OBSERVATION XXIV
Diagnostic et résumé
Abcès gangréneux du poumon droit (image hydroaérique). AUTOPSIE. Caverne gangréneuse de la partie sus-scissurale du lobe inférieur droit, située au voisinage d’un flot de sclérose pulmonaire dense avec bronchectasies. Pneumonie du lobe inférieur droit. Œdème du poumon gau-
che.
Observation clinique
(Résumée).
M. À. Jean. 40 ans, manœuvre, entre à l'hôpital le 14 Juin 1933 pour une affection pulmonaire aiguë remontant à une quinzaine de jours.
À part deux blessures superficielles et une légère intoxication par les gaz de combat au cours de la Guerre, il n'y à rien à noter dans les antécédents de ce malade, qui par ailleurs, nie toute maladie vénérienne et se portait très bien.
Les derniers jours du mois de Mai 1933, le malade ressent des douleurs thoraciques à droite, se met à tousser et à cracher ; l’expectoration devient bientôt abondante et purulente sans vomique véritable. Rapidement l'état général décline, le malade maigrit, présente des sueurs et de la fièvre.
Le lendemain de son entrée, on note (Dr Roubier)
Actuellement l'expectoration est purulente, un peu fétide, mais ce qui domine, c’est la fétidité de l’haleine après une quinte de toux.
L'examen pulmonaire montre : |° À droite, en arrière, quelques râles humides inspiratoires et quelques frottements
pleuraux ; en avant, au niveau du deuxième espace inter-
costal, submatité, souffle expiratoire très intense à timbre piaulant avec quelques râles après la toux qui est éclatante. 2° À gauche, rien d’anormal.
La radiographie montre un aspect en mie de pain, avec une image hydroaérique très nette de la région juxta-hilaire droite. Au-dessus d'elle, peut-être y a-t-il d’autres niveaux liquides (?).
Il s’agit en somme d’un abcès pulmonaire gangréneux, sans étiologie nette, et dont le début remonterait à 15 jours environ.
Par ailleurs, l'examen est entièrement négatif. Malgré le traitement par la sérothérapie antigangréneuse et les auto-vaccins. la température se maintient élevée à 39°-40°, l’état général reste mauvais ; bientôt apparaissent les signes d'un foyer de congestion à la base gauche. Le malade succombe le 3 juillet 1933, 15 jours après son entrée.
L'examen des crachats a montré : l° l’absence de bacilles de Koch. de fuso-spirilles et de bacilles strictement anaérobies et 2° la présence de pneumocoques, pneumo-
bacilles et streptocoques.
Autopsie
Dans la plèvre droite, un peu de liquide louche, aquelques adhérences filamenteuses à la base. Dans la plèvre gauche, pas de liquide, adhérences à la base en arrière.
Poumon droit. Sur la coupe classique, le long du bord externe, on constate seulement un foyer de pneumonie œdémateuse du lobe inférieur. La lésion gangréneus= est située en avant, à la partie inférieure du lobe supérieur, juste au-dessus de la scissure horizontale symphysée; à cet endroit, on voit une cavité gangréneuse, à parois irrégulières, déchiquetées, du volume d’une grosse noix. Mais à son voisinage immédiat, dans la languette antérieure, il
existe un îlot assez étendu de sclérose pulmonaire dense,
blanc grisâtre, au milieu duquel on remarque de nombreuses bronchectasies, arrondies ou allongées dont la muqueuse est rougeâtre ou même ecchymotique ; on peut suivre facilement l’une de ces bronchectasies qui aboutit directement dans la cavité gangréneuse notée ci-dessus...
Au sommet rien de particulier, pas de tuberculose. Symphyse interlobaire très serrée pour la scissure horizontale, lâche pour la grande scissure. Les lobes moyen et inférieur présentent simplement des lésions de pneumonie œdémateuse.
Poumon gauche. Œdème très prononcé du lobe supérieur ; congestion œdémateuse du lobe inférieur ; pas de broncho-pneumonie, pas de tuberculose.
Cœur. Aucune lésion, volume normal. Aorte très souple sans athérome notable.
Foie et rate. Très putréfiés, pas de lésions importantes.
Reins d'aspect normal.
Capsules surrénales volumineuses, d'aspect hémorragique
avec de nombreux adénomes miliaires.
Examens histologiques
1° « Le premier fragment de poumon droit est constitué par une coque conjonctive dans laquelle il n’y a plus trace de parenchyme pulmonaire normal. À la périphérie on trouve une couche conjonctive très inflammatoire, très richement vasculaire ; en surface on a une couche nécrotique gangréneuse. En un point de celle-ci on retrouve un lambeau d'épithélium cylindrique qui montre qu'il s'agit d'une cavité bronchique secondairement gangrénée ».
2° « Le deuxième fragment de poumon droit présente des dilatations bronchiques multiples au milieu d'un tissu de sclérose très richement vasculaire ; les vaisseaux présentent des lésions étendues d’endartérite ».
3° « Le fragment de surrénale ne présente pas d'adé-
nome mais les capillaires sont considérablement dilatés dans toute la corticale et au niveau de la médullaire il existe des hémorragies diffuses détruisant la substance glandulaire ».
REFLEXIONS
Il s'agit en somme d’un malade atteint d’abcès. gangréneux du poumon droit; l’haleine et l’expectoration sont très fétides; à l’auscultation on perçoit des signes cavitaires dans la région sus-mamelonnaire droite, et l’examen radioscopique montre une belle image hydroaérique dans la région juxta-hilaire.
Le début de l'affection remonte à une quinzaine de jours, et le malade ne signale avant cette période aucun accident pulmonaire qui permette de dire que cette gangrène pulmonaire soit secondaire. Elle apparaît au contraire comme primitive et c’est l’autopsie qui va montrer qu'elle s’est développée en réalité sur des bronchectasies anciennes. (Celles-ci existent en assez grand nombre, sous forme de cavités arrondies ou allongées, à parois lisses, dans la région sus-sciscurale droite, et l’une d’entre elles communique d’ailleurs directement avec la cavité gangréneuse.
L'examen histologique confirme cette manière de voir.
Du point de vue étiologique, le malade est un ancien gazé de guerre, mais l’intoxication paraît avoir été minime, puisqu'elle n’a pas occasionné par la suite de troubles pulmonaires importants. Rien, d’au-
tre part, dans l’histoire clinique ou les constatations de l’autopsie, ne permet d’incriminer la tuberculose où la syphilis.
