OBSERVATION XXXI

Diagnostic et résumé

Dilatation des bronches du sommet gauche (signes cavitaires sous la clavicule gauche) confirmée par l'examen lipiodo-radiologique. Inoculation des crachats négative.

Réaction de Wassermann négative.

Observation clinique

Mme F.. Marie, 59 ans, est envoyée à l'hôpital le 18 janvier 1932 pour dysenterie, troubles cardiaques et bronchectasie gauche.

Il convient de noter dans ses antécédents que son père serait mort tuberculeux à l'âge de 41 ans : sa mère est décédée à 71 ans de rhumatisme aigu (?).

La malade a présenté dans l'enfance : la coqueluche, la rougeole et la diphtérie. Mariée à quinze ans, elle eut six enfants nés à terme, mais qui ne vécurent pas et une fausse-couche.

À l’âge de 20 ans, elle eut une fièvre typhoïde compliquée de bronchite.

À l'âge de 30 ans, elle subit une appendicectomie et une ovariectomie droite et à l'âge de 40 ans, une nouvelle intervention gynécologique, à la suite de laquelle elle n’est plus réglée.

Enfin son mari serait mort tuberculeux.

Depuis la fièvre typhoïde la malade « tousserait » chaque hiver.

En 1927, elle présente une crise dysentériforme avec hémorragies intestinales abondantes. Vers la même époque elle aurait eu une « pneumonie franche » avec température à 40°, pendant 8 jours, toux et expectoration.

Deux ans après, en 1929, les troubles intestinaux dysentériformes n'ayant pas cessé et s’accompagnant d’un amaigrissement de 20 kilos, la malade est hospitalisée pendant un mois et demi à la Croix-Rousse, et durant ce séjour elle reprend du poids (8 kilos).

En février 1931, survient une nouvelle congestion pulmonaire.

Enfin depuis huit mois, la dysenterie s’est définitivement installée.

À l'entrée à l'hôpital, l’état général est mauvais mais il n'y a pas de fièvre.

L’examèen pulmonaire montre (Docteur Roubier) :

1° À droite : rien d’anormal; la sonorité et le murmure vésiculaire sont normaux.

2° À gauche : dans la région sous-claviculaire, signes ca-

vitaires nets (submatité, souffle inspiratoire, nombreux râles

humides après la toux à caractère gargouillant). Au sommet en arrière, le soûffle n'est pas perçu. On entend seulement quelques râles. |

AU CŒUR : rien d'anormal. Tension 13/8.

L'expectoration est constituée par des crachats nummulaires, adhérents au crachoir. Plusieurs examens de crachats et plusieurs inoculations au cobaye faits au Dispensaire sont toujours restés négatifs, ce qui permet de penser qu'il s'agit probablement de dilatation des bronches.

Le 25 janvier 1932. La radiographie pulmonaire ne montre pas de modification importante du champ pulmonaire gauche comparativement à la grande netteté des signes d'auscultation. Aux deux sommets, il existe des trabéculations, quelques petites taches et peut-être une petite image annulaire sous la clavicule gauche, mais l’ensemble des champs pulmonaires a sa transparence bien conservée.

On retrouve très nettement aujourd'hui les signes cavitaires ou pseudo-cavitaires (souffle et gargouillement) sous la clavicule gauche.

Réaction de Wassermann dans le sang : négative.

29 janvier 1932 (D' Roubier) : On a pratiqué hier une injection intra-trachéale de lipiodol. La malade étant couchée et la sonde étant introduite jusque dans l'arbre bronchique, on a nettement vu se dessiner sous l'écran un aspect de grappe de raisins au niveau du lobe supérieur gauche.

Sur le film radiographique l'aspect en grappe se voit moins nettement qu à la radioscopie : en tous cas le diagnostic de dilatation des bronches du sommet gauche est confirmée par l'épreuve du lipiodol.

29 février 1932 (D' Roubier). La malade n’a pas de fièvre. L'examen clinique révèle toujours les signes cavitaires très nets dans la région sous-claviculaire gauche. On propose une phrénicectomie. Cette opération est refusée par la malade qui quitte le service le 2 avril.

