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La recherche des bacilles de la tuberculose, si négative, sera d’un puissant aide au diagnostic, car, bien qu’on puisse rencontrer la tuberculose en mème temps que la dilatation des bronches, l'absence totale des bacilles, constatée après un nombre suffisant d'examens, sera un argument presque décisif contre la présence de la tuberculose.
On trouve dans tous les livres plusieurs autres affections avec lesquelles on a cru nécessaire de faire le diagnostic différentiel de la dilatation des bronches, mais on voit bien qu'un peu d'attention et surtout la marche si différente des lésions et des signes auxquels elles donnent lieu éviteront toute erreur à leur égard.
Parmi ces affections on cite surtout la vomique consécutive à une des affections qui lui donnent naïssance. Mais dans la vomique, on a une invasion brusque; le malade, saisi d’une oppression brusque, presque asphyxié, rend, au milieu de quintes de toux, une quantité considérable de pus, qui est comme vomi. Les jours suivants il y a diminution dans la quantité rendue, et ainsi de suite pendant plusieurs jours.
Même quand les symptômes ne seraient pas aussi accusés, il y a loin des mois et des années de la dilatation des bronches au court laps de temps qui a suffi à l’évolution de la vomique. La gangrène pulmonaire et la sclérose pulmonaire lobaire sont également des affections qui ont une marche différente, s’établissant de suite après une période aiguë. La pleurésie chronique n’a pas les grands caractères fonctionneis de l’expectoration, son abondance, sa fétidité, son mode d'apparition, ni les signes cavitaires, le gargouillement, les râles, la pectoriloquie.
En somme le diagnostic est surtout à faire avec la tuber-
HS
culose, et nous croyons qu’en s'appuyant sur les données fournies par la marche, la durée des deux affections, sur la bactériologie, il ne sera pas impossible d'arriver à le faire.
ANATOMIE PATHOLOGIQUE. — À l'examen macroscopique d’un individu mort à la suite de dilatation des bronches, on trouve d'ordinaire les poumons volumineux et pesants. Ils ne s’affaissent pas quand la poitrine est ouverte. On trouve de nombreux tractus fibreux reliant la plèvre viscérale à la plèvre pariétale, et même le péricarde peut être intéressé.
On constate de l’'emphysème, et à la coupe, si la lésion est assez considérable, on voit qu’une partie du poumon peut être convertie en une série d'excavations séparées les unes des autres par des cloisons incomplètes. D'autres cloisons peuvent ètre formées par le tissu pulmonaire sclérosé, durci, ce qui fait qu’à la coupe le poumon peut présenter une consistance remarquable.
Si la bronche qui donne naissance à la dilatation bronchique a perdu sa communication avec cette dernière, la cavité peut se trouver remplie d’une matière caséiforme, blanchâtre, qui est du pus concret.
Lesdilatations bronchiques présentent trois formes: La dilatation cylindrique, la dilatation ampullaire, la dilatation en chapelet où moniliforme.
La première peut être générale, et dans ce cas on a supposé qu'elle doit être d'origine congénitale. Cette forme est fort rare; tout un poumon est converti en une série de cavités allongées.
Si la dilatation cylindrique est partielle, on la rencontre alors surtout vers le sommet des poumons.
La dilatation ampullaire présente deux variétés : première-
2e (ee
ment, la dilatation circonférentielle qui occupe toute la circonférence de la bronche ; deuxièmement, la dilatation ampullaire latérale où sacciforme, qui n'occupe qu'une partie de la circonférence.
La dilatation ampullaire est la plus commune; c’est elle qu'on rencontre le plus souvent.
La dilatation en chapelet où moniliforme consiste en une série de dilatations séparées par des portions de bronche de calibre normal ou même quelquefois rétréci.
De même que la dilatation cylindrique, elle se rencontre le plus souvent au sommet.
La dilatation ampullaire est d'ordinaire unilatérale, plus souvent superficielle que profonde, et peut se rencontrer à la base aussi bien qu’au sommet.
Quand on examine la paroi d’une cavité bronchique à l'œil nu on constate une différence selon que la lésion est récente ou ancienne.
Dansle premier cas la muqueuse bronchique existe, rougeàtre et lisse; dans le second cas la surface est devenue granuleuse ; même de véritables végétations se sont développées.
Parfois on voit un sphacèle superficiel de la muqueuse, qui est une des causes Les plus habituelles de la fétidité de l’haleine. On voit également la calcification des parois, surtout lorsque la dilatation bronchique ne communique plus avec la bronche.
Lorsqu'on examine la paroi au microscope on voit que dans les cas récents l’épithélium est ou conservé, ou remplacé par des cellules cubiques ou fusiformes, et qu'il y a quelquefois infiltration de cellules lymphatiques entre la membrane
basale et l’épithélium. Le tissu conjonctif est également infil-
tré de cellules lymphatiques, et il y a altération de tous les éléments présents.
