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Examen histologique des fragments pulmonaires

(Compte rendu de Monsieur le Professeur FAVRE)

Les altérations portent surtout sur les parois bronchiques, réalisant le type de la pachy-bronchite. On note en particulier :

1° Un énorme développement du système glandulaire. Les acini sont dilatés, distendus par des produits de sécrétion et de désintégration cellulaire ; ils forment de larges nappes claires au sein desquelles se voient des dilatations kystiques plus considérables, véritables anévrysmes glandulaires, qui se raccordent souvent à des prolongements en entonnoir de la lumière bronchique dilatée et irrégulière.

2° Il existe des altérations profondes du stroma de la paroi bronchique. Directement sous l'épithélium, on trouve de très nombreuses cavités sanguines, constituées par des vaisseaux néoformés réalisant un aspect angiomateux. Dans le stroma, on note par places une multiplication des fibres musculaires lisses.

3° Le cartilage paraît en certains points en voie de prolifération dans le tissu conjonctif alors qu'ailleurs les capsules cartilagineuses sont dilatées et deviennent véritablement monstrueuses. On est frappé de l'abondance des nodules cartilagineux satellites de bronches de dimensions même réduites et l’on ne peut attribuer ce fait qu'à une véritable néoformation de tissu cartilagineux.

4° La lumière de la bronche contient en abondanc= des produits de desquamation et spécialement de hautes cellules ciliées de l’épithélium respiratoire, tantôt isolées, tantôt réunies en lambeaux plus ou moins larges.

Le parenchyme est le siège d’une sclérose diffuse, les vaisseaux sont en voie de prolifération, d'épaississement. En outre à côté des bronches épaissies on en rencontre qui

présentent les lésions habituelles de la bronchectasie. Au

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sein de la sclérose péribronchique existent des néoformations alvéolaires à épithélium cubique.

On peut dire à propos de ce cas qu'il s’agit d’une inflammation broncho-pulmonaire chronique frappant électivement le système bronchique et déterminant des lésions qui, sur certaines bronches, aboutissent à la pachy-bronchite, sur d’autres à la dilatation.

REFLEXIONS

Ce vieux colonial a présenté une bronchite chronique pour laquelle il fut, à diverses reprises, traité et évacué au cours de sa vie militaire. À l'hôpital, l’examen ne révèle que des signes de bronchite diffuse, avec emphysème, signes prédominants aux bases où il existe en outre quelques râles fins inspiratoires de broncho-alvéolite. L’expectoration mousseuse ne renferme pas de bacilles de Koch, et ne présente rien de pathognomonique.

Rien ne permettait cliniquement de porter le diagnostic de dilatations bronchiques, et il s’est bien agi véritablement d’une forme larvée de cette maladie.

Au dire du malade, son affection remontait à huit ans environ, et l’évolution s’est faite par poussées jusqu’à la défaillance cardiaque qui l’amène à l’h6pital où il meurt d’asystolie droite.

L'examen anatomique ne montre pas de lésions tuberculeuses, mais quelques cavités bronchectasiques, à vrai dire peu nombreuses, aux bases et dans les régions juxta-hilaires, Histologiquement il s’agit

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d’une inflammation frappant le système bronchiqu: y déterminant des lésions de pachy-bronchite, d’une part, et des dilatations d'autre part.

Au point de vue étiologique, rien ne permet de dire qu’il s’agit de syphilis ; cette infection n’est pas retrouvée dans les antécédents. Quant à la pleurésie que le malade a présenté à l’âge de 17 ans elle ne semble pas avoir laissé de séquelles importantes puisque ce sujet a pu faire plusieurs années de service militaire pénible (Tonkin, Algérie, 10 mois de guerre), sans présenter de troubles pulmonaires. Cette pleurésie constituerait toutefois, pour certains, un argument en faveur de la tuberculose, mais l’e:amen anatomo-pathologique ne confirme pas du tout ce point de vue. Par ailleurs, on ne trouve dans les antécédents que l’éthylisme et le paludisme et si le malade a été rapatrié pour cette dernière affection, elle n’a par la suite laissé aucune séquelle. Le pro-

blème éticlogique reste donc entier.