REFLEXIONS

Cette malade présente une forme apicale ou pseudo-tuberculeuse de la dilatation des bronches ; on perçoit, en effet, très nettement des signes pseudocavitaires dans toute la région sous-claviculaire gauche. ‘ |

L'expectoration n’est pas bacillifère ; elle ne présente aucune fétidité.

Le début de l'affection est difficile à préciser puisque depuis l’âge de 20 ans, la malade tousserait chaque hiver. En tout cas, la première poussée sérieuse remonterait à 5 ans (pneumonie ?). Depuis lors l’évolution se fait par poussées successives qualifiées de bronchite, de congestion pulmonaire, etc.

Le diagnostic de dilatations bronchiques est confrmé par l'examen lipiodo-radiologique (aspect en grappe de raisins).

L’étiologie de cette dilatation des bronches reste . imprécise. La tuberculose ne paraît pas être en cause, de nombreux examens de crachats et plusieurs inoculations au cobaye étant restés négatifs. Il faut signaler toutefois que le père et le mari de la malade sont morts tuberculeux. D'autre part, la syphilis n’est pas davantage prouvée ; évidemment la malade a eu une fausse-couche et six enfants morts en bas âge, mais on ne retrouve pas chez elle d’autre stigmate de syphilis et la réaction de Wassermann dans le sang

UE est négative.

CRT NS 2

CE Pari apser |

CITAPITRE IV

Formes cl'niques

de la dilatation des bronches

À la lumière de toutes ces observations que nous venons de rapporter en détail dans le chapitre précédent, nous allons essayer de donner une classification des diverses formes cliniques de la dilatation des bronches. Ces formes cliniques sont dans la réalité très nombreuses et nous pouvons, pour établir notre classification, tenir compte, en autant de chapitres

distincts 1° Du siège des lésions (formes topographiques). 2° Des modifications des symptômes habituels ou

de la prédominance de tel ou tel d’entre eux (formes

symptomatiques).

3° Enfin de l’évolution de la maladie (formes évo-

lutives).

I. — Formes cliniques suivant le siège des lésions: Formes topographiques

Siège des bronchectasies

Dans les vingt-six observations suivies d’autopsie que nous avons rapportées, les bronchectasies ont revêtu un siège variable.

Elles sont parfois strictement cantonnées dans un lobe pulmonaire, d’autres fois elles sont plus diffuses, occupant soit les deux bases, soit les sommets, soit tout un poumon, mais elles sont toujours prédominantes en un endroit déterminé.

1° Dans la majorité des cas les dilatations bronchiques sont, sinon localisées, du moins prédominantes au niveau des lobes inférieurs (60 % des cas suivant Dieudonné). Un seul des lobes inférieurs, ou bien tous les deux peuvent être atteints.

a) Le plus habituellement c’est au niveau du lobe inférieur gauche que les lésions prédominent. (Pour Dieudonné 17 fois sur 30 observations.)

Cette éventualité se trouve réalisée dans dix de nos observations : VI, IX, X, XII, XIV, XVI, XIX, NX AA ANNIILE

On peut alors avoir affaire soit à une cavité bron-

chectasique de dimensions plus ou moins importantes, soit le plus souvent à des cavités plus nombreuses, plus petites, plus ou moins confluentes.

b) Dans d’autres cas on note au contraire la localisation ou du moins la prédominance des lésions au niveau du lobe inférieur droit.

Cette éventualité se trouve réalisée dans trois de nos observations (observations VIII, XVIII, XXII).

À ce propos, il est à remarquer que le lobe inférieur droit peut être complètement indemne quand les bronchectasies occupent le lobe inférieur gauche : c'est ce qui se produit dans nos observations IX et X par exemple. Au contraire si les dilatations bronchiques prédominent au niveau du lobe inférieur droit, il serait plus rare que le côté gauche soit absolument indemne : pourtant cette éventualité s’est rencontrée dans nos observations VIII, XXII où le poumon gauche ne présente absolument aucune cavité bronchectasique, alors que le poumon droit en renferme un très grand nombre.

c) Parfois enfin, les deux lobes inférieurs peuvent être lésés, les dilatations bronchiques portant plus spécialement sur l’un des deux, soit le gauche, soit le droit (observations 1, XI, XVII).

Quant aux sommets, ils peuvent être dans tous les cas dont nous venons de parler soit absolument indemnes, soit présenter des cavités bronchectasiques

isolées (observations |, VI, XIV, XVII, XIX)..

