OBSERVATION XXV
Diagnostic et résumé
IL. — Sclérose pulmonaire dense avec bronchectasies du poumon gauche. Absence de bacilles de Koch.
Il. — Gangrène pulmonaire terminale.
AUTOPSIE. Bronchectasies généralisées et abcédées du poumon gauche. Emphysème du poumon droit. Abcès métastatique d’un des deux reins.
EXAMEN HISTOLOGIQUE. Syphilis pulmonaire avec dilatations bronchiques secondairement gangrénées.
Observation clinique
M. P.. Jean, 59 ans, est envoyé à l'hôpital le 11 mars 1933 par son médecin pour « dilatation des bronches ».
Sa femme est morte de la grippe. Il a deux fils bien portants et déclare n'avoir jamais été malade.
Il nie la syphilis.
Ï y a 15 ans, il a eu une congestion pulmonaire et depuis ce moment il tousse et crache beaucoup. Il est d’ailleurs réformé et pensionné à 70 % pour « Dilatations bronchiques avec expectoration purulente abondante; sibilances et ronchus dans toute l'étendue des deux poumons, avec souffle amphorique et râles bulleux à la partie inférieure du poumon gauche. Crises d'asthme nocturnes. Dyspnée d'effort. Assourdissement des bruits du cœur. Etat général médiocre ».
À l'entrée, malade très affaibli, dyspnéique, toussant et expectorant beaucoup ; les crachats sont féttes et parfois teintés de sang.
À l'examen pulmonaire on note (Docteur Roubier) 1° À gauche : signes de sclérose, dense, étendue à tout le poumon, avec en outre signes cavitaires au sommet, dans les fosses sus et sous-épineuses : submatité, expiration soufflante, râles confluents à bulles métalliques. Sur toute la hauteur de ce poumon, submatité, obscurité du murmure et râles assez nombreux. Sous la clavicule: quelques râles seulement mais pas de signes cavitaires. La rétraction thoracique existe mais pas très marquée; l’ampliation thoracique est normale.
2° Adroite : quelques sibilances seulement.
Au cœur : pointe dans le V® espace déviée en dehors ; bruits normaux et réguliers. La tension artérielle est à 12/6.
Les réflexes tendineux et pubpillaires sont tous normalement obtenus.
Expectoration purulente, nettement fétide sans bacilles de Koch.
La température est à 37°5.
Il existe un hippocratisme digital très prononcé avec des doigts en baguette de tambour.
Ni sucre ni albumine dans les urines.
À la radioscopie : image de fibrothorax gauche : opacité complète du champ pulmonaire gauche, avec une partie plus claire au sommet ; déviation trachéale vers la gauche.
En raison de la fétidité des crachats, de leur abondance, de l'absence de bacilles de Koch, de la longue durée d2= l'affection, de l’hippocratisme digital, on porte le diagnostic de dilatation des bronches.
Taux de l’urée sanguine : 0 gr. 43 0/00.
Examen des crachats : pas de bacilles de Koch, streptocoques à l’état pur.
Réaction de Wassermann dans le sang : négative.
On commence un traitement par les injections d'’autovaccin (préparé avec les crachats).
22 mai 1933. Le traitement par l’auto-vaccin a amélioré le malade; l’expectoration a diminué, elle est moins fétide. Le malade quitte le service amélioré.
Le 23 février 1934. Le malade chez qui le diagnostic de dilatation des bronches avait été porté antérieurement, revient dans un état grave avec une température à 39°, une expectoration purulente, abondante, horriblement fétide.
L'examen est impossible.
Le malade meurt peu après l'entrée.
Il s'agit certainement d'une gangrène pulmonaire terminale chez un ancien bronchectasique.
À signaler un volumineux abcès de la cuisse gauche, abcès certainement métastatique car aucune piqûre n'a été
faite à ce niveau.
Autopsie
À l'ouverture, à droite, pas d’adhérences, pas de liquide; à gauche, adhérences extrêmement serrées rendant l'extraction du poumon très difficile. Le cœur est très dévié vers la gauche.
POUMON GAUCHE. Ce poumon, une fois extrait, paraît diminué de volume. Sur une coupe le lobe supérieur renferme une cavité volumineuse à parois gaufrées, aréolaires, et par endroits déchiquetées, noirâtres, d'aspect gangréneux; au niveau de cette cavité, la plèvre viscérale est épaissie, fibroïde. Cette cavité dont une partie est restée adhérente à la cage thoracique renferme un pus abondant très fétide.
