L.) Cal

Technique

La technique actuellement utilisée à Cochin est d’une grande simplicité. Ce n’est pas sans quelques tâtonnements que MM. Chevassu et Lazard l'ont mise au point.

M. Chevassu l’a fait connaître lors du dernier Congrès français d’Urologie, tenu en octobre 1928, à propos du traitement des rétrécissements de l’uretère, dont l’étude était à Vordre du jour du Congrès. Il est revenu sur la question aux plus de détails, dans une communication qu’il a faite peu après, en novembre 1928, à la Société française d’Urologie, en son nom et en celui du Docteur Pierre Lazard, son assistant de cystoscopie. Il a depuis, à plusieurs reprises, prit la parole sur le sujet, à la même Société.

Elle permet aujourd’hui d'introduire dans l’uretère des tiges de laminaire relativement très grosses, avec un cystoscope ordinaire à la seule condition d’avoir une certaine habitude du cathétérisme uretéral, et d’avoir auparavant, étudié la vessie.

En effet, il faut procéder vite, car la tige de laminaire, rigide tant qu’elle est sèche, se ramollit progressivement dans

l'eau de la cystoscopie, ce qui la rend d’abord souple comme

une sonde urètérale et susceptible d'obéir aux mouvemens de l'onglet du cystoscopz. Mais au bout d'un certain temps, ce ramollissement devient tel, qu’il devient impossible de commander aux mouvements de la laminaire; elle n'obéit plus aux manœuvres de l'inglet ni à la poussé: de la sonde.

Heureusement, ce ramollissement met toujours un certain temps à se produire, de sorte que si l’on connaît déjà la vessie dans laquelle on opère, il n’y a pas de difficulté réelle à introduire la laminair: dans l'orifice uretérai.

Les premiers essais pratiqués à Cochin l'ont été au moyen de petits cylindres de laminaire, dont une des extrémités, taillée en pointe, était enfoncée à frottement dur dans l’extrêmité d'une sonde uretérale ordinaire, de calibre lègèrement inférieur à celui de la laminaire.

Par suite de la dilatation de la tige à l’intérieur de la sonde, qui se fait très rapidement si la iaminaire plonge dans du liquide, celle-ci restait coincé:, en lui adhérant très inti- .meément.

Mais cette adhérence par gonflement, rendait malgré tout possible l'éventualité d’une séparation de la laminaire et de la sonde.

Pour par2èr à ce risque éventuel, on a rapidement rendu solidaires la laminaire et la sonde dans laquelle elle était enfoncée, en les transfixant avec une fine aiguille, et les amarrant solidement à l’aide d’un fil d2 soie assez fin.

Les deux chefs de ce fil, laissés très longs, restent dehors

— ig —

pendant la dilatation. Ainsi se trouvait supprimée toute possibilité de laisser la laminaire dans la vessie, au cas fort improbable où 2lle parviendrait à se détacher de la sonde. C'est par ce procédé très simple que la plupart des dilatations ont été pratiquées à Cochin. II a toujours donné satisfaction, et jamais le moindre accident n’a été observé. Récemment, sur la demande de notre Maître, M. Chevassu, M. Eynard a réussit à fabriquer ds sondes laminaires dans lesquelles, sonde et laminaire sont rendues solidaires pendant la fabrication même. Cette sond: à bout de laminaire

ainsi créée simplifie considérablement la technique.

Les laminaires montées sur bougies sont de calibre et de longueur différents. L2s plus longues actuellement, réali-

sées depuis peu, mesurent 10 Cm.

Pendant longtemps nous n'avons eu à notre disposition que des laminaires longues de 4 à 6 cm., et nous croyons qu’elles suffisent dans la majorité des cas. Dans deux des observations que nous apportons plus loin, on pourra voir, cependant, qu'il nous eut été à l’époque nécessaire de disposer de laminaires de longuzur un peu supérieur.

