DIPHTÉRIES PURES

A. Formes légère et moyenne. — 1° Angines. — L'existence de ces formes de diphtéries, plus rares à l'hôpital, où elles restent rarement pures, est légitimée surtout par l'aspect de la muqueuse.

Le début est toujours peu significatif, sourd, insidieux; il y a peu ou point de phénomènes généraux, on note cependant quelque lassitude, de l'abattement, de la céphalalgie, de l'inappétence ; les parents parlent parfois de fièvre; mais, à l'entrée à l'hôpital, la température ne dépasse pas 38°. La douleur de la gorge est peu accentuée et n'empêche senisiblement ni la déglutition, ni la phonation. Les malades ne s'en plaignent pas.

L'examen de la gorge par le clinicien comprend : 1° l'aspect et l'étendue des fausses membranes;

DlPHTÉlllES PURES.

=>» l'étal de la muqueuse aux pourtours des foyers membraneux; 3° les stigmates pathologiques des organes voisins.

En ce qui concerne les fausses membranes, il ressort des faits cliniques et anatomiques que nous a^'ons publiés, qu'elles ne sauraient, par leurs caractères visibles, donner des renseignements exacts sur la "■ravité ou la non-gravité des cas qu'on a sous les yeux . C'est une manière de voir qui va un peu contre les habitudes classiques, mais qui repose sur des relevés d'observation d'une part, et sur des autopsies de l'autre. Sans doute les fausses membranes très étendues peuvent être considérées théoriquement comme accompagnant des formes cliniques dans lesquelles les phénomènes d'intoxication peuvent être plus accentués que dans d'autres : mais ce n'est pas une loi. C'est ainsi que dans le groupe des diphtéries pures, nos relevés montrent que la guérison est aussi vite obtenue sous l'influence du sérum dans les diphtéries à localisations cutanées, nasales, pharyngo-laryngées sans tubage, que dans celles où les pseudo-membranes sont très limitées, et uniquement sur les amygdales. La seule particularité importante à signaler dans ces cas est sa propagation aux bronches, qui crée alors un danger d'une nature spéciale, l'asphyxie, mais qui ne rentre pas dans l'ordre d'idées que nous développons.

L'extension extrême des fausses membranes constitue cependant une prédisposition plus grande aux infections septiques secondaires, et cela d'une façon bien compréhensive, en augmentant la surface d'inoculation possible des organismes qui les provoquent.

Ces réserves faites, on comprendra donc que dans le diagnostic à poser par le médecin, en présence d'une angine pseudo-membraneuse, les phénomènes morbides de voisinage — rougeur on non de la muqueuse, suppuration, etc. — soient les plus importants à relever pour établir la nature simple ou complexe de la diphtérie, et par conséquent jusqu'à un certain point son pronostic.

Au point de vue des fausses membranes, l'angine

se présente avec une intensité très variable : les fausses membranes ayant l'aspect d'une opalescence, ou de points membraneux, ou de plaques, de traînées allongées dans le sens vertical quand elles siègent sur les piliers du voile du palais. Elles forment parfois un capuchon à la luette, mais elles siègent avec prédilection sur les piliers postérieurs et sur la partie postérieure des amygdales. Dans certains cas, elles envahissent toute la gorge.

D'une coloration blanc jaunâtre, elles sont adhérentes et ne s'enlèvent que par lambeaux pour réci- . diver ensuite, d'aboi^d sous la forme d'un simple exsudât, d'une simple opalescence, pour acquérir ensuite de l'épaisseur et faire saillie sur la muqueuse.

Celle-ci est de coloration normale : il n'y a ni rougeur, ni gonflement, parfois plutôt de la pâleur. Elle n'est point recouverte de mucosités ; n'était la fausse membrane, on dirait que la gorge est saine.

Uadénopathie est nulle ou à peine accusée, caractérisée seulement par un petit ganglion mobile, dur, peu douloureux.

Les malades sont un peu déprimés, très pâles, manifestement anémiés, avec le fond du teint terreux.