2° Dans un deuxième groupe de faits, les dilatations bronchiques peuvent présenter parfois une loca-

lisation exclusivement apicale respectant tout le reste du poumon. Nous devons en outre signaler qu'à de nombreuses reprises nous avons pu constater fortuitement, à l’autopsie de sujets morts des affections les plus diverses, de petites cavités bronchectasiques exclusivement localisées à l’extrême sommet: ces bronchectasies minuscules, dont le diagnostic est confirmé par l’examen histologique, n’ont, en raison de leur trop petit volume, aucune histoire clinique. Nous avons deux observations de cette variété anatomique qui nous ont été confiées par notre maître, M. le Docteur Bouchut, où la localisation apicale est absolument stricte. Par ailleurs, dans l’observation XV, il existe aux deux sommets des dilatations bronchiques confluentes plus importantes à gauche, mais on trouve également à l'extrême base gauche une cavité bronchectasique isolée, du volume d’une - cerise. Dans l'observation XIII, il existe des bronchectasies aux deux sommets, mais il y en a aussi dans la région hilaire droite.

3° Dans un troisième groupe de faits, les bronchectasies peuvent être prédominantes à la partie moyenne de l’un des deux poumons coexistant ou non avec de semblables lésions au niveau des sommets ou des bases. Dans l'observation IV, par exemple, les dilatations bronchiques sont particulièrement nombreuses à la partie moyenne du poumon gauche, mais il existe aussi des cavités bronchectasiques plus petites aux sommets gauche et droit.

C’est dans la région hilaire droite qu’on trouve les bronchectasies les plus volumineuses chez les mala-

des des observations VII et XIII : il en est de même dans l'observation XXIV dans laquelle le poumon gauche est absolument sain.

4° Enfin dans une dernière éventualité, les bronchectasies peuvent occuper toute la hauteur d’un poumon et respecter complètement ou à peu près l’autre poumon.

Le poumon atteint peut être ;

a) soit le poumon gauche.

Dans les observations Il et XXV le poumon gauche est rempli de bronchectasies confluentes sur toute son étendue depuis le sommet jusqu’à la base, alors que le droit est complètement sain. De même dans l'observation III, il y a atteinte de tout le poumon gauche, mais il existe en outre une cavité bronchectasique unique au sommet droit.

b) soit le poumon droit ;

C’est là une éventualité que nous rencontrons dans trois de nos observations (observations VIII, XXII, XXVI) où le poumon droit présente des bronchectasies confluentes du haut en bas alors que le gauche

est rigoureusement indemne.

Ces considérations générales sur la localisation des bronchectasies étaient nécessaires pour nous permettre maintenant d’individualiser les formes anatomocliniques suivantes ;

a) formes basilaires.

b) formes apicales.

c) formes de fibrothorax total.

Re À, — FORMES BASILAIRES

Ce sont les plus fréquentes puisqu'elles se rencontrent dans 17 de nos 26 observations suivies d’autopsie ; la localisation à la base gauche étant la plus habituelle comme nous l’avons déjà fait remarquer. Nous distinguerons deux variétés suivant que l'on constate cliniquement, à la base atteinte, des signes

pseudo-cavitaires ou pseudo-pleurétiques.

1° Forme à signes pseudo-cavitaires.

Ce serait d’après les descriptions classiques, la forme la plus habituellement observée de la dilatation des bronches.

On perçoit à une base, le plus souvent à la base gauche des signes pseudo-cavitaires : submatité. souffle caverneux expiratoire, nombreux râles humides confluents, gargouillés : ces signes peuvent se

gars £ P percevoir soit en arrière, soit le plus souvent en avant dans la région sous-mamelonnaire ou encore à la partie inférieure de l’aisselle. La netteté de ces signes est d’ailleurs variable d’un moment à l’autre : les râles humides bien que toujours perceptibles peuvent diminuer d'intensité certains jours ; il en est de même du souffle qui à certains moments, peut même complètement disparaître. D'autre part, la bronchite diffuse

Let . * qui est ordinairement associée, peut être tellement intense qu'elle masque le syndrome cavitaire. Ce fait de la « variabilité des signes » est d’ailleurs classique,

, . , y e nous l'avons signalé dans l'étude symptomatologi-

Pr DD . . , :

que générale précédemment faite, et il s'explique

aisément par l'existence de poussées congestives ré-

ie

pétées au voisinage des foyers bronchectasiques, comme aussi par les alternatives de repletion et de vacuité des cavités, le rejet de leur contenu pouvant modifier les signes d'examen.

