ASSOCIATIONS MICROBIENNES DANS LA DIPHTÉRIE

l'interprétation des résultais obtenus par les cultures; on ne peut prétendre donner une image réelle et exacte des phénomènes morbides qui se passent chez le malade, en énonçant purement et simplement dans une nomenclature sans critique les microbes plus ou moins nombreux que renferment les tubes d'ensemencement. 11 faut autre chose ; ce critérium que l'on cherche, on le trouve dans l'examen des phénomènes observés chez le sujet, dans l'appréciation de la qualité, de la quantité des microorganismes cultivés, et surtout dans les rapports scientifiques que l'on est en droit d'établir entre la nature des premiers et les effets pathogènes des seconds, démontrés par l'expérimentation (1).

L'examen bactériologique simple de la gorge des malades est donc insuffisant pour juger cette question des associations microbiennes. Il faut avoir recours d'une part k des investigations bactériologiques plus compliquées qui montreront la virulence spéciale des microbes, qui indiqueront leur présence, non seulement dans la gorge mais dans les liquides de l'organisme et dans les viscères, et qui imposeront ainsi, d'une manière évidente, la conclusion d'une symbiose morbide des stretocoques ou des autres cocci avec le bacille de LœfQer. Il faudra, d'autre part, se baser sur une étude clinique approfondie qui montrera les modifications qu'apporte au tableau clinique de la diphtérie la présence active de microbes qui tantôt s'y trouvent comme agents de complications, c'est-à-dire déterminant une infection surajoutée, localisée sur un organe, qui évolue pour son propre compte, sans modifier la marche générale de la maladie ; tantôt, au contraire y jouent un rôle plus actif, en s'associant au bacille de LœfQer et, par cette union, entraînent une exaltation réciproque de la virulence des deux microbes.

En somme, on peut résumer de la façon suivante les lois biologiques fondamentales qui semblent

(1) Barbier, Exposé de litres, 1898.

résulter des faits expérimentaux que nous n'avons pu qu'esquisser ici bien sommairement.

1" En dehors de leur action sur l'organisme, c'està-dire sur les actes locaux ou généraux de défense contre l'infection, le bacille diphtérique s'exalte dans les milieux de culture qui renferment du streptocoque.

2^* En tant que facteur de lésion locale, l'un et l'autre de ces microorganismes favorise, le premier en date, l'effraction pathogène de l'autre.

3" Dans le cas d'infection mixte, générale, l'orgaganisme obéit aux lois qui modifient et diminuent la résistance des agents actifs de résistance, quand l'organisme est imprégné déjà par une toxine ou une infection, au moment où une autre infection l'envahit.

En ce qui concerne la diphtérie, le fait est si vrai, que nous en retrouverons toute l'importance en parlant du traitement, puisque les expérimentateurs ont montré qu'im mélange de toxine diphtérique et d'antitoxine^ inoffensif pour un cobaye dans certaines conditions, provoque des accidents, si ce cobaye a été impressionné antérieurement par d'autres poisons bactériens. C'est une des lois fondamentales et bien établies des variations de résistance aux infections, et dont nous allons, à chaque pas, relever l'importance dans les chapitres qui vont suivre.

Aussi, la meilleure démonstration que nous puissions donner de l'existence et de l'importance des associations microbiennes dans la diphtérie, c'est l'étude clinique des divers aspects de la maladie^ étude que nous allons maintenant aborder.

Il - PARTIE CLINIQUE.

DIPHTÉRIES PURES. - DIPHTÉRIES ASSOCIÉES

Nous n'avons nullement l'intention d'apporter ici une nouvelle description du tableau de la diphtérie. Ce n'est pas l'analyse détaillée de chacun de ses

symptômes que nous voulons exposer. Supposant connues la marche générale et les diverses modalités de la maladie, telle qu'on la décrit dans les classiques, nous nous contenterons de melti^e en relief les différences que la clinique, confirmant en cela les résultats de l'étude bactériologique et de la médecine expérimentale permet d'établir entre les diverses formes de diphtéries pures et de diphtéries associées. Il est passé d'usage de décrire, comme on le faisait à l'exemple de Trousseau, des diphtéries légère, toxique, hypertoxique. Sans doute le pouvoir toxique du poison diphtérique peut varier d'un cas à l'autre et amener, dans les diphtéries causées par le seul bacille de Lœffler des accidents plus ou moins sérieux permettant de distinguer une forme légère et une forme grave répondant à la dénomination de diphtérie toxique. Toutefois, le clinicien doit avoir présent à l'esprit, avant d'employer cette expression, qu'elle ne doit s'appliquer qu'aux diphtéries pures aggravées par une virulence spéciale du bacille de Lœffler, et non pas aux diphtéries aggravées par l'association d'autres microbes pathogènes.

