OBSERVATION XIII

Diagnostic et résumé

Bronchite chronique avec nombreux râles humides disséminés dans les deux poumons, expectoration abondante et transitoirement fétide. Image radioscopique annulaire au milieu du champ pulmonaire droit. Absence de bacilles de Koch à des examens répétés. Réaction de Wassermann légèrement positive. Dilatations bronchiques probables. Dilatation du cœur droit, cyanose, œdème des jambes.

AUTOPSIE. Sclérose pulmonaire dense de toute la région hilaire droite avec cavité à paroi lisse en son milieu (bronchectasie). Induration fibroide de l’apex gauche avec petites bronchectasies. Aortite syphilitique probable. Périhépatite et périsplénite.

EXAMEN HISTOLOGIQUE. Dilatations bronchiques. Aortite syphilitique.

Observation clinique

Mme Sc.…., 48 ans, marchande foraine, vient à l'hôpital le 29 octobre 1928 pour de la bronchite.

La malade, très dyspnéique, présente une cyanose intense. Elle tousse beaucoup, son expectoration ést purulente, pas très abondante, mais nettement fétide, ainsi que l'haleine. Depuis 4 ou 5 ans, elle a des poussées répétées de bronchite; son état s’est aggravé depuis un mois.

À l'examen on trouve :

1° À droite, des râles humides inspiratoires assez nombreux au niveau des 3/4 inférieurs en arrière et sur toute la hauteur en avant; à ces râles se surajoutent vers la base en avant des frottements pleuraux assez nombreux.

2° A gauche, dans les fosses sus et sous-épineuses des râles humides inspiratoires. Pas de signe cavitaire.

Au cœur : rien d’anormal.

Urines : pas de sucre ni d’albumine.

Examen radioscopique : sommets clairs; sinus droit soudé. Image annulaire au milieu du champ pulmonaire droit.

Examen de crachats : pas de bacilles de Koch à deux reprises.

Pas d'association fuso-spirillaire ni d’anaérobie.

Présence de pneumocoques, pneumobacilles et streptocoques. Préparation d’un Auto-Vaccin.

Le 10 novembre. L'expectoration et l’haleine restent fétides. On commence un traitement par le sérum antigangréneux. s

17 novembre. Persistance d’un état subfébrile. L'expectoration est abondante, muco-purulente, moins fétide.

A l'examen clinique on entend toujours des râles humides assez nombreux, plus confluents à droite; aucun signe cavitaire n'est apparu.

Le malade reste dyspnéique et ses extrémités sont cya-

ee Æ nosées: on note l'apparition d’un œdème assez marqué des

membres inférieurs. Au cœur, les bruits sont normaux. Réaction de Wassermann dans le sang légèrement positive.

23 novembre. L'expectoration aussi abondante et très purulente est moins fétide que précédemment. Dyspnée vive avec tirage et cyanose des lèvres et des extrémités. Cœur rapide et régulier. Mêmes signes pulmonaires.

Pas de bacilles de Koch dans les crachats.

Décembre 1928. La cyanose atteint les mains et la face. L'œdème a augmenté et atteint même les membres supérieurs. Le rythme cardiaque est régulier, pas très rapide, sans souffle ni bruit anormal.

Aux poumons : mêmes signes, nombreux râles humides disséminés, plus nombreux à droite, sans syndrome cavitaire.

Décès le 2 décembre.

Autopsie

Adbhérences pleurales assez lâches sur toute la hauteur, à droite et à gauche ; pas de liquide.

PouMoN DROIT (950 gr.) Dans la région moyenne au niveau et en dehors du hile le parenchyme est induré, fibreux avec par places un aspect ardoisé ; on y remarque une cavité du volume d’une amande à parois très lisses, rougeâtre, présentant plusieurs prolongements ; on a l'impression d'une bronchectasie plutôt que d'une caverne. Tout autour d'elle on ne voit dans le parenchyme fibreux aucun tubercule, aucune lésion certainement bacillaire ; les bronches ont leurs parois épaissies et sont pleines de pus. À l'extrême sommet, on trouve une petite cavité à paroi lisse occupant l’extrême apex, et au-dessous d'elle le poumon est normal jusqu'à la lésion juxtahilaire. La base est très congestionnée, œdémateuse, d'aspect pneumonique par endroits.