Dans l'observation VI, par exemple, les râles humides entendus aux deux bases, peu nombreux à certains Jours, deviennent confluents à d’autres moments ; le souffle cavitaire signalé à deux reprises au niveau de la base gauche n’est pas retrouvé par la suite et les râles de bronchite diffuse sont parfois prédominants sur les signes en foyer. L’expectoration très abondante est transitoirement fétide.

De même on perçoit des signes cavitaires à la b2se gauche, à l’auscultation de la malade de l’observation X chez laquelle il existe, en outre, quelques râles au sommet gauche : il n’y a pas de fétidité de l’expectoration.

Dans l'observation XI en plus des signes de k:5nchite diffuse assez intense on note des râles humides aux deux bases, plus marqués à droite où ils sont gargouillés; ils ne s’accompagnent pas de souffle.

La malade de l’observation XII réalisa, au grand complet, à une période avancée de sa maladie, le tableau symptomatologique habituelle de la dilatation des bronches, tel qu'il résulte des descriptions classiques. Au cours de son premier séjour, on trouve seulement un foyer de râles humides de la base gauche. lesquels disparaîtront en partie lorsque la malzde quitte l'hôpital. Mais ultérieurement, deux ann’es plus tard, vont apparaître des signes cavitaires à cette

même base en avant ainsi qu'à la partie inférieure de

l'aisselle (gros souffle et nombreux râles gargouillés). La fétidité de l’haleine et de l’expectoration, l’abondance de cette dernière complètent la scène clinique qui est alors aussi typique que possible.

Outre des signes de bronchite diffuse, l’auscultation de la malade de l’observation XIV fait entendre des râles gargouillés confluents à la base gauche mais sans souffle ; l’expectoration abondante n'est pas fétide.

Pendant son séjour d’un mois à l'hôpital le malade de l'observation XVII présente continuellement des signes cavitaires (souffle très intense, râles confluents) à la base gauche en avant et en arrière ; on constate, en outre, chez lui un souffle expiratoire plus doux et quelques râles moins nombreux à droite en arrière au niveau du hile.

On perçoit également des râles humides aux deux bases plus confluents à gauche où ils sont presque gar-

gouillés mais non accompagnés de souffle chez le ma-

lade de l’observation XXIX, etc.

2° Formes à signes pseudo-pleurétiques.

Chez d’autres malades, les signes physiques constatés sont tout différents. Ce sont à la base malade, des signes pouvant faire penser à un épanchement pleural ou bien des signes de densification du parenchyme pulmonaire, mais sans signes cavitaires. On trouve alors, à la base, une zone de matité franche, avec obscurité respiratoire et parfois un léger souffle expiratoire à caractère pleurétique : tous signes pou-

vant faire penser à un épanchement liquidien. Sans

US

doute, l'existence du souffle est inconstante, mais son absence est également fréquente dans la pleurésie. Il y a peu de râles ou même pas de râles du tout.

Parmi nos observations deux réalisent ce tableau clinique. Ce sont les observations V et XXIIL.

L'observation V concerne une malade qui présenta, pendant les trois mois que dura son premier séjour à l'hôpital, des signes de bronchite diffuse simple. Ce n'est qu'à son deuxième séjour, trois mois plus tard, qu’elle présente des signes d’épanchement pleural gauche : matité de bois à la base gauche, étendue sur deux travers de main avec abolition complète du murmure ; à ce niveau il n'y a pas de souffle à plusieurs examens successifs: une seule fois on trouve dans l’aisselle un léger souffle expiratoire. Ces symptômes de pleurésie prêtèrent tout d’abord si peu à discussion qu’on pratique plusieurs ponctions exploratrices : la première permit de retirer un liquide purulent, très épais, provenant sans aucun doute d’une cavité intra-pulmonaire, car plusieurs autres restèrent négatives. La radioscopie, en montrant une zone d’opacité dense suspendue respectant l'extrême base et le sinus costo-diaphragmatique apporta confirmation : ce n’était pas du tout l’image d’un épanchement liquidien. Les signes de compression présentés par cette malade s'expliquent par la présence d’une médiastinite découverte à l’autopsie. Jamais à aucun moment on ne constata chez elle de signes cavitaires, Le diagnostic de dilatation des bronches ne fut pas porté chez cette malade et la véritable nature de la

maladie ne fut reconnue qu'à l’autopsie.