Cette diversité de calibre et de longueur des bougies, permet de doser à volonté l'étendue et, ce qui est très intéressant, le degré de la dilatation qu’on veut produire.

En effet, le pouvoir dilatateur de chaque bougie de cali-

bre donné étant, à peu près, connu d’avance, rien n’est plus

facile que choisir celle dont le calibre corresponde à la dilatation qu'on se propose d'obtenir dans la séance.

Ceci est déjà un résultat intéressant, puisque nous pouvons avec ces bougies, et av2c un cystoscope ordinaire, dilater l’uretère bien au delà du calibre de plus grosses sondes uretérales.

Mais nous espérons faire mieux, en employant des laminaires plus grosses encore et, d'autre part, en augmentant le coefficient de dilatation de ces laminaires.

M. Eynard est en train de construire des bougies telles, que l’eau puisse entrer rapidement en contact avec la partie centrale de la tige, de manière à ce qu'elle soit complètement et rapidement imbibée par l’eau. Nous arriverons ainsi, peutêtre, à augmenter 1: pouvoir dilatateur des bougies, sans aug-

menter leur calibre à l'état sec.

Le cathétérisme

avec les sondes laminaires

L'introduction de la sonde laminaire dans le cystoscop= peut se pratiquer comme on fait d'habitude avec une sonde uretérale ordinaire.

Mais la rigidité de la laminaire quand elle est sèch:, peut l'empêcher, soit de suivre la courbure du conduit du cystos- <ope, soit de s'engage rfacilement sur l’onglet de l'insrument, et risque de se fracturer ou de se coincer dans l'articulation dé cet onglet, ou dans l’intérieur du cystoscop: si on l'y fait pénétre rbrutalement, sans ménagements.

On évite ces inconvénients en introduisant la bougie d'avant en arrière, par l'orifice de l'ongiet, et on arrête la la-

minair: dès que son extrêmité est placée sur la cuillère de cet onglet. Elle est ainsi prête à sortir dès qu on pousse la sonde.

Le cathétérisme avec sonde laminaire devient dès lors, en tout point analogue au cathétérisme par sonde uretérale ordinaire. Il n'en diffère que par la nécessité de procéder rapidement, sous peine de voir la laminaire se ramollir de telle sorte qu’on n'aie plus sur elle une action suffisante pour pou-

voir la guider vers l'orifice de l’uretère.

La seule condition spéciale est donc, d’avoir étudié préalablement la vessie et l’orifice à cathétériser, de telle sorte

que l'opération puisse êtr: menée sans lenteurs.

Avec les laminaires très grosses, qui ne pourront pas s'engager dans le cystoscope, la technique sera différente. Elles seront introduites direct:ment dans la vessie à l’extrémité d'une sonde uretérale montée elle-même dans un cystoscope. Le cystoscope sera introduit « à la suite » et dès qu'il sera dans la vessi:, on ramènera rapidement la laminaire sur

le cystoscope pour la diriger vers l'orifice à cathétériser.

L2 laminaire introduite dans l'orifice uretéral, doit y être enfoncée de presque toute sa longuzur, de façon que l’extrênité de la sonde qui ja porte, vienne au contact de cet orifice.

Ceci est très important, d'une part pour utiliszr toute la surface de dilatation, et d'autre part, pour éviter la chute de la laminaire dans la vessie, car l'uretère, contractile, irrité par sa présence et par la distension, a tendance à l’expulser pendant qu'elle se dilate.

Pour ces raisons, notre Maître M. Chevassu, conseille de suivre en quelque sort: la dilatation de la sonde. I] faut la voir le cystoscope en place, et s'assurer toutes les deux ou trois minutes que !a bougie uretérale reste bizn au contact de l'orifice. On doit entrevoir tout juste l'implantation de Ia la-

minaire,

Ce type de dilatation sera le plus couramment employé : c'est d> beaucoup le plus prudent.

L'introduction de laminaires dans l’uretère, de telle sorte qu'elles disparaissent complètement au-dessus de l’orifice vésical, est certainement moins prud2nt, — et pendant un certain temps on n'a pas osé à Cochin l'utiliser.