La fièvre est toujours modérée ; rarement la température dépasse 38°,5 le soir, et, dès le lendemain, le tracé, avec une oscillation de un demi à trois quarts de degré, évolue vers 37°, 5; le troisième ou le quatrième jour, en général, le tracé est aux environs de la normale. La fièvre est- elle plus forte ou plus persistante, on est en droit de l'attribuer, soit à l'action du sérum, soit à une complication. Le pouls est toujours petit et accéléré. VaUmmine peut se rencontrer parfois en petite quantité dans les urines.

L'examen bactériologique donne dans tous les cas du bacille diphtérique long, abondant, développé quelquefois en culture pure sur sérum ; les microbes septiques existent dans les milieux, quelquefois en grande abondance, quelquefois en petit nombre.

L'évolution est très simple ; dès le lendemain de l'injection de sérum, les fausses membranes se

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détachent, la muqueuse reste normale ou bien, de pâle qu'elle était, redevient rosée, sans être ni rouge, ni enflammée. Même dans les angines pseudomembraneuses intenses, c'est-à-dire à fausses membranes extensives, la guérison est de règle au troisième jour.

Cette forme d'angine simple, que nous venons de décrire, correspond à la diphtérie expérimentale qu'on obtient par l'inoculation d'une culture de bacille pur sur la muqueuse non infectée d'un pigeon.

Chez l'enfant, on observe d'ailleurs cette production expérimentale de fausses membranes typiques lorsqu'on a contusionné la muqueuse buccale ou labiale par l'ouvre-bouche au moment d'un tubage, par exemple. On voit alors au point traumatisé, une fausse membrane d'épaisseur et d'étendue variables, développée sur une muqueuse pâle, d'où elle se détache sans éraillure et sans ulcération.

Comme exemple de la forme que nous venons de décrire, nous donnerons l'observation suivante :

Angine pseudo-membraneuse. — Diphtéi'ie pure. — Guérison.

Dur... (Arthur), trois ans, entre le 24 août 1897, à 9 h. 1/2 du matin, à l'hôpital Trousseau.

Mal de gorge depuis quatre jours. — Fausses membranes blanches, épaisses, déchiquetées, surélevées, occupant les deux tiers de l'amygdale droite, en deux plaques; les deux cinquièmes de l'amygdale gauche, en un seul dépôt, mais empiétant de ce côté sur le pilier postérieur et un peu sur la base de la luette des deux cotés.

Muqueuse normale. — Adénopalhie très minime. — Teint pâle. — Faciès plombé. — Pas d'albumine.

Température : matin, 37», 8, soir 38'',2. — Sérum : 20 centimèlres cubes.

Examen bactériologique . — Sérum : très poussé, bacilles ; agar : bacilles, streptocoques et cocci.

23 août. — Les fausses membranes n'existent plus que sur les amygdales où elles ont diminué d'élendue. Muqueuse rosée. Température : malin, 370,6, soir 37°, 8.

26 ao2(<. — 11 n'existe plus que deux fausses membranes très étroites, jaunâtres, mollasses, sur l'amygdale droite et une seule sur l'amygdale gauche. Température : matin, 370,4 ; soir,- 370,9.

H. Babbier. — La Diphtérie.

27 août. — Gorge normale, sauf un point t^ros comme une tôte d'épinghs sur l'amygdale gauche. Température normale, sort guéri le 2 septembre.

2° Anginks et laryngites. — La propagation des fausses membranes au larynx est fréquente et ce sont souvent les symptômes du croup qui mettent sur la voie du diagnostic de la diphtérie. Dans certains cas, on cherche en vain dans la gorge les traces des pseudo-membranes, elles n'existent pas : c'est le croup d'emblée. Peut-être, le plus souvent, y avait-il eu, les jours précédents, une plaquette inaperçue cachée dans une crypte amygdalienne, par exemple, ou un peu d'enchil'rènement nasal, qui a passé inaperçu et qui s'accompagne d'un léger jetage muqueux, qu'on peut faire sourdre par la pression de la narine.

