OBSERVATION XVI
Diagnostic et résumé
Pyopneumothorax gauche putride fistulisé dans les bronches.
AUTOPSIE. Pyopneumothorax gauche. Gangrène pulmonaire prédominante au lobe inférieur gauche, avec nombreuses cavités. Intégrité du poumon droit.
EXAMEN HISTOLOGIQUE. Dilatations bronchipes anciennes,
compliquées de gangrène.
Observation clinique
M. Ma. Félix, 47 ans, est envoyé à l'hôpital le 19 novembre 1930 pour tuberculose avec épanchement pleural ()).
Le malade qui tousse maigrit et perd ses forces depuis un an, a commencé à présenter il y a 4 mois des signes de pleurésie gauche. Son état s'étant aggravé, son médecin l'envoie dans le service. Le malade présente de la fièvre à 38°5, et une expectoration très abondante, purulente, fétide, avec une haleine également fétide par moments.
L’examen pulmonaire montre des signes prédominants à gauche ; à la base, signes d'épanchement (matité, obscurité) ; à la partie moyenne signes cavitaires (souffle très intense à timbre amphorique) et râles humides gargouillés à timbre métallique se percevant jusqu'au sommet. En avant matité de la base : râles humides nombreux, sans sou{is.
A droite, l'examen est négatif.
Par ailleurs, il n y a rien à signaler.
La radioscopie montre une belle image hydroaérique à
la partie moyenne du poumon gauche ; il s’agit certaine-
ment d'un pyopneumothorax enkysté ouvert dans les bronches. Au-dessus de lui on voit une zone sombre surmontée d'une image annulaire.
La succession hippocratique est nettement perceptible.
Pas de bacilles de Koch dans les crachats.
Une ponction exploratrice de la plèvre ramène un liquide purulent renfermant de très nombreux streptocoques et quelques pneumocoques, sans bacilles de Koch.
22 novembre. À la suite de la ponction s’est produit un abcès de la paroi qui a nécessité une intervention d'urgence à 19 heures ; on a dû anesthésier le malade qui, très affai-
bli, a succombé peu après.
Autopsie
À l'ouverture, à gauche, vaste cavité pyopneumothoracique, contenant plus d’un litre de pus ; le sommet est adhérent en arrière. Sur le poumon extrait, la perforation pleuro-pulmonaire est difficile à bien voir; on croit la trouver au niveau de la partie inférieure du lobe supérieur, sous forme d’un petit orifice de forme ovalaire conduisant directement à l’intérieur d'une cavité sous-pleurale, Sur la coupe du poumon, on constate que le lobe inférieur dans sa totalité est creusé de volumineuses cavités à parois irrégulières anfractueuses, noirâtres par places, remplies de pus très fétide. Ces cavités sont étagées au-dessous de la plèvre viscérale épaissie, fibroïde. D'ailleurs le tissu pulmonaire qui entoure les cavités a une consistance indurée, scléreuse; en certains endroits, notamment à la base au-dessus du diaphragme il existe de vastes plages de sclérose pulmonaire dense, de coloration blanc jaunâtre, d'aspect lardacé, dans lesquelles on ne voit que des cavités minuscules à parois lisses, ou même pas de cavités. Le lobe supérieur est très œdémateux et on y voit sur sa face antérieure une cavité
superficielle sous-pleurale de la dimension d’une noix à pa-
rois dilacérées, anfractueuses ; cette cavité n'est pas entourée d’un parenchyme induré ni sclérosé, on a l'impression qu'elle est de formation plus récente que les cavités du lobe inférieur. |
Il s'agit certainement de cavernes gangréneuses soit primitives, soit greffées sur une affection pulmonaire antérieure peut-être dilatation des bronches. Nulle part sur les coupes on ne voit de lésions sûrement tuberculeuses.
Du côté droit. Pas d’adhérences ni de liquide dans la plèvre. Sur la coupe du poumon droit, aucune lésion appréciable, même au sommet.
Cœur (360 gr.) de volume normal. Rien d'anormal aux valvules. AORTE souple.
FotE (3.200 gr.) très gros, gras, jaune.
RATE normale.
REINS (400 gr) d'aspect tout à fait normal.
CAPSULES SURRÉNALES. Nombreux adénomes miliaires.
Examen histologique
« Les différents fragments de poumon examinés présentent des lésions indiscutables de syphilis pulmonaire. On trouve, en effet, d'assez nombreuses dilatations bronchiques dont certaines sont suppurées et en voie de gangrène: mais dont d’autres sont facilement reconnaissables. En dehors de ces dilatations des bronches, il existe en outre une sclérose importante du poumon dans laquelle on trouve de très nombreuses néoformations à épithélium cubique et de nombreux îlots lymphoplasmocytaires.
Les préparations ont été montrées à M. le Professeur FA- VRE qui a confirmé le diagnostic de gangrène développée
sur des dilatations des bronches anciennes ».
REFLEXIONS
L'observation de ce malade est celle d’une gangrène pulmonaire gauche compliquée de pycpneumothorax putride.
L'haleine est très fétide ainsi que l’expectoration ; celle-c1 très abondante et purulente ne contient pas de bacilles de Koch.
L’autopsie montre l'existence, dans le lobe inférieur gauche, de vastes cavités remplies d'un pus très fétide. L’examen histologique précise que cette gangrène pulmonaire est greffée sur des dilatations bronchiques anciennes. Le poumcn droit est entièrement sain.
C’est depuis un an seulement que le malade se plaint de tousser et de cracher; l’évolution de la maladie a donc été rapide. Quant à la poussée terminale de gangrène pulmonaire, elle a amené la
mort au bout d’un mois.
