OBSERVATION XXVII
Diagnostic et résumé
Dilatation des bronches à forme gangréneuse et hémoptoïque et à poussées successives.
I. — Début de l'affection peu après un traumatisme thoracique avec fractures de côtes. Localisation des signes physiques dans la région sus-mamelonnaire droite (signes cavitaires). Expectoration très fétide et hémoptoïque, sans bacilles de Koch. Inefficacité des divers traitements: échec du pneumothorax artificiel.
Il. — Hémoptysies très abondantes et répétées ; pas de fétidité de l’expectoration. Réaction de Wassermann positive. Signes physiques sans changement.
Examen lipiodo-radiologique: dilatations bronchiques : amélioration par le traitement spécifique.
II. — Hémoptysies persistantes. Tuberculose pulmonaire secondaire avec présence de bacilles de Koch. Décès par méningite tuberculeuse.
Observation clinique
Mme G... Euphrasie, 39 ans, couturière, entre à l'hôpital le 1°" avril 1927.
À signaler, dans les antécédents, que sa mère est morte d'une affection pulmonaire ; son père se porte bien. La malade est mariée: elle a eu une fausse-couche et un enfant mort de maladie de Little; son mari, ancien gazé de la guerre, serait décédé de congestion pulmonaire.
La malade fait remonter son affection pulmonaire à un traumatisme thoracique datant de 4 mois : à cette époque, elle fit une chute sur le côté droit et c’est une quinzaine de jours environ après cet accident qu elle aurait présenté une expectoration, fétide, abondante et parfois hémoptoïque.
À l'entrée, température à 39°; état général mauvais : expectoration très abondante (2 crachoirs par jour) très purulente, et fétide avec quelques filets sanglants; l’haleine est également fétide.
L'examen révèle l'existence d’une lésion localisée au poumon droit. En arrière, sonorité normale sur toute la hauteur, le murmure est bien perçu, peut-être existe-t-il un souffle lointain dans la fosse sous-épineuse. C’est en avant et à la partie antérieure de l’aisselle que les signes sont les plus nets : zone de submatité de cinq à six travers de doigt occupant la partie moyenne de l’aisselle et la région susmamelonnaire, obscurité respiratoire à ce niveau; par mo-
ments on entend, après la toux, un souffle expiratoire à timbre amphorique avec quelques râles cavernuleux, mais ces signes d'’auscultation ne se perçoivent que dans une région très limitée. En outre, à la palpation de la base on perçoit en un endroit précis un gros craquement superfciel, peut-être dû à une fracture de côte.
Le poumon gauche est parfaitement normal.
Le cœur est normal.
Les réflexes sont obtenus.
La radioscopie montre une zone d’opacité triangulaire à la partie moyenne du champ pulmonaire droit.
Le 9 avril. On commence un traitement par le sérum antigangréneux, l’expectoration restant fétide avec une fièvre persistante aux environs de 38°.
Le 15 avril. Hémoptysie de sang rouge, assez abondante (un crachoir), qui dure quelques heures et cède à une injection de pituitrine.
Examen de l’expectoration : absence de bacilles de Koch, de spirochètes et de bacilles anaérobies ; présence de pneu mocoques à l'état pur.
Le 22 avril. On a commencé un traitement par les injections de l’auto-vaccin préparé avec les crachats. L'expectoration est moins abondante et moins fétide. L'examen montre toujours les mêmes signes à droite, en avant au niveau des troisième et quatrième espaces (submatité, souffle inconstant, quelques râles).
Le 30 avril. L’expectoration n'est plus fétide, la température est à 3/°5. Au niveau de la région sus-mamelonnaire droite, la pression reste douloureuse et le souffle persiste. La radiographie montre l'existence d'une double fracture de côte, et de plus quelques taches dans la région péri-hilaire sans niveau liquide.
7] mai. L'expectoration est aujourd'hui striée de sang, elle est redevenue fétide. La malade continue à tousser et sa température se maintient à 38° le soir.
Les mêmes signes physiques persistent à droite et en
avant ; une ponction exploratrice pratiquée dans la zone mate en avant (3° espace) est négative.
23 mai. L'expectoration reste abondante et fétide et ne renferme pas de bacilles de Koch, mais des pneumocoques, streptocoques et anaérobies.
28 mai. La radioscopie montre que l’opacité s'étend à ane grande étendue de l’hémithorax droit.