Ce qui domine, en effet, dans l'histoire clinique de la diphtérie, c'est la distinction capitale qui s'impose entre la diphtérie pure et les diphtéries associées. .\ussi, pour plus de clarté, nous renoncerons à nous servir du terme « toxique », qui pourrait prêter à des confusions, et nous nous contenterons de diviser les cas de diphtéries pures en bénins et graves, et cette expression « grave » indiquera une diphtérie avec virulence toute spéciale du bacille de Lœffler.

Quant au terme « diphtéries associées », nous rappellerons, une fois de plus, qu'il ne faut pas entendre par là tous les cas où l'on rencontre du staphylocoque ou du streptocoque ou d'autres microorganismes sur les milieux de culture ensemencés avec des fausses membranes ou des sécrétions des muqueuses atteintes. Ce n'est pas la présence de plusieurs organismes dans les tubes de sérum et d'agar qui donne à elle seule la notion d'association, mais ce qui en donne la démonstration, c'est la preuve

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péremptoire de leur action pathogène, preuve fournie non seulement par la constatation de leur virulence lorsqu'il est possible de la rechercher expérimentalement, mais encore par les caractères spéciaux que le clinicien constate dans ces cas, caractères qu'il sait ne pouvoir attribuer qu'à l'action de ces microbes.

A ce sujet, nous désirons expliquer plus en détail notre pensée, pour éviter toute confusion.

Une loi générale, la même pour toutes les causes d'irritation de nos tissus, montre qu'au niveau des points d'action d'une de ces causes morbides, l'organisme réagit d'une façon toujours la même : afflux de globules blancs, destinés à la phagocytose. Voilà l'acte fondamental. D'autres circonstances le favorisent ; c'est en particulier la dilatation des vaisseaux, la congestion, qui non seulement amène une plus grande quantité de globules blancs, mais, par une circulation plus active et un apport d'oxygène plus grand, active les plaénomènes d'échange qui se passent au point lésé. C'est là le phénomène qu'on appelle, par tradition, l'inflammation et qui se traduit par les signes classiques de celle-ci. Mais l'ensemble de ces phénomènes et l'évolution ultérieure de la lésion du nodule infectieux, diffus ou localisé, est régi impérieusement par la qualité du germe, et par les propriétés des toxines qu'il sécrète. C'est là ce qui détermine la spécificité de la lésion. Tel microorganisme appellera pour ainsi dire à lui les globules blancs, c'est-à-dire ne sécrétera pas de substance capable de provoquer chez eux ces effets de répulsion qu'on observe expérimentalement sur les protoplasmas végétaux, au contact de certaines substances ; tel autre sécrétera des substances vaso-dilatatrices et congestives, enfin déterminera dans les cellules ou les noyaux une excitation aboutissant à la multiplication par division indirecte ; à un autre point de vue, on devra considérer leur action fermentative sur les matières albuminoïdes des corps cellulaires. Cet ensemble de modifications se traduit grossièrement à l'œil des cliniciens, comme nous l'avons vu plus haut, par les signes objectifs bien connus de

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rintlammatioli vulgaire. Il suppose dans tous les cas pour sa réalisation des organismes doués de 'certaines qualités pathogènes, assez peu élevés dans l'échelle de virulence pour ne pas tuer d'emblée les cellules, pour ne pas les repousser loin du foyer primitil', pour ne pas faire contracter les vaisseaux. Or ce sont précisément des propriétés inverses que possède au plus haut degré la toxine ou le bacille de la diphtérie. On n'a jamais provoqué chez les animaux de lésions — vulgairement inflammatoires — par l'inoculation, noii plus qu'on n'a jamais observé dans les laboratoires, de la suppuration des tissus ou des muqueuses avec le bacille seul ; mais l'expérimentation montre chez le cobaye, par inoculation sous-cutanée qui laisse observer l'infection dans toute sa pureté, l'apparition d'un œdème blanc, nécrotique, où les lésions dégénératives dominent. Pas d'injection vasculaire, pas de leucocytose excessive, et si de-ci, delà, au pourtour, on relève quelques hémorragies, elles sont dues à un mécanisme tout autre que celui de la congestion inflammatoire active : à une nécrose avec paralysie de la paroi vasculaire.

A ce point de vue donc, et en comparant son action à celle des microbes septiques, on peut dire que cliniquement la diphtérie à l'état de lésion pure, ne se manifeste pas par les caractères classiques de l'inflammation, et que celle-là est surtout la conséquence de la nécrose des cellules, accompagnée d'une vaso-constriction plus ou moins étendue au pourtour de la zone d'action du foyer infectieux. Nous avons pu mettre ces différences d'aspect bien en lumière, en inoculant sous la peau du ventre soit à deux cobayes soit à un seul de chaque côté et séparément, des cultures de bacille diphtérique pur et de microbes septiques divers.

Ces faits, qui reposent sur les bases solides de l'expérimentation sur les animaux, la clinique nous les révèle chez l'homme avec des caractères aussi frappants.

De même que dans nos expériences, nous avions obtenu deux sortes de lésions, de même nous retrou-