donc ig^nore aujourd'hui, d'ailleurs, les entraves de toutes sortes que le corps médical des hôpitaux luimême n'a cessé de susciter pendant long'temps, par le conflit retentissant de ses doctrines et de ses rivalités, contre les réformes hospitalières en question ? Lorsque J.-P. Tessier, en 1838, dans sa lettre à M. Dezeimeris, et surtout dans son mémoire, après avoir sig^nalé l'encombrement comme l'une des causes déterminantes les plus actives de la diathèse purulente, se plaisait à espérer que cette source si g-rave de la mortalité à la suite des blessures, des opérations chirurg^icales et des accouchements pourrait être atténuée par les soins d'une admi-

(1) Tardieu, discours sur la salubrité des hôpitaux, BuUeL^ loc, cit,, p. 687. Voir le document curieux de 1788.

— i38 nistration dévouée au salut de ses malades et à qui Ton devait déjà rextinction de la pourriture d'hôpital et du scorbut dans ses établissements de Paris, ce fut tout un déchaînement des hommes et des systèmes opposés à la doctrine du jeune réformateur. Pour lui, assuré de ses principes, fort de ses conclusions, confiant dans rhumanité et le dévouement de ses émules, il répétait avec sa ferme conviction : « Le moyen de faire disparaître en partie, sinon en totalité, le terrible fléau qui désole les salles de chirurg^ie, est donc l'isolement des malades afiTectés de blessures g'raves, comme le seul moyen d'empêcher les ravagées de la fièvre puerpérale est l'isolement des nouvelles accouchées. Sans doute, les chirurg^iens se joindront à nous pour faire sentir la nécessité de cette amélioration hyg'iénique » (1). Son espoir devait être déçu, comme sa démonstration repoussée. Les maîtres les plus éminents de la chirurg'ie, si l'on en excepte M. Malg»aig*ne, redoublèrent d'efforts pour maintenir dans toute leur fatalité, et contre leurs propres intérêts, les errements de la résorption et de la phlébite. En présence de ces dénég^ations obstinées, en présence de ces conflits sans fin élevés dans la science, tout le monde comprend et chacun est tenu de respecter les prudentes réserves de l'administration.

Cependant, à travers tous ces obstacles, peu à peu la vérité se faisait jour. Indépendamment des révélations statistiques de M. Malg^aig'ne , les travaux ultérieurs multipliés et persévérants de J.-P. Tessier et des nombreux élèves de son école sur ce sujet, les résultats de plus en plus remarquables obtenus par les vétérinaires de l'armée, la sanction véritablement merveilleuse que

(1) L'Expériencej 1838, 10 septembre.

rexpérience de nos dernières g^uerres est venue donner aux précautions hyg^iénîques adoptées pour nos opérés et nos blessés, par la chirurg-ie militaire; l'étude comparée des statistiques de la mortalité, à la suite des gfrandes opérations dans les divers hôpitaux de la France et de l'étranger; enfin, jusqu'à la long^ue discussion soulevée à l'Académie en 1862, — tous cestémoig'nag^es, venant éclairer successivement les divers aspects de la question, ne peuvent plus laisser planer l'ombre d'un doute sur le rôle étiolog^ique de l'encombrement dans la g'enèse de la diathèse purulente en particulier.

Que d'heureux et féconds résultats ce principe de la dissémination des malades et des blessés, franchement et résolument adopté par nos plus éminents chirurg-iens militaires, n'a-t-il pas produits pendant les deux g^randes g-uerres de Crimée et d'Italie! Que de soldats lui ont dû leur salut ! Quelles catastrophes douloureuses, au milieu des circonstances parfois les plus critiques, n'a-t-il point éparg'né à nos phalang-es héroïques ! Il faut lire l'histoire médico-chirurg'icale d oes deux long-ues et terribles campag'nes, dans les termes excellents où elle a été racontée, à l'Académie de médecine, par MM. Hippolite Larrey et Michel Lévy.

« Quand on sonjje qu'à Soiférino, dit le premier de ces de ix médecins, prés de 400,000 hommes se sont trouvés rassemblés sur une surface de pays d'environ 5 lieues d'étendue, et que, pendant une journée tout entière, plus de 500 pièces d'artillerie ont constamment accompagné la fusillade, sans parler même des attaques ou des poursuites à la baïonnette, ni des accidents de toutes sortes, si communs en campagne, on croit sans peine que dans la guerre d'Italie plus de 60,000 hommes aient été mis hors de combat, et que dans ce nombre considérable il y ait eu 45 à 50,000 blessés, et peut-être i 0,000 morts n (1 ).

(1) BtUlet. de VAcad., loc. cit., p. 465. « On a même précisé de la manière suivante les chiffres des pertes comprenant à la fois les hommes

Et pourtant, M. H. Larrey ajoute un peu plus loin :

« L'iufectioD purulente, cette complication la plus commune des plaies, et tune des plus graves, étant aussi Vune des plus redoutables dans les grandes agglomérations de blessés^ a épargné sensiblement ceux de nos l)ô|jiuiux d'Italie. Elle s*est déclarée néanmoins quelquefois chez des amputés qui n'avaient pu élre soustraits aux émanations nosocomiales, ou chez des blessés soumis, comme plusieurs tétaniques, aux effets d'un refroidissement brusque ou d'un froid humide pendant la nuit » (1).

Cette cause délétère est à bon droit l'idée fixe du discours de M. Michel Lévy :

« Pour la solution de la question, dit-il, les matériaux abondent sous ma main, et vers quelque rivage que se reportent mes souvenirs, des Dardanelles au Bosphore, de la Bulgarie à la Crimée , partout les mêmes causes, partout les mêmes effets, partout la même conclusion, qui se résume ainsi : la salubrité nosocomiale dépend presque tout entière des conditions du milieu où sont placés les malades. Je l'ai dit et je le répète, loin de moi de nier l'imporUmce du régime, des méthodes curatives, du mode de pansement, des soins, de la composition du mobilier, etc. Ma's tous ces éléments du service hospitalier sont donnés par la nécessité d'un air pur; réunissez-les au degré de la perfection idéale, si l'air est vicié d'une manière permanente, ou s'il est insuffisant, ce qui revient au même ,2), ils ne changeront point les chances du traitement, ils ne diminueront pas la mortalité ».

Nous voudrions suivre pas à pas les deux éminents chîrurg^îens — que nous venons de nommer — dans cette véritable épopée dont chacun d'eux a porté tour à tour le récit émouvant à la tribune de l'Académie ; mais il

tués, blessés ou disparus dans les trois armées ; 38,650 Autrichiens, 47,775 Français, 6,575 Sardes ; total 63,000.

(4) Lac, cit., p. 469.

(2) M. le professeur Michel Lévy commet là une confusion involontaire. Le mëphitisme, par insuffisance d'air respirable, ne développera pas les mêmes effets morbides que la réunion d'un certain nombre de blessés ou de femmes en couches dans une même salle, alors même que la ventilation de cette dernière serait plus ou moins bien assurée. L'exemple de rhôpital Lariboisière le démontrerait seul au besoin.

faut nous restreindre dans celte enquête déjà trop prolong'ée. Aussi bien dans notre thèse particulière nous n'avons pas à considérer l'influence de Tencombrement relativement à toutes les maladies qu'elle peut provoquer ou agpgraver, surtout pour le choléra et le typhus, qui firent tant de victimes à Varna et à Constantinople, au milieu de l'aflluence et de l'ag'gplomération forcée des malades dans les ambulances et les hôpitaux (1).

