OBSERVATION XXVII
Diagnostic et résumé
Hémopiysies répétées. Expectoration fétide. Dilatations bronchiques du sommet droit. Bacilloscopie négative. Réaction de Wassermann négative.
EXAMEN LIPIODO-RADIOLOGIQUE. Image en grappe de raisins du sommet droit.
Observation clinique
M. T..., 37 ans. Rien à signaler dans les antécédents. Le malade est marié, sans enfants; sa femme est bien portante. Îl nie la syphilis et n’a pas eu de maladies antérieures à l'affection actuelle. Celle-ci a débuté en 1927 par des hémoptysies abondantes. Le malade fait alors un séjour à Hauteville pendant six mois. De retour à Lyon, il présente à nouveau des hémoptysies et une expectoration fétide.
Les signes d’auscultation sont localisés au sommet droit et assez discrets : obscurité du murmure, quelques râles après la toux dans la région sous-claviculaire. Plusieurs examens de crachats sont négatifs, au point de vue bacilles de Koch. La radioscopie pulmonaire ne montre que quelques trabéculations sous la clavicule droite.
En raison de l’expectoration purulente et fétide, surtout abondante le matin, on pense à une dilatation des bronches et on fait un examen au lipiodol qui montre une belle
RE
image en grappe de raisins au sommet droit (février 1928) (Planche I, fig. 2).
En janvier et février 1929, le malade présente des signes de congestion de la base droite avec fièvre à 38°-39°, pendant 25 jours. À cette base, on constate alors un léger souffle expiratoire et quelques râles fins. Puis la fièvre baisse progressivement. On pratique alors une série d’injections d'un auto-vaccin préparé avec les crachats. La recherche du bacille de Koch, pratiqué par examen direct, puis après homogénéisation a toujours été négative.
Le 25 avril 1929, pas de fièvre, poids: 62 kgs. Expectoration purulente abondante un peu fétide ; fétidité prononcée de l’haleine après la toux; hippocratisme digital.
Examen clinique. Obscurité du sommet droit sans modification de la sonorité; quelques râles inspiratoires discrets dans la fosse sus-épineuse et le creux sous-claviculaire, sans souffle. En outre, quelques râles à la base de l’aisselle droite.
Rien d’anormal du côté gauche.
Nouvel examen des crachats: pas de bacilles de Koch. Flore microbienne abondante.
À la radioscopie : à droite, petites taches au sommet ; pas d'images cavitaires; gros hile droit; sinus costo-diaphragmatique soudé de ce côté. Champ pulmonaire gauche normal.
17 mai 1929. Réaction de Wassermann négative dans le sang.
Le 10 novembre 1929. On revoit le malade dont l’état longtemps stationnaire s'est un peu aggravé; amaigrissement (poids 58 kgs); expectoration abondante très fétide (pseudo-vomiques).
En mars 1930, le malade présente des hémoptysies abondantes peu fébriles. Les signes d’auscultation sont toujours discrets : obscurité respiratoire et quelques râles au sommet droit; quelques râles à la base droite. Rien d’anormal
à gauche.
Le malade est décédé le 20 juillet 1932. Vers le 10 juillet, il s’est plaint de céphalée violente, puis est tombé peu à peu dans le coma, et est mort en 10 jours.
REFLEXIONS
L'histoire clinique de ce malade est celle d’une forme hémoptoïque de la dilatation des bronches. Il faut noter l’abondance et la répétition des hémoptysies tout au long de l’évolution de la maladie. Le peu de netteté des signes d’auscultation (quelques râles discrets au sommet droit) contribua à faire errer le diagnostic, et le malade considéré comme tuberculeux fut dirigé sur Hauteville.
L'apparition d’une expectoration abondante, fétide, non bacillifère, fit pratiquer un examen lipiodoradiologique. Celui-ci en montrant une belle image en grappe de raisins au niveau du sommet droit permit de porter le diagnostic de dilatation des bronches (forme apicale).
L'évolution s’est faite en six années par des poussées successives. Îl est à noter que pendant toute la durée de l'affection, les signes d’auscultation sont toujours restés discrets au sommet droit : jamais on n’a constaté de signes cavitaires.
Le décès est survenu à la suite d'accidents cérébraux ou méningés.
Au point de vue étiologique, la syphilis a été niée par le malade, la réaction de Wassermann a été d’ailleurs négative à deux reprises. La tuberculose ne pa-
raît pas davantage être en cause : plusieurs examens
de crachats ayant été négatifs.