D'ordinaire on décrit les fibres élastiques comme ayant disparu, mais dans une observation que nous citerons tout à l'heure nous verrons que dans ce cas elles persistaient encore, bien qu'ayant pris une disposition permettant la dilatation de la bronche.
Les fibres musculaires ont disparu surtout au niveau de l'équateur, mais persistent vers les deux pôles, où se trouvent les communications avec les bronches afférentes et efférentes.
On peut dire que tout ce qu'on a décrit jusqu’à présent se rapporte surtout à des lésions destructives frappant Les éléments normaux. Nous dirons quelques mots sur des lésions néoformatives qui aboutissent au développement d’un tissu vasculaire et embryonnaire, nous basant sur une observation publiée par MM. Hanot et Gilbert dans les Archives de physiologie normale et pathologique en 1884, observation qu'on trouvera dans un article intitulé : Contribution à l'étude anatomo-pathologique de la dilatation des bronches. — De l’état des vaisseaux dans les parois des bronches di-
latées.
Obs. — Bur..., Justine, quarante-huit ans, couturière. Entrée le 15 mai 1884, à l'hôpital Tenon, salle Collin, n° #.
Antécédents. — Nombreuses et profondes cicatrices strumeuses au cou. Ïl y a deux ans, aux environs de Pâques, fluxion de poitrine du côté gauche, pour laquelle séjour pendant deux mois à l’hôpital Tenon. Depuis lors, la malade ne s’est jamais bien portée, elle s’essoufflait assez facilement et toussait assez fréquemment. 11 y a quelques semaines, hemoptysie abondante : le sang expectoré était d’un rouge vif.
Début. — Le dimanche soir # mai, sortie d’un endroit très chaud par la pluie; immédiatement, frissons répétés et douleurs dans le côté droit. La malade s’est mise au lit, qu’elle n’a pas quitté. Elle a fait venir
TATTIES
un médecin qui lui à appliqué un large vésicatoire en arrière et à droite de la poitrine.
État actuel, 10 mai, soir. — Point de côté intense au niveau du sein droit; dyspnée extrême, toux fréquente ; crachats spumeux et blanchâtres.
L'inspection de la poitrine ne décèle l’existence d'aucun signe anormal. La percussion indique de la matité en avant et à droite sous la clavicule, dans une étendue de quatre travers de doigt, en arrière et à droite au niveau des fosses sus et sous-épineuses, en arrière et à gauche dans les deux tiers inférieurs de la poitrine. La palpation révèle une augmentation des vibrations vocales au niveau des points mats. À l’auscultation de la respiration, on trouve dans l’étendue des zones mates à la percussion et vibrantes à la palpation, un souffle tubaire accompagné à droite de nombreux râles sous-crépitants, fins, moyens et gros, ainsi que de räles ronflants et sibilants, et à gauche de quelques ràles sonores. A l’auscultation de la voix on perçoit une bronchophonie manifeste au sommet droit en avant et en arrière, et à la base gauche en arrière.
Langue sèche recouverte d’un épais enduit jaunâtre. Inappétence. Soif vive. Ventre un peu ballonné et non douloureux. Diarrhée abondante. Foie et rate normaux. Pas d’albumine dans les urines. Céphalalgie. Abattement marqué. Insomnie complète depuis deux jours. Pommettes congestionnées. Épistaxis dans le courant de la journée. Pas de souffle au cœur. Températ. 400.
11 mai, matin. — Même état local et général. Respiration 40. Pouls 140. Températ. 40°.
Diagnostic. — Broncho-pneumonie pseudo-lobaire bilatérale.
Traitement. — Bouillon. Lait. Pectorale chaude. 20 ventouses sèches matin et soir sur la poitrine. Julep avec sirop diacode, 30 grammes, et kermès, 50 centigrammes. Julep avec rhum, 40 grammes, et extrait de quinquina, 4 grammes. Sulfate de quinine, 1 gramme en deux paquets à prendre l’un le matin l’autre le soir.
Soir, — Températ. 400,
12 mai, malin. — Les signes physiques ne sont pas sensiblement modifiés. Abattement plus marqué. Respiration 52. Pouls irrégulier, 128. Températ. 409,8.
On ajoute au traitement une potion avec 48,5 de teinture de digitale.
Soir. — Températ. 41° 4.
43 mai, matin. — La malade est à l’agonie. Respiration 60. Pouls 152. Températ. 400,8. Morte à midi.
AUTOPSsIE. — Poumons et plèvres. — 1° À droite : les feuillets de la plèvre droite sont recouverts dans leur partie la plus élevée de quel-
He Le
ques exsudats fibrineux. Le poumon droit offre dans sa moitié supérieure les lésions de la broncho-pneumonie pseudo-lobaire aiguë. Il est congestionné dans sa moitié inférieure. 2° A gauche : les deux feuillets de la plèvre gauche sont unis sur un grand nombre de points par des fausses membranes assez lâches; ils sont intimement soudés au niveau du tiers moyen du bord postérieur du poumon. Le poumon gauche est atrophié en totalité, ses alvéoles sont affaissés, son tissu a perdu sa crépitation. Au niveau du tiers inférieur de son bord postérieur, il est complètement cirrhosé, uniformément transformé en un tissu fibreux grisâtre, lourd, compact, criant sous le scalpel, sans dilatation des bronches. Au niveau du tiers moyen de son bord postérieur, c’est-à-dire dans les limites de la plaque de symphyse pleurale, il présente un aspect aréolaire dû à la dilatation des ramifications bronchiques correspondantes.