OBSERVATION VIII (déjà publiée. Ch. ROUBIER, Journ. de Méd. de Lyon, 5 avril 1934)

Diagnostic et résumé

Pleurésie purulente ancienne droite (non opérée). Symphyse pleurale droite avec rétraction thoracique, dextrocardie, déviation trachéale. Signes cavitaires dans la ré-

gion sous-claviculaire droite. Albuminurie abondante

ne

(10 gr. par 24 heures) sans œdème notable. Hypotension. Cachexie progressive.

AUTOPSIE. Sclérose pulmonaire droite totale, avec dilatations bronchiques confluentes, sans lésions tuberculeuses. Intégrité absolue du poumon gauche. Néphrite aiguë avec gros reins blancs.

EXAMEN HISTOLOGIQUE. Syphilis pulmonaire. Néphrite subaiguë amyloïde.

Observation clinique

M. R... Philippe, 40 ans, épicier, vient à l'hôpital le 15 juillet 1925 pour douleur thoracique droite.

Pas d’antécédents héréditaires ou collatéraux à noter. Lui-même a été bien portant jusqu'à l’âge de 20 ans. Il présente alors une bronchite qui passe à la chronicité et se réveille chaque hiver par des poussées aiguës. Malgré cela son état général reste satisfaisant et il fait sans peine son travail. Il y a six ans, à l’âge de 34 ans, il est soigné à l'hôpital Saint-Joseph pour une pleurésie droite. Une ponction aurait ramené un liquide franchement purulent mais on ne juge pas utile de faire une pleurotomie. Cet épisode dure plusieurs mois pendant lesquels le malade présente de la fièvre, des sueurs abondantes, de l’amaigrissement, une légère expectoration. La convalescence est longue et le malade reste affaibli. L'état s’est aggravé depuis un mois : la toux et l’expectoration sont plus fréquentes, la courbe thermique oscille entre 37 et 38° ; le malade se plaint d’un point de côté violent à la base droite et de diarrhée abondante.

A l'examen : sujet amaigri, peu dyspnéique, expectoration purulente.

À droite : rétraction très nette, surtout marquée dans la région sous-claviculaire, défaut d'expansion inspiratoire ;

matité sur toute la hauteur en avant et en arrière. À l’aus-

cultation, signes cavitaires (souffle creux et gargouillements) surtout nets sous la clavicule : le souffle et les râles s'entendent en diminuant d'intensité jusqu'à la base.

À gauche : sonorité normale. Respiration emphysémateuse en avant ; au niveau du 2° espace on perçoit deux ou trois râles fins inspiratoires ; en arrière, respiration normale.

Abdomen souple. Le foie n’est pas perçu. La rate dépasse le rebord costal de trois travers de doigts. Le cœur est dévié vers la droite, le maximum des bruits se trouve dans la région sternale. Rythme régulier. Tension artérielle : 8/5.

Réflectivité normale.

Urines : pas de sucre : albuminurie massive.

22 juillet. Radioscopie. Opacité totale et rétraction du champ pulmonaire droit ; déviation de la trachée à droite. Dextrocardie complète ; clarté normale du champ pulmonaire gauche.

La diarrhée est abondante. Le malade présente de l’albuminurie massive 9 gr. 50 par litre, 10 gr. 45 par 24 heures. Léger œdème des chevilles.

5 août. — Du côté droit : mêmes signes physiques ; le gargouillement s'entend en avant sur toute la hauteur et jusque dans la région hépatique.

Sous la clavicule gauche : quelques râles humides nets. Léger œdème face postérieure des cuisses. Albuminurie

massive persistante.

18 août. Le malade est décédé de cachexie progressive. Jusqu'à la fin il a présenté de la diarrhée, une albuminurie abondante sans œdème notable (très léger œdème à la face postérieure des cuisses) ; il toussait peu, n'avait pas de fièvre. Il s’est éteint lentement sans présenter de phé-

nomènes nouveaux.