En somme, l’étiologie reste indéterminée.
| OBSERVATION XXIX (Déjà publiée in thèse Gautier, p. 96)
Diagnostic et résumé
Syndrome de bronchite et emphysème. Foyer de râles humides à la base gauche. Radioscopie négative. Expectoration muco-purulente, non fétide sans bacilles de Koch. Poussées répétées de broncho-alvéolite. Etat général floride.
EXAMEN LIPIODOLE. Belle image de dilatations bronchiques
en grappe, à la base gauche.
Observation clinique
M. B... Louis, 35 ans, commerçant, entre à l'hôpital Saint-Pothin, le 11 février 1925, pour dyspnée. On ne relève rien de pathologique dans les antécédents familiaux. Le malade a eu la coqueluche dans l'enfance puis il a joui d’une excellente santé jusqu'à son service militaire. Au régiment, il contracte une bronchite, puis la rougeole et une pleurésie sèche. Envoyé en convalescence et réformé temporairement, il recouvre bientôt sa santé habituelle. En 1914, il est mobilisé dans le service armé et envoyé sur le front. Au bout d'un mois et demi, il est blessé à la jambe droite par un éclat d’obus. En octobre 1914, il est réformé définitivement pour bronchite. Le patient ren-
tre dans ses foyers, se marie en 1916 et se porte très bien jusqu'en 1918. Au mois de juillet 1918, il fait une congestion à la base gauche, avec hémoptysie durant trois ou quatre jours. Amaigrissement de plus de 20 kilogs.
Après un séjour de deux mois et demi à la campagne, le malade reprend du poids et se retrouve bientôt en aussi bonne santé qu'auparavant. Pourtant, il se fatigue plus facilement et présente de la dyspnée d'effort. Il vient s’installer à Lyon en 1919 et se porte bien jusqu'en 1922, époque à laquelle il consulte le Docteur Roubier pour une nouvelle poussée. À ce moment, l'examen avait montré des signes de broncho-alvéolite avec emphysème, fièvre modérée et affaiblissement de l’état général. Bientôt amélioré, |: malade va se fixer à la campagne. Il a toujours conservé de la toux et un peu d'’essouflement. En 1924, il fait une nouvelle poussée de broncho-alvéolite. Une inoculation des crachats au cobaye, pratiquée à ce moment, à La Rochelle, s’est montrée négative.
À l’entrée. On se trouve en présence d’un sujet de bonne apparence ayant eu dans son adolescence une pleurésie sèche et présentant depuis la guerre de longues périodes de parfaite santé entrecoupées de poussées aiguës de broncho-alvéolite.
Depuis un mois, il a un essouflement assez marqué, une toux fréquente, quinteuse au début puis grasse. L'éxpectoration est muco-purulente, abondante, parfois très fétide au dire du malade. Les crachats sont surtout abondants le matin au réveil. Pas de point de côté, pas d'hémoptysie, pas d’amaigrissement. Température légèrement subfébrile.
L'examen de l'appareil respiratoire permet de constater une submatité des deux bases, plus marquée du côté gauche. L’auscultation fait entendre en avant, dans les deux poumons de nombreux râles de bronchite. En arrière on ne trouve rien de net ‘aux sommets. La base gauche est le siège de râles cavernuleux: mais il n'y a ni souffle, ni re-
tentissement de la toux. La base droite présente des râles
fins superficiels dans toute l'étendue du lobe inférieur. L'expectoration muco-purulente a été soumise à plusieurs examens successifs qui ont révélé la présence de fibres élastiques, mais pas de bacilles tuberculeux. Le cœur n'offre aucune particularité. Les organes abdominaux paraissent sains. []l n'y a ni sucre, ni albumine dans l'urine. Tension, 1125/6:5:
12 février. C'est à la base gauche qu'on entend le maximum des signes. Dans tout ce lobe inférieur gauche ce sont de nombreux râles humides confluents aux deux temps de la respiration, mais surtout inspiratoires. En certains points ils donnent par leur confluence l'impression d’un gargouillement ; mais il n'y a pas de souffle caverneux. A la partie inférieure de l’aisselle gauche on entend les mêmes -râles dont queques-uns ont un timbre cavernuleux. À la base droite, on ne trouve que des râles sous-crépitants de type banal, beaucoup moins confluents qu'à gauche. Les sommets respirent bien et n'offrent que quelques sibilances. La respiration est un peu emphysémateuse. Expectoration muco-purulente, très abondante, non fétide.
13 février. Examen radioscopique négatif.
On envoie des crachats au Laboratoire pour faire pratiquer la recherche du bacille de Koch après homogénéisation et préparer un auto-vaccin. L'examen de l’expectoration a été négatif au point de vue tuberculose; on a trouvé que de nombreux streptocoques, quelques pneumoocques, du micrococcus catarrhalis, du staphylocoque et des tétragènes. Le vaccin renferme quatre milliards de ces microbes mélangés par centimètre cube.