La dilatation porte exclusivement sur les fines ramifications bronchiques ; les bronches de moyen et de gros calibre sont saines. Elle est assez régulièrement cylindrique, et relativement considérable : le diamètre des bronches dilatées varie entre un centimètre et un centimètre et demi.
La paroi des bronches ectasiées est violacée, lisse, sans ulcérations ni plaques gangreneuses. Leur cavité contient une minime quantité de liquide muqueux et transparent. Le tissu pulmonaire interposé aux bronches à disparu, si bien que celles-ci sont immédiatement juxtaposées.
Autres organes. — Le cœur pèse 280 grammes; le ventricule droit parait un peu hypertrophié. Le foie, la rate, les différents départements du tube digestif et Les reins sont sains. Le cerveau est un peu congestionné.
Examen histologique. — Il a porté sur deux points : 1° sur le tissu pulmonaire sclérosé ; 2° sur les parois des bronches dilatées.
1° Tissu pulmonaire sclérosé. — Durci, coupé et coloré par les procédés ordinaires, il nous a offert les lésions suivantes :
Les alvéoles ont presque complètement disparu; ceux qui subsistent sont affaissés et remplis d'éléments cellulaires de forme polygonale.
Les bronchioles ne sont pas dilatées; leur épithélium, assez bien conservé, a presque entièrement perdu ses cils vibratiles ; leur paroi a subi la transformation fibreuse, et les cartilages qu'elle renferme sont les uns normaux, les autres granuleux, vascularisés et en voie de disparition, Le parenchyme pulmonaire a fait place à un tissu fibreux adulte renfermant des cellules embryonnaires et des fibres élastiques. Les cellules embryonnaires sont assez nombreuses, principalement
lo —
disposées sous forme d’agglomérats au pourtour de quelques vaisseaux. Les fibres élastiques sont disséminées en grand nombre au milieu du tissu de sclérose; sur certains points, elles s’amassent pour constituer de petits ilots purement élastiques, ou des nappes étendues.
Le développement remarquable du tissu élastique peut être facilelement constaté sur des coupes colorées au picrocarmin, mais il est plus frappant encore sur des coupes préparées suivant le procédé de M. Balzer, c’est-à-dire colorées par l’éosine alcoolique, puis lavées et montées dans une solution dé potasse.
Au sein du tissu fibro-élastique qui s’est substitué au parenchyme pulmonaire, les artères montrent des parois d’une grande épaisseur. Il est facile de s'assurer, au moyen des procédés de coloration habituels, et au moyen de celui de M. Balzer, que l’épaississement des parois artérielles est dû tantôt à une hypertrophie des fibres musculaires, tantôt et le plus souvent à un développement considérable des fibres élastiques qui, nombreuses et volumineuses, dessinent au pourtour de la lumière des vaisseaux des festons concentriques. Les capillaires sont pour la plupart dilatés et présentent une paroi un peu épaissie.
29 Parois des bronches dilatées. — Sur des coupes pratiquées perpendiculairement à leur axe, colorées au picrocarmin et examinées à un faible grossissement, les parois des bronches dilatées montrent plusieurs faits importants : leur texture normale est méconnaissable ; elles sont essentiellement formées de tissu conjonctif, de cellules embryonnaires et de vaisseaux largement dilatés; elles sont sur quelques points hérissées de bourgeons mamelonnés, digitiformes ou pédiculés, sortes de polypes microscopiques qui repoussent l’épithélium, s’en coiffent et font dans la cavité bronchique une saillie plus ou moins considérable.
L'examen à un fort grossissement permet d'étudier les modifications subies par les différents éléments des parois bronchiques, et de reconnaitre l'importance de la diapédèse et des lésions vasculaires.
A. Cellules épithéliales. — Elles sont presque partout conservées avec leurs caractères normaux. Sur quelques points, elles font complètement défaut. Sur d’autres, elles sont notablement modifiées: elles ont perdu leurs plateaux, ainsi que les cils qu’ils supportaient, et se terminent du côté de la cavité bronchique par une extrémité effilée; de plus, écartées les unes des autres, par suite de la distension de la paroi sur laquelle elles s’implantent, et dès lors incapables de se soutenir l’une l’autre, elles affectent les directions les plus variées.
B. Fibres musculaires. — Elles ont en partie disparu; à la place qu’elles occupaient existe un réseau de capillaires dilatés.