Résumons enfin les développements dans lesquels est entré M. Larrey, en concluant avec lui que les deux campag*nes de Grimée et d'Italie, dans les situations les plus contraires et les plus opposées, ont démontré de la manière la plus directe, la plus évidente, la plus irrécusable, a l'influence redoutable de l'encombrement, et par conséquent Findication essentielle de la dissémination des blessés. » Si la mortalité par les maladies fut « proportionnellement minime dans les hôpitaux » en Italie, si «l'armée française, ayant eu un effectif élevé jusqu'à 218,000 hommes, n'éprouva, en définitive, que des pertes insensibles par les blessures et les maladies, » la cause de ce résultat salutaire doit être rapportée à la dissémination des malades et des blessés par la multiplicité des hôpitaux (2)et des évacuations ; » et, ajoutons,

(1) D*après H. Cazalas, sur une moyenne totale de 346 officiers de santé de l'armëe de Crimée, presque tous ont été plus ou moins malades^ et 83 sont morts. L'immense majorité des décès appartient au typhus, quelques-uns sont dus à la dysenterie et plusieurs au choléra, presque tous atteints en prodiguant leurs soins aux malades des ambulances ou des hôpitaux encombrés.

Sur 460 sœurs de charité employées dans les hôpitaux de Constantinople, 68 ont eu le typhus en 1856 ; 11 sur 14 sont mortes dans les établissements plus ou moins encombrés, tandis que sur 54 autres, transportées à Galata, à Tabri de Tencombrement, pas une seule ne périt. {BuOet.^ loe. cit., p. 456 et 59.)

(2) a Les plus heureux résultats pour Tétat sanitaire de Tarmée d'Italie doivent donc être attribués à Papplication de cette mesure radicale, à

à la franche et énergpique initiative prise par les médecins de notre armée, débarrassés, sur les champs de bataille, des entraves des hypothèses qui obstruent la pensée de nos savants dans le silence du cabinet.

Que l'on compare ces résultats si satisfaisants — toutes proportions g'ardées, toutes réserves faites d'ailleurs — avec les terribles catastrophes qui suivirent l'invasion des armées alliées à Paris en 1814, alors que le chiffre des blessés et malades encombrés dans les hôpitaux et les abattoirs s'éleva un jour à 31,000! Sans doute l'ag*g'iomération des victimes de nos désastres ne fut pas seule en cause. On peut s'en convaincre en écoutant, à ce sujets les paroles éloquentes et véridiques de M. Malg*aig*ne :

c Après les sanglants combats des derniers jours, les blessés étaient restés en grand nombre, gisant sur le sol, abandonnés par les deux armées; ils furent ramassés plus lard, sur un ordre du conseil des hôpitaux, par des chirurgiens, des employés, des infirmiers; six jours suffirent à peine pour ces recherches, qui s'étendirent jusqu'à Meaux; et, dans les bois, dans les champs, dans les carrières, on ramassa ainsi 9,512 Français et alliés. Voilà les résultats de la grande guerre. L'histoire générale est muett esur ces détails; il est bon cependant qu'ils ne restant pas en oubli, et le Conseil général des hôpitaux qui les a retracés avec soin, qui, au milieu de ces difficultés immenses, est resté à la hauteur des événements, et, en apportant sur-le-champ le remède à tant de maux, en a évité de plus grands encore, a, certes, le droit de considérer les services qu'il a rendus à cette époque comme son plus beau titre de gloire» (1).

Nous avons vu quelle fut alors l'effroyable mortalité qui décima nos soldats après leurs blessures. Mais il ne reste pas moins vrai, même en faisant la part la plus lar^e aux autres circonstances, que le chiffre le plus

savoir la dissémination des blessés dans des hôpitaux multiples, si petits môme qu'ils puissent être quelquefois. » (Bullet, loc, dt,, p. 463.) {{) BulUt.,loc. cit., p. 657.

haut des décès fut surtout accusé par l'entassement des blessés dans les hôpitaux.

Enfin, la comparaison entre les divers établissements hospitaliers, d'après les différents rég^imes suivis en France et à Tétrang-er, a fourni des renseignements d'un très-grand intérêt pour la question.

Il faut rappeler d'abord que Tenon, après avoir visité les hôpitaux d'Angleterre, remarquant que chacun d'eux ne renfermait pas au delà de 400 à 450 lits, avait proposé un ensemble de pavillons séparés, à deux étages seulement (dont le premier destiné aux malades^ tandis que le second était occupé par les employés et les serviteurs) ; les pavillons, isolés par des galeries de 30 pieds de large, étaient entourés d'une rue ayant une largeur de 60 pieds ; à l'intérieur, les salles ne contenaient que 20 à 24 lits, avec des compartiments indépendants, spécialement réservés aux opérés. Rappelons encore que plusieurs de ces dispositions, singulièrement justifiées par l'expérience des abattoirs de Paris affectés, à l'improviste, au service des blessés en 1814, furent adoptées en principe par le conseil général des hôpitaux; mais^ en France, ce pays d'initiative et de progrès, tous ces beaux plans devaient rester longtemps sur le papier où, depuis plus d'un demi-siècle, ils attendent un commencement d'exécution, tandis que l'Angleterre, avec moins de bruit, ne cessait d'améliorer la voie pratique où elle était heureusement entrée, en réduisant les salles des hôpitaux à 12 ou 15 lits, en consacrant des chambres particulières aux opérés, en favorisant leâ accouchements à domicile, en réformant enfin, avec une intelligente et ferme persévérance, les mille détails de son régime hospitalier.

Par quels résultats sensibles, par cpiels profits réels

ces mesures se sont-elles traduites chez nos industrieux voisins? Il était très-opportun d'étudier leur influence sur la salubrité des hôpitaux ang-lais, comparée à celle de nos établissements rég*nicoles de même ordre. Et c'est ce qui a été l'objet de recherches variées en ces derniers temps. Nous en devons les premières et les plus importantes initiatives à deux jeunes chirurg»iens : MM. Topinard et Lefort. D'autres, MM. Malg*ai^ne, Ulysse Trélat, Davenne, Trébuchet, Bonnafond, Briquet, y ont ajouté de curieux documents. Au premier abord, il semblerait que les déductions présentées par chaque statisticien sont fort contradictoires. 11 n'en peut même être autrement en voyant confondus par certains d'entre eux, dans une même conclusion statistique, des éléments de nature fort diverse, comme si la mortalité g^énérale d'un hôpital pouvait servir d'équation correspondante à son deg*ré de salubrité, lorsque tant d'incidents extérieurs, — les épidémies, les catég-ories de la population, les habitudes professionnelles, la diversité des quartiers dans des cités vastes et populeuses, — viennent imprimer, suivant les milieux ou les temps, des oscillations si considérables sur la moyenne des décès. Mais si, au lieu de s'ég*arer dans une enquête confuse, l'on prend soin de la restreindre au fait spécial qui nous occupe, si l'on a soin d'ailleurs de ne comparer entre elles que les autres statistiques seulement susceptibles d'un terme rig'oureux et uniforme de comparaison, la confusion disparaît et l'évidence aussitôt se fait jour.

Laissons donc là le chiffre moyen de la mortalité générale dans les hôpitaux que trop de circonstances indépendantes delà salubrité peuvent facire varier; ne nous occupons pas môme, en raison de motifs analog^ues, des

décès relatifs aux blessés; et même, pour les opérés, n'admettons pas toutes les calég-ories à fig*urer ensemble au même titre. Réservons à notre examen, d'après l'exemple très-judicieux de M. Malg'aig'ne, les grandes opérations chirurg'icales, telles que les amputations des membres. Or, dans le recensement pratiqué par cet éminent chirurgien, avec le concours de l'administration, pour les cinq années entières, du l®** janvier 1836 au l*** janvier 1841, dans les hôpitaux de Paris, sur 512 opérés dans la continuité des membres, fig'urent 281 morts, c'est-à-dire 56 0/0.

Cette mortalité est un peu moins g-randô pour les amputations de cause pathologpique, considérées isolément. Ces dernières, prises pour terme de comparaison à Paris et à l'étrangler, donnent le résultat suivant :

Dans les hôpitaux de Paris 50 pour 100

— — de Londres 22 » »

A rhôpital de Massachussets (Boston). . 12 » »

Pour les amputations patholog'i'jues de la cuisse seule :

A Paris 60 pour 100

A Londres 21 » »

A Boston 19 » >^

Les mêmes résultats se remarquent pour les opérations delà taille, delà hernie étranglée, etc., etc.