Le lobe inférieur est le siège d’une sclérose très dense et renferme un très grand nombre de cavités à parois lisses, régulières, dont beaucoup sont pleines de pus épais; ces cavités sont situées pour la plupart sous la plèvre, elles ont le volume d'une noisette ou même d'une amande, leurs
contours sont arrondis pour quelques-unes, serpigineux pour d’autres. La dissection des bronches montre que celles-ci communiquent directement avec ces cavités. Toute la région du hile est le siège d’une sclérose très dense, et on voit intégralement à ce niveau quelques petites cavités arrondies, mais bien moins nombreuses que dans les régions sous-pleurales. La grosse bronche est très épaissie. Nulle part on ne voit de lésions tuberculeuses.
POUMON DROIT volumineux, très emphysémateux. Lobe supérieur normal. Lobe inférieur très œdémateux, avec un peu de pus dans les petites bronches (broncho-pneumonie) mais sans bronchectasies.
CŒUR de volume normal, rien au péricarde, pas de lésions valvulaires.
AORTE souple avec quelques traînées linéaires d’'athérome sans autres lésions.
FOIE d'aspect tout à fait normal.
RATE normale.
REINS rien à signaler à part un petit abcès au niveau de
la substance corticale de l’un des deux reins.
Examens histologiques
« 1° Le fragment de rein droit présente effectivement un abcès métastatique constitué par un amas de polynucléaires dont le centre est nécrosé situé en plein parenchyme rénal, sans aucune réaction conjonctive à la périphérie.
2° Les fragments de bronche-souche gauche présentent effectivement des lésions considérables de pachybronchite caractérisées par la desquamation de l'endothélium, l'hyperplasie marquée de la couche glandulaire, et enfin la sclérose considérable de la tunique moyenne en dedans et en dehors de la couche cartilagineuse.
3° Les fragments de lobe supérieur du poumon gauche ne présentent plus trace de parenchyme pulmonaire normal : ils sont constitués par un tissu conjonctif dense dans
lequel on trouve de nombreux îlots lymphoïdes et des néoformations alvéolaires d’épithélium cubique. En un point, on trouve une cavité volumineuse suppurée qui semble bien être une dilatation bronchique mais dont on ne peut affrmer la nature, l’épithélium ayant complètement disparu sous l'influence de la suppuration.
4° Les fragments de lobe inférieur du poumon gauche présentent également des cavités de dilatations bronchiques au milieu d’un tissu de sclérose ; ces dilatations bronchiques sont profondément remaniées par un état inflammatoire caractérisé d’une part par des zones de gangrène et d'autre part par un processus de suppuration avec très nombreux polynucléaires.
Il s’agit donc bien de syphilis pulmonaire avec dilatations bronchiques secondairement gangréneuses ».
REFLEXIONS
Cliniquement ce malade se présente avec des signes de sclérose dense de la totalité du poumon gauche et des signes cavitaires au sommet en arrière. La rétraction thoracique, la déviation de la pointe du cœur vers la gauche, le déplacement de la trachée du méême côté, l’image radiologique montrent qu'il s’agit d'un « fibrothorax gauche ». L’expectoration est purulente, fétide, sans bacilles de Koch. La durée de l'affection a été longue : une quinzaine d’années environ et l’évolution s’est faite par poussées successives avec phases d'amélioration et d’aggravation. La mort est survenue par gangrène pulmonaire terminale.
L’autopsie montre les lésions habituelles de la ma-
ladie sous forme de nombreuses cavités purulentes à parois lisses disséminées au sein d’un bloc de sclérose dense; à signaler la diffusion des bronchectasies dans tout le poumon gauche avec prédominance au niveau du lobe inférieur; à signaler aussi la présence d'une grande cavité bronchectasique gangrénée du sommet.
Le poumon droit ne renferme pas de bronchectasies. Nulle part on ne constate de lésions tuberculeuses.
À noter l'existence d’un abcès métastatique au niveau de l’un des reins.
Pour ce qui est maintenant de l’étiologie de cette dilatation des bronches, on ne saurait admettre son origine tuberculeuse, les crachats n'ayant jamais contenu de bacilles de Koch et l’autopsie n'ayant fait découvrir aucune lésion bacillaire. D'autre part, la syphilis est cliniquement indémontrable ; elle n’est pas retrouvée dans les antécédents et la réaction de Wassermann dans le sang est négative. Enfin il n’est pas signalé dans l’observation que le malade ait été gazé pendant la guerre. Il est réformé et pensionné à 70 % à la suite d’une « congestion pulmonaire », qu'il est bien difficile d’incriminer comme facteur étiologique de la dilatation des bronches ()).
Quant à la gangrène pulmonaire, elle fut seulement terminale.
En somme, là encore, l’étiologie est imprécise.