Roy e— Autopsie

À droite : Adhérences pleurales très serrées de la moitié supérieure rendant l'extraction du poumon très laborieuse. À la base il existe dans la cavité pleurale un peu de pus extrêmement épais ressemblant à du caséum. La plèvre pariétale est épaissie, rigide. Sur la coupe du poumon droit, il n'y a aucune caverne nulle part. Le lobe supérieur est densifié, constitué par un tissu fibreux dans lequel on voit des bronches épaissies et dilatées, sans aucun tubercule, sans aucune formation tuberculeuse évidente. Le lobe inférieur est atélectasié, a un aspect carnifié et on y remarque plusieurs cavités à parois lisses dont l’une a le volume d'une noisette et qui ressemblent tout à fait à des bronchectasies. L'aspect n’est absolument pas celui de tuberculose.

À gauche : Pas d’adhérences ; liquide hémorragique à la base. Poumon gauche un peu emphysémateux, mais normal sur toute son étendue. On n'y voit notamment aucune lésion bacillaire ni ancienne ni récente.

Cœur attiré du côté droit, sans changement de son orien-

tation; volume normal.

Aorte : traces d’athérome sans autres lésions. Foie : aspect normal.

Rate ferme.

Reins de volume normal. La capsule s’enlève assez facilement. Aspect de reins blancs, à surface décolorée, très pâle, avec de nombreuses petites arborisations vasculaires. Sur la coupe, la substance corticale n'est pas réduite, elle est très pâle. avec des parties congestives sous forme de petites traînées rougeâtres. Aucune lésion bacillaire visible. En somme, gros reins blancs de néphrite aiguë (ou

amylose ?).

SOA

Examen histologique

1° Poumon droit. « Sclérose interstitielle intense avet d'assez nombreuses néoformations alvéolaires à épithélium cubique; ces néoformations sont particulièrement abondantes dans la paroi d’une grosse bronche cartilagineuse qui contient également de nombreux îlots de cellules inflammatoires jusque dans ses plans profonds. On ne voit nulle part de formations tuberculeuses et il paraît

bien s'agir d'un processus de nature syphilitique ».

2° Rein. « On constate d'une part des lésions de sclérose interstitielle, sclérose assez riche en cellules inflammatoires témoignant d'un processus subaigu, et d'autre # = # # Æ .… C*< #

part des lésions de dégénérescence amyloïde très marquée au niveau des glomérules et des parois vasculaires. En ré-

sumé, néphrite subaiguë amyloïde ».

Cliniquement ce malade se présente à nous avec la symptomatologie du fibrothorax droit total, déviant la trachée vers la droite, entraînant une dextrocardie complète en même temps qu’une rétraction thoracique très prononcée. L'’auscultation fait entendre, particulièrement sous la clavicule droite, les signes cavitaires classiques (souffle, râles gargouillés). Quant au poumon gauche il est complètement indemne. Le début de l’affection remonterait à une pleurésie purulente survenue il y a 6 ans, et qui n’a pas été opérée. Après des alternatives d’améliora-

tion et d’aggravation, la maladie aboutit à la mort

AO

par néphrite aiguë ou plus exactement par amylose.

L'examen anatomique révèle

1° Une sclérose atrophique de la totalité du poumon droit avec des bronchectasies généralisées à tout l'organe, l’aspect n'étant pas du tout celui de la tuberculose.

2° Une intégrité absolue du poumon gauche qui est seulement emphysémateux.

3° L'existence de gros reins blancs (dégénérescence amyloïde).

Au point de vue étiologique, il est difficile, cliniquement d’incriminer soit la tuberculose, soit la sy. philis. Pour ce qui est de la pleurésie purulente :il est impossible de dire si elle est le point de départ ou une complication de la bronchectasie. Après cet incident, le malade reste en effet amaigri avec un état général médiocre, mais depuis l’âge de 20 ans il présentait une bronchite chronique avec poussées hivernales :; celle-ci était peut-être déjà le premier

stade de la dilatation des bronches.