OBSERVATION XV

Diagnostic et résumé

Signes cliniques de tuberculose pulmonaire bilatérale, caverne au sommet gauche. Albuminurie. Œdème des jambes.

AUTOPSIE. Sclérose dense des deux sommets avec dilatations bronchiques prédominantes à gauche. Bronchecta-

sie ampullaire isolée de la base gauche. Dilatation du cœur droit. | EXAMEN HISTOLOGIQUE. Dilatations bronchiques.

Observation clinique

Mile Be... Eugénie, 34 ans, lingère, entre à l'hôpital le 28 avril 1930 avec une violente dyspnée.

Depuis une dizaine d'années elle présenterait des phénomènes pulmonaires, avec peu d'atteinte de l'état général, mais étiquetés « bacillose ». Son expectoration aurait été reconnue bacillifère il y a un an et demi. Au cours de l'hiver dernier s’est produite une poussée évolutive avec asthénie et anorexie. Depuis quelque temps la dyspnée augmente et un œdème des membres inférieurs est apparu.

À l'entrée la malade est très cyanosée et anhélante. Sa température est à 38°2, le pouls à 110.

À l'examen, on note des signes cliniques faisant penser à une bacillose pulmonaire cavitaire bilatérale prédominante à gauche.

Au sommet gauche signes cavitaires classiques (matité, éclat de la toux, râles caverneux).

Au sommet droit sous la clavicule : souffle expiratoire et nombreux râles gargouillés.

Le foie est gros dépassant de trois travers de doigt le rebord costal.

Les urines sont rares avec un très gros disque d’albumine.

Gros œdème des membres inférieurs. Pas de diarrhée.

Dosage de l’urée sanguine 0,46 0/00.

Décès le 30 avril par dyspnée et cyanose.

À l'ouverture, du côté gauche adhérences extrêmement serrées sur toute la hauteur : du côté droit adhérences très solides au sommet seulement.

LE POUMON GAUCHE (370 gr.) une fois extrait est très petit, rétracté ; tout le sommet est transformé en un bloc dense, difficile à couper, constitué par un tissu scléreux blanc-ardoisé, avec des parties anthracosiques; dans ce bloc dense il est difficile de reconnaître des tubereules, mais on y voit des bronches à parois épaissies et à cavité dilatée et dont la muqueuse a un aspect rougeâtre, saignant. Il s’agit d’une sclérose dense avec dilatations bronchiques, les unes cylindriques, les autres ampullaires. Le lobe inférieur est à peu près sain sur toute son étendue, ou du moins simplement atelectasié, mais à l'extrême base on y remarque une cavité du volume d’une cerise, à parois lisses, rougeâtres, à contenu purulent ; il s’agit certainement d'une bronchectasie isolée, au milieu d’un parenchyme avoisinant apparemment sain.

LE POUMON DROIT (680 gr.) présente un sommet très induré, scléreux, ardoisé, avec de grosses bandes blanchâtres de tissu fibreux. On y voit aussi quelques dilatations bronchiques à paroi lisse à muqueuse rougeâtre, mais moins nombreuses que dans le poumon opposé. Le reste du lobe supérieur, et le lobe inférieur dans sa totalité sont sains.

Cœur (380 gr.) un peu gros. Rien au péricarde. Rien d’anormal au cœur gauche : valvules normales. Le ventricule droit est manifestement dilaté et sa paroi semble hypertrophiée (à peu près la moitié de celle du ventricule gau-

che). Trou de Botal fermé. Aorte souple, normale.

For (1.050 gr.) entouré d’adhérences périhépatiques ; parenchyme un peu jaunâtre.

RATE (220 gr.) dure. ferme avec adhérences périspléniques.

Rens (150 gr.) se décapsulent facilement et sembien absolument normaux, à tous points de vus.

CAPSULES SURRÉNALES normales.

Examen histologique

1° Lobe supérieur du poumon gauche : « Les fragments prélevés présentent des cavités à parois épaisses richement vascularisées, contenant un grand nombre de plasmocytes. À leur voisinage se trouvent des nappes de pneumonie fibrinoïde. On rencontre également des formations à épithélium cubique orientées autour de néo-alvéoles, ou simplement en amas avec cordons cellulaires. L'aspect des cavités, malgré l'absence des revêtements internes disparus par suite de l'inflammation secondaire surajoutée, plaide en faveur de formations spécifiques, type dilatations bronchiques ».

2° Lobe inférieur gauche. Sur le fragment prélevé on voit des îlots de gangrène pulmonaire mal délimités ; on y rencontre une coque fibreuse épaisse avec épaississement péri-bronchique.

3° Le rein présente quelques cylindres à l'intérieur des tubes de Bellini. I] n’a pas été rencontré de lésions inflam-

matoires très actives.

Vue seulement à la période terminale de sa maladie puisqu'elle a succombé après deux jours d’h6pital, cette malade fut considérée comme atteinte de tuberculose pulmonaire des deux sommets. Depuis une dizaine d'années elle présentait des phénomènes pulmonaires avec conservation relative de l’état général, qui furent étiquetés « bacillose-». Un an auparavant une analyse de crachats avait décelé la présence de bacilles de Koch. L'’auscultation per-

mettait de constater des signes cavitaires bilatéraux sous les clavicules.

La mort survint très rapidement avec la symptomatologie habituelle de l’asystolie droite (dyspnée, cyanose intense, anasarque).

L'examen anatomique révéla une sclérose dense des deux sommets avec des bronchectasies cylindriques et ampullaires plus nombreuses du côté gauche. Le lobe inférieur gauche présentait ausi une dilatation ampullaire mais isolée, du volume d’une cerise, à contenu purulent. Le diagnostic de bronchectasie se trouve pleinement confirmé par l’examen histologique ; celui-ci décèle en outre des nappes de gangrène mal délimitées au niveau du lobe inférieur gauche. On ne trouve aucune forma-

tion tuberculeuse nulle part.

L’étiologie reste, là encore, incertaine et discutable ; on n’a pas eu le temps de faire pratiquer un examen de crachats ni une réaction de Wassermann.

Mais, comme il y a un an et demi, l’expectoration de la malade avait été reconnue bacillifère (?), il semble qu’on soit en droit d’incriminer la tuberculose pour expliquer la production de ces bronchectasies à peu près exclusivement localisées aux

deux sommets.