OBSERVATION XIX
Diagnostic et résumé
Emphysème pulmonaire datant de la guerre avec bronchites hivernales et accès asthmatiformes répétés. Bronchite diffuse intense actuelle, avec fièvre permanente. Dilatation du cœur droit, anasarque à développement ei à extension rapides, légère cyanose, souffle tricuspidien.
AUTOPSIE. Emphysème pulmonaire bilatéral intense : aspect finement vermoulu ou aréolaire du lobe inférieur gauche et de la région sus-scissurale droite. Dilatation et hypertrophie du ventricule droit. Foie muscade. Reins congestifs avec infarctus.
EXAMEN HISTOLOGIQUE. Dilatations bronchiques syphilitiques.
Observation clinique
M. C.. Emile, 47 ans, plombier, est envoyé le 2 Janvier 1931 avec le diagnostic d'asthme.
Le malade fait remonter sa maladie à l’âge de 36 ans (1919) et, bien que n'ayant pas été gazé, la met sur le compte de la guerre ; il est d’ailleurs pensionné à 40 %. Depuis cette époque, il présente chaque hiver des poussées de bronchite avec accès asthmatiformes. Les crises sont plus fréquentes depuis quelques mois, laissant entre elles une dyspnée permanente.
Le malade nie la syphilis.
À son entrée, dans le service, la dyspnée est très prononcée, la toux pénible, l’expectoration peu abondante, muco-purulente ; la cyanose est intense au niveau de la face et des extrémités : la température est à 38°5 et se maintiendra entre 38° et 39°.
L'examen pulmonaire montre des signes de bronchite
diffuse intense avec emphysème, et en outre, quelques râles muqueux aux deux bases.
Le cœur est rapide avec des bruits normaux (120). La tension artérielle est de 16/9.
Abdomen souple avec foie un peu gros.
Pas d'œdème des jambes.
Ni sucre ni albumine dans les urines.
Il ne paraît pas s'agir d'asthme vrai, mais d’un pseudoasthme ou d’une bronchite asthmatiforme chez un emphysémateux. La poussée actuelle s'accompagne de fièvre.
5 Février. La radioscopie montre simplement une exagération marquée du hile droit avec des nodules calcifiés juxta-hilaires ; les sommets sont clairs.
19 Février. En découvrant le malade aujourd'hui, on constate l'existence d’un gros œdème des membres inférieurs intéressant également la paroi abdominale et la région lombaire. En outre, les membres supérieurs sont légèrement infiltrés, la face un peu bouffie. Il n'existe pas de véritable cyanose, peut-être cependant les lèvres et les pommettes sont-elles légèrement cyaniques. Aux poumons, on retrouve les signes de bronchite et emphysème tou- Jours très intenses.
Le cœur est régulier, un peu rapide ; dans la région de l'appendice xiphoïde, on entend un léger souffle systolique.
Les urines ont une coloration normale avec un léger disque d’albumine.
Le malade délire par instants (délire calme). La température a un peu baissé aux environs de 38°. La tension artérielle a baissé 13/7.
La respiration est toujours du type asthmatique avec expiration prolongée, tirage sus-claviculaire et sus-sternal.
Il s'agit sans doute de dilatation du cœur droit chez un asthmatique emphysémateux, bien que la cyanose ne soit pas très prolongée et n'apparaisse au visage qu'après une quinte de toux.
Deux examens de crachats ne montrent pas de bacilles de Koch.
19 Février. On pratique une saignée de 350 cc. (Pression vemeuse au Claude : 22 cm.).
Urée sanguine : 0 gr. 51 %.
21 Février : Les urines ne sont pas très foncées et contiennent un léger disque d’albumine. Au cœur, on entend très nettement le souffle systolique de la région xyphoidienne qui, d’après son siège et ses caractères, est certainement tricuspidien. Le pouls est irrégulier. L'anasarque a envahi les membres supérieurs.
Le 22 Février, le malade meurt.