Quoi qu'il en soit de cette question du croup d'emblée, qui prête encore matière à discussion, il importe au point de vue du diagnostic de la diphtérie, de diviser les cas de laryngites qu'on est appelé à observer, en deux catégories. ^

Les premiers dans lesquels il n y a que des modifications du timbre de la toux et de la voix avec un léger degré de tirage, parfois même uniquement de la raucité de la voix (croup fruste), en un mot les cas dans lesquels l'intervention opératoire est inutile. Dans ces conditions, la marche de la maladie n'est nullement modifiée par l'envahissement du larynx par le processus morbide.

Tout au plus arrive-t-on, en déprimant la base de la langue, à retrouver quelques signes de la diphtérie sur les bords de l'épiglotte. Rappelons que la présence de dépôts fibrineux à ce niveau constitue un si-^ne précieux pour poser le diagnostic de diphtérie, ainsi que l'a montré Variot (1), sous le nom de signe de l'épiglotte, dans des cas de croup fruste.

Ce aui permet encore de rattacher à la diphtérie pure ces accidents de laryngite, c'est l'absence de

(1) Vabiot, La diphtérie et la sêrolhérapie, 1898;

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toute sécrétion purulente, c'est que les efforts provoqués par l'abaisse-langue ne l'ont surgir aucune trace de muco-pus, comme cela arrive h peu près constamment dans les laryngites de la diphtérie associée. D'autre part, la marche parallèle vers la guérison de l'angine et de la laryngite, sous l'intluencû du sérum, nous met en droit de conclure qu'elles sont l'une et l'autre de même nature. En efl'et, si l'angine guérit le plus souvent du deuxième au troisième jour, la laryngite ou les phénomènes fonctionnels qui la révèlent s'atténuent en même temps pour disparaître le plus souvent le lendemain de la cessation des accidents pharyngés. Enfin, dans toutes les observations, on note d'une manière constante, même dans les cas bénins, la pâleur et l'état un peu plombé du visage. C'est là un des stigmates de la diphtérie que l'on retrouve comme signe précoce et constant, essentiel pour le diagnostic de la diphtérie dans les cas douteux. '

Dans la seconde catégorie de laryngites doivent rentrer toutes celles dans lesquelles le tirage a été assez intense et assez persistant pour nécessiter le tubage et, dans quelques cas, la trachéotomie. Il n'est pas dans nos intentions de faire l'histoire des suites opératoires, des traumatismes possibles imputés à l'mtroduction ou au séjour du tube, ni des nombreux incidents qui peuvent aggraver 'le pronostic ou prolonger la durée de la maladie, à cause de ces interventions.

Une fois la canule ou le tube mis en place, du moment que le cas est simple, que c'est bien de la diphtérie pure, il ne s'écoulera par leur extrémité libre m pus, m muco-pus ; on n'entendra pas le clapotement provoqué par le passage du pus dans une conduite métallique; la canule, le tube resteront secs; il ny a pas d'infection septique. Sans qu'il v ait d'accidents septiques, on voit cependant, après le tubage, survenir une ascension thermique de un a deux degrés qui d'ailleurs n'assombrit pas le pronostic de l'affection. Si l'infection de la plaie tra cheale se produit, si du muco-pus sort du larynx

d'un enfant tubé, c'est qu'il y a eu pénétration secondaire de microbes, c'est une infection surajoutée, qui n'a rien de commun avec la diphtérie

pure. . , .

En réalité, la diphtérie pure, aussi bien au niveau du larynx qu'au niveau du pharynx, conserve ses attributs, et ses symptômes particuliers en feront aisément formuler le diagnostic.