Elle l'a été quelques fois dans ces derniers mois, mais qui se sert de cette technique ne doit pas oublier, qu: s'il introduit derrière un obstacle uretéral un instrument dont l'accroissement de volume risque de l'y coincer, il n2 doit l’employer que sous un contrôle de tous les instants.

L'idéal serait certainement de pouvoir suivre cette dilatation, qu> le cystoscope ne permet pius de juger, sous le contrôle de l'écran radiographique. Mais s’il est relativement facile de rendre opaque tout le matérie! instrumental, laminaire comprise, il y aura de très nombreux cas dans lesquels ;’obstaclz à vaincre sera complètement invisible aux rayons X.

M. Chevassu insiste sur ce fait que, pendant tout je temps que dure la dilatation de la laminaire ainsi introduite dans l'uretre, il est très prudent de la remuer doucement et fréquemment, et de la retirer sans attendre qu'elle soit très

serrée à l'intérieur du conduit.

Après dilatation, l'extraction des bougies laminaires se fait avec la plus grande facilité et ne nécessite aucune 1na-

nœuvre spéciale, au moins pour les laminaires dont le calibre

CAES

à l’état sec, ne dépasse pas celui des sondes uretérales ordinaires.

Les bougies très grosses seront retirées par la manœuvre inverse de czlle qu’a été pratiquée pour les introduire, c’està-dire, qu'elles seront retirées après ie cysfoscope, derrière lui, comme le sont les sondes urètérales qui viennent de servir au cathétérisme de l’uretère.

La dilatation de la laminaire se fait de telle manière, qu’au niveau d2 son implantation dans la sonde il n'y a aucun talon ou bourrelet susceptible d’accrocher la muqueuse et gêner l'extraction. Le calibre de la sonde se continue progres-

siviment, en fuseau avec celui de la laminaire dilatée.

Durée de la dilatation

La durée de chaque séance de dilatation est très courte, grâce à la rapidité avec laquelle les laminaires se gonflent au contact de l’eau, ou de l'urine.

Les laminaires de petit calibre dont nous nous servons, ont atteint un calibre très voisin de leur calibre définitif en quinze à vint minues. Il ne semble pas qu'il y ait intérêt à les laisser en place plus longtemps.

nale, vraisemblablement parce que la laminaire n’a jamais constitué un bouchon absolument hermétiqu2 dans l’uretère. L'apparition éventuelle de la doueur rénale de distension, doit, a priori, comme le fait remarquer notre Maïtre M. Chevassu, faire interrompre la séance de dilatation.

Sur plus de quarante séances de dilatation pratiquées à Cochin à l'heure actuelle, jamais le moindre incident n’a été jusqu'à présent observé.

À la séance, toute récente, du 13 mai 1920, de la Société française d'Urologiz, M. le Professeur Legueu a rapporté l'observation d'une ma ade chez laquelle, dans son service,

le Docteur Flandrin a vu se produire une fracture de la 1a-

minaire, avec laquelle il cherchait à obtenir l'expulsion d’un

calcul uretéral, situé à deux cm. de l'orifice.

Il s'agissait d'une des laminaires montées sur sonde uretéra'e que construit actuellement la Maison Evnard. La laminaire était d2 fin calibre (n° 8 environ), et la fracture s'était

faite à un cm. environ au-dessus de son implantation sur Îa

sonde uretérale.

C'était la première fois que l'on cherchait dans le service du Professeur Legueu, à introduire une laminaire dans l’uretère.

La laminaire mise en place, on crut bon de l'y laisser pendant trois heures, sans surveillance cystoscopique. Lorsqu'on la ritira, i! manquait une partie qu'une cystoscopie montra dans la vessie, et que la malade expulsa spontané-

ment le lendemain.

