OBSERVATION X

Diagnostic et résumé

PREMIER SÉJOUR. Bronchite chronique ancienne ; signes cavitaires à la base gauche. Signes d'infiltration du sommet gauche. Rares bacilles de Koch dans les crachats constatés à un seul examen, tous les autres étant négatifs.

DEUXIÈME SÉJOUR. Anasarque; albuminurie, néphrite aiguë.

AUTOPSIE. — Sclérose dense du lobe inférieur gauche avec nombreuses dilatations bronchiques. Caverne tuberculeuse du sommet gauche. Œdème du poumon droit. Endocardite ancienne aortique et mitrale. Petits reins granuleux.

EXAMEN HISTOLOGIQUE. — Dilatations bronchiques syphilitiques. Aortite syphilitique.

Observation clinique

Mlle L... Anne, 68 ans, polisseuse, est envoyée à l’hôpital le 28 novembre 1924, par le Dispensaire pour tuberculose pulmonaire.

Dans ses antécédents, on note que sa mère serait morte à 70 ans « avec de la toux et des hémoptysies » et que, parmi ses onze frères ou sœurs, un serait décédé à l’âge de 54 ans de tuberculose.

Elle-même est célibataire et n’a pas d'enfants. À 18 ans, puis à 25 ans, elle eut une « fluxion de poitrine ». Depuis un certain nombre d'années, elle est atteinte de bronchite chronique qui s’exacerbe chaque hiver, avec parfois des « hémoptysies ». Elle fut soignée pour broncho-pneumonie à l'âge de 50 ans. et fit à 64 ans un séjour d'un mois dans le service du Docteur Bouchut pour « pneumonie aiguë du sommet droit »; on lui découvrit alors une insuffisance aortique dont l'étiologie n'est pas précisée avec un souffle systolique entendu, de la base à la pointe, considéré comme anorganique ou symptomatique d'un lézer rétrécissement. On élimine en tout cas une insuffisance mitrale. Depuis cette date, elle fut soignée pour « tuberculose pulmonaire stagnante du vieillard » avec « bacil- loscopie négative à huit ou neuf reprises », dit le certiñcat du médecin du Dispensaire. Elle aurait beaucoup mai-

gri depuis un an.

À l'entrée, malade dyspnéique, cyanosée avec fièvre CEE SE

A l'examen, on trouve :

1° À gauche, à la percussion, matité franche de la base en arrière ; à l’auscultation, dans les fosses sus et sousépineuses, très nombreux craquements humides augmentés par la toux, traduisant l'existence d’une lésion ulcéreuse importante; à la base, souffle expiratoire et râles gargouillés (signes cavitaires).

2° À droite, sonorité normale, quelques râles de bronchite. L’expectoration est abondante, très purulente sans bacilles de Koch.

Au cœur, pointe dans le cinquième espace; tachycardie sans arythmie; souffle systolique de la pointe se propageant sur toute la région précordiale. Tension artérielle : 14,5/7.

Abdomen non douloureux.

Système nerveux. Réfiexes tendineux et pupillaires normaux, sauf le rotulien droit qui est un peu diminué.

Le 3 décembre. Pas de bacilles de Koch dans les crachats. (Homogénéisation).

Le 8 décembre. On trouve quelques rares bacilles de Koch dans les crachats après homogénéisation.

La radioscopie montre une opacité assez dense de la base gauche et quelques petites images annulaires sous la clavicule gauche. À droite, simple exagération du hile.

Le 3 janvier la malade quitte le service.

Deuxième séjour. Elle revient le 15 octobre 1925 en état d'anasarque généralisé : l’œdème intéresse les cuisses, la paroi abdominale, les lombes et la face; il aurait débuté il y a un mois

L'examen pulmonaire montre, à droite des râles humides disséminés sur toute la hauteur; à gauche, une zone de matité franche de la base ne tournant pas dans l’aisselle, s’accompagnant d'obscurité respiratoire, et de quelques

petits bruits superficiels. L'expectoration est très purulente.

Au cœur, les bruits sont sourds sans galop avec quelques extrasystoles

La dyspnée est vive.

La malade meurt le 16 octobre.

Autopsie

À gauche, adhérences pleurales très serrées sur toute la hauteur particulièrement à la base où la plèvre est très épaissie.

A droite, adhérences très lâches au sommet, un peu de liquide à la base.

POUMON GAUCHE (550 gr.). Au sommet caverne sous-pleurale, probablement tuberculeuse, du volume d'une grosse noix, dont les parois irrégulières sont formées sur une grande étendue par la plèvre épaissie. Au-dessous d'elle le parenchyme est induré, densifié, sans qu’on y remarque de lésions tuberculeuses certaines. Cette induration atteint également la languette antérieure. Le lobe inférieur est rétracté; à son niveau la plèvre viscérale très épaissie fibroïde. atteint près de 5 mm. d'épaisseur. Dans tout ce lobe on voit de nombreuses dilatations bronchiques, surtout confluentes à la base, où elles constituent des cavités les unes allongées, les autres arrondies; celles-ci cathéterisées communiquent directement avec les gros troncs bronchiques de la région hilaire. La paroi de ces cavités est régulière. lisse, tapissée d'une muqueuse de coloration rougeâtre. La partie supérieure de ce lobe inférieur ne renferme pas de bronchectasie, mais est transformée en un tissu scléreux très dense fibroïde.