La deuxième observation (observation XXIII) dont nous reparlerons plus longuement à propos des formes hémoptoïques, concerne un malade considéré tout d’abord comme tuberculeux envoyé au Sanatorium et traité par un pneumothorax artificiel (d’ailleurs partiel et inopérant). Quelques mois après, à son retour du Sanatorium, le malade se présente avec des signes pseudo-pleurétiques à la base gauche (matité de bois, obscurité respiratoire, léger souffle dans la région axillaire) ; il n’y a pas de râles et pas de signes cavitaires. Des ponctions pleurales multipliées restèrent négatives et l'examen radioscopique montra une opacité dense des deux tiers inférieurs du champ pulmonaire gauche. Ces signes traduisaient en réalité une densification massive du lobe inférieur gauche. En raison de l'intégrité du poumon droit, de l’évolution rapide, des hémoptysies répétées, on avait pensé à tort à un néoplasme pulmonaire, et un examen bronchoscopique avait paru confirmer ce diagnostic. L’autopsie a montré qu'il s'agissait de bronchectasies confluentes du lobe inférieur gauche.

B. —— FORMES APICALES

En étudiant le siège des bronchectasies nous avons vu qu'on en rencontrait souvent aux sommets en même temps qu'aux bases. Mais la localisation exclusive des dilatations bronchiques au sommet est relative-

ment rare : elle peut être simplement prédominante à ce niveau, et se comporter alors au point de vue cli-

nique comme si elle était exclusive ; les bronchecta-

sies concomitantes des bases ou des autres parties du poumon restent silencieuses (observation XV).

Nous avons pu retrouver quelques observations de cette variété clinique de bronchectasies dans la littérature médicale.

PILLIET rapporte (Bulletin de la Société anatomique de Paris, 1889), une observation de double dilatation ampullaire des bronches du sommet avec mort en deux jours par hémoptysies.

BENSAUDE (Bulletin de la Société anatomique de Paris, 1894), rapporte l’histoire d’une matelassière de 58 ans non sujette aux bronchites, sans antécédents bacillaires héréditaires ou personnels, qui présente pendant six mois des hémoptysies à répétition sans expectoration. L’autopsie fit découvrir des dilatations bronchiques du sommet droit de structure augiomateuse.

DEvic et BERTIER (Lyon Médical, 1904) publient une observation dont voici le résumé

OBs. — Il s’agit d'un homme de 57 ans, tonnelier, ayant présenté une pleurésie gauche; il est alcoolique et nie la syphilis. Depuis trois ans, il se plaint de dyspnée et d’ex-° pectoration purulente, avec parfois des hémoptysies. L'’auscultation fait entendre des signes cavitaires au sommet gauche et des signes de bronchite diffuse au niveau de la base gauche et du sommet droit. Décès le 19 janvier.

Autopsie. Poumon droit : emphysémateux avec quelques granulations tuberculeuses les unes récentes, les autres anciennes: pas de caverne ; petits foyers hémorragiques. Poumon gauche, symphyse pleurale totale ; à Ja coupe, tissu fibreux dense, granulations tuberculeses du

sommet ; pas de cavernes. À la partie antéro-latérale

du tiers inférieur du lobe supérieur cavité du volume d'une grosse mandarine contenant un gros caillot et communi-

quant avec les bronches.

Le diagnostic clinique de dilatation des bronches n'avait pas été fait, mais celui de tuberculose.

Très intéressante également l'observation rapportée par BOUCHUT et Duo (Revue de Médecine, 1912).