C, Fibres élastiques. — Lorsqu'on emploie les procédés ordinaires, on
ne peut se rendre un compte exact de la disposition et du nombre des fibres élastiques. Par le procédé de M. Balzer, on peut facilement se convaincre qu’elles sont nombreuses et individuellement inaltérées. Elles ne forment plus au pourtour de la cavité bronchique un anneau continu ; celui-ci est comme rompu et dissous.
D. Cartilages. —Nous n’en avons trouvé aucune trace dans les coupes que nous avons pratiquées.
E. Glandes. — Elles sont très peu nombreuses dans les différentes bronches que nous avons examinées. L'épithélium des acini glandulaires est gonflé et globuleux.
F, Tissu conjonctif. —Il est assez abondant et forme, pour aïinsidire, le squelette des bronches dilatées. Il renferme l’anneau élastique rompu et les débris des fibres musculaires ; il est infiltré de cellules embryonnaires et contient d'innombrables vaisseaux d’un large calibre.
G. Cellules embryonnaires. — Elles sont disséminées dans toute l’épaisseur de la paroi bronchique; elles forment des amas serrés dans toute sa zone superficielle ou sous-épithéliale et dans les saillies polypiformes. Elles se montrent particulièrement abondantes au pourtour des vaisseaux.
H. Vaisseaux. — Les artères ont généralement des parois un peu épaisses ; la plupart d’entre elles sont, ainsi que les veines, dilalées et remplies de globules sanguins.
Les capillaires sont innombrables; le réseau qu’ils forment est un peu moins développé dans les parties profondes de la paroi bronchique et dans la zone musculaire que dans les régions superficielles et dans les saillies polypiformes. Sur beaucoup de points, ils arrivent sous l’épithélium qu’ils soulèvent parfois; sur quelques-uns même, ils font saillie dans la cavité bronchique sans interposition de la couche épithéliale interrompue à leur niveau.
Il est impossible d’assigner aux capillaires une direction prédominante, sauf dans les saillies polypiformes où, sur des coupes pratiquées perpendiculairement à l’axe des bronches, les plus gros capillaires se montrent sectionnés suivant leur longueur. Ils affectent les formes les plus variées : les uns, régulièrement cylindriques, sont rectilignes ou tortueux; les autres présentent des dilatations en ampoule ou en fuseau, isolées ou multiples. Leurs dimensions sont extrêmement variées : un certain nombre d’entre eux ont conservé des dimensions normales, mais la plupart, énormément dilatés, sont devenus visibles à un moyen ou même à un faible grossissement. Quelques-uns ont acquis un diamètre tellement considérable qu’ils sont devenus facilement perceptibles à la loupe, ou même à l'œil nu. Par places, les capillaires sont si
nombreux et si dilatés que la paroi bronchique prend l'aspect d’un angiome. La structure des capillaires ne parait pas modifiée ; leur paroi mince est semée de noyaux de distance en distance, ils sont presque touts remplis d’hématies au milieu desquelles on distingue quelques leucocytes.
Dans l'observation que nous venons de citer, il faut, comme le font MM. Hanot et Gilbert, appeler surtout l'attention sur les lésions des capillaires, sur leur nombre, leurs contours flexueux et serpentins. Les uns sont dilatés uniformément ; les autres dilatés inégalement, devenus une série d’'anévrysmes de toutes formes. [ls sont même devenus d’un diamètre plus volumineux que les artérioles ou veinules adjacentes, et peuvent être vus à l'œil nu.
En outre les artères qu'on constate au milieu du tissu sclérosé ont été modifiées. Leurs parois sont épaissies. L'hypertrophie est ou musculaire ou plus souvent élastique. Elles sont dilatées, ainsi que les veines, et remplies de globules sanguins, montrant que leur élasticité, leurs qualités normales ont dù être profondément modifiées.
Une autre observation intéressante est celle publiée par M. C. Leroy, dans un article intitulé Contribution à l'Instoire de la pathogénie des dilatations bronchiques, qui se trouve dans les Archives de physiologie normale et patholo-
gique, année 1879.
Obs. — Insuffisance mitrale. — Dilatation du cœur droit. — Dilatation des bronches. — Foie muscade. — Dilatation des veines sus-hépa-
tiques.
Femme de soixante-deux ans. — Hôpital Saint-Sauveur. — Service de M. le D' Cattelain.
Poumon droit. — Le poumon droit est très adhérent à la plèvre pa-
riétäle, et quand on ouvre la cavité thoracique on voit qu’elle est aplatie
latéralement. Les adhérences sont tellement prononcées en arrière qu'on laisse une lamelle de tissu pulmonaire adhérente à la plèvre pariétale. La base de ce poumon est difficile à détacher de la face supérieure du diaphragme. Il est plus volumineux qu’à l’état normal, surtout dans son lobe inférieur. Le tissu est induré, avec teinte gris de fer, et au milieu de ce tissu induré la coupe des bronches paraît béante et largement ouverte. La cavité des vaisseaux et des artères pulmonaires est également dilatée dans le tissu induré. Vers la racine de la bronche on trouve une dilatation sacciforme. La lésion de la dilatation des bronches est très marquée de ce côté.
