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pondrait qu’à la forme chronique invétérée de la maladie, pour beaucoup d’auteurs récents qui distinguent deux phases successives dans son évolution.

De Jong et Hutinel ; Bezançon, M. P. Weil, Azoulay et Bernard voient en effet dans la première phase d'épisodes aigus, de poussées fluxionnaires, de grippes, non pas la cause de la dilatation des bronches, mais la manifestation de bronchectasies déjà constituées. Pour ces auteurs, il faudrait retourner la proposition classique et dire : la dilatation des bronches

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est la première en date, la bronchite et l’expectoration abondante ne doivent être considérées que comme une véritable complication (deuxième phase de l’évolution de la maladie).

Quoi qu’il en soit : l’évolution par poussées successives, l'extrême chronicité, la parfaite tolérance des lésions sont les caractères les plus remarquables de cette affection qui peut ainsi rester stationnaire pendant de longues années. Les cavités pourraient même se combler, les orifices s’oblitérer et les bronchectasies subir une transformation kystique ou crétacée, mais il s’agit là d’éventualités exceptionnelles.

Malgré cette bénignité relative le malade reste, en effet, exposé aux accidents les plus graves.

Tout d’abord ces épisodes aigus qui se rapprochent de plus en plus finiront par laisser derrière eux, après plusieurs années, une bronchorrhée purulente définitive. Sans doute cette dernière étape une fois atteinte peut se prolonger quelque temps, mais la toux, la dyspnée plus vive, les vomiques répétées rendent insupportable la vie du patient. En même temps, la fièvre s'allume, un état cachectique s’installe avec amaigrissement, sueurs, perte de forces. Les troubles fonctionnels augmentent, et le malade dyspnéique et anhelant, s'éteint dans la cachexie comme un phtisique.

La mort peut aussi survenir à la suite de complications qui schématiquement sont de deux ordres

a) Les unes sont des complications mécaniques La sclérose pulmonaire va retentir progressivement sur les cavités droites du cœur, entraînant leur dilatation

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et la défaillance cardiaque consécutive. Déjà. au cours d'un épisode intercurrent, elle a pu se manifester et un traitement régulièrement suivi aura retardé son installation définitive: mais son échéance est fatale : une insuffisance tricuspidienne s’installe et le malade meurt dans l’asystolie irréductible, la bronchorrhée purulente pouvant passer à ce moment au second plan.

b) Les autres sont des complications infectieuses, qu il s'agisse d'infections locales pleuro-pulmonaires, ou d'infections à distance.

Localement le poumon peut être le siège d’infections secondaires ou de processus gangréneux et on peut voir évoluer une gangrène pulmonaire soit à marche lente, soit à évolution rapide. Une pleurésie purulente (Fraenkel, Sergent) peut même seule rete-

nir l'attention, plus rarement un pyo-pneumothorax.

À distance les agents pathogènes, partis des cavi-. tés bronchectasiques infectées peuvent provoquer : des abcès du cerveau assez souvent observés (Biermer), des méningites suppurées, des abcès du foie, etc. L’endocardite infectieuse (Thiroloix) a été signalée, ainsi que les arthrites suppurées (Parmentier).

Parfois c’est une hémoptysie qui emmènera le malade soit par son abondance (Bouchut et Dujol), soit par sa répétition (Devic et Bertier, Azoulay).

La tuberculisation secondaire (Rist et Ameuille, Roubier), de ces poumons bronchectasiques peut éga-

lement s’observer.

IT. — Diagnostic

Le diagnostic de dilatation bronchique se fondera sur : l’expectoration matutinale, abondante, souvent fétide et la présence de signes cavitaires à une base. L'examen radiologique, après lipiodol, est par ailleurs d’une importance capitale.

On doit en effet envisager deux cas différents.

1° L’affection réalise le tableau clinique de la bronchite diffuse.

Le problème qui se pose sera celui-ci : n’y a-t-il pas derrière la sclérose avec emphysème, les crises asthmatiformes, la bronchite chronique, etc..., une bronchectasie qui se dissimule.

Dans les cas de ce genre, ce n’est que l'épreuve de lipiodol qui pourra apporter une solution précise, l'observation clinique étant le plus souvent à elle seule incapable de résoudre le problème.

2° Dans les cas typiques où existe une expectoration purulente, abondante et fétide, avec des signes cavitaires à une base, on pourra penser

a) soit à la tuberculose pulmonaire cavitaire.

b) soit à un foyer de suppuration pleuro-pulmonaire : abcès, gangrène, pleurésie interlobaire…

L'apparition d’une vomique franche, avec signes fonctionnels dramatiques et rejet de pus en grande abondance, survenant au décours d’une pleurésie purulente ne prête guère à discussion. Et ce n’est qu’en présence de vomiques fractionnées (vomique fragmentée de Dieulafoy, vomique masquée de Paillard)

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que le diagnostic restera hésitant, parfois impossible. L'analyse minutieuse des antécédents, la conservation d’un état général relativement satisfaisant, les caractères de l'expectoration (aspect, abondance, odeur, examens bactériologique et microscopique), l'étude exacte des signes physiques ne suffiront pas toujours” à résoudre le problème. L’examen lipiodolé apportera en général une certitude, l’huile iodée remplissant les cavités bronchectasiques et ne pénétrant pas dans les abcès pulmonaires ouverts dans les bronches. Néanmoins la clinique offre des cas intermédiaires où le diagnostic est très difficile et où la part qui revient à la dilatation des bronches et à l'abcès n'est pas précisée immédiatement (au cas d’ « abcès bronchectasiques »).

La gangrène pulmonaire aiguë avec son début brusque, son évolution rapide, la gravité de l’état général, l’expectoration sanieuse, lie de vin, caractéristique sera facilement reconnue.

La tuberculose pulmonaire se distinguera par ses signes stéthoscopiques plus accentués aux sommets, par l’altération précoce de l’état général, par l’expectoration moins abondante, nummulaire, dans laauelle l'examen bactériologique décélera le bacille de Koch.

Il convient également de noter que l'absence de signes radiologiques nets, alors que l’auscultation révèle l’existence de signes cavitaires est en faveur du diagnostic de dilatation des bronches.

Disons en terminant que, si dans la forme habituelle de la dilatation des bronches, le diagnostic est