Poumon DROIT (550 gr.). Au sommet plusieurs zones indurées d'aspect scléreux sans formations tuberculeuses visibles. La majeure partie de ce poumon est le siège d’un

œdème assez intense. Pas de bronchectasies.

RE

CŒUR (225 gr.). Pas de liquide dans le péricarde. Le myocarde ventriculaire gauche est hypertrophié (près de deux cm. d'épaisseur). Sur le bord libre des valvules sigmoiïdes et sur leur face ventriculaire, nodules indurés fibrocartilagineux, qui sont certainement des lésions d’endocardite ancienne.

L'orifice mitral est un peu rétréci (à peine deux doigts) les valves sont boursouflées au niveau de leur bord libre, elles sont rétractées et adhérentes au niveau de leurs angles; en somme rétrécissement mitral par endocardite ancienne. :

AORTE : couverte de plaques athéromateuses, les unes jaunâtres, les autres calcifiées. En outre on remarque plusieurs plaques d'aspect opalin, blanc nacré, mais à leur niveau la paroi aortique n'est pas épaissie, et les orifices des artères intercostales ne sont pas oblitérés.

Fot£ (1.020 gr.) gras. jaunâtre sans autres lésions

VÉSICULE renferme de la boue biliaire et d'assez nombreux petits calculs très durs.

RATE (120 gr.) normale.

RENS (75 gr.) petits: capsule non adhérente; surface chagrinée, granuleuse; substance corticale réduite, de coloration jaunâtre; plusieurs petits kystes à la surface et dans l'épaisseur de la corticale. Fn somme, néphrit: intense, surtout interstitielle.

Capsules surrénales, aspect normal.

Examens histologiques

1° Poumon (lobe inférieur gauche). On aperçoit sur ce fragment une paroi bronchique avec ses éléments cart:lagineux; cette paroi est très altérée, recouverte en surface d'une épaisse couche de cellules inflarmatoirss en nappe. Au-dessous se voient de nombreux néo-capillaires et enfin

dans la partie conjonctivo-musculaire existent d'assez nom-

HV

breuses néo-formations alvéolaires à épithélium cubique; en un autre point existe une cavité limitée par une couche de cellules inflammatoires reposant sur un tissu conjonctif très vascularisé et riches aussi en néo-formations alvéolaires à épithélium cubique. Il s’agit là non pas d’une bronche enflammée mais vraiment d’une néo-formation bronchique. On ne voit nulle part de formations tuberculeuses. On est en présence de dilatations bronchiques d’origine syphilitique.

2° Rein. On ne voit aucune altération soit des éléments tubulaires, soit des glomérules, soit du tissu interstitiel.

3° Aorte. Gros épaississement de l’endartère, avec altération de la tunique moyenne qui en un point est rétractée, amincie et transformée en tisu fibreux. Il s’agit là d’aortite

syphilitique.

REFLEXIONS

Cette malade, au long passé pulmonaire, présente au moment de son entrée à l'hôpital, des signes cavitaires à la base gauche et des râles humides au sommet du même côté.

D’après son histoire, il s’agit d’une affection très chronique remontant à de nombreuses années puisque la malade fut, à plusieurs reprises, soignée pour des épisodes pulmonaires aigus, fluxion de poitrine, broncho-pneumonie 18 ans auparavant; mais c’est surtout depuis une pneumonie aiguë du sommet droit datant de quatre ans, pneumonie dont l'origine bacillaire ne fut cependant pas discutée, que la malade fut suivie au dispensaire antituberculeux. Depuis cette époque la bacilloscopie a toujours été né-

gative, et ce n’est qu'à un seul examen, pendant son séjour à l'hôpital, qu’on découvrit quelques rares bacilles de Koch.

L’expectoration purulente, très abondante n’a jamais été fétide.

Le décès survint par cachexie et néphrite subaiguë avec anasarque généralisé.

L’autopsie montra l'existence d’une caverne tuberculeuse récente du sommet gauche à parois irrégulières, déchiquetées. Mais de plus, tout le lobe inférieur gauche est farci de dilatations bronchiques très confluentes, dont l’examen histologique pratiqué au Laboratoire de la Faculté révèle la nature probablement syphilitique.

Cette observation est très intéressante car elle montre une fois de plus l'association possible de tuberculose et de syphilis ; selon ses préférences, chaque auteur rendra l’une ou l’autre de ces deu: infections responsable des ectasies bronchiques.

Au point de vue étiologique, signalons l’existence d’antécédents tuberculeux : la mère et une sœur de la malade paraissent bien être mortes de bacillose : il est vrai qu'il y a dix autres frères ou sœurs en bonne santé.

On ne trouve chez la malade aucun stigmate classique de syphilis. C’est seul l'examen histologique qui a pu permettre de dire que les dilatations bronchiques étaient probablement de nature syphilitique. Dans cette hypothèse la tuberculose pulmonaire se-

rait secondaire, terminale.

Mais il est impossible d'être affirmatif et la discussion est permise.

Il convient, en outre, de noter à l’autopsie la coexistence d’une aortite syphilitique.