« Pourquoi — dit M. Malgaityne, en parlant des hôpitaux de Londres — ont-ils sur les nôtres une supériorité si manifeste? Li population de la ville est plus considérable, Tair n'y est pas moins vicié, et la Tamise, par exemple, est un foyer d'infection qui dépasse tout ce qu'on peut dire de la Seine. Nul n oserait dire que cela tient à la supériorité des chirurgiens de Londres. Il y a des causes cependant» (1).

{i) BuU, de VAcad., loe, cit., p. 203.

Ces causes, nous les connaissons déjà : ce sont les mêmes qui font que les grandes opérations réussissent mieux en ville que dans les hôpitaux, à la campag^ne qu'à la ville ; que la plus grave de toutes, l'opération césarienne, est à peu près fatalement suivie de mort dans l'enceinte de Paris, — même pratiquée par les maîtres les plus expérimentés etlesplusémirtents, — alors qu'elle doit les plus beaux succès aux plus modestes praticiens de village, aidés par l'action héroïque d'un air salubre et pur.

Il y a eu cependant, depuis vingt ans, une certaine décroissance dans la proportion de la mortalité à la suite des grandes opérations dans les hôpitaux de Paris ; on peut voir, d'après la statistique la plus récente, relevée par M. Ulysse Trélat, que le chiffre en est tombé de 56 à 47 0/0. Mais si c'est 1 opéré sur 6 que l'on sauve de plus aujourd'hui sous l'influence très-présumable d'une cause dont nous aurons à faire la part tout à l'heure (le régime), il n'en est pas moins vrai, suivant la remarque de M. Malgaigne, que le chiffre de nos pertes à la suite des amputations dans les hôpitaux de Paris est encore près de 50 0/D plus élevé que celui des hôpitaux de Londres en particulier. Il reste encore, sous ce rapport, entre les deux capitales, l'écart de 29 1/2 à 45 1/2.

Si, avec M. Topinard, dans sa note à l'Académie de médecine (1), l'on suit M. Trélat dans quelques*unes de ses divisions, l'on voit les mêmes rapports se confirmer :

« Ainsi, 214 amputations traumatiques à Londres ont donné (d'après M. Topinard;* une mortalité de 39 0/0, — tandis que M. Malgaigne, à Paris, a trouvé, sur 166 cas senublables, 62 0/0,— et M. Trélat, sur 470 cas, 65 0/0.

^l) 1er avril 1862.

« De même, 317 amputations pour cause pathologique ont fourni à Londres 22 0/0 de mortalité, tandis que 343 cas analogues ont donné à M. Malgaigne SI 0/0. «t «68 cas à M. Trélat 41 0/0. »

Mais cette disproportion devient beaucoup plus grave, si Ton considère, un moroent à part, Thôpital Lariboisière, le plus récent et le plus somptueux de nos grands asiles hospitaliers, qui réalisant, au moins en partie, les vœux et les projets de Tancienne Académie des sciences, objet des prédilections de Tassistance publique, doté richement de tous les appareils d'aération adoptés et adaptés d'après les expériences des physiciens et des chimistes les plus renommés, figure cependant comme le plus fort imposé dans a contribution lugubre qui nous occupe. Aujourd'hui cet établissement dépasse pour la mortalité de ses opérés, non-seulement la moyenne actuelle des autres maisons hospitalières, mais encore les chiffres les plus fâcheux constatés, il y a vingt ans. Il atteint, en effet, dans la dernière statistique de M. Trélat, 59 0/0.

Il en est de même pour la moralité consécutive aux accouchements dans les hôpitaux. Sa proportion la plus haute frappe les plus vastes, mais aussi les plus populeux, malgré leur situation isolée dans un milieu salubre, comme la Maternité; son chiffre le plus bas est fourni par les moins peuplés, quoique placés, sous d'autres rapports, comme la Clinique, dans des conditions de salubrité moins avantageuses. A la Charité, oii les lits des femmes en couches étaient, dans ces dernières années, « accumulés dans deux salles basses de plafond, situées au deuxième étage, communiquant avec une grande salle occupée par des maladies internes »(1), les

(1) Bull, de VAcad., toc. ciL, p. 663.

décès, dépassant toute proportion, se sont élevés, en 1861, jusqu'à 1 sur 5. Lariboisière ne tient plus ici la tête de la liste, mais il vient ensuite : le chiffre moyen de ses pertes a été de 1 sur H, tandis qu'il n'a été que de 1 sur 13 à la Maternité, et de 1 sur 14, dans les temps les plus néfastes à Saint-Louis, etc., etc. Au reste, ces chiffres n'ont rien de fixe : ils présentent, suivant les années, de gprandes fluctuations dues à des causes trèscomplexes,soitpar le fait de certaines influences épidémiques indépendantes du rég*ime particulier des hôpitaux, soit par suite des modifications dans leur aménagement lui-même. Ainsi, à Saint-Louis, dans le service de M. Malgaigne, la mortalité qui, de 1 sur 15, en 1844, était descendue successivement à 1 sur 93, en 1848, pour devenir un peu plus considérable, il est vrai, les années suivantes, remonta tout à coup, par un soubresaut violent, jusqu'au chiffre de 1 sur 12, 1 sur 14 en 1857, lorsque, aux deux petites salles déjà existantes, Ton s'avisa, malheureusement, d'en adjoindre une autre plus grande où les lits se trouvèrent « entassés outre mesure «)(1).

Nous ne voulons pas poursuivre plus longtemps cette enquête qui dépasse déjà l'étendue dont nous pouvons ici disposer. Partout l'influence de l'encombrement dans les salles de chirurgi > et d'accouchements a des résultats identiques et d'une évidence désormais incontestable sur l'extension de la mortalité et, en particulier, sur le développement de la maladie qui, dans ces circonstances, en est le plus ordinaire instrument. Toutefois, avant de fermer ce chapitre, il est indispensable d'éloigner une dernière cause de malentendu qui entretient encore

(1) W., loe. cit., p. 663.

les diverg»ences fâcheuses de quelques médecins et les hésitations des administrateurs. C'est ainsi que Ton a vu, dans la discussion académique de 1862, parmi les premiers, MM". Briquet et Bonnafond, el parmi les seconds, MM. Davenne etTrébuchet, contester, à l'aide de statistiques sur la mortalité g'énérale des hôpitaux, cette influence pernicieuse de l'encombrement. L'erreur de ces opposants est d'avoir considéré la question moins en médecins qu'en physiciens, en se préoccupant surtout du rapport entre l'espace ou le deg-ré d'aération et la mortalité.

M. Briquet trouve que le cube d'air rég'lemen taire pour la salubrité des salles , fixé par Tenon et Bailly à 17 mètres et demi environ par malade, et par M. Larrey à 30 mètres, est de beaucoup au-dessus de ces chiffres, dans la plupart des hôpitaux de Paris, et que la mortahté particulière de ces derniers ne correspond pas aux différences métriques de l'espace et de l'air accordés à chaque lit. Il objecte encore les fluctuations très-importantes dans le nombre des décès d'un même hôpital , suivant les années, bien que leur aménagement intérieur ne change point.

M. Bonnafond nie que nos hôpitaux soient généralement placés dans des conditions de salubrité inférieures à ceux de l'étranger. Mais il avoue, d*une part, que beaucoup de grandes opérations réussissent généralement mieux à Londres, Berlin, Munich, etc., etc., et, d'autre part, il fait aussi cette confession non moins importante : « Une chose m'a frappé, dit-il, dans mes visites nosocomiales : c'est l'absence ou le peu d'odeur des salles de la plupart des hôpitaux étrangers que j'ai visités, tandis qu'à Paris, quelle que fût l'heure à laquelle on entre dans les salles, il s'en exhale une odeur que rien ne peut faire disparaître. » Mais il se demande

si cette dernière différence « ne tiendrait pas au mode de pansement adopté en France, qui diffère essentiellement de celui mis en usage à Tétrang-er, et qui a pour effet réel d'exonérer les salles d'une foule d'objets dont l'emploi continuel et Tagg-lomération doivent être pour beaucoup dans les causes des émanations» (1).