OBs. — Il s’agit d'un homme de 60 ans, ayant présenté un chancre syphilitique à l’âge de 20 ans, mal soigné; pas d'antécédents tuberculeux. Huit ans plus tard, il présente des accidents pulmonaires d’allure chronique et progressive. Depuis l'âge de 48 ans, le malade tousse, crache et se repose deux mois chaque hiver. À l'entrée : hémoptysies abondantes, répétées; expectoration purulente abondante; température à 39°; signes cavitaires au sommet droit; sur l’hémithorax gauche deux plaques noirâtres de rupia syphilitique.

À l'autopsie : cavité bronchectasique du volume d’une mandarine du sommet droit; petites cavités dans le lobe inférieur. Le diagnostic de tuberculose fut écarté car cette lésion du sommet droit était strictement unilatérale depuis longtemps, il n'y avait pas de bacilles de Koch dans les crachats; enfin, le malade présentait une syphilis ancienne et des accidents syphilitiques récents qui permirent le

diagnostic.

AMEUILLE (Bulletin Médical, 1923) rapporte deux observations analogues

Dans la première, il s’agit d’un homme de 22 ans, ayant eu à l’âge de 3 ans un mal de Pott, et qui vient consulter

pour une affection pulmonaire considérée comme tubercu-

leuse, mais de nombreux examens de crachats, avec inoculation au cobaye étant restés négatifs, on fit un examen au lipiodol qui fit découvrir des dilatations sur le trajet des bronches antéro-supérieures du poumon gauche.

Dans la deuxième, il s’agit d’une jeune femme de 24 ans, enceinte, considérée comme tuberculeuse, présentant des râles bulleux sur toute l'étendue du poumon droit; l'examen lipiodo-radiologique montre qu'il s'agit de dilatations bronchiques du sommet droit.

AZOULAY dans sa thèse cite plusieurs observations analogues, notamment celle d’un homme de 23 ans qui, avec un état général excellent, présente depuis 4 ans des hémoptysies à répétition sans expectoration, sans bacilles de Koch ; il s’agit de dilatations bronchiques ampullaires du sommet droit.

POUMEAU-DELILLE dans sa thèse (Paris 193i) rapporte plusieurs observations de bronchectasies à forme apicale.

Plus récemment MM. Dumas, GARDÈRE et JARRI- COT (Société Médicale des Hôpitaux de Lyon, 20 juin 1933) présentent une observation de dilatations bronchiques kystiques du lobe supérieur droit, compliquées de fièvre typhoïde, ayant simulé une pneumonie caséeuse.

Enfin, tout dernièrement à la Société Médicale des Hôpitaux de Lyon (23 janvier 1934) MM. Gari, TREPPOZ et BADINAND présentent une observation

dont voici le résumé

Homme de 2| ans ayant fait plusieurs séjours à l'hôpital pour des épisodes pulmonaires prolongés et bénins. il tousse continuellement depuis une broncho-pneumonie

grave quil aurait eu à l’âge de 5 ans consécutivement à une rougeole. L'examen clinique ne montre que des râles de bronchite disséminés, et on porte le diagnostic de « tuberculose pulmonaire à forme bronchitique ».

Après plusieurs séjours, le malade revient une dernière fois en décembre 1932. On note : râles de bronchite diffuse avec quelques râles humides discrets de la fosse sousépineuse droite. Réaction de Wassermann négative. Pas de bacilles de Koch dans les crachats à plusieurs reprises. Une radiographie et une radioscopie sans lipiodol permettent de voir dans la région parahilaire droite et dans |région moyenne du poumon du même côté une série d’images annulaires nettement délimitées par un contour sombre et presque parfaitement circulaires. Un examen lipiodo-radiologique confirme le diagnostic de dilatation des bronches. Cette affection serait consécutive à la bronchopneumonie de l'enfance.

Les auteurs insistent sur le fait que l'aspect radiologique assez particulier permit de faire le diagnostic de dilatation des bronches sans le secours du lipiodol.

Notre maître, M. le Docteur BOUCHUT a bien voulu nous confier deux observations de dilatations bronchiques à forme apicale (inédites)

OBs. [. — Mme C... J., 71 ans, entre à l'hôpital le 26 décembre 1927 parce qu'elle tousse. À signaler dans ses antécédents que son père était un tousseur, et qu'elle a perdu sa mère jeune et 2 frère ou sœur. Mariée elle a eu trois enfants, tous décédés. Mari éthylique et spécifique probable, mort d'affection indéterminée.