Poumon gauche. — Le poumon gauche est adhérent à son sommet et à son bord postérieur. La base est libre, la muqueuse bronchique est rouge, congestionnée, et les bronches sont remplies d’un mucus épais et puriforme très adhérent. Toutes les bronches sont remplies de ce liquide, de telle sorte que sur le bord postérieur, quand on sectionne le tissu pulmonaire, on voit sourdre du muco-pus très épais. Dilatation des bronches à la partie inférieure. À la partie postérieure du lobe inférieur le tissu pulmonaire présente une couleur gris de fer, toutes les bronches sont dilatées et présentent un volume qui varie de celui d’une amande à celui d’une noisette et sont remplies d’un liquide puriforme. Au sommet, plaque de pneumonie chronique de la grandeur d’une pièce de 5 francs.
Histoiogie. — 1° Au microscope on voit une petite bronche (0,001) dont les parois sont dans un état complètement embryonnaire; elle est légèrement déformée par quelques petites encoches. Il y à des dilatations vasculaires et elles existent dans un point assez éloigné du bord. Nous considérons cet état comme étant le premier degré de l’altération, et comme il est important de savoir si on a réellement sous les yeux une bronche, il est utile de s’en assurer.
Avec un grossissement fort, on voit manifestement des cellules cylindriques, quoique rares ou en voie d’altération, être situées sur le bord de la bronche.
2° Une coupe faite sur une bronche de 3 millimètres montre la muqueuse complèment transformée et épaissie ; l’altération embryonnaire est à son plus haut degré. La bronche représente une figure irrégulière bordée d’une zone embryonnaire remplie d’un grand nombre de lacunes arrondies qui sont des dilatations vasculaires des vaisseaux anciens avec production de nouveaux vaisseaux. La couche musculaire n’est plus régulièrement située au-dessous de la muqueuse, elle est en train de disparaître. Il semble qu’elle est brisée en morceaux par la présence au-dessous d'elle de dilatations vasculaires qui la soulèvent, Les
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glandes sont le siège d’un gonflement catarrhal très prononcé, leurs acini sont augmentés de volume et leur contenu a subi la dégénérescence muqueuse. Le tissu interacineux est épaissi et infiltré d'éléments embryonnaires.
Les cartilages sont en voie d’atrophie. Avec un fort grossissement : on reconnait que leur disparition se fait de deux facons : on voit en un point quelques cellules cartilagineuses isolées au milieu d’un tissu embryonnaire à petites cellules ; ces cellules sont les noyaux des cellules cartilagineuses dégénérées. Il se fait une vascularisation dans ce tissu, car on voit des trainées d’éléments fusiformes groupés deux par deux. Un autre mode de disparition est celui-ci : Le tissu fibreux qui enveloppe la cartilage s’épaissit, l'épaisseur du cartilage diminue et les noyaux cartilagineux sont enchâssés dans les faisceaux du tissu fibreux.
En un point de la dilatation situé immédiatement sous la muqueuse se trouve une veine énormément dilatée.
Dans un endroit de la coupe, l’altération vasculaire est très prononcée, on croirait voir un véritable angiome. Dans un autre point l’altération vasculaire est à peine commencée ; on voit seulement les noyaux du tissu conjonclif un peu plus colorés, et en quelques endroits des cellules fusiformes se joindre pour former des capillaires.
Le tissu pulmonaire péri-bronchique est en état de pneumonie catarrhale avec épaississement embryonnaire des parois alvéolaires.
3° Sur une bronche d’un diamètre de 3 millimètres environ on ne retrouve à un faible grossissement aucun élément constituant de la paroi; celle-ci est devenue complètement embryonnaire et présente un grand nombre de dilatations vasculaires sans état lacunaire. Des bords de la paroi il se détache deux villosités, l’une petite et en massue est pédiculisée, l’autre longue et grêle traverse en diamètre la lumière du conduit. Avec un grossissement plus fort il est impossible de constater autre chose que l’état embryonnaire de bronche avec dilatations vasculaires,
L'auteur fait remarquer que l'observation que nous venons de citer montre une disposition absolument différente de celle qu’on observe dans la pneumonie chronique, qui par quelques-uns a été regardée comme la cause simple de la dilatation des bronches. Ce n’est pas seulement la transformation
fibreuse des alvéoles pulmonaires, du tissu pulmonaire. Un
dE autre facteur doit intervenir, car on trouve des lésions d’un ordre tout spécifique, différant absolument de celles de la bronchite ordinaire, d’un côté par la transformation embryonnaire des parois, l'énorme développement des vaisseaux et les lésions des muscles et des cartilages; d’un autre côté, différant de la pneumonie chronique en ce qu’à mesure qu'on s’avance vers le tissu pulmonaire les lésions deviennent moins marquées. En outre, on constate dans la dilatation suite de pneumonie chronique une dilatation régulière des bronches, et un état plus ou moins normal des tissus des parois mêmes de la bronche, ne ressemblant en rien aux altérations si complètes qui ont lieu dans la dilatation chronique des bronches dont nous traitons.
