OBSERVATION IX

Diagnostic et résumé

Tuberculose pulmonaire (?). Signes cavitaires au sommet droit. Pas de bacilles de Koch dans les crachats. Troubles gastro-intestinaux permanents avec ascite et œdème des membres inférieurs. Cachexie progressive.

Néoplasme abdominal?

AUTOPSIE. — Cavernes multiples du lobe supérieur droit. Dilatations bronchiques de la base gauche. Adhérences péritonéales discrètes; ascite. Néphrite interstitielle.

EXAMEN HISTOLOGIQUE du lobe inférieur gauche: sclérose pulmonaire avec néoformations alvéolaires à épithélium

cubique.

Observation clinique

Mme Ca... Joséphine, 67 ans, dévideuse, est adressée pour tuberculose pulmonaire le 13 décembre 1924.

Sa mère serait morte de tumeur blanche, son père d’hémiplégie. Rien d’anormal à relever dans ses antécédents jusqu'à l'âge de 50 ans. Depuis lors, poussées répétées de bronchite les hivers, compliquées depuis l’âge de 61 ans d'hémoptysies abondantes plusieurs fois répétées et dont la dernière date du mois de mars 1924.

En outre : depuis un an, apparition de douleurs gastriques et abdominales assez vives survenant une heure après le repas et durant 3 ou 4 heures; jamais de vomissement; crises diarrhéiques alternant avec une constipation opiniâtre.

À l’entrée : malade très affaiblie, tousse et crache peu.

POUMON DROIT : signes de caverne au sommet en arrière où l’on trouve de la submatité. du retentissement de la toux et des râles gargouillés ; tous ces signes sont localisés à la fosse sus-épineuse, on ne les retrouve pas en avant où existent seulement quelques râles fins. À la base respiration emphysémateuse.

POUMON GAUCHE : à signaler seulement quelques râles très fins dans la région du hile.

Les signes d'auscultation ne sont pas très étendus, et ne paraissent pas en rapport avec l'état amaigri et très

cachectique de la malade. L'’abdomen est ballonné, la

palpation en est douloureuse. Pas d’ascite. Foie un peu gros.

CŒUR normal. Tension artérielle : 140/70.

Système nerveux : rien à signaler.

Urines : ni sucre ni albumine.

Deux examens de crachats sont négatifs (bas de bacilles de Koch).

5 janvier 1925 : Aux poumons, on retrouve les signes cavitaires au sommet droit; rien d’anormal à gauche. Ventre tendu. douloureux avec sensation d’einpâtement profond.

15 et 28 janvier : Pas de bacilles de Koch après homogénéisation. Û

10 avril 1925. Depuis une quinzaine de jours, fièvre à oscillations et augmentation de l’abondance de l’expectoration.

30 mai. Douleurs épigastriques vives. Foie gros. Légère ascite. Mêmes signes au sommet droit : de plus quelques râles humides aux bases. Gros amaigrissement.

5 juin. Les douleurs abdominales persistent nécessitant une injection de morphine ; ventre se météorise; gros foie douloureux. Œdème des jambes; oppression accusée. Les signes cavitaires du sommet droit persistent; aux deux bases râles humides.

Juin 1925. Ascite notable; gros œdème des membres inférieurs, de la paroi abdominale et de la région fessière ; poussée de température à 38°, 39°. Douleurs abdominales violentes. Constipation. Pas d’albuminurie. Pas de signes cardiaques.

En août 1925, l'œdème ne persiste plus qu’au niveau de la face postérieure des cuisses; douleurs abdominales continuelles dans la région épigastrique.

Septembre 1925. L'œdème réapparaît. Les douleurs sont si vives qu'elles nécessitent la morphine.

Réaction de Weber négative dans les fèces.

6 octobre 1925. La cachexie progresse. Anasarque. Dé-

ces.