Représentants de l'administration, dont le zèle constant et la vigilance paternelle ne sauraient être mis en doute, MM. Davenne et Trébuchet se sont attachés à plaider avec chaleur la cause de nos hôpitaux. M. Trébuchet, surtout, qui possède un grand art dans le maniement des chiffres, s'est efforcé de démontrer que la mortalité n'est point en rapport avec la population des malades dans chaque établissement, et surtout avec l'étendue des salles, dont la grandeur est préférable à ses yeux; que ces éléments ne sauraient être déduits de la position topographique ou de l'agglomération des habitants d'un quartier.

La cause dé ces divergences a été signalée fort exactement par M. Malgaigne, qu'il faut citer sans cesse avec honneur, dans ce mémorable débat : a M. Trébuchet, ditil, semble croire, et cette erreur est assez commune chez les hygiénistes purs, qu'il ne s'agit que de fournir à nos malades assez d'air pour remédier à sa viciation chimique. Nous absorbons tant d'oxygène, ils nous rendront tant d'oxygène, et tout sera dit. Gela pourrait à peine s'appliquer à une chambrée de soldats, car, outre la diminution d'oxygène , il y a T infection produite par les émanations pourtant encore physiologiques. Mais, pour les salles des malades^ outre la viciation chimique, outre les émanations physiologiques, il faut compter les émanations pathologiques de toute nature ; et ici la qualité

(1) BuU. de VAcad. Loc. cit.

l'emporte parfois sur le nombre » (1). Rien n'est plus vrai, et cette part de la vérité, entrevue par Féminent académicien, doit nous faire d'autant plus reg^retter qu'il ne se soit pas donné la peine de remonter à sa source première t d'en suivre tous les développements, — comme s'il eût eu quelque embarras, en la rapportant directement à la doctrine de la diathèse purulente, de laisser voir la mamelle féconde où il avait puisé.

Au point de vue de cette dernière doctrine, le terme d'encombrement appliqué aux I^ôpitaux n'exprime point une surcharg-e exag'érée dans le chiffre de leur population, mais le fait seul du rapprochement de certains malades, particulièrement dans les salles de chirug^ie et d'accouchement. Ces malades sont les blessés, les opérés, les femmes en couches ; et parmi les blessés ou les opérés, il faut entendre spécialement ceux dont les blessures ou les opérations donnent lieu à la production du pus. Dans une salle où 40 malades — affectés de fractures non compliquées, de luxations simples, d'hydrocèles^ de varices, de polypes, de fistules, de kystes, de cataractes — pourront résider sans inconvénients, 10 amputés ou 10 femmes récemment accouchées provoqueront les eflets de l'encombrement. Le pus appelle le pus, non pas seulement sur un même malade, mais même sur ses voisins. Il n'y a donc pas ici une simple question de viciation g^énérale de l'air atmosphérique, et, par conséquent, un simple remède d'aération d'après un chiffre plus ou moins élevé de mètres cubes d'air respirable à fournir par lit, dans une salle d'hôpital. Pour les faits particuliers qui nous occupent, tous ces calculs sont en défaut. Et voilà ce qui déconcerte étrang'ement nos savants physiciens et nos meilleurs administrateurs. L'ancien et

(1) Lœ. cit,^ p. 653.

excellent directeur de l'Assistance publique, M. Davenne, ne revenait pas de son étonnement, en racontant le fait suivant, qui s'était passé sous ses yeux, dans le service d'accouchements, à l'hôpital Saini-Louis.

«Ce service était, il y a quelques années, placé dans les plus mauvaises conditions. Occupant un rez-de-chaussée presque en contre-bas du soi. sans air, sans étendue, sans clarté, on ne peut rien imaginer de plus triste, et, en apparence, de plus insalubre que ces salles, et cependant les accouchements y étaient heureux^ on n'y connaissait pas, nolammenî, ces funestes péritonites qui faisaient tant de victimes dans les autres services, et à peine si Ton y comptait quelques rares décès dans le cours d'une longue période d'années. Lors de la reconstruction du pavillon Saint François, l'administration crut ne pouvoir mieux faire que de reporter le service d'accouchements au premier étage du nouveau bâtiment, dans des conditions excellentes d'aération^ d^insolation^ d'espace, et en y introduisant tous les perfectionnements que pouvaient exiger la santé et le bien-être des accouchées. Eh bien ! Messieurs, savez-vous ce qui advint de ces dispositions dont chacun s'applaudissait? C'est que les péritonites et autres maladies consécutives à l'accouchement, qui n'avaient presque jamais franchi le seuil de l'ancien service, firent presque aussitôt irruption dans le njuveau, de façon que la mortalité y devint toutau.^si forte que dans les autres, et que l'hôpital Saint-Louis perdit le privilège de son immunité, par l'effet même des mesures qui semblaient devoir lui en offrir un nouveau gage. Explique qui pourra pareille anomalies (1).

M. Davenne cite encore, en preuve de la bizarrerie de la mortalité, l'exemple de la Maternité on il y eut, en 1859 (2), 1 décès sur 13,31 accouchées, tandis que dans le même temps, à la Clinique, ce chiffre n'a été que de 1 sur 32,62.

«Or, s'il existe dans Paris un hôpital mal situé, mal exposé, mal entouré, manquant de moyens de ventilation, de promenoirs suffisants, qui mérite en un mot l'épi thète de détestable, c'est à coup sûr l'hôpital des Cliniques. Eh bien! on n'y perd qu'une accouchée sur 32, et à la Mater-

(i) Loc, cit., p. 344.

{% D'après la statistique de M. Lefort.

nilé, dont les bâtiments laissent beaucoup à désirer, je le sais, mais qui est placée dans une position inQniment plus salubre, sur un plateau élevé, entouré de vastes jar.lins où l'air c'rcule librement, on en a perdu 1 sur 13, beaucoup plus du double! Cest à ny rien œmprendre» (1).

Encore une fois , Tintellig^nce de ces contradictions apparentes est vraiment et surtout dans la doctrine médicale de la question. En vain on la demande aux données gpénérales de la physique appliquée à Thyg^iène, si utile qu'elle soit d'ailleurs, cette recherche ne résout pas la difficulté ; elle ne conclut pas nettement et sans réplique à la réforme hospitalière dont Texpérience réclame la nécessité. Et si cette réforme est confiée à la direction des physiciens et des chimistes , ce ne sera peut être, encore — il est bien permis de le craindre — qu'une tentative incomplète et sans g^rande efficacité.

Cependant nous avons applaudi sans réserve à cette tentative , alors qu'elle n'était encore, il y a dix ans, — de la part de la commission départementale Je la Seine, — qu'un simple vœu dont nous rappelons ici la formule :

a La commission départementale,

« Considérant que les épidémies de fièvres puerpérales sévissent fréquemment, de la manière la plus désastreuse, sur les femmes admises il ms les maisons d'accouchements appartenant à l'administration de l'Assistance publique ;

a Considérant que, souvent, ces épidémies s'étendent en dehors des murs des hôpitaux de la Maternité et de la Clinique, exercent leur action sur tous les quartiers de la ville et y exposent les femmes en couches à des chances de mortalité inconnues dans tout autre lieu ;

a Considérant qu'il est urgent de faire cesser les funestes effets résultant de raçgloméralion des femmes en couches, la plupart étrangères à la ville de Paris, qui sont recueillies dans les établissements hospitaliers de la capitale ;

^1) Loc, cit.j td., %d.

tf Émet le vœa que des mesures seront prises pour faire cesser les causes auxquelles peuvent être attribuées les affections épidémiques, qui ont leur foyer dans les maisons hospitalières d'accouchements de la ville de Paris. »

Ce ne fut pas Tune des moindres joies de J.-P. Tessier que d'entrevoir enfin la préparation de cette réforme administrative, formulée depuis ving^t ans par les conclusions éliologîques et nosologiques de sa doctrine médicale, et qu'il appela toujours de tous ses vœux. Aujourd'hui cette réforme , au moins pour le service de la Maternité , devient un fait accompli. Il y a quelques semaines à peine (1) que les journaux contenaient la nouvelle suivante :

(t L'administration de PAssistance publique vient de réaliser, dans rinslallalion des services de la Matcrjiité, des améliorations d'une grande importance.

