OBSERVATION XXI
Diagnostic et résumé
Coma à développement rapide chez un diabétique non acétonurique ayant présenté, récemment, une hémorragie gastrique abondante. Anémie extrême. Néoplasme gastrique (?).
AUTOPSIE. Absence de néoplasme digestif. Exulcération de la muqueuse gastrique. Œdème pulmonaire diffus. Sclérose de l'extrême base gauche avec bronchectasies. Œdème cérébral.
EXAMEN HISTOLOGIQUE. Syphilis pulmonaire. Aortite syphilitique.
Résumé de l’observation clinique
M. V.. Victor. 68 ans, est amené le 26 Décembre 1932 dans un état comateux avec ébauche d'hémiplégie gauche.
Le cœur est normal, la tension artérielle de 14/8.
Aux poumons, on ne trouve que des râles de bronchite banale.
Les urines, sans albumine, contiennent une quantité importante de sucre, mais pas d’acétone.
Une ponction lombaire ramène un liquide clair dont
l'analyse et la cytologie sont normales.
to
De plus, le malade, qui souffrait de l'estomac, a présenté une hémorragie gastro-intestinale assez importante que signe un mœælena important (réaction de Weber positive). L'anémie est intense les muqueuses très pâles. La palpation abdominale ne permet pas de percevoir de tumeur, mais il s’agit peut-être d'un néoplasme gastro-intestinal.
Les troubles cérébraux pourraient s'expliquer par des troubles circulatoires consécutifs à une hémorragie abon-
danté. Le malade meurt le 31 Décembre.
Autopsie
À l'ouverture, pas de liquide dans les plèvres, pas d’ascite. Les poumons sont le siège d'un œdème généralisé extrêmement prononcé (il s’en échappe une sérosité spumeuse très abondante). De plus, à l’extrême base du POU- MON GAUCHE, ce parenchyme pulmonaire est induré, scléreux. d'aspect gris ardoisé avec de nombreuses dilatations bronchiques ; les bronches sont épaissies et présentent des dilatations, les unes cylindriques, les autres aréolaires ; en un endroit, on trouve une petite cavité bronchectasique du volume d’une noisette pleine de pus.
Cet aspect n'existe qu'à l'extrême base gauche. Partout ailleurs les bronches sont normales. Aucune lésion tuberculeuse ancienne ni récente.
LE POUMON DROIT ne présente aucune zone scléreuse, ni aucune bronchectasie manifeste. Mais les bronches, à une certaine distance du hile, ont leur paroi épaissie (il paraît bien s'agir de pachybronchite).
CŒUR de volume normal. Aucune lésion valvulaire. Traces d'endocardite ancienne sur la grande valve mitrale (plusieurs points calcifiés près du bord libre). Valvules sigmoïdes normales.
AORTE modérément athéromateuse. Quelques plaques
ose
calcifiées sur l’aorte abdominale. Dans la région sus-sigmoidienne, en un endroit, la paroi du vaisseau paraît un peu épaissie avec quelques plaques opalines.
FOIE un peu pâle sans autres lésions, pas de cirrhose.
RENS d'aspect normal.
RATE petite, ridée.
ESTOMAC. Pas de cancer. Assez nombreuses suffusions ecchymotiques et, en un endroit, petite exulcération à fond grisâtre et à contours serpigineux.
L'INTESTIN est examiné sur toute sa longueur et nulle part on ne trouve de cancer.
CERVEAU. On note seulement un œdème cérébral très
prononcé.
Examens histologiques
1° « Le fragment d’aorte présente des signes inflammatoires de l’adventice. Au niveau de la tunique moyenne on trouve quelques vaisseaux néoformés entourés de manchons lymphocytaires. Ces signes inflammatoires sont discrets, mais suffisent néanmoins à affirmer l'aortite syphilitique.