POUMON GAUCHE (475 gr.). Les lésions sont localisées à

l'extrême apex qui est scléreux, avec une plèvre viscérale épaissie, blanchâtre et plusieurs petites cavités minuscules à parois lisses. Le reste du poumon ne présente aucune lésion importante, à part un peu d'emphysème et de congestion de la base.

CŒUR (400 gr.). Rien au péricarde. Volume sensiblement normal. Valvules sigmoïdes normales. Sur la mitrale au niveau de la face auriculaire de la petite valve il existe un nodule calcifié très saillant (endocardite ancienne). Le bord libre de la grande valve semble un peu épaissi.

L'aorte présente sur toute sa longueur des plaques discrètes d'athérome. Les orifices des artères intercostales sont peut-être inégaux. Près de l'origine des gros vaisseaux de la base, il y a une zone d'aspect cicatriciel au niveau de laquelle la paroi aortique est épaissie. Dans la région sussigmoïdienne il existe en un endroit un caillot adhérent et à ce niveau les tuniques de l’aorte sont épaissies, fibroïdes (plaque d’aortite végétante).

Les orifices des coronaires sont perméables. Le ventrcule gauche est normal. Le cœur droit est un peu dilaté et la paroi du ventricule droit paraît épaissie. Le trou de Botal est fermé.

Fot£ (1.400 gr.) un peu gros et d'aspect muscade. En un point de sa surface on voit une dépression profonde transversale (sillon congénitale ? ou foie ficelé). Tout autour du foie, périhépatite adhésive très accusée au niveau de la face supérieure, mais existant aussi au niveau de la région vésiculaire. Pas de calculs dans la vésicule.

RATE (450 gr.) dure et ferme avec périsplénite adhésive très accusée.

RES (150 gr.) d'aspect sensiblement normal, un peu con-

“ # gestionnés, capsule non adhérente.

Examen histologique

Il confirme le diagnostic de dilatations bronchiques. Les coupes de l'aorte montrent qu'il s’agit indiscutablement

d’aortite syphilitique.

C'est encore sous la forme d’une bronchite chronique évoluant par poussées hivernales que se présente l’histoire clinique de cette malade. L'épisode qui motive son entrée s'accompagne d'un état fébrile continu et d’une expectoration très abondante et fétide, sans bacilles de Koch ; l’auscultation pulmonaire fait entendre des râles humides assez nombreux dans les deux poumons, râles plus accentués du côté droit, mais sans signes cavitaires.

L'examen radioscopique permet de déceler une image annulaire au milieu du champ pulmonaire droit.

La durée de l'affection a été de quatre ou cinq ans environ ; l’évolution s’est faite tout d’abord sous forme de poussées bronchitiques hivernales, puis elle est devenue plus rapide pendant les deux derniers mois ; la fétidité de l’haleine et de l’expectoration qui est apparue à ce moment traduit vraisemblablement le développement d’un processus de gangrène surajoutée à la bronchectasie. En même temps s'est constituée une asystolie droite avec anasarque et cyanose permanente, aboutissant à la mort.

L'examen anatomique fit découvrir une grande cavité bronchectasique à contenu purulent dans un bloc de tissu scléreux au milieu du poumon droit. On retrouva plusieurs autres dilatations de plus petit volume aux deux sommets plus particulièrement à gauche.

Du point de vue étiologique, si la syphilis n’est pas signalée dans les antécédents, elle est peut-être responsable des lésions pulmonaires ; la réaction de Wassermann est d’ailleurs légèrement positive dans le sang. De plus l’autopsie ne permet de dé. couvr:r aucune lésion tuberculeuse dans les pour20n5, mais elle montre par contre une aortite syphi- Ktique certaine, et au niveau du foie une dépression

profonde transversale qui rappelle le foie ficelé.