« Les salles affectées aux femmes en couches ont été subdivisées, de telle sorte qu'elles puissent élre soumises à une alternance régulière et efficace; chaque subdivision ne contient que six lits, séparés par des cloisons disposées aiiciennement pour former des chambres assez spacieuses, ouvertes d'un coté. Chacune d'elles possède une large fenêtre qui réclaire et peut la ventiler. Aux poêles pour le chauffage on a substitué des cheminées; un de ces appareils, établi au centre de chaque division de six lits, joue un double rôle ; il fonctionne comme extracteur de l'air vicié, et il introduit par appel, au moyen de larges prises formées dans les deux murs de face, une abondante quanti'é d'air qui, chauffé autour du tuyau de fumée, débouche circiilairement dans la salle, près du plafcmd.

« Tontes les fois qu'une division sera occupée, la division contiguë restera vide, et sera soumise à une aération presque constante. Les quatre sections qui composent une salle étant séparées encore par T'^fflce, qui en forme la partie centrale, il y aura, entre chacune des deux divisions de six lits occupés par des femmes en couches, un assez grand

(1) Depuis le jour où notre travail a été remis à l'imprimerie de VArt médicaly il s'est écoulé un laps de temps assez considérable, et la nouvelle en question ci-dessus compte déjà plus d'une aunëe.

espace incessamment assaini par une circulation d'air entretenue, selon ie temps, par l'ouverture rationnelle des fenêtres ou par celle des orifices disposés dans leurs venlaux.

« Le linpe provenant des lits des femmes, à peine recueilli, sera jeté dans une trémie correspondant à un coffre situé au rez-de-chaussée, et, par conséquent, loin de la salle.

« Les infirmeries, divisées en très-petites salles, ont reçu des arrangeoients analogues... Chaque chïmhre contient de deux à quatre lits ; provisoireme;it et à titre d'essai, les rideaux de lil ont été supprimés. Enfin, Ton a interjeté toute communication directe entre les salles des femmes en couches et Tinfirmerie. »

Il y a là des améliorations fort satisfaisantes , parmi lesquelles on doit noter la substitution de chambres spacieuses , séparées par des cloisons , aux anciennes grandes salles encombrées de lits. L'alternance rég^ulière des subdivisions contig'uës est encore une innovation qui a déjà donné, à Vienne, en Autriche, de bons résultats : dans cette dernière ville, d'après de très-intéressants re iseig^nements, fournis par M. llené Marjolin (1), les pavillons de Fhôpital civil et même des salles entières, sont soumis à un repos prolongée pendant des époques déterminées , avec toutes les précautions prises pour éviter l'interruption du service. C'est une mesure très-efficace pour la meilleure aération possible. Le remplacement des poêles par les cheminées y le prompt enlèvement des ling'es des femmes en couches, ne peuvent que contribuer avantag^eusement à l'assainissement des locaux.

Mais, parmi ces détails de l'aménag^ement intérieur des établissements hospitaliers, il en est un qui réclame entre tous une réforme capitale et urgente : c'est le système actuel des lieux d'aisances. Rien n'est à la fois plus repoussant, plus incommode et plus pernicieux à la sa-

(i) BmXUX., lot. cte., p. 486.

lubrité des salles. C'est vraiment la plaie et la honte de nos plus beaux hôpitaux. Tous les visiteurs étrangers en témoig'nent leur profond étonnemcnt : a Aussi nous demandent-ils, s'écrie avec raison M. René Marjolin, pourquoi, à Paris ^ nous tolérons dans les hôpitaux des latrines aussi mal installées et surtout aussi mal entretenues. Ce n'est pas tout, disent-ils, que d'avoir un parquet ciré ; mais il serait bien préférable d'introduire dans vos maisons un système de commodités plus convenables. Il est de fait, pour ce qui est de ce détail, que nous avons le droit de n'être pas satisfaits; partout, en Allemagne et en Ang'leterre , il existe des systèmes plus ingénieux les uns que les autres, même dans les établissements les moins riches; et si l'on n'a pas également bien réussi partout à empêcher la mauvaise odeur, on est au moins frappé de l'extrême propreté des cabinets d'aisances. »

Mais, pour revenir surtout à la question de l'encombrement, il ne suffît pas de diminuer le nombre des lits par salle , il convient , en outre , de réduire , autant que possible, le nombre des étages, et de ne pas superposer les femmes en couches du haut en bas d'un immense bâtiment. Le système de pavillons séparés à un seul étage, d'après l'ancien projet de Tenon, semble le meilleur modèle à suivre encore aujourd'hui.

Félicitons sincèrement l'administration, mais en nous plaisant à espérer qu'elle poursuivra jusqu'au bout une œuvre aussi éminemment utile aux classes deshéritées dont elle a la bienfaisante tutelle, et que, sans dédaigner l'avis des ingénieurs, des physiciens, des chimistes ou même des hygiénistes, elle écoutera surtout les conseils dictés par l'expérience des médecins. A cet égard M. Michel Lévy, se faisant l'interprète à l'Académie d'un sentiment unanime, a demandé haute-

ment ce que sont devenues les assemblées annuelles des médecins, des chirurg*iens et des pharmaciens des hôpitaux et des hospices civils de Paris, ayant pour objet de nommer une commission charg'ée de faire un rapport à l'administration supérieure sur tout ce qui intéresse rhygfiène des malades et l'exécution du service. Cette enquête réglementaire est-elle abolie ou seulement tombée en désuétude? Ce qui est trop certain, c'est que ce fonctionnement n'a plus lieu, et Ton peut ajouter par la faute et la très-g'rande faute, nous le répétons, du corps médical des hôpitaux, qui par ses coteries, ses rivalités, ses tiraillements et ses exclusions, a fourni à l'administration, sinon le droit, au moins le moyen de s'affranchir de son contrôle permanent. Combien aujourd'hui doivent-ils reg'retter leurs erreurs, dans cette g'rande question toujours pendante de la réforme hospitalière, les médecins des hôpitaux de Paris, qui — pour ne point paraître adopter et justifier les données d'une doctrine médicale, à leurs yeux du moins, dans ses principes importune — ont tout à la fois reculé devant ses plus salutaires applications pour leurs malades et sacrifié à de misérables et injustes rancunes la meilleure partie de leurs droits !

Pour nous, fidèles à l'œuvre de notre maître, après avoir réclamé équitablement pour ses travaux l'honneur et l'initiative de la réforme tardive qui commence à s'accomplir, nous élevons aujourd'hui la voix pour que cette réforme n'avorte point dans une tentative insuffisante. La mesure radicale qu'il importe surtout de réaliser c'est l'isolement des blessés^ des opérés et des femmes en couches. Ce que l'on accorde à ces dernières il faut l'obtenir pour les premiers. L'indication est identique et urgente pour les uns comme pour les autres ; elle domine toute préoccupation. Sans négliger les res-

- m sources les plus variées de rhyg-iène dans les soins du service, Taération des salles, la propreté des lieux, la bonne ordonnance du rég*ime, etc., tant que Ton ne fera pas de l'isolement des malades dont nous parlons rélément essentiel de la réforme hospitalière, il faudra s'attendre à ce que les sacrifices les plus louables de l'administration ne portent pas leurs fruits.