18 février. On a fait au malade une injection intratrachéale de lipiodol en suivant la technique habituelle. Les clichés radiographiques montrent de belles dilatations bronchiques de la base gauche, avec image en grappe de raisins tout à fait caractéristique. À droite, les images bronchiques paraissent normales. (Planche Il, fig. 1).
Le malade est revu à l'écran le lendemain. Il ne per-
siste aucune trace de lipiodol dans le poumon droit considéré comme indemne de lésions bronchiques. Par contre, du côté gauche, où existent les dilatations, l’image en grappe est toujours aussi nette. Les contractions cardiaques animent cette image de mouvements qui s'opposent à la prise d’un bon cliché radiographique.
20 février. Les signes stéthoscopiques ne sont pas modifiés. On trouve toujours les mêmes râles confluents dans tout le lobe inférieur gauche. On commence un traitement par les injections d’auto-vaccin.
24 février. Sous l'écran on note la disparition à peu près complète du lipiodol injecté il y a huit jours: il en subsiste des traces insignifiantes du côté gauche.
6 mars. On a fait hier une seconde injection de lipiodol; cette dernière a un peu fatigué le malade. La vaccinothérapie a produit une amélioration sensible des troubles fonctionnels. L’expectoration est plus fluide. À l’auscultation. on trouve à droite des signes de bronchite diffuse, à gauche ce sont toujours les mêmes râles gargouillés à grosses bulles, à la base.
9 mars. L'examen radioscopique montre la persistance du lipiodol à l'extrême base gauche.
10 mars. Le malade quitte le service.
20 juillet 1926. On a revu le malade qui est dans le mêine état que l’an dernier. Mêmes signes d’auscultation, râles gargouillés à la base gauche. Examen radioscopique négatif.
24 avril 1930. L'état du malade est stationnaire: il présenterait toujours des poussées répétées de bronchite avec
dyspnée intense. Îl n’a pas maigri et n'a pas de fièvre.
REFLEXIONS
Cette observation déjà publiée en partie dans la thèse de Gauthier est celle d’un vieux tousseur pré-
sentant des signes de bronchite diffuse avec emphysème, avec de plus, à la base gauche, un foyer fixe de râles humides confluents, par endroits cavernu-
leux.
L'examen radioscopique simple est négatif, mais l'examen radiographique après lipiodol montre à la base gauche de belles dilatations bronchiques en
grappes.
Il n’existe pas de fétidité de l’expectoration; celleci est abondante, muco-purulente et ne renferme pas
de bacilles de Koch.
L'évolution est longue, s’échelonnant sur de nombreuses années puisque, réformé pour bronchite en 1914, ce malade fait un séjour à l'hôpital en 1925 et est revu en 1930 dans le même état. L'évolution se fait par poussées répétées entrecoupées d’accalmies.
Quant à l’étiologie de la maladie, elle reste imprécise : la tuberculose recherchée à maintes reprises par des examens répétés de crachats et une inoculation au cobaye, n’a jamais été trouvée ; l’état général du malade est d’ailleurs floride. Quant à la syphilis, elle n'est pas mentionnée dans l'observation. Il paraît, d'autre part, difficile d’incriminer la coqueluche de l'enfance, celle-ci paraissant bien n’avoir lais-
sé derrière elle aucune séquelle immédiate.
OBSERVATION XXX (déjà publiée par MM. Roubier et Langénieux, Lyon Médical, 25 avril 1928)
Diagnostic et résumé
Dilatation des bronches de la base gauche à forme larvée, ‘ révélée seulement par l'injection intra-trachéale de lipiodol. Crises d’asthme.
Observation clinique
M. C... Louis, 17 ans, entre à l'hôpital le 26 novembre 1927 pour des crises d'asthme. D’après les renseignements fournis par la mère de l'enfant, l'affection actuelle aurait débuté vers l'âge de 4 ans et se serait manifestée au début par des crises d'asthme qui survenaient journellement, souvent avec une intensité alarmante, et étaient absolument rebelles aux thérapeutiques dirigées contre elles. On n'’aurait jamais constaté l'amélioration la plus minime, et les parents rapportent qu'ils ne se souviennent pas avoir vu le petit malade rester quarante-huit heures sans prendre une crise dyspnéique forte ou faible.
Depuis le début de cette affection, l'enfant a présenté d’ailleurs d’autres maladies intercurrentes, notamment une broncho-pneumonie à 10 ans, la coqueluche et la rougeole à 11 ans, une crise de rhumatisme articulaire aigu à 12 ans.