Nous citerons un passage des conclusions auxquelles arrive M. Leroy pour montrer exactement l’idée de l’auteur en ce qui regarde l’origine même des troubles de nutrition des parois bronchiques :
« Dans la dilatation bronchique les bronches sont le siège d'une altération primitive et spéciale de leurs parois.
« Cette lésion est une lésion de nutrition qui a pour but de transformer tous les éléments de la paroi bronchique en un üssu embryonnaire et vasculaire.
« Par suite de cette altération les parois des bronches perdent leurs propriétés contractiles et élastiques, la résistance de leur tissu est diminuée et elles subissent facilement l'influence de toutes les causes admises dans la production de leur dilatation. »
Nous reproduirons maintenant une observation d’un malade du service de M. Hanot, à l'hôpital Saint-Antoine, observation
que nous avons extraite des Bulletins et Mémoires de la Société
He médicale des hôpitaux de Paris, numéro 19, du 1° juin 1893.
Nous ne publions de cette observation que ce qui se rapporte
à notre sujet.
Obs. — Dilalation des bronches ehez un jeune homme de vingtsept ans. — Mort par abcès du cerveau. — Artério-sclérose généralisee.
B...., Charles, âgé de vingt-sept ans, entre dans mon service à l’hôpital Saint-Antoine, salle Magendie, le 17 février 1892.
Ses parents sont en bonne santé; deux de ses quatre frères ou sœurs ont eu la fièvre typhoïde.
Lui-même, imprimeur sur papiers peints, a eu la variole à l’âge de cinq ans. À huit ans, il est atteint de sirabisme interne à l’œil droit: le strabisme serait survenu tandis que le malade essayait de se moquer de sa sœur qui est également atteinte de strabisme depuis l’enfance.
En 1886, à l'âge de vingt ans, à la suite d’un refroidissement, le malade dit avoir contracté une bronchite avec rechute chaque hiver, qui dure deux ou trois mois. Depuis ce temps, il se plaint aussi de douleurs entre les deux épaules, aux genoux et aux pieds; mais ces douleurs ne l’ont jamais obligé à garder le lit. En 1890, ila eu l'influenza, mais ses bronchites n’en ont pas été aggravées.
L'interrogatoire ne révèle ni syphilis, ni impaludisme, ni alcoolisme. Depuis son plus jeune âge, le malade à une hypertrophie considérable des phalangettes, des doigts et des orteils ; ce sont des doigts en baguette de tambour; ses ongles présentent remarquablement le type que M. Marie appelle l’ongle en verre de montre.
Depuis quinze jours, le malade a été repris de ce qu'il appelle sa bronchite. I tousse beaucoup, se sent très fatigué, et se plaint de violents maux de tête, il a même eu ces jours derniers quelques vertiges.
Il entre à l'hôpital le 17 février, toujours avec de la céphalée; il a des sueurs abondantes. La langue est saburrale, l’haleine fétide. Cependant il mange bien, digère bien; ses selles sont régulières; la température est à 37°,
Le malade est de constitution débile, peu développé, peu musclé ; les lèvres sont épaisses, le nez est aplati, le front bas; son facies, en somme, celui d’un strumeux et d’un dégénéré; il n’y a pas de cicatrices d’adénite cervicale.
Le thorax est étroit; les vibrations sont diminuées dans presque
ro SES
toute la hauteur du poumon droit; la matité n’est marquée cependant que dans le tiers inférieur du côté droit, en arrière. On entend dans toute la poitrine, tant en avant qu’en arrière, des râles sous-crépitants à grosses bulles, des gargouillements, des râles ronflants.
Cependant, les signes fournis par l’auscullation sont extrèmement variables et mobiles, au gré de la toux et de l’expectoration, et du jour au lendemain. Toutefois, il existe deux zones où persistent avec une certaine fixité des signes cavitaires (gargouillements, souffle caverneux, retentissement de la voix et de la toux), l’une dans le tiers inférieur du poumon droit où l’on croirait avoir affaire à une vaste caverne multiloculaire, l’autre dans la fosse sous-épineuse et du même côté,
Les crachats, très abondants, rendus surtout en quantité le matin, sont purulents, d’un gris verdâtre, déchiquetés, n’adhèrent pas au vase, et exhalent une odeur infecte. L'examen bactériologique fait à plusieurs reprises n’y à jamais montré de bacilles de Koch.
Le cœur est normal. Le foie et la rate n’ont pas augmenté de volume, Les urines ne contiennent aucun élément anormal. La température 50 tient aux environs de 30 degrés. Le pouls hat à 108 les premiers jours, à 80 et 70 les jours suivants.
Sauf le strabisme qui a persisté depuis l'enfance, pas d’autres trou bles nerveux. Les réfletes sont normaux.
