OBSERVATION XVII
Diagnostic et résumé
Dilatations bronchiques bilatérales. Signes cavitaires à la base gauche en avant. Réaction de Wassermann positive. Asystolie droite, cyanose, anasarque, soujjle systolique probablement tricuspidien. |
AUTOPSIE. Bronchectasies bilatérales à forme kystique ou aréolaire prédominantes au poumon droit et à la base,
localisées à la partie moyenne du poumon à gauche. Dilatations des cavités droites avec insuffisance tricuspidienne. Foie, rate et reins cardiaques.
EXAMEN HISTOLOGIQUE, Dilatations bronchiques syphilitiques.
Observation clinique
M. V... Joseph, 33 ans, est envoyé à l'hôpital le 9 janvier 1931 pour bronchite chronique. |
Le malade fut intoxiqué par les gaz de combat à la fin de la Grande Guerre, et depuis cette époque, chaque hiver il présente de la bronchite.
Il nie la syphilis.
À L'ENTRÉE, le malade très oppressé présente une cyanose marquée des extrémités et des lèvres, et un léger degré d'hippocratisme digital.
L’expectoration est très abondante, muco-purulente.
AUX POUMONS, il existe des ronchus et des sibilances sur toute la hauteur, et aux deux bases de très nombreux râles muqueux inspiratoires ; de plus, à droite, dans la région de la pointe de l'omoplate, on entend un souffle expiratoire très net, assez doux.
Le malade présente, de plus, des signes d’asytolie périphérique ; gros œdème des membres inférieurs, gros foie, légère ascite.
Les urines ne contiennent toutefois pas d’albumine ni de sucre.
AU CŒUR, dont la pointe est difficile à localiser, en entend un léger souffle systolique dans la région endapexienne, sans propagation ; il existe de plus de nombreuses extrasystoles bigéminées pour la plupart, peut-être dues à la médication digitalique qui a été récemment administrée au malade.
Les réflexes tendineux et pupillaires sont normaux. Le tableau est en somme celui de la dilatation du cœur droit
survenue au cours d'une bronchite chronique ancienne.
Les crachats ne contiennent pas de bacilles de Koch.
La réaction de Wassermann dans le sang est très positive.
15 janvier (Docteur Roubier). La radioscopie montre de grosses lésions de la moitié inférieure du champ pulmonaire droit, sous forme de zones d’opacité assez dense, séparées par des parties plus claires. Du côté gauche, le poumon est relativement clair. De plus le cœur est volumineux avec gros débord à droite.
À l’auscultation on constate aujourd'hui :
l° À droite, dans toute la moitié inférieure, en arrière, de nombreux râles humides inspiratoires confluents, et de plus un léger souffle dans la région du hile.
2° À gauche en arrière à la base des râles à timbre métallique avec un souffle inspiratoire très net ; à la partie inférieure de l’aisselle ainsi que dans l’espace de Traube, des signes cavitaires manifestes (souffle expiratoire tubocreux et râles caverneux). L'expectoration est toujours abondante, sans fétidité. L'’œdème des jambes persiste ainsi que la cyanose.
AU CŒUR : rythme couplé digitalique, souffle systolique ayant son maximum dans la région endapexienne.
On doit, en somme, porter le diagnostic de dilatation des bronches compliquée d’asystolie du cœur droit. Le malade nie absolument la syphilis, mais la réaction de Wassermann est très positive ; quant à l’intoxication par les gaz, il ne semble pas qu'elle ait été très prononcée (pas de brûlures, ni de conjonctivite).
Deux injections de neptal amènent une diurèse de 3 1.
16 janvier. La réaction de Wassermann est à nouveau positive.
20 janvier. Une radiographie montre que les lésions prédominent à droite alors que les signes cliniques ont leur maximum à gauche.
Sur le film, on note :
j° A droite dans la moitié inférieure très nombreuses
taches irrégulières séparant des zones plus claires à contours arrondis.
2° À gauche, exagération de l'ombre hilaire avec nombreuses trabéculations se dirigeant vers la base ; de plus vers le hile on voit une image annulaire à très fins contours. Les sommets sont clairs des deux côtés. Le cœur est volumineux avec très gros débord des cavités droites. On institue un traitement par l’ouabaïne puis par la digitaline.
Le 30 janvier. Le malade prend une syncope et meurt en quelques minutes malgré le traitement administré : caféine,
adrénaline, respiration artificielle.
Autopsie
À l'ouverture du thorax, il existe des deux côtés des adhérences pleurales peu serrées et sans épaississement des feuillets pleuraux.
POUMON DROIT. La languette antérieure est emphysémateuse. Dans son ensemble ce poumon ne paraît pas densifié. Sur la surface de section, on constate l'existence de très nombreuses cavités bronchectasiques, pleines de pus épais et filant, sans odeur spéciale. Les parois de ces cavités sont tout à fait lisses et régulières sans partie congestionnée, sans point sphacélique. Les plus volumineuses ont les dimensions d’une pièce de deux francs; les plus petites ne dépassent pas les dimensions d'un pois. Elles existent sur toute l'étendue du poumon; mais assez disséminées dans le lobe supérieur, elles deviennent très confluentes dans le lobe inférieur et notamment à la base où le poumon a un véritable aspect spongieux. aréolaire ; sur des coupes multiples pratiquées à cet endroit, le tissu pulmonaire a l’aspect d’une véritable éponge pleine de pus. Partout le parenchyme a gardé sa souplesse ; nulle part on ne voit de traînées de sclérose ni de zones densifiées ; des fragments mis dans l’eau surnagent. En somme, véritable aspect de bronchectasies kystiques ou aréolaires, sans sclérose importante du
parenchyme avoisinant.