À l'examen, même zone de matité dans les troisième et quatrième espaces en avant avec souffle expiratoire net et retentissement de la toux.
10 juin. Malgré le traitement par les auto-vaccins, l’état reste stationnaire : fièvre à 38°-38°5; expectoration abondante, un peu moins fétide. Signes cliniques identiques.
La radioscopie montre un voile diffus de l'hémithorax droit sans image hydroaérique.
Plusieurs tentatives de pneumothorax artificiel droit à quelques jours d’intervalle restent infructueuses.
2 juillet. L'état de la malade ne s’améliorant pas, on commence un traitement par le néosalvarsan.
29 juillet. Les injections de néosalvarsan n'ont pas amené d'amélioration : la malade, qui a peu maigri, garde un état subfébrile et une expectoration fétide et hémoptoïque.
9 août. Examen des crachats: pas de bacilles de Koch, après homogénéisation. On institue un traitement par autovaccins.
2 septembre. On a suspendu le traitement par auto-vaccins qui semble inefficace. Au dire de la malade, c’est la teinture d'ail qui aurait le plus d’action.
En octobre. La fièvre tombe. Les crachats sont moins abondants et moins fétides.
En novembre. L'état général est meilleur ; la malade prend du poids. La fétidité des crachats est moins nette. Signes physiques sans changement.
Pas de bacilles de Koch dans les hu
6 décembre. Après quelques quintes de toux, la malade
expectore sous forme de vomique un pus fétide, en grande
abondance (deux crachoirs) : la température monte à 38°6.
Les signes d’auscultation sont à peu près les mêmes au niveau du foyer (3° et 4° espaces en avant) : matité avec percussion douloureuse, souffle expiratoire et quelques râles sous-crépitants après la toux.
17 décembre. La malade présente encore quelques crachats fétides. L'examen pulmonaire révèle, à droite, en arrière de l'obscurité respiratoire; en avant dans les troisième et quatrième espaces, de la submatité et des signes cavitaires.
7 janvier 1928. Pour la première fois on a vu à la radioscopie dans la masse sombre périhilaire droite, une partie plus claire faisant penser à une caverne.
L'expectoration est moins abondante et moins fétide; elle ne renferme pas de bacilles de Koch: on y trouve du staphylocoque, du streptocoque, du pneumocoque, de l’entérocoque et des bacilles anaérobies. On fait préparer un nouvel auto-vaccin. Les signes physiques sont inchangés.
En février. Une nouvelle radioscopie n’a pas montré l’image annulaire notée précédemment. Deux nouveaux examens de crachats sont négatifs pour le bacille de Koch.
11 février. On fait une radiographie après lipiodol qui montre l'existence, du côté droit, à l'union du tiers moyen et du tiers inférieur, d’une bronchectasie très nette sous forme d'une grosse tache arrondie à contours assez réguliers ; à cette tache aboutit une bronche qui, d’abord normale, se dilate brusquement. Le reste de l’appareil bron-
chique injecté paraît normal.
Deuxième séjour
Le 15 mars 1929. La malade revient à l'hôpital parce que, après une grippe, elle s’est remise à tousser et à présenté une expectoration abondante et par moments sanglante, mais sans fétidité.
L'état général est bon, il n’y a pas de fièvre, pas d’amaigrissement
Les signes d’auscultation sont moins accusés qu'il y a un an ; du côté gauche, et à droite en arrière, l'examen est toujours négatif. C’est au niveau des troisième et quatrième espaces intercostaux en avant qu'il existe toujours une zone de matité avec percussion douloureuse ; et à cet endroit, un souffle expiratoire et quelques râles peu nombreux.
La radioscopie montre une belle image annulaire à la partie moyenne du champ pulmonaire droit.
La réaction de Wassermann dans le sang est très positive. Les crachats ne contiennent pas de bacilles de Koch.
Le 23 mars, la malade quitte le service dans un état relativement bon.
Troisième séjour
Le 28 mars 1930. Depuis son départ du service, la malade s’est assez bien portée ; son expectoration était peu abondante, non fétide, simplement muqueuse. Elle revient parce qu'elle a présenté une hémoptysie assez abondante. Celle-ci a persisté plusieurs jours dans le service, cédant difficilement à la médication habituelle.