Jusqu'au 1°" mars, les choses restent en l’état, sauf la céphalée qui a été en augmeutant. Le malade souffre de la tête jour et nuit et ne dort que fort peu. Le maximum de la douleur est localisé au niveau de la bosse frontale et de la partie antérieure de la tempe droite.
Le 17 mars, B..., présente tout d’un coup, pendant la visite, une déviation de la face et de la langue à gauche. Presque aussitôt, survient une attaque d'épilepsie jacksonienne limitée au côté gauche de la face et de la langue et comprenant tous les muscles de ce côté ; le clignement des paupières est continuel; il y a du nystagmus horizontal ; la pupille est dilatée et réagit à la lumière ; La tête est entrainée peu à peu du côté gauche sans que le malade puisse arrêter le mouvement, puis revient d'elle-même à sa position naturelle, quoique incomplètement de face. Ce mouvement de rotation se répète plusieurs fois. Il yaen même temps un certain degré de raideur de la nuque. La photophobie est très marquée.
Cette crise de spasme clonique dure une heure environ, de dix heures à onze heures du matin.
La céphalée est très intense ; la parole difficile. Le malade, quoique
très alfaissé après sa crise, ne présente pas de troubles de l'intelligence ; il comprend fort bien les questions qu’on lui pose et a beaucoup de
peine à y répondre ; on voit que c’est pour lui une fatigue, et que, d’ailleurs, sa langue obéit mal.
La température est à 37°; le pouls est petit, serré, ralenti. Le 2 mars, la céphalalgie est très nettement localisée dans la région temporale droite. Le malade, qui avait un strabisme interne droit très accusé, présente aujourd'hui un strabisme interne gauche un peu moins prononcé que ne l'était celui du côté droit ; l'œil droit regarde bien en face. Ce changement s’est produit après la crise de la veille, et le malade dit avoir vu double à ce moment pendant environ un quart d'heure. La photophobie est moindre ; les pupilles se contractent bien. Le côté gauche de la face est légèrement contracturé ; la commissure labiale gauche est tiréeen dehors et en bas ; la langue, projetée hors de la bouche, est légèrement déviée vers La gauche.
Les crachats sont toujours très abondants (deux à trois crachoirs par vingt-quatre heures) et sont rejetés comme par vomiques, surtout au réveil et après les repas.
La sonorité est normale en avant et à droite ; à gauche, toute la région sous-claviculaire est submate. En arrière, la fosse sur-épineuse droite donne un son normal, à gauche de la submatité ; dans la fosse sous-épineuse, sonorité à droite, matité à gauche.
A l’auscultation, en entend en avant et à droite une inspiration et une expiration prolongées; l’inspiration est un peu diminuée d’intensité et se renforce un peu après la toux; l'expiration est bruyante; pas de râles; à gauche mêmes signes, mais l'inspiration est plus intense que l'expiration. En arrière, la fosse sus-épineuse droite présente les mêmes signes que la région sous-claviculaire de ce même côté; dans la fosse sur-épineuse gauche, l'inspiration et l'expiration sont prolongées.
Dans la fosse sous-épineuse gauche, surtout dans la partie voisine de la gouttière vertébrale, on trouve un souffle caverneux, très intense, des râles très humides, du retentissement de la toux et de la voix, de la pectoriloquie.
Les crachats sont abondants, purulents, déchiquetés et fétides ; ils sont rendus par vomiques. On n’a pas trouvé de bacilles de Koch.
Le 9 mars, la température monte pour la première fois à 38°, Le soir.
Les jours qui suivent, elle reste un peu au-dessus de ce chiffre. Le malade va se déprimant de plusen plus ; la photophobie devient extrême. Il y a un peu de myosis. Le côté gauche du corps est parésié, y compris la face; quand le malade se lève, il a une tendance à tomber à gauche.
Le malade déglutit mal et est d’ailleurs sans appétit; il n’a plus la force
de cracher ; il perd sur ses oreillers le liquide verdâtre, assez lié et fétide qui vient des bronches. La nuit, il se lève de temps en temps, sans délire ni hallucinations cependant; et se plaint d’une soif très vive. Il comprend toujours très bien ce qu’on lui dit, mais il reste dans un état sub-comateux malgré la conservation absolue de l'intelligence.
Il meurt dans le coma le 12 mars à dix heures du soir ; à six heures, la température était à 38°, le pouls battait quatre-vingt-douze fois à la minute.