À signaler une fièvre typhoïde, une varicelle et une affection gastrique banale. Depuis plusieurs années elle tousse et crache beaucoup sans hémoptysie. Pas d’épi-

sode aigu, pas de température. À l'entrée : asthénie, toux

fréquente, expectoration muco-purulente abondante, pas de température.

À l'examen : signes cavitaires des deux sommets plus accentués du côté gauche : souffle, râles gargouillés, retentissement de la toux. Râles humides dans le reste des champs pulmonaires.

Au cœur la pointe est dans le V° espace. Léger bruit de galop. T. A. : 105/45. Pas d'œdème ni de cyanose. Rien à signaler par ailleurs si ce n'est un léger disque d’albumine dans les urines.

Docteur Bouchut : Il s’agit d’une bacillose sénile à marche lente caractérisée par des signes cavitaires des sommets plus importants à gauche et des signes de ramollissement dans les deux tiers inférieurs des deux poumons. Malade très dyspnéique, très pâle, apyrétique. Elle meurt le 29 décembre.

Autopsie : Un peu de liquide à la base droite. Adhérences pleurales nombreuses prédominantes aux deux sommets. Les lobes supérieurs droit et gauche sont tous deux scléreux et noirâtres, creusés de cavités régulières à parois lisses du volume d’une noix, séparées les unes des autres par des travées scléreuses. Ces cavités ont l’aspect de dilatations bronchiques: elles sont plus nombreuses et plus volumineuses au sommet droit. En aucun point on ne trouve d'éléments tuberculeux récents ou anciens. Le reste des poumons est simplement congestionné sans lésions tuberculeuse ni bronchectasique.

Cœur gros, hypertrophié surtout au niveau du V. D. dont la cavité est dilatée.

Rien à signaler par ailleurs.

Examen histologique de fragment pulmonaire des deux sommets: sclérose dense avec îlots anthracosiques par endroits : en d’autres points nodules inflammatoires à lymphocytes et plasmocytes. Nombreuses néoformations vasculaires, grosses lésions d'endopériartérite ; dilatation

: ; : ; bronchique des deux sommets, mais aucune formation spé-

cifique ne permet de dire que l’on se trouve en présence d'une sclérose d’origine syphilitique ou tuberculeuse.

OBs. II. — Mme R..., 77 ans, entre à l'hôpital le 3 janvier 1934 pour hémoptysies.

Rien d’anormal à signaler dans les antécédents héréditaires ou collatéraux. Depuis l’âge de 24 ans elle présente chaque hiver des bronchites qui ne l’obligent pas à s’aliter. Depuis trois ans, la toux augmente d'intensité ainsi que l’expectoration abondante et parfois sanglante. Ces hémoptysies se reproduisirent plusieurs fois chaque année. L'état général décline et à l'entrée s'accompagne d’'amaigrissement, d’asthénie et d’insomnie sans fièvre. Toux fréquente. Expectoration muco-purulente, très abondante.

À l’examen : Aux poumons : À gauche : respiration soufflante au sommet avec nombreux râles de bronchites dans tout le poumon. À droite : matité et diminution du murmure à la base. Au sommet : gros souffle tubaire en arrière et en avant avec nombreux râles humides.

Cœur normal. T. À. : 13/6.

Rien à signaler dans le reste de l'examen.

Légère albuminurie.

La malade succombe le 7 janvier.

Autopsie : Grosses adhérences du sommet gauche.

Epanchement pleural base droite. Sclérose dense du sommet gauche avec deux petites cavités à parois lisses et qui sont peut-être des dilatations bronchiques. Pas de lésions tuberculeuses. Pneumonie grise massive du lobe supérieur droit. Petite vésicule, exclue, complètement rétractée sous deux gros calculs amalgamés par un mortier noirâtre, dense.

Rien à signaler par ailleurs.

Examen histologique : Poumon gauche : au milieu d’une sclérose dense, nombreuses dilatations bronchiques et à leur voisinage : îlots de cellules lymphoïdes et quelques néoformations alvéolaires d’épithélium cubique. Poumon

Joue

droit : pneumonie chronique avec des exsudats fibrinoleucocytaires à l’intérieur des alvéoles. Il ne s’agit certainement pas de tuberculose.