2° Le fragment de poumon gauche examiné présente une sclérose diffuse très ancienne ; au milieu de celle-ci se trouvent des dilatations bronchiques de différents calibres et des néoformations alvéolaires à épithélium cubique très nombreuses. On trouve aussi des îlots de cellules inflammatoires lymphoplasmocytaires ; enfin il existe d2e lésions importantes d’'endartérite. Il s’agit donc certainement de lésions de syphilis pulmonaire.
3° Les fragments de poumon droit examinés présentent effectivement une bronche dont les parois sont seclérosées, épaissies, avec hyperplasie de la couche glandulaire.
4° Sur le fragment gastrique examiné, la muqueuse est
mal fixée ; néanmoins, on peut constater qu'elle est très inflammatoire, en certains points, elle semble atrophiée et a presque complètement disparu ; la sous-muqueuse est épaissie, scléreuse : on y trouve des vaisseaux volumineux avec des lésions importantes d'endopériartérite ancienne. Ces vaiseaux malades se retrouvent d’ailleurs jusque dans la muqueuse. Enfin, il faut signaler au niveau de certaines artères et au niveau des veines, des thromboses récentes qui n'ont pas encore subi d'organisation conjonctive.
En somme, il existe certainement des lésions inflammatoires de la muqueuse et de la sous-séreuse avec des
De 2 ; ; ; lésions extrêmement importantes des vaisseaux gastriques.
REFLEXIONS
L'observation de ce malade présente un intérêt purement anatomique puisqu'il a été amené à l'hôpital dans le coma. À l’autopsie, on a découvert de nombreuses dilatations bronchiques, cylindriques et aréolaires de la base gauche que l’examen histologique interprète comme syphilitiques.
Il convient de noter la coexistence d’une aortite syphilitique et d’une petite ulcération gastrique avec lésions vasculaires importantes d’endopériartérite.
OBSERVATION XXII (déjà publiée par Ch. Roubier. Journal de Médecine de Lyon, 5 Avril 1934)
Diagnostic et résumé
Pleurésie droite en 1925. Sclérose pleuro-pulmonaire droite totale avec dextrocardie et déviation. trachéale à droite (fibrothorax) : signes cavitaires ou pseudo-cavitaires à la partie moyenne. Absence de bacilles de Koch dans les crachats (examens répétés) et inoculation régative.
AUTOPSIE. Vaste cavité à parois lisses du lobe supérieur droit. Sclérose dense du lobe inférieur avec dilatations bronchiques de tous calibres. Emphysème du poumon gauche avec foyer pneumonique récent. Pas de lésions tuberculeuses visibles. Endocardite végétante de la mitrale. :
EXAMEN HISTOLOGIQUE. Syphilis du poumon.
Observation clinique
Mme A... Léontine, 48 ans, blanchisseuse, vient à l'h6pital le 7 Novembre 1932.
Antécédents héréditaires et collatéraux sans intérêt. La malade est mariée, a eu une fausse-couche, pas d'enfants. Ménopause depuis 3 mois.
En 1925, elle fut traitée pendant quatre mois à l'hôpital de la Croix-Rousse pour une pleurésie droits avec induration du sommet gauche. sans bacilles de Koch dans Î25 crachats. Depuis cet incident, elle peut continuer à travailler. mais se trouve dans l'obligation « de se reposer de itzmps à autre »: elle aurait maigri d’une vingtaine de kilos et
tousse fréquemment les hivers.
Elle vient à l'hôpital parce qu’elle présente un point de côté bilatéral très douloureux.
L'examen pulmonaire (Dr Roubier) montre
1° À droite, submatité sur toute la hauteur se transformant en matité franche à la base ; cette matité est autant pulmonaire que pleurale, car une ponction exploratrice pratiquée à cette base est restée négative.
À l’auscultation dans la fosse sus-épineuse et dans toute la région moyenne, on entend des signes cavitaires : souffle expiratoire intense à timbre creux avec gros râles confluents et gargouillés : ceux-ci s'entendent presque jusqu'à la base.
En avant, sonorité sensiblement normale, quelques râles humides sous la clavicule.