En un mot, l'isolement des blessés, des opérés et des nouvelles accouchées est l'indication préventive la plus flag'rante de la diathèse purulente en particulier.

2° Du refroidissement.

La chasse au miasme par la ventilation, — cette préoccupation exclusive du moment, — non-seulement détourne la pensée de l'influence fâcheuse que le refroidissement peut exercer sur les malades dans les salles de chirurg^ie et d'accouchements, mais encore conduit à donner d'une manière assez insouciante à cette cause occasionnelle sa plus fâcheuse activité.

Cet élément étiolog^ique, dans les conditions qui nous occupent, était fort redouté autrefois. Chirurgiens et accoucheurs déclaraient également la guerre aux courants d'air. On sait que Dupuytren, attribuant la mort de ses opérés à des phlegmasies occasionnées par le refroidissement, ne pouvait souffrir dans ses salles aucune fenêtre ouverte, la moindre porte entrebâillée. Il bataillait en règle contre le plus léger zéphyr.

C'était une exagération, sans doute. Cependant il y a au fond une idée vraie qui repose non-seulement sur les données de l'expérience, mais sur le témoignage de la tradition. Aujourd'hui les théories systématiques font tomber dans un excès contraire, après avoir entretenu à cet égard une indifférence tout aussi préjudiciable.

Sous l'influence de l'état traumatique ou de l'état puerpéral, la plupart des malades, surtout parmi les habitants de nos g^randes villes, acquièrent une susceptibilité extrême aux variations atmosphériques. C'est ainsi que les amputés encore sous l'émotion de la douleur et dans l'état de faiblesse, produit par l'hémorrhag^ie, — rapportés sur un brancard de l'amphithéâtre des opérations à leur lit, souvent à d'assez g^randes distances, — contractent, à travers de longes couloirs ou de froides galeries, les premiers frissonnements d'un mal mortel.

Dans les ambulances en plein air, dans les campements sous la tente, là où l'on ne saurait accuser le défaut d'aération salubre et l'encombrement, les chirurgiens militaires savent apprécier les dang'ers des brusques chang^ements de température pour leurs blessés. Aussi nous avons vu plus haut M, H. Larrey, pendant la dernière campag^ne d'Italie, attribuer le développement de V infection (1) purulente « aux effets d'un refroidissement brusque ou d'un froid humide pendant la nuit. »

Enfin, pour les accouchées il me sufQra de reproduire un témoignag^e produit par M. Malgaigne et tiré de son ancien service d'accouchements à l'hôpital Saint-Louis. La première année de son installation, la mortalité y était de 1 sur 15 ; en 4 ans, elle descendit successivevement à 1 sur 93.

« Pour le dire en passant, remarque ce chirurgien, j'étais arrivé là en veillant attentivement à ci que mes accouchées fussent bien couvertes, lors de Touverture des fenêtres ; je liais même leurs couvertures et leurs oreillers à Faide de rubans, et je prenais toutes les précautions pour éviter les refroidissements » (2).

(1) Ce mot est plus malencontreusement que jamais employé ici.

(2) Loe, cit., p. 662.

Il avoue toutefois que Thonneur de ce résultat si beau ne lui revenait pas tout entier, puisqu'à la même époque, en 1858, année véritablement exceptionnelle, Thôpital des Cliniques ne perdait que 1 femme sur 50, proportion qu'il n'a jamais revue depuis, pas plus que Ton n'a revu à Saint-Louis le chiffre de 1 sur 93. Mais en déterminant la part de toutes les circonstances, reste, au moins dans une certaine mesure, celle qu'il faut encore accorder à l'influence du refroidissement, ce qui est d'ailleurs le sentiment unanime et la tradition constante des praticiens.

N'insistons donc pas autrement là-dessus, et convenons qu'autant il est avantag'eux d'aérer larg'ement les salles des blessés ou des femmes en couches, autant il est prudent d'éviter, dans les conditions où se trouvent ces malades, toute cause de brusque refroidissement ! Le sage pilote saura navig'uer entre les deux écueîls.

3*" Du régime.

Il en est de même du régfime, sur lequel de g*randes discussions se sont élevées qui ont été suivies, en définitive, d'une salutaire réforme de la part de nos plus excellents chirurg*iens et accoucheurs.

Le règ'ne du système physiolog^ique de Broussais avait intronisé en France, sous le rapport du régime des opérés ou des accouchées, de pernicieux errements. Dans le but de prévenir ce que l'on nommait le retentissement de l'irritation ou la réaction inflammatoire, «le pauvre opéré, par exemple, dit notre ami Frédault (1), affaibli déjà par la perte du sang de l'opération, devait encore subir une saignée le soir même ou

(1} Art mèd,, loc. cit., t. XV, p. 363

— m le lendemain; quelquefois même, ou, pour mieux dire, le plus souvent, il y était soumis deux ou trois jours de suite. C'était un bonheuc quand il s'en tirait à moins de trois ou quatre, et Dieu sait ce qu'étaient Us saignées d'alors ; quatre ou cinq palettes à chaque fois, c'était modéré. » Lt? tout assaisonné de la diète la plus sévère, des infusions de mauve ou de bouillon-blanc en abondance, et des cataplasmes émollients à demeure sur les parties blessées. Tel était le rcg'ime de Texténuatlon à outrance. Nous avons vu de près ces médications héroïques, et il n'a pas moins fallu que leurs terribles résultats pour dessiller enfin les yeux de tous.

La ehirurg'ie française avait eu cependant une {yrave et mén»orable occasion, en 1814, de comparer, en particulier, les effets d'un bon rég'ime alimentaire ou de l'abstinence sur les blessés et les opérés des diverses nations. Les Russes recevaient pour demi-portion une livre de pain, une demi-livre de viande, un décilitre d'eau-de-vie : ils ne perdaient qu'un homme sur 27, alors que la mortalité de nos blessés, réduits à la diète, — avec le concours d'autres causes sans doute, — s'élevait à 1 sur 7,39. En Ang^leterre, en Prusse, en Autriche, le rég'ime est aussi beaucoup moins débilitant qu'à Paris. «Ainsi, dit M. Bonnafond, j'ai vu M. le professeur Lang'enbeck, après une ojiération g'rave qu'il avait pratiquée devant moi, [jrescrire à l'opéré un régime comme s'il eût été en pleine cavalescence o (1). M. H. Larrey mentionne l'heureuse influence qu'il a retirée — pour ses blessés et ses opérés — d'une alimentation substantielle et réparatrice sur la g'uérison des sujets épuisés par les hémorrhag'ies, par la suppuration, par la diète ou par un séjour prolongé au ht (2). Et

[\) Loc. cit., p. 379.

[d) Loe. eit,

M. Malg^aig'ne n'hésite pas à attribuer à Talimentation plus substantielle, que nos chirurg'iens ont introduite récemment dans leurs services d'hôpital, l'amélioration que nous avons remarquée dans la statistique g^énérale de la mortahté constatée depuis ving't ans chez les amputés.

Il en est de même pour les accouchées : la réforme dont nous parlons tend, mais plus timidement, à s'introduire dans leur rég'ime alimentaire. Pour nous, g'uidé par les principes que la doctrine de la diathèse purulente nous a toujours sug'g'érés, nous avons adopté depuis dix-huit ans — sauf les contre-indications îég^itimes — la coutume d'alimenter dans une certaine mesure, d'ailleurs prog*ressive, les femmes, surtout les nourrices, peu de temps après leur délivrance; et nous avons constaté les excellents effets de ce rég^ime, en le comparant aux suites plus ou moins fâcheuses que l'abstinence prolong*ée, dans ces circonstances, produit trop souvent.