3» Diphtérie a localisations multiples. — Les localisations pseudo-membraneuses en dehors de la o-oro'e et du larynx peuvent se faire encore sur le nez" sur les lèvres, sur la muqueuse buccale, lino-uale, sur la trachée, sur les bronches, sur la conlonctive, sur la vulve, etc. Leur intérêt est variable suivant leur siège. C'est ainsi que les fausses membranes des lèvres ou de la muqueuse buccale surviennent le plus souvent à la suite d'excoriations produites par le frottement de l'abaisse-langue ou de l'ouvre-bouche, et, dans ces cas, il se produit une véritable diphtérie expérimentale dans laquelle la fausse membrane blanche, surélevée, adhérente, apparaît sur une muqueuse pâle et anémiée.

La rhinite diphtérique présente les signes caractéristiques de la diphtérie pure ; les fausses membranes obstruent les anfractuosités du nez, déterminent un très léger j étage muqueux, mais jamais de i étage muco-purulent, il y a enchi renement coryza iouenneux et l'obstacle à la respiration est cause uniquement par les fausses membranes qui mettent entrave à la pénétration de l'air.

De même, pour la diphtérie de la trachée et des bronches, l'extension des fausses membranes du larynx aux voies aériennes inférieures détermine une obstruction de ces conduites à laquelle le tubage ■n'est plus capable de remédier. Mais quelque grave Sue soit cette obstruction des bronches, susceptible parfois d'entraîner la mort par asphyxie lente et Wressive, il n'y a là qu'un accident causé par Kcdon du bacille diphtérique, et c'est ce qui explique aue dans ces cas, le sérum antidiphtérique, mf temps et en quantité suffisante, peut ame-

DlPllTÉRIES PURES.

ner une amélioration rapide, une guérison radicale.

On peut donc dire que dans les formes absolument pures de la diphtérie traitée par le sérum, la multiplicité des fausses membranes n'augmente pas, en général, la gravité ni la durée de la maladie, non plus que l'intensité des phénomènes fébriles, et, nous appuyant sur l'ensemble des cas que nous venons de passer en revue, nous croyons pouvoir établir de la façon suivante les stigmates de l'inoculation du bacille pur sur les muqueuses normales de l'homme : — exsudais ayant nettement C aspect de fausses membranes très minces (opalescences), ou plus ou moins épaisses, en points séparés, en placards limités aux amygdales, empiétant sur les piliers, sur le pharynx, sur la luette ou atteignant encore les fosses nasales, le larynx et la trachée ; leur extension est donc très variable, de même la multiplicité du siège qu'elles occupent ; — muqueuse d'apparence normale^ plutôt pâle; — absence de sécrétions muqueuse ou purulente; — adénopathie nulle ou à peine marquée ; — température peu élevée au plus et passagèrement 38" à 3 8°,o ; — pouls toujours accéléré et petit; — enfin, signe qu'il faut bien mettre en évidence, c'est que, malgré la bénignité apparente de l'angine membraneuse, les malades sont pâles et leur aspect abattu montre qu'ils sont influencés par la toxine diphtérique.

Quelles que soient l'étendue et les localisations multiples des fausses membranes, l'amélioration sous l'influence du sérum se manifeste dès le lendemain pour s'achever le plus souvent dès le deuxième ou le troisième jour, rarement davantage.

La marche ultérieure de la maladie montre qu'en somme la pseudo-membrane considérée seule, en elle-même, n'est qu'un élément incomplet et imparfait de diagnostic et de pi'onostic, sauf dans les cas où, par sa localisation sur les bronches, elle devient un danger réel par son siège et par les phénomènes d'asphyxie mécanique qui en sont la conséquence. Le pronostic de ces formes est donc bénin, en général, et l'on observe constamment la guérison.

38 PARTIE CLINIQUE. — DlPllTÉRlES ^URES.

B. Forme grave. — Nous savons que l'extension des fausses membranes, hormis les cas où leur localisation sur les bronches détermine mécaniquement des troubles de la respiration et de l'hématose, n'est pas une condition d'aggravation de la maladie. Il n'en faut pas conclure que le diagnostic de diphtérie pure entraîne forcément la bénignité du pronostic.