L'hémithorax droit est dans son ensemble le siège d'une rétraction manifeste, bien apparente à la simple inspection.
2° À gauche, respiration emphysémateuse, quelques sibilances.
Au cœur, le maximum des bruits se perçoit dans la région sternale ; bruits normaux et réguliers, tension artérielle 12,5/7. Rien d’'anormal du côté de l'abdomen. Réflexes rotuliens un peu exagérés, pupilles normales. Pas d’albumine dans les urines. Courbe thermique au-dessus de 28°.
Le 8 Novembre, pas de bacilles de Koch dans les crachats. Réaction de Wassermann négative.
Sur le film radiographique, les 2/3 inférieurs du champ pulmonaire droit sont le siège d’une opacité très dense effaçant les contours du diaphragme. Cette opacité est limitée à sa partie supérieure par une courbe rappelant par sa direction une courbe de Damoiseau ; mais en réalité il existe au-dessus d'elle une zone ovalaire de clarté sensiblement normale, laquelle est traversée en son milieu par une bande un peu plus sombre à direction presaue verticale, qui correspond sans doute à la trachée déviée et attirée à droite. Le champ pulmonaire gauche présente
une transparence normale et même exagérée sur toute la
hauteur. Quant à l'ombre cardiaque, elle n’est plus visible dans l’hémithorax gauche et se trouve perdue dans l'opacité du champ pulmonaire droit.
Le 20 Novembre, pas de bacilles de Koch dans les crachats.
Le 2 Décembre, ascension thermique à 39° avec frissons, point de côté gauche ; aucun signe nouveau à l’auscultation.
Le 18 Décembre, la courbe thermique est aux environs de 39°. La malade est depuis longtemps très asthénique, confinée au lit, elle peut à peine s'asseoir et présente un état subsyncopal dès qu'on la remue ou qu’on l’examine.
L'expectoration est toujours très abondante, franchement purulente sans fétidité prononcée ;: un nouvel examen de crachats n’a pas permis de déceler de bacilles de Koch.
À signaler un certain degré d’hippocratisme digital avec légère cyanose unguéale. Signes pulmonaires sans changement.
Le 6 Janvier 1933. La malade présente toujours un état subsyncopal au moindre mouvement ; elle est incapable de s'asseoir sur son lit. Pouls rapide, fièvre à 38°, légère cyanose. Un nouvel examen de crachats est resté négatif comme tous les précédents (l’inoculation des crachats, qui a été demandée précédemment, est négative).
Le 16 Janvier. Depuis deux jours, ascension thermique à 38° ; dyspnée intense, pouls petit et rapide.
Décès le 17 Janvier.
Autopsie
À l'ouverture du thorax, à gauche, ni liquide, ni adhérences ; à droite, adhérences sur toute la hauteur, assez serrées surtout au sommet ; celui-ci est difficile à décoller complètement et une partie reste adhérente à la paroi. Pas
d'épaississement appréciable des feuillets pleuraux.
POUMON DROIT. Au sommet il existe une cavité assez grande dont une partie est restée adhérente à la cage thoracique : les parois de cette cavité paraissent assez lisses, on ne voit nulle part de formations tuberculeuses. Ce qui reste du lobe supérieur et la totalité du lobe inférieur sont le siège d’une densification massive. Sur la coupe, parenchyme très scléreux, grisâtre, peu œdémateux, avec très nombreuses dilatations bronchiques. Les grosses bronches manifestement dilatées sont remplies de pus épais ; mais on voit en outre et à peu près uniformément sur toute l'étendue du lobe, de nombreuses petites cavités confluentes pleines de pus, à parois lisses, et qui correspondent certainement à de petites bronches dilatées. En quelques endroits, ces cavités donnent tout à fait, par leur confluence, l'aspect aréolaire ou en nid d’abeilles. A l'extrême base, il y a seulement une sclérose dense sans bronchectasies manifestes à cet endroit.