POUMON GAUCHE. Aspect tout à fait analogue à celui du poumon droit, mais les cavités sont moins nombreuses. L’extrême sommet et l'extrême base n’en renferment pas. Il y en a quelques-unes dans la région sus-scissurale du lobe supérieur. Mais c’est surtout à la partie supérieure du lobe inférieur qu'on en remarque un certain nombre et plusieurs ont des dimensions considérables (pièce de deux francs). Leurs parois sont lisses et régulières sans aucune induration, et tout autour d'elles le parenchyme a gardé sa souplesse.
CŒUR (450 gr.) gros. Un peu de liquide dans le péricarde. Le ventricule gauche est un peu hypertrophié ; sa cavité n'est pas dilatée. Les valvules sigmoïdes et mitrales sont saines. L'orifice tricuspidien est manifestement dilaté (on y introduit quatre doigts); la cavité ventriculaire droite est très dilatée, sa paroi non hypertrophiée. Les oreillettes sont un peu dilatées. Le trou de Botal n’est pas perméable au stylet. L’artère pulmonaire est dilatée. L'’aorte est souple, d'aspect normal partout, sans aucune lésion d'aortite.
FotE (1.850 gr.) dur, jaunâtre et muscade ; aspect classique de la cirrhose cardiaque.
RATE (400 gr.) dure, ferme.
REINS, indurés, cyaniques, pas d'infarctus, pas de kystes.
Examen histologique
1° « Le fragment de rate présente une dilatation considérable des vaisseaux et on a l’aspect habituel de la rate cardiaque.
2° Le fragment de foie présente de même l'aspect habituel du foie cardiaque.
3° Le fragment de reins est entièrement normal, ne présente pas d'infarctus ni de sclérose.
4° Les différents fragments de poumon examinés montrent, en effet, des dilatations bronchiques extrêmement
nombreuses et de dimensions variables. Ces dilatations
bronchiques ne siègent pas dans un parenchyme pulmonaire normal ; on retrouve, en effet, tout autour d'elles une sclérose assez importante du parenchyme, dans laquelle on voit d'assez nombreuses néo-formations alvéolaires à épithélium cubique. Il existe également de très importantes lésions vasculaires ; nulle part on ne retrouve de signature certaine de la syphilis sous forme de gomme, mais l'aspect général de la coupe rappelle néanmoins l'aspect habituel
des dilatations des bronches syphilitiques. »
REFLEXIONS
Ce malade, ancien intoxiqué par les gaz de combat pendant la grande guerre, a, depuis cette époque, des poussées hivernales de bronchite.
Au cours de la poussée terminale qui l’amène à l'hôpital, on constate des signes de bronchite diffuse, et, en outre, des signes pseudo-cavitaires à la base gauche en arrière, ainsi que dans la région hilaire droite. Par ailleurs, l’expectoration très abondante, purulente, sans aucune fétidité, ne renferme pas de
bacilles de Koch.
Le diagnostic de dilatation des bronches, qui fut porté d’après les signes d’auscultation, ne put être confirmé par l'épreuve du lipiodol, le malade étant en trop mauvais état pour supporter cet examen. Une radiographie pulmonaire montre, surtout à la base droite, de nombreuses taches séparées les unes des autres par des zones claires à contours vaguement arrondis.
Les signes radiologiques étaient plus prononcés du
os
côté droit, alors que les signes d’auscultation prédominalent du côté gauche.
La pneumopathie avait retenti sur le cœur, entraînant une asystolie droite avec cyanose, œdèmes, et souffle systolique d’insuffisance tricuspidienne. C’est cette asystolie qui devait amener la mort du malade.
La durée totale de l’affection paraît avoir été très longue puisqu'il s’écoula une période de quatorze ans entre l’intoxication par les gaz incriminée par le malade, et le décès.
L’autopsie montre l'existence de cavités bronchectasiques pleines de pus, très confluentes à la base droite où elles réalisent un véritable aspect spongieux, aréolaire du parenchyme; moins nombreuses du côté gauche où elles sont localisées à la partie moyenne du poumon. Nulle part on ne voit de lésions gangréneuses ni de formations tuberculeuses.
Du point de vue étiologique, le malade fait remonter l’affection à son intoxication par les gaz. Mais dans la réalité celle-ci paraît avoir été légère puisqu'elle ne s’est accompagnée ni de brûlures superficielles ni de conjonctivite. D'autre part, ce malade, qui nie la syphilis, présente cependant une réaction de Wassermann positive à deux reprises.
Il convient d’ailleurs de remarquer que l’on n’a pas constaté chez lui, à l’autopsie, les dilatations brorchiques cylindriques qui ont été décrites chez les anciens gazés, mais des bronchectasies ampullaires, kystiques, confluentes qui seraient pour l'Ecole Lyonnaise l’apanage de l'infection syphilitique.