Nous avons vu, dans la partie bactériologique de ce travail, que le bacille de LoMTlcr, au lieu de rester localisé au niveau des fausses membranes ou à la surface des muqueuses, pouvait pénétrer dans les viscères, atteindre, en particulier, les centres nerveux bulbo-protubérantiels, et sécréter là comme sur les muqueuses des toxines.

L'angine n'est que le miroir infidèle de la maladie ; alors que l'examen de la gorge ne montre qu'une opalescence insignilïante, on constate parfois des phénomènes généraux d'une extrême gi^avité, relevant de l'intoxication de l'organisme par le poison diphtérique. Ces accidents portent sur les appareils digestif, circulatoii-e et sur les centres nerveux.

L'abattement, la prostration, signalés déjà dans les formes moyennes de la diphtérie pure, sont à leur maximum ; le faciès est pâle, plombé, terreux ; les yeux sont profondément excavés, cernés, les paupières violacées, le visage exprime l'aballement. La peau présente par endroits des taches ecchymotiques. L'enfant, immobile, est indifférent à ce qui l'entoure, et refuse toute alimentation.

Si l'on arrive à lui faire prendre quelques gorgées de lait, l'ingestion est souvent suivie de vomissements; dans d'autres cas, ceux-ci se produisent sans cause appréciable, d'une manière incessante, presque incoercible. La diarrhée est fréquente, fétide, souvent abondante ; l'abdomen est douloureux à la palpation. Dans ces cas, d'ailleurs, il se peut qu'il s'agisse d'une infection secondaire accidentelle.

La température présente une courbe irrégulière ; le plus souvent, cependant, la fièvre est plus élevée que dans les formes légères, atteint ou dépasse 39°. Le pouls est petit, filiforme, rapide ; il peut être

DIPHTÉRIES PURES.

irrégulier, traduisant les lésions du myocarde, qui sont fréquentes dans ces formes et se révèlent à l'auscultation par la tachycardie, l'irrégularité et l'assourdissement des bruits du cœur.

Du côté du système nerveux, l'excitation alterne avec la prostration; l'enfant s'agite sans cesse pour retomber dans un abattement profond ; il peut y avoir des convulsions, qui précèdent de peu le coma terminal. Souvent, en etî'et, la mort survient de vingtquatre heures à deux ou trois jours après le début de la maladie.

Si, au contraire, une réaction se produit, l'enfant peut entrer en convalescence, mais parfois, vers le huitième ou le dixième jour, survient une syncope subite et mortelle.

Dans tous les cas, l'enfant est profondément anémié et aCfaibli, il lui faut longtemps pour se remettre de la terrible afTection qu'il vient de subir et c'est surtout dans ces formes que surviennent tardivement des accidents paralytiques. Peut-être la présence de bacilles dans les centres nerveux explique-t-elle ces séquelles tardives de la maladie.

Rappelons encore une fois que l'état de la gorge n'est pas, le plus souvent, en rapport avec la gravité delà maladie ; sans doute, il peut y avoir une extension considérable des fausses membranes, mais souvent il n'y a qu'une angine modérée qui a disparu depuis longtemps, alors que les phénomènes généraux menacent encore la vie de l'enfant.

Quelque grave que soit cette forme de la diphtérie pure, son pronostic est aujourd'hui moins sombre, grâce à l'efQcacité du sérum antidiphtérique. Le plus souvent, d'ailleurs, elle n'est due qu'à une intervention trop tardive qui a permis aux bacilles de se multiplier et d'influencer déjà profondément l'organisme par la toxine qu'ils élaborent, avant l'intervention de l'antitoxine : c'est comme un empoisonnement, dont on connaît l'antidote actif, mais traité trop tard. Aussi ne les observe-t-on guère que dans la pratique hospitalière. Mais, si tardivement que les malades nous soient amenés, l'action du sérum dans

40 PARTlli CLINIQUE. — DIPQTÉRIES ASSOCIÉES.

des cas en. apparence désespérés est souvent merveilleuse, et c'est la meilleure démonstration que nous puissions donner de la nature purement diphtérique de cette forme de diphtérie pure, grave.