POUMON GAUCHE. Gros, œdémateux, avec un foyer de pneumonie grise à la partie supérieure du lobe inférieur. Il existe un peu de pus dans les grosses bronches, mais pas de bronchectasies véritables. Nulle part on ne voit de lésions tuberculeuses : l'extrême sommet est absolument indemne. La languette antérieure est très emphysémateuse.
CŒUR (280 gr.) petit, médian, attiré vers la droite sans modification de son orientation (la pointe correspond à la partie inférieure du sternum). Myocarde normai. Valvules sigmoïdes souples. Sur la face auriculaire de la mitrale (grande valve), près de son bord libre, grosse végétation récente en chou-fleur, adhérente à la valvule. Aorte très souple, sans athérome.
For (1.800 gr.) un peu gros et congestionné sans autres lésions.
RATE (300 gr.) grosse, ferme.
REINS (gauche 180 gr., droit 120 gr.) de volume inégal, sans aucune lésion appréciable.
Examens histologiques
« Les différents fragments de poumon droit examiné présentent effectivement des dilatations des bronches ; celles-ci sont noyées dans un parenchyme pulmonaire scléro-inflammatoire dans lequel on trouve des néoformations alvéolaires à épithélium cubique. On constate enfin des signes de suppuration aiguë récente des différentes cavités des dilatations bronchiques qui sont toutes remplies par des polynucléaires en voie de pycnose.
En somme : syphilis du poumon avec dilatations des
bronches et processus infectieux aigu terminal ».
REFLEXIONS
L’affection pulmonaire de cette malade remonte à une pleurésie droite survenue il y a 8 ans. Elle se présente à nous avec la symptomatologie du « fibrothorax droit total ». Tout l’hémithorax droit est le siège d’une rétraction manifeste, avec déviation trachéale à droite et dextrocardie complète par attraction.
À l’auscultation on perçoit des signes cavitaires en arrière dans la région du hile, et en avant dans la région sous-claviculaire. Quant au poumon gauche :l présente seulement de l’emphysème. [l faut noter que l’expectoration purulente n’a jamais été fétide, et qu'elle n’a jamais contenu de bacilles de Koch, soit au cours de la pleurésie initiale, soit à la période terminale de la maladie.
Il convient également d’insister sur les troubles fonctionnels cardiaques qu’a présentés la malade au cours des dernières semaines de sa vie; elle était iombée dans un état d’asthénie extrême avec dyspnée au
moindre mouvement, tachycardie permanente et cyanose des extrémités ; elle pouvait à peine s’asseoir sur son lit et présentait un état syncopal dès qu’on la remuait ou qu'on cherchait à l’examiner. Ces troubles s'expliquent par le déplacement du cœur : la dextrocardie, qui se constitue par à-coups successifs, peut être pendant longtemps parfaitement tolérée; mais à la longue et lorsqu'elle devient complète, elle finit par occasionner des troubles cardiaques par suite de la plicature des gros vaisseaux de la base qu'elle entraine.
Cependant cette malade n’est pas morte d’asystolie mais de pneumonie du poumon, jusque là sain (gauche) et cela huit ans après l’accident pleural initial.
L’autopsie a montré l'existence d’une sclérose dense du poumon droit avec des dilatations bronchiques généralisées à tout l'organe, mais plus volumineuses au lobe supérieur. On n’y voit pas de formations tuberculeuses, pas plus que dans le poumon gauche qui ne renferme que le foyer pneumonique terminal.
Au point de vue étiologique, c’est en nous basant sur les arguments d'ordre histologique surtout invoqués par l'Ecole Lyonnaise, que nous pourrions conclure à l’origme syphilitique de la pneumopathie chronique présentée par notre malade. Car chez elle la syphilis est cliniquement indémontrable: la réaction de Wassermann était négative, et l’autopsie n’a permis de découvrir, en dehors des lésions pulmonaires, aucune altération viscérale pouvant être rapportée à la syphilis.