La tension artérielle est à 10/8. Le cœur est normal. L'’auscultation est toujours négative à gauche. À droite, elle fait entendre une diminution du murmure vésiculaire et quelques râles fins à l'extrême sommet; dans la région susmamelonnaire, on retrouve la matité et le souffle creux notés aux précédents séjours.
Le 14 avril.-La réaction de Wassermann est très positive. Un examen de crachats après homogénéisation ne montre pas de bacilles de Koch.
On institue un traitement par le cyanure de mercure ; il amène une amélioration notable des troubles fonctionnels et généraux ét la malade peut quitter le service le 13 mai.
Un examen radioscopique ne montre qu'une ombre diffuse de la base.
On conclut qu'il s’agit d’une pneumopathie syphilitique.
Quatrième séjour (1)
Le 25 février 1933. La malade présente depuis huit jours de nouvelles hémoptysies apparues brusquement, constituées par un sang très rouge, fluide ; elles sont très abondantes et se sont renouvelées à quatre reprises. La température oscille entre 37°5 et 38°5; l’état général a fléchi.
L'expectoration n'est pas fétide.
L'examen pulmonaire montre toujours à droite de la submatité, de l’obscurité respiratoire et en avant, au-dessus du mamelon, un souffle creux avec retentissement de la voix et de la toux.
Le poumon gauche est normal.
Ni sucre, ni albumine dans les urines.
Rien au cœur. Tension artérielle : 9,5/6.
Pour la première fois, on trouve des bacilles de Koch dans les crachats, et quatre examens consécutifs sont positifs. On fait une nouvelle radiographie après injection de lipiodol. Celle-ci montre l'existence d’une belle dilatation bronchique géante, appendue à une grosse bronche de cahbre normal: cette bronchectasie a des contours très nets, très réguliers, légèrement festonnés (Planche I, fig. 1).
Malgré la présence de bacilles dans les crachats, on institue un traitement par le cyanure de Hg; quand la malade quitte l'hôpital le 10 mai, il semble que son état se soit amélioré ; elle a moins de fièvre (au-dessous de 38°)
et a repris du poids.
Cinquième séjour
Le 18 novembre 1933. L'état de la malade est allé en déclinant et elle revient amaigrie, asthénique avec une température qui va osciller jusqu'à sa mort entre 37°5 et 40° et
un état général mauvais. Elle a présenté des hémoptysies
(1) Cette partie de l’observation avec la radiographie qui Paccompagne, nous a été communiquée par Monsieur le Docteur Garin, que nous remercions de son obligeance.
répétées au cours de l'été ; son expectoration est purulente, abondante, mais peu fétide.
On retrouve nettement les signes cavitaires notés autrefois, dans la région sus-mamelonnaire droite (matité avec douleur à la percussion, souffle expiratoire très net, nombreux râles). Les signes sont toutefois variables d’un examen à l'autre.
À gauche, il existe maintenant quelques râles fins inspiratoires au sommet surtout après la toux.
Les bruits cardiaques sont normaux.
La tension artérielle est à 13/7.
Le foie est gros, non douloureux.
Il n’y a pas de sucre ni d’albumine dans les urines.
À noter que deux examens de crachats ont montré des bacilles de Koch.
La réaction de Wassermann dans le sang est légèrement positive.
Le 20 novembre. Hémoptysie de moyenne abondance.
Le 22 novembre. On note (Docteur Roubier) : La nuit dernière, la malade a présenté brusquement de la diplopie et de la difficulté pour ouvrir l'œil droit. Ce matin, on constate l'existence d’une paralysie du moteur oculaire commun droit : ptosis très net, strabisme externe par paralysie du muscle droit interne, mydriase très prononcée ; la pupille de ce côté réagit à l’accommodation mais pas à la lumière. Il existe de la diplopie dans toutes les positions du regard. La malade n’a pas de céphalée mais quelques vertiges. Elle ressent un peu de gêne dans le bras gauche; il existe de ce côté une légère diminution de la force de la main, mais pas d'hémiplégie nette. Aux membres inférieurs, pas de modification de la force musculaire ni des réflexes ;: pas de signes de Babinski.
L'hémoptysie s’est complètement arrêtée. L'examen du fond d'œil montre que la macule est normale ainsi que le champ rétinien; il existe un léger œdème papillaire et pé-
ri-papillaire avec dilatations veineuses.