Dans la même séance, le Docteur Heitz-Boyer fit une brève aïlusion à un autre accident, survenu chez un malade, chez laquelle il avait cherché avec une laminaire montée sur sonde uretérale, à obtenir l'expulsion d’un calcul uretéral

haut situé.

La sonde et sa laminaire furent laissées plusieurs heures en place.

Quand on voulut retirer la sonde, on n’en amena qu'une

partie; l’autre partie était sans doute restée coincée derrière le calcul.

Elle fut enlevée en même temps que le calcul uretéral par une intervention chirurgicale.

M. Chevassu fit remarquer, dans cette même séance, que pareils accidents ne s'étaient produits dans son service, où l'on commence à avoir une certaine expérience de l'emploi des laminaires, et qu'au surplus, dans les cas rapportés on s'était fort:ment éloigné de la technique qu'il avait préconisée.

Il rappelle que s'il avait mis à la disposition des urologues un instrument délicat, il fallait s'en servir avec délicatesse.

En tous cas on ne conçoit pas qu'une laminaire puisse se casser à partir du moment où elle commence à se ramol'ir. Au contraire, la laminaire desséchée peut casser comme une tige de bois sec si on la manipule avec brutalité et cela naturellem:nt d'autant plus facilement qu'elle est plus fine. Dans cette manœuvre, comme en tant d’autres la douceur constitue l'une des qualités essentielles de l’urologue.

Pousser dans l’uretère un: fine tige de bois avec une énergie susceptible de la casser, c’est risquer non pas seulement cette fracture, mais la perforation de l’uüretère. L'urstéropyélographie a montré dans plusieurs films la façon dont la sonde uretérale vient parfois, à deux ou trois centimètres de j'orifice uretéral, déprimer la paroi 2xterne d’un uretère coudé par elle à angle droit et même un peu plus, et montrent

pourquoi la sonde s'arrête souvent à ce niveau. Remplaçons

la sonde, tout de même flexible, par une sorte d’aiguille en

bois : si on ne va pas doucement, une perforation est possible. Aussi y aurait-il progrès à posséder des Jaminaires Opa-

ques, dont on pourrait surveiller sous l'écran l'application.

La dilatation par laminaires

controlable aux Rayons X

Pour les cas où l'obstacle à atteindre par la dilatation est lui-même visible aux rayons X, il serait intéressant de disposer des laminaires opacifiées, de manière à pouvoir suivre sous lécran radiographique les rapports respectifs de l’obstacle (calcul ou rétrécissement) et de la laminaire.

Le problème des laminaires opaques a été abordé par M. Eynard, qui l’a provisoirement résolu en perforant la laminaire selon son grand axe au moyen d’une tige de plomb. La laminaire très opaque ainsi réalisée, perd, malheureusement, la plus grande partie de ses vertus dilatatrices, du fait de la perte importante de tissu dilatateur qui constitue le canal central creusé dans la laminaire.

Il est poursuivi actuellement à Cochin dans une voie beaucoup plus simple. Les laminaires plongées dans une solution opaque, s’imbibent de cette solution et deviennent opaque elles-mêmes. Les laminaires trempées dans la solution de iodure de sodium à 30 % sont tout particulièrement

opaques. Il reste actuellement à trouver le moyen par leque:

ôn évitera l’irritation de la muqueuse uretérale par le contact prolongé d’un corps chimiquement irritant.

Celles imprégnées de chlorure de barium, sont également d’une opacité remarquable. Des essais sont en cours qui donnent actuellement bon espoir.

Les laminaires opaques doivent être montées sur des sondes elles-mêmes opaques. Une zone transparente marquant l’union de la sond: et de la laminaire, permet de repé-

rer exactement celle-ci sur toute sa longueur.

Stérilisation des laminaires

montées sur sondes uretérales

Les laminaires qui servent à la dilatation utérine sont habituellement stérilisées dans l’alcocl absolu, qui a l’avantage de les maintenir dans un degré maximum de deshydratation.