Par ailleurs, dans notre statistique, nous avons trois observations de dilatation des bronches à forme apicales : ce sont les observations XV, XXIII et XX AI ES

Peu cbservée cliniquement, la malade de l’observation XV se présente avec la symptomatologie physique et fonctionnelle de la tuberculose pulmonaire avancée ; on perçoit des signes cavitaires au sommet gauche. L’autopsie vient infirmer ce diagnostic en faisant découvrir des dilatations bronchiques cylindriques et ampullaires au niveau des deux sommets : celles-ci furent confirmées histologiquement. A la base gauche, il existait, en outre, une cavité bronchectasique isolée, du volume d’une cerise et qui n’avait pas donné de signes cliniques.

Le malade de l’observation XX VIII a été, au contraire, longuement suivi cliniquement. Tout d’abord considéré comme un tuberculeux en raison des signes d’auscultation localisés au sommet droit (obscurité respiratoire, quelques râles discrets après la toux, sans signes cavitaires) et en raison également d’hémoptysies répétées, le malade fut dirigé sur Hauteville. À son retour du Sanatorium, la fétidité de l’expectoration et l’absence de bacilles de Koch à plusieurs examens firent pratiquer un examen lipidioradiologique. Celui-ci fit découvrir de belles dilata-

tions bronchiques (image en grappe de raisins) au

io

sommet droit. Le diagnostic de dilatation des bronches est absolument certain, bien que l’autopsie n'ait pu être pratiquée.

La malade de er XXXI présente elle aussi des signes cavitaires intenses sous la clavicule gauche, mais il n’y a pas de bacilles de Koch dans ses crachats à plusieurs examens. Il est important de souligner la discordance de ces signes cliniques et des signes radiologiques. En effet, alors que les signes cavitaires sont nets, la radioscopie montre peu de chose et ce n’est que l'épreuve du lipiodol qui fait découvrir de belles dilatations sous forme de grappe de raisins.

Ces formes apicales de la dilatation des bronches pourraient également être apelées formes pseudo-tuberculeuses en raison de la localisation des signes d’auscultation, et nombre de ces malades sont considérés comme des tuberculeux, surtout si des hémoptisies viennent compléter la ressemblance du tableau clinique avec celui de la bacillose.

Au sommet, l’examen clinique montrera

a) soit des signes discrets (obscurité respiratoire, quelques petits râles fins) (obs. XXVIIT - cas de Garin, Treppoz et Badinand) ;

b) soit des râles humides plus ou moins nombreux ;

c) soit des signes cavitaires (souffle expiratoire, râles confluents, gargouillés) (obs. XV, XXXI).

Lorsque l’expectoration est fétide et ne contient pas de bacilles de Koch malgré des examens répétés, l'attention sera attirée sur la possibilité d’une dila-

= di —

tation des bronches. Néanmoins un tel diagnostic ne doit pas être porté à la légère et AMEUILLE a bien insisté sur les éléments qui permettent d’y arriver, notamment sur les caractères particuliers des crachats, de l’expectoration qui, bien que très purulente, ne contient pas de bacilles de Koch et dont l’inoculation est négative.

« On opposera ce fait à leur aspect franchement purulent nummulaire, tuberculoïde. Chez certains tuberculeux, l’absence de bacilles dans les crachats peut laisser un doute s’il s’agit de sujets qui ne crachent pas. Dans ce cas le produit à examiner est seulement un peu de salive que le malade a donné « par complaisance au Laboratoire », tandis que des crachats franchement purulents viennent sûrement d’une lésion intrathoracique » (Ameuille).

Les images radiologiques ont aussi leur importance.

Dans beaucoup de cas, alors que les signes d’auscultation sont très intenses (signes cavitaires par exemple), on aura la surprise de ne constater à l'écran que des modifications assez peu accusées de l’image normale ; quelques trabéculations dans la région inter cleido hilaire ; léger voile au sommet, etc... Cette discordance entre les signes d’auscultation et les signes radiologiques est un des meilleurs signes de la dilatation des bronches particulièrement dans la forme apicale (observation XXXI).

Ce n’est qu’au cas où, aux bronchectasies, vient s'ajouter une sclérose dense du parenchyme pulmonaire, que l’on constate une opacité prononcée de la