Mais il y a encore là un écueil opposé à redouter, car le moindre écart de régime, la plus vulgaire indig'estion, ont le pouvoir de provoquer les accidents de la diathèse purulente, surtout dans les salles des hôpitaux. Les médecins ont expérimenté maintes fois combien le zèle des visiteurs à introduire par contrebande, malg^ré toutes les précautions des aliments à l'usag-e des malades, est suivi de désastreux effets ; c'est surtout le lendemain de ces visites semi-hebdomadaires qu'ils en constatent périodiquement les suites et les abus. J'en pourrais citer de nombreux exemples; mais l'un, entre tous le plus éloquent, est celui d'un malade qui avait trav^ersé avec le plus g^rand honheur toutes les péripéties

d'une fièvre typhoïde grave et prolong'ée. Il était déjà en pleine et franche convalescence depuis quelques jours et soumis aune alimentation modérée. Le matm du jour où il fut visité dans l'après-midi, à THôtel-Dieu, par sa famille, son état continuait d'être de plus en plus satisfaisant. Mais le lendemain, nous le trouvâmes étendu dans son lit, la tête renversée en arrière, les yeux hag'ards, le faciès altéré et livide, le g*lobe oculaire terne et comme sortant de l'orbite, sans connaissance, le corps ag^ité de convulsions, le ventre ballonné, la peau mate et flasque, le pouls frémissant à peine.... Surpris d'un chang^ement aussi inattendu, J.-P. Tessier, suppléant de Récamier, s'adressant aux relig*ieuses et aux infirmiers, s'écria : «Qui donc a donné ou porté à mang^er à ce malade au delà de la prescription?» -— Et comme les assistants g-ardaient le silence, mû par une inspiration soudaine, il plongea aussitôt la main sous les oreillers, et en retira... un hareng* saur à demi rongée... Le surlendemain, à l'autopsie du cadavre, l'on retrouva dans son estomac les restes indig*érés de cet indig'este festin, et, dans la cavité des méning^es^ un flot de pus.

4" Des impressions morales.

D'autres conséquences, surtout pour les jeunes accouchées, se produisent encore à l'occasion des visites diverses rendues à ces dernières par leurs parents ou leurs amis, les jours d'entrée pubHque dans les hôpitaux. Ce sont les impressions morales plus ou moins vives, et, en g*énéral, plus ou moins fâcheuses, qui viennent fréquemment assaillir du dehors l'esprit des malades en ces occasions.

Il y avait, pendant les années 1845 et 1846, à l'hôpital Saint-Antoine, dans les salles de notre vénérable maître

le ly Kapeler, une sorte de pavillon isolé pour les accouehements , contenant à peine quelques lits rarement occupés à la fois. Chargées tour à tour, pendant deux ans, de ce service avec notre ami le D'"Ghampeaux, nous avions fait la remarque maintes fois répétée que la fièvre puerpérale avait, en quelque sorte, la coutume d'éclater dans ce pavillon, — où Ton ne pouvait génère accuser Tencombrement, — à de certains jours déterminés de la semaine correspondant au soir ou au lendemain des jours réservés aux entrées du public. Notre attention éveillée là-dessus, il nous lut facile de saisir la raison de cette périodicité sing*ulière. Nos pensionnaires, ouvrières du faubourgs, filles-mères pour la plupart, voyaient maintes fois, après leur accouchement, s'évanouir bien des illusions. Combien, pour qui l'heure décisivede la délivrance n'étaitqu'une heure de déception et de larmes ! Leur enfant n'était point reconnu,... son entretien n'était plus même assuré,... le moment d'une séparation était venu... Mille causes d'ennui, mille motifs d'exaspération venaient marteler tout à coup, dans ces entrevues fug'itives, l'esprit ou le cœur de ces malheureuses créatures. La colère ou l'ang^oisse allumait la fièvre, les mamelles se tarissaient, les traits se contractaient. Et, quelques jours après, le mal, irrémissible trop souvent, avait dévoré sa victime !

Les impressions morales jouent incontestablement un très-g-rand rôle daas la provocation de la diathèse purulente puerpérale, et l'on comprend combien de circonstances faciliten, ou multiplient l'action de cette cause, surtout chez les jeunes accouchées ; mais elle s'exerce aussi très-énerg»iquement sur les opérés et les blessés. Pendant nos revers de 1814, dont nous avons dû évoquer si souvent les tristes souvenirs, à cause de leurs féconds ensei;j:nements , n'est-il point per-

mis de penser que Tune des plus puissantes raisons de la mortalité supérieure de nos blessés, couchés côte à côte avec les blessés étrang-ers, dans la même enceinte et sous le même toit, soumis au mêmt' rég*ime, opérés et pansés par les mêmes praticiens, résidait dans rabattement moral des vaincus? Et dans les émouvantes g*uerres civiles dont Paris, à notre époque contemporaine, a été tant de fois le théâtre, quel chirurg^ien de THôtel-Dieu, en particulier, n'a mis en relief les mêmes remarques? «N'avons-nous pas été témoins — s'écrie M. H. Larrey — dans les hôpitaux, des contrastes de l'exaltation et de la démoralisation chez les blessés vainqueurs ou vaincus de nos sang^lantes révolutions?» (1). C'est, en effet, le sentiment universel. On peut en dire autant pour les blessures éprouvées au milieu d'autres grandes catastrophes publiques (2), blessures ordinairement escortées de phénomènes g*raves, parmi lesquels ceux de la diathèse purulente occupent l'un des premiers ranges. Mais , en dehors même de ces circonstances exceptionnelles , (jue d'émotions nombreuses et variées attendent les blessés dans les hôpitaux! Beaucoup n'en franchissent le seuil que sous le coup d'appréhensions sinistres. Esclaves de certains préjugées populaires, quelques-uns se croient condamnés d'avance aux expérimentations de l'observateur, au couteau du chirurg'ien , et , plus tard , sur la table de l'amphithéâtre , au scalpel de l'anatomiste. Encore , si l'on n'avait à combattre que les préjugées ! Mais, dans les salles étendues et peuplées surtout, il est des causes fatales de trouble et d'inquiétude. Les douleurs et les g^émissements des uns, l'ag'itation ou le délire des autres , l'ag'onie des

a) Loe. ciL, p. 447.

.2) Par exemple, à la suite des grands accidents sunenus sur les voies ferrées.

mourants, le spectacle lug^ubre des morts, tout devient une occasion d'émotions répétées.

Et Topéré que Ton rapporte de la salle des opérations* à son lit, «exposé aux secousses inséparables du transport prolongée sur un brancard ,» trouve-t-il au moins, dans ces g*randes ag'g^Iomérations de malades , le repos et le sommeil réparateurs dont il a un si g*rand besoin ! «Malheureusement non, dit, avec une profonde convielion M. R. Marjolin ; car, presque toujours il retourne dans la salle commune, où son repos est troublé à chaque instant par les allées et venues des g*ens de service ou des convalescents. Parfois il est voisin d'un blessé en proie à un délire bruyant, et alors quelle nuit ! Que si, vers le matin, il commence à s'endormir, bientôt son sommeil est interrompu; car, bien avant le jour, on fait les salles , les lits, on ouvre les fenêtres. Il n'est génère de repos possible» (1).