Autopsie

À l'ouverture, ascite d’abondance moyenne (liquide citrin). À droite, plèvres très adhérentes sur toute la hau-

teur surtout au sommet. À gauche, adhérences discrètes.

POUMON DROIT (600 gr.). Au niveau du lobe supérieur la plèvre viscérale très épaissie a un aspect cartilagineux. Sur la coupe, au sommet du lobe supérieur, vaste caverne à parois assez lisses, du volume d’une mandarine, entourée d'un tissu fibreux dense. Au-dessous d'elles plusieurs autres cavernes plus petites ; dans ces cavernes magma caséifié ressemblant à du mastic. Le lobe inférieur est œdé-

mateux sans autres lésions.

POUMON GAuCHE (700 gr.). Dans le lobe supérieur, gros noyau fibreux renfermant des tubercules anciens et présentant l'aspect de la pneumonie ardoisée. Tout ce poumon est le siège d’un œdème intense. À la base plusieurs cavités

à parois lisses qui semblent être des dilatations bronchiques.

MEDIASTIN. Gros ganglions durs anthracosiques non ca-

séeux.

CŒUR (250 gr.) normal. Rien d’'anormal aux valvules, sauf une plaque athéromateuse sur la grande valvule de la mitrale.

AORTE : plaques disséminées d’athérome.

ABDOMEN : Ascite d'abondance moyenne. Quelques adhérences épiploïques. Adhérences de la vésicule au côlon. Péri-hépatite supérieure, avec aspect glacé d’une partie de la face supérieure du foie.

Foi (600 gr.) plutôt petit. Aspect sensiblement normal. Vésicule sans calculs.

RATE petite, ridée.

TS

REINS petits, se décapsulant très difficilement, surface chagrinée, quelques kystes séreux disséminés (néphrite interstitielle certaine).

Capsules surrénales assez nombreuses, petits adénomes miliaires.

Estomac normal partout.

Intestin grêle. Petit, rétracté sans lésions.

Cæœcum un peu distendu, sans rien autre d’anormal.

Appendice, rectum, pancréas: rien d’anormal.

Utérus: plusieurs petits fibromes; ovaires scléro-kysti-

ques.

Examen histologique

Poumon (lobe inférieur gauche). « Le tissu pulmonaire est profondément remanié au point que l’on ne trouve pas d’alvéoles normaux: il est constitué par du tissu fibro-conjonctif infiltré par place de cellules assez volumineuses qui la plupart se groupent et s'orientent pour dessiner des néoformations alvéolaires à épithélium cubique. Ces néo-formations sont particulièrement abondantes et confluentes à la fois dans le tissu interstitiel et dans les parois bronchiques; on ne voit nulle part de formations tuberculeu-

ses ).

REFLEXIONS

Cette malade s’est présentée sous l’aspect d’une tuberculose cavitaire du sommet droit avec une expectoration peu importante dans laquelle trois examens ne purent déceler de bacilles de Koch. A signaler également des hémoptysies abondantes et répétées s’échelonnant sur les six dernières années.

La durée de la maladie a été de dix-sept ans si on la fait remonter à la première poussée de bronchite et de six ans si l’on ne tient compte que de la première hémoptysie.

Pendant la dernière année, on note en outre l'apparition de troubles abdominaux avec douleurs violentes, ascite, œdème des jambes, et d’une cachexie progressive qui aboutit à la mort. L’interprétation de ces symptômes fut discutée et on émit à un moment l'hypothèse de néoplasme abdominal.

L’autopsie révéla qu’il n’en était rien, mais qu'il s'agissait de périviscérites. Les lésions des sommets plus marquées à droite, semblent être des lésions de tuberculose ancienne, mais il existe en outre des dilatations bronchiques du lobe inférieur gauche, confirmées par l'examen histologique.

Au point de vue étiologique, bien que l’on n'ait pas pu déceler de bacilles de Koch dans les crachats, il s’agit peut-être de tuberculose.