Le 2 décembre 1933. La malade présente un délire continuel avec agitation. On constate de la raideur de la nuque sans signes de Kœærnig.
Elle meurt le 6 décembre.
Il s'est agi indiscutablement d’une méningite tuberculeuse terminale.
L'autopsie n'a pu être pratiquée (opposition de la famille).
REFLEXIONS
Cette observation est particulièrement intéressante car la malade a pu être suivie cliniquement pendant de longues années. L'évolution de la maladie peut être divisée en trois périodes :
JL, — Au cours d’un premier séjour, on porte le diagnostic de gangrène pulmonaire post-traumaïique. La malade fait, en effet, remonter le début de son affection à un violent traumatisme thoracique avec fractures de côtes. L’expectoration est d’ailleurs fétide et hémoptoïque et ne contient pas de bacilles de Koch.
Les signes physiques constatés à cette époque sont
localisés à droite et en avant dans la région sus-mamelonnaire : ce sont des signes cavitaires. Il faut noter que ces signes se retrouvent inchangés, comme lecalisation et comme intensité, au cours de la longue évolution de la maladie.
L'examen radioscopique, à cette époque, montre un simple voile de l’hémithorax droit, et par instants une image annulaire inconstante dans la région périhilaire droite.
Divers traitements sont essayés qui tous restent inefficaces; après des phases d’accalmie et de rechute, la malade quitte l’hôpital après un séjour d’un an; son expectoration moins abondante reste fétide.
IL. — Elle revient à plusieurs reprises, présentant des hémoptysies répétées, abondantes; mais la fétidité de l’expectoration n'existe plus. La réaction de Wassermann est très positive.
Une radiographie après lipiodol montre de belles dilatations bronchiques.
Un traitement par le cyanure de Hg amène une amélioration et on conclut qu’il s’agit d’une pneuropathie syphilitique. À ce moment, les examens de crachats sont toujours négatifs au point de vue bacilles de Koch.
III. — Enfin à la dernière période de la maladie (dernière année) apparaissent des signes de tuberculose pulmonaire avec présence de bacilles de Koch dans les crachats. L’évolution se précipite, la courbe thermique décrit des oscillations, la cachexie progresse, et finalement la malade meurt d’une méningite tuberculeuse.
L'évolution de la maladie a duré en tout plus de six années: elle s’est faite par poussées successives, soit gangréneuses, soit hémoptoïques, avec les périodes d’accalmie et de rechutes successives si caract£ristiques de la dilatation des bronches. Au cours de cette longue évolution, il convient de noter la fixité des signes physiques (signes cavitaires) dans la région
sus-mamelonnaire droite.
D Ce
Cliniquement il s’est donc agi d’une dilatation des bronches à forme gangréneuse et hémoptoïque.
L’autopsie ne put malheureusement être pratiquée, mais les constatations lipiodo-radiologiques rendent le diagnostic certain.
L’étiologie de cette dilatation des bronches est intéressante à discuter.
Îl nous paraît certain que la tuberculose pulmonaire est manifestement secondaire à la dilatation des bronches : les bacilles de Koch n’ayant fait leur apparition dans les crachats que pendant la dernière année de la maladie.
La syphilis, chez cette malade, bien que non démontrée, est très probable : la réaction de Wassermann dans le sang a été très positive à plusieurs reprises, et, d’autre part, une amélioration passagère, il est vrai, mais très nette, est survenue à la suite du traitement par le cyanure.
On pourrait également invoquer, comme étiolcgie, un processus gangréneux primitif post-traumatique guéri lentement, et ayant laissé derrière lui des bronchectasies évoluant pour leur propre compte (abcès bronchectasiant des Américains), ou encore un processus infectieux donnant à la fois un foyer de gangrène et des bronchectasies (abcès bronchectasique de Sergent). On sait d’ailleurs combien Léon Kindberg s’est attaché à définir et à défendre cette manière de voir; pour lui, nombre de bronchectasies ne sont pas autre chose que le reliquat d’un abcès pulmonaire ou d’un processus infectieux, la syphilis n'étant pour cet auteur que rarement responsable.
fie Lt. Obs XXVII)
Pour ce qui concerne notre malade, en l'absence de constatations nécropsiques, il nous est difficile de conclure formellement entre l’une ou l’autre de ces deux conceptions étiologiques.