Or, plus la salle est g'rande et peuplée de blessés, plus ces inconvénients se multiplient, plus toutes ces impressions fâcheuses ou sinistres viennent fatiguer ou alarmer l'esprit des malades et compromettre d'autant leur malheureux destin. L'isolement des blessés ou des opérés, comme celui des femmes en couches, n'est donc pas moins recommandé par les exig'cnces morales de leur position que par les préjudices physiques de l'encombrement. Telle était, il y a ving*t-cinq ans, la conclusion du mémoire de J.-P.Tessier : « Ne trouverait-on, pas dans cette mesure, disait-il alors, le moyen de g*arantir les blessés de ces émotions morales, de ces écarts derég'ime qui leur sont si funestes, tandis que dans les salles de chirurgie, ils sont témoins de la mort de ceux qu'ils ont vu opérer quelques jours avant eux? Ce n'est

(i) Loc. cit., p. 493.

pas tout : exposé, pendant le jour, au tumulte des salles il faut encore qu'ils soient troublés, la mût, ))ar la toux, les cris ou les demandes de leurs voisins. Enfin ne serait-ce pas un moyen de diminuer IVfîroi de ces malheureux qui viennent de la province à Paris subir une opération chirurg^icale? Presque tous ont une répug'nance très-g^rande à séjourner dans les salles. Leur état moral, joint aux mauvaises conditions hyg'iéniques au milieu desquelles ils se trouvent placés, est sans doute ce qui rend leur mortalité si nombreuse. » Nos chirurg^iens, à l'unisson, disent-ils mieux aujourd'hui?

5" Des conditions de la plaie chez les blessés, et de F utérus à la suite des accouchements.

Dans beaucoup de cas, le premier phénomène local par lequel débute la diathèse purulente traumatique est la suspension du mouvement réparateur de la plaie. Le travail pyog-énique est enrayé , la turg'escence périphérique cesse, la solution de continuité devient flasque, sa surface prend une teinte livide, un aspect chagriné, les exhalations se sèchent ou se dépravent. De même, dans la diathèse purulente puerpérale, l'exhalation lochiale se supprime ou prend une odeur infecte , les mamelles s'affaissent, le lait se tarit. Et ces premiers symptômes ont été considérés, biensouventà tort, comme les raisons mêmes de la maladie.

Mais, à côté de ce sophisme qui prend Yeffet secondaire pour la cause première et absolue, il y a place pour la vérité. La doctrine de la diathèse purulente n'a jamais nié le fait matériel de l'absorption du pus, — en substance, sinon en nature, — elle n'a entendu combattre que le rôle exag^éré que l'on fait jouer à cette absorption : « En effet (disait J.-P. Tessier en 1838, toujours dans son

mémoire, où la part est faite à chaque circonstance étiolog'ique), il n'est pas indifférent au développement et à la terminaison de la maladie qu'il y ait, soit absorption de pus altéré, soit des inflammations plus ou moins étendues. Il faut ég^alement tenir compte du temps qui s'est écoulé depuis que la plaie ou l'accouchement ont eu lieu, ainsi que de l'état dans lequel se trouvent la plaie ou l'utérus. On pourrait les débarrasser des corps étrangers dont la présence serait nuisible, soit par Tirritation locale, soit par la putridité qu'ils eng*endrent. Enfin, si les lochies, la suppuration existent encore, on peut en tirer parti comme d'un émonctoire^ en opérant une fluxion salutaire vers la plaie de l'utérus. »

Après ces paroles, on peut s'étonner de ce jug'ement passablement téméraire de M. Bataillé, savoir : (]u'il faut renoncer à la doctrine de J.-P. Tessier, «parce qu'elle est dang^ereuse pour les blessés ou les opérés, en ce qu'elle ne tient aucun compte de la plaie, qui est le point de départ évident de l'intoxication» (i). On pourrait être surpris à moins en lisant cette déclaration étrangle, si nous ne savions déjà à satiété combien peu M. Bataillé est au courant de la doctrine dont il fait si bon marché; mais il partagée cet aimable privilège en si bonne et nombreuse compag^nie qu'il y aurait mauvaise grâce de s'en plaindre ou naïveté de s'en étonner.

La nécessité de veiller avec soin au bon état de la plaie chez les blessés et les opérés , et de l'utérus chez les femmes en couches, de les débarrasser de leurs caillots et de tout corps étrangler, d'entretenir l'intégrité de leurs exhalations, cette nécessité, disons-nous, a été formellement reconnue et déterminée de tout temps par J.-P. Tessier, comme l'une des indications préventives

■\) Note à VAcad. dessciênceg, loe. cit.

dé la diathèse purulente traumatique et puerpérale, et ceux qui ont connaissance de sa pratique savent en quelle estime, pour atteindre ce but, il tenait, depuis long^ues années, la teinture alcoolique mère d'arnica, dont les vertus traditionnelles contre les g'randes suppurations avaient été vantées par un g^rand nombre de praticiens , et StoU en particulier (1).

Nous-même, il y a huit ans, dans une note sur la g'iycérîne ^2), nous n'avions pas attendu la théorie prétendue nouvelle de M. Bataillé pour substituer, dans le pansement des plaies suppurées , aux corps g-ras encore g'énéralement employés, Tag^ent nouveau que nous venons de nommer, lequel, par sa nature, se rapproche beaucoup des alcools. Nous disions déjà, en effet, dans cette note : «que ceux-là se trompent étranglement qui ont voulu faire de la g*lycérine un topique inerte ou un vernis isolant. L'axong^e, le beurre, le cérat, les corps g^ras en g^énéral, se mélang^ent difficilement aux produits exhalés par les plaies et les absorbent plus difficilement encore. Ceux-ci ne tardent pas à se décomposer dans leurs foyers, et les topiques huileux à rancir à ce contact. Douée des propriétés onctueuses de ces derniers , la g'iycérine offre de plus Favantag'e : l** d'être plus diffusible et plus absorbante, 2® d'empêcher les concrétions et les adhérences par ses propriétés hyg*rométriques, 3® de prévenir ou de corriger la décomposition putride des liquides exhalés des foyers purulents par sa vertu antiseptique, 4° de ramollir et de détacher les productions pultacées par son pouvoir dissolvant, S*" enfin , par son action lég^èrement stimulante , de modérer l'abondance de la suppuration et l'exhubérance des bourg^eons char-

(1) Mèd.praU, t. I, p. 452, trad. par Mahoii.

(2) Note de matière médicale et de thérapeutique sur la glycérine, J.-B Baillière, 4858.

nus» (1). Le g^lycérolé d'arnica nous avait paru Tun des topiques les plus efficaces pour remplir ces indicalions.

M. le professeur Nélaton et M. Houel, à Thôpital des Cliniques, emploient de préférence dans ces pansements Talcool très-fort, en se louant beaucoup de son emploi.

D'une autre part, toute une classe de composés nouveaux, le coaltar, l'acide phénique, le phénol sodique, etc., etc., ont fait invasion flans la pratique chirurgicale et tendent à en modifier avec plus ou moins de succès les anciens errements.

Enfin la simplification dans les appareils de pansement, inaugurée en Suisse, par Mayor, en France, par Malgaig-ne, et généralisée par les chirurgiens de la Grande Bretagne et du nord de l'Europe, constitue avec les moyens nouvellenjent adoptés une réforme qui permet de donner quelques résultats salutaires.

L'ensemble de ces moyens . nous le reconnaissons sans peine , exerce son action en prévenant ou corrigeant la disposition des liquides exhalés par les plaies à la pulridité. Mais il ne faut, comme on le fait trop volontiers en ce nïomenl, en exagérer l'action et l'efficacité. Or, la doctrine de la diathèse purulente tient ce juste et honorable milieu. Elle ne nie point l'influence que l'absorption des matières animales putrides exerce sur le développement de la maladie; et tout en admettant dans ce qu'elle a de légitime cette vérité étiologique véritablement traditionnelle, reconnue par Boyer, développée par M. Velpeau, elle rejette seulement l'explication mécanique gratuite que ce dernier chirurgien

(1; Loc, cit., p. 280.

lui a donnée, et Textension arbitraire et illusoire qu'on s'obstine à lui accorder encore aujourd'hui.

Ainsi, il est plus d'une cause instrumentale propice au développement de la diathèse purulente. Par conséquent, il est plus d'une mesure préventive à prendre dans l'importante prophylaxie de cette maladie. C'est l'ensemble de ces diverses indications qui doit inspirer la conduite du praticien, ensemble que l'on demande rait en vain aux prétentions exclusives des anciennes hypothèses. Seule, la doctrine que nous soutenons les embrasse et les justifie.