* Le procédé est utilisable pour les laminaires montées sur

sonde uretérale, à deux conditions. Il faut éviter de tremper

dans l'alcool la sonde porte-laminaires, car il est nuisible au

vernis de la sonde. Il ne faut pas introduire dans l’uretère des laminaires qui viennent d’être trempées dans l'alcool sans les avoir un instant repassées à l’eau bouillie, de peur d’introduire dans l’uretère une substance extrêmement caustique.

Les sondes et bougies laminaires sont stérilisées par la chaleur dans les mêmes conditions que les sondes uretérales ordinaires, c’est-à-dire, dans l’autoclave vertical de Flicoteaux, où les sondes sont soumises à une température de 120 degrés, pendant dix minutes, dans la vapeur sous pression.

Les laminaires très gonflées et ramollies par la chaleur

humide, reviennent à leur forme et volume antérieur, si l’on

Re are

a eu Soin de les placer verticalement, de façon qu’elles pendent dans le tube, et de laisser le tout dans la position verticale jusqu’à complète dessication.

Quel que soit le procédé employé pour les stériliser, les laminaires peuvent être utilisées plusieurs fois sans inconvé-

nients.

Les indications de la dilatation

par laminaire

Schématiquement, les indications de la dilatation de l’uretère, se posent dans deux catégories de cas : 1° Soit qu'il s'agisse de rendre aux uretères pathologiquement rétrécis, lzur calibre normal, c’est-à-dire dans ies rétrécissements de l’uretère ;

23 Soit que l'on se propose d'augmenter le calibre normal de l’uretère, de manière à permettre !2 passage des calculs à travers des zones normalement rétrécies, c’est-à-dire, dans les calculs de l’uretère.

La fréquence d2s calculs arrêtés dans l’uretère, comparativement à la rareté des vrais rétrécissements de l’uretère, fait que c'est surtout dans les cas de calculs uretéraux que la méthode trouvera son indication principale. C’est par là qu2 nous débuterons.

Mais il existe assez souvent des rétrécissements uretéraux au-dessous des calculs de l’uretère, si bien qu’en pareil

cas les deux indications sont de paire.

La dilatation par laminaires

dans la lithiase uretérale

La lithiase urstérale est une affection relativement fréquente, ne représentant, le plus souvent, qu'une phase de Ia migration des calculs rénaux.

Ces calculs, qui traversent le conduit uretéra! pour s'éliminer ont tendance à s'arrêter au-dessus des zones les plus étroites de cet organe. Le lieu d'élection de leur arrêt est l’uretère pelvien (tel était le cas des maladz:s des observations 1, I I, IV, V, VI, VII, dont les calculs se trouvaient à 3, 6, 2, 216,.8.et,.710m. de orifice).

Nous ne voudrions pas affirmer que dans tous les cas le point auquel le calcul s’arrêt: représente seulement un rétrécissement dit physiologique. Notre Maître admet au niveau de l’uretère pelvien une relative fréquenc: de rétrécissements pathologiques.

Dans d’autres cas donc, il ne s’agira plus seulement de traiter un point normalement rétréci, mais un vrai rétrécissement pathologique, produit soit par le passage antérieur d’un calcul vulnérant ayant blessé l’organ:, soit par une cause qui

nous échappe.

C'est ainsi qu'il existe actuellement dans l2 service une malade porteuse d’un calcul de l’uretère pelvien gauche situé à quatre centimètres de l'orifics uretéral. L'uretéropyélographie rétrograde montre un rétrécissement très serré de l'uretère au-dessous du calcul. Une laminaire opaque mise en plac: pour une première tentative de dilatation, reste à p'us d'un centimètre au-dessous du calcul.

La dilatation de ces rétrécissements naturels ou acquis, facilite la migration des calculs à travers ces zones étroites, et elle est même indispensable pour déterminer l'expulsion d'un certain nombre d’entre eux, qui n'auraient sans elle aucune possibilité de s'éliminer spontanément.

L'emploi de laminaires est dans ces cas particulièrement

utile.