Autopsie
À l'ouverture du thorax, pas d’adhérences, pas de liquide dans les plèvres.
POUMON GAUCHE. Très gros emphysème du lobe supérieur et de la languette antérieure qui gardent nettement l'empreinte du doigt ; l'extrême apex ne renferme aucune cicatrice.
Le lobe inférieur présente, sur une grande partie de son étendue, un aspect finement vermoulu, aréolaire, formé par la juxtaposition de très nombreuses cavités minuscules (bronchectasies?); à la pression, il ne sort pas de pus à cet endroit.
POUMON DROIT. Il] présente également un très gros emphysème du lobe supérieur, du lobe moyen et de la pointe du lobe inférieur. Aucune lésion tuberculeuse ancienne. Dans la région sus-scissurale du lobe supérieur, il existe une zone à limites nettes où le parenchyme présente un aspect finement vermoulu, avec de très nombreuses petites cavités confluentes (comme dans le poumon opposé) : mais certaines de ces cavités sont un peu plus grosses et con-
tiennent une goutte de pus. Il paraît bien s'agir de bron-
mice
chectasies. Le lobe inférieur de ce poumon droit est simplement congestionné avec du pus dans les bronches, sans autres lésions spéciales.
Cœur (550 gr.) gros. Rien d’anormal au péricarde. Valvules sigmoïdes et mitrale absolument saines.
Le ventricule droit est dilaté et hypertrophié.
Epaisseur du ventricule gauche vers son milieu : 16 mm.
Epaisseur du ventricule droit vers son milieu : 10 mm.
L'orifice tricuspidien est très dilaté et admet quatre doigts. L’oreillette droite est très dilatée. Le Trou de Botal n'est pas perméable.
ACRTE souple avec traces d’athérome.
FotE (1.750 gr.) d'aspect muscade (foie cardiaque),
RATE (300 gr.) normale.
REINS (370 gr.) congestifs, cyaniques, avec deux ou trois infarctus superficiels, de coloration blanc jaunâtre (infarc-
tus déjà un peu anciens) dans chaque rein.
Examen histologique
« Les différents fragments de poumon examinés montrent des dilatations des bronches multiples et confluentes. On retrouve, en effet. des cavités limitées par un épithélum cubique et dont la paroi est constituée par un tissu conjonctif très riche en vaisseaux sanguins. Les cavités bronchectasiques sont remplies de polynucléaires et de cellules bronchiques desquamées qui, par places, prennent l'aspect de plasmodes. Entre les différentes bronchectasies, on trouve un tissu conjonctif de sclérose qui contient de très nombreuses fibres musculaires lisses et dans lesquelles on trouve quelques lambeaux d'épithélium cubique. Il s’agit donc de dilatations bronchiques syphilitiques ».
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Cliniquement c’est sous le masque de la bronchite chronique avec emphysème et pousées subaiguës asthmatiformes et fébriles qu'a évolué l'affection de ce malade ; une fois de plus la dilatation des bronches se présente à nous sous une forme larvée et n’est pas diagnostiquée. On n’a pas constaté de signes cavitaires. L’expectoration n'avait rien de caractéristique ; elle était peu abondante, sans fétidité et ne contenait pas de bacilles de Koch.
La mort est survenue par dilatation du cœur droit (cyanose, anasarque, souffle tricuspidien).
La durée de l'affection a été très longue puisque l’évolution s’est faite de 1919 à 1931 par des poussées répétées de bronchite asthmatiforme.
Ce n’est que l’autopsie qui révèle, outre l’emphysème, l'existence de deux foyers de bronchectasies aréolaires, l’un au niveau du lobe inférieur gauche, l’autre dans la région sus-scissurale droite, sous forme de nombreuses cavités minuscules et juxtaposées. On n’a pas constaté de lésions tuberculeuses.
Bien qu'il n’ait pas été gazé, le malade tait remonter son affection à la guerre; d’autre part, il nie
la syphilis.