Depuis la broncho-pneumonie, le malade aurait toussé et craché beaucoup, surtout les hivers, tous ces symptômes étant mis jusqu'à présent sur le compte d’une bronchite chronique surajoutée.
Aussi est-il entré dans le service avec le diagnostic de bronchite chronique avec emphysème et crises d'asthme.
À noter que l'examen des antécédents héréditaires et
collatéraux du malade n’a fourni aucun renseignement intéressant : son père et sa mère sont bien portants; il a dix frères ou sœurs en parfaite santé.
À l'examen, on est frappé, quand on découvre le malade de constater une déformation thoracique considérable, qui porte sur la région antérieure du thorax; elle n'intéresse nullement la partie postérieure de la cage thoracique. Cette déformation dont le début remonte à plusieurs années se serait développée très progressivement et insensiblement.
À la percussion, la sonorité est normale partout. À l'auscultation, ce qui domine, c’est un mélange de râles humides inspiratoires, particulièrement confluents aux bases, notamment en avant dans les régions mamelonnaires ainsi que dans les régions axillaires inférieures, surtout à gauche. À ce niveau, ces râles sont très confluents et presque gargouillés; il n y a pas de souffle. L'’expectoration est abondante, surtout après les crises d'asthme: elle est purulente non fétide. Pas de fièvre.
Signalons enfin que le malade présente de l’acrocyanose des extrémités et une légère déformation hyppocratique des extrémités digitales.
L'examen de l'appareil cardio-vasculaire est négatif. La tension est de 80/50. Le foie et la rate sont normaux.
Notons d'autre part que l'enfant a été examiné par M. le docteur Rebattu qui n'a trouvé que des végétations adénoïdes peu développées (qu'on a d’ailleurs enlevées) et une légère déviation de la cloison nasale.
L'examen radioscopique a montré dans toute l'étendue des champs pulmonaires de très nombreuses trabéculations dessinant un fin réseau, avec quelques petites taches plus sombres le long des pédicules bronchiques. La réaction de Wassermann pratiquée dans le sang a été négative, de même que la recherche du bacille de Koch dans les crachats.
On fait une radiographie après injection intra-trachéale
de lipiodol. Le cliché montre des dilatations bronchiques multiples à disposition ampullaire ou sacciforme disséminées sur le trajet du pédicule bronchique inférieur gauche (seul ce côté gauche a été injecté). Plusieurs dilatations assez volumineuses se projettent au-dessous de la coupole diaphragmatique. (Planche II, fig. 2).
Le 9 décembre 1927, le malade quitte le service.
Le 20 avril 1928 on revoit le malade dont l’état s’est un peu amélioré. Les accès asthmatiformes sont bien moins nombreux. L'examen clinique révèle toujours de l'emphysème et aux deux bases, de nombreux râles humides inspiratoires, particulièrement nombreux dans la région axillaire inférieure gauche. Ils semblent toutefois moins confluents que précédemment.
À la radioscopie l’état trabéculaire des deux champs pulmonaires est moins accusé.
Le 27 décembre 1928. Le malade a fait une saison à Allevard au cours de l'été. Il est actuellement modérément essouflé et prend encore des crises d'asthme de temps à autre. Il est cependant amélioré depuis l'an dernier. Aux deux bases et dans les régions axillaires inférieures, on entend des râles humides peut-être moins nombreux qu'au-
trefois.
REFLEXIONS
Il s’agit en somme d’un jeune asthmatique dont les accès remontent à l'enfance, chez lequel l’auscultation fait entendre des signes de bronchite intense avec emphysème ; aux bases il existe, en outre, des râles humides très confluents presque gargouillés, par endroits, sans souffle. L’expectoration abondante, purulente n'est pas bacillifère. À la radicscopie on note un aspect trabéculé diffus de toute l'étendue des
champs pulmonaires avec çà et là quelques taches plus sombres.
Une radiographie, après injection intra-trachéale de lipiodol, fait alors découvrir des dilatations bronchiques ampullaires dessinant sur le cliché des images en doigts de gant sur le trajet du pédicule bronchique inférieur gauche.
Au point de vue étiologique, on avait pensé à l’hérédo-syphilis, mais la réaction de Wassermann est négative : d’ailleurs, le petit malade a dix autres frères ou sœurs en bonne santé. Il paraît plutôt s'agir d’une dilatation des bronches consécutive à une broncho-pneumonie infectieuse que ce jeune malade a présenté à l’âge de 10 ans ; c’est, en effet, depuis cette broncho-pneumonie qu'il présenta chaque hiver des bronchites répétées avec expectoration abondante.