AurTopsie. — A l'ouverture du thorax on constate des adhérences pleurales généralisées des deux côtés; elles sont beaucoup plus prononcées à droite, et il faut arracher la plèvre pariétale pour enlever le poumon ; la déchirure d’une petite partie de la plèvre au niveau du lobe moyen produit l’irruption d’un jet de pus dans le thorax
Le poumon droit présente dans toute sa hauteur l’aspect d’une éponge à grosses cellules ; on constate, sur une coupe verticale, une série de cavités formées par les bronches dilatées. Ces cavités sont de dimensions diverses : la plus considérable, située à la partie moyenne du poumon (car il n’y a plus de distinction de lobes), est grosse comme un gros œuf de poule ; Les plus petites sont formées par l’ectasie modérée des divers rameaux bronchiques ; on voit tous les intermédiaires entre les deux extrèmes. Ces cavités communiquant les unes avec les autres ont fait du poumon un véritable bronchiome. Elles contiennent un liquide puriforme, couleur lie de vin. Les rares portions de parenchyme pulmonaire existant encore entre les cavités, sont atélectasiées et sclérosées. Des ganglions bronchiques s’intercalent, très pigmentés-et très durs. Le poumon gauche est légèrement augmenté de volume et présente à la surface des marbrures formées par des portions emphysémateuses et anémiées, et d’autres très congestionnées. À la coupe on rencontre deux ou trois petites cavernes bronchiques contenant le même liquide puriforme ; mais elles sont très petites ; la plus grande contiendrait à peine une noisette. Les autres bronches restent béantes, montrent des parois épaissies, mais n’offrent pas d’ampoules nettes. Sur toute la hauteur de la coupe, même aspect marbré qu’à la surface ; des foyers ‘de congestion très intense, allant presque jusqu’à l’infarctus, s’entremêlent avec des portions plus claires; vers le bord inférieuril ya même un point quisemble être du pus concrété, comme un noyau de bronchopneumonie grise. Tout ce parenchyme est uniformément splénisé, quoique crépitant encore légèrement; il n’est pas friable et ne plonge pas au fond de l’eau.
Le sommet du poumon est très emphysémateux; les lobules sont dilatés au point de donner l’image d’un poumon de batracien. Ce som-
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met a un prolongement transversal qui vient rejoindre le poumon droit avec lequel il contracte des adhérences très solides.
I n’y à pas d'agglomération en masse des ganglions du médiastin, mais le groupe intertrachéo-bronchique gauche a des ganglions très développés. Les ganglions qui entourent la bronche droite sont transformés en de petites masses très développées et très dures.
Le cœur est normal, sans insuffisance ni rétrécissement des orifices ; une des valvules aortiques est légèrement athéromateuse; d’ailleurs l’aorte présente quelques plaques d’athérome. Le myocarde parait sain à l’œil nu.
Le foie pèse 1400 grammes; il est seulement un peu congestionné. La vésicule est normale etne contient pas de calculs. La bile esttrès foncée en couleur.
La rate pèse 130 grammes; elle est de consistance normale et présente à la coupe un aspect marbré.
Les reins, à peu près égaux, pèsent ensemble 250 grammes ; la substance corticale parait d’une étendue supérieure à la normale et présente un piqueté rouge entre les faisceaux de tubuli.
A l’ouverture de la cavilé crânienne, on constate une stase veineuse du réseau superficiel.
Sur l'hémisphère droit, on voit par transparence un abcès qui fait bomber toute la partie de l’écorce comprenant la moitié postérieure du lobe frontal et la frontale ascendante; le pied de la deuxième frontale, en particulier, est très élargi. L’abcès pointe en cet endroit, et on voit la couleur verdâtre du pus qui est au-dessous.
Il y a de légères adhérences interhémisphériques, surtout au niveau du corps calleux, plus encore vers le bec: ces adhérences se prolongent jusqu’au-dessous du corps calleux, et les deux lèvres des lobes frontaux sont collées dans toute leur étendue à la partie inférieure.
Quand on sépare les deux hémisphères, un flot de pus s'échappe, semblant venir du ventricule. À l’inspection de ce ventricule, on constate vers la moitié droite, tout à fait à la partie supérieure contre le corps calleux, taillé aux dépens de celui-ci, une ouverture d'environ un centimètre et demi de longueur par où passe le pus. Ce pus est mal lié, granuleux, d’un jaune verdâtre et gluant.
Une incision, faite horizontalement en passant par l’ouverture ci-dessus décrite, conduit sur la cavité même de l’abcès, qui est de la grosseur d’une noix verte. Quand on a chassé par un filet d’eau le pus qu’elle contient, il reste encore une couche de pus verdâtre concrété, adhérant aux parois.
Celles-ci sont en quelque sorte formées par ce pus concret, et la coupe
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montre au-dessous une zone de substance cérébrale de couleur très grise, dont la teinte va en se dégradant à mesure qu’on s'éloigne de l'abcès.
Cet abcès siège exactement dans le faisceau pédiculo-frontal de la couronne rayonnante.
L'hémisphère gauche n'offre rien de particulier à la surface ni sur la coupe.
Rien à noter à l’œil nu dans la protubérance, le bulbe, le cervelet, ni dans les autres organes.
Nous omettons ici tout ce qui a trait à l'examen bactériologique du liquide contenu dans les ectasies bronchiques, du suc de raclage de la coupe du poumon gauche splénisé,
ou du pus de l’abcès cérébral.
Examen histologique.
