DIPHTÉRIES ASSOCIÉES
Nous avons vu jusqu'ici des accidents provoqués par un seul agent pathogène, le bacille de Lœffler, et nous avons constaté que ces accidents varient en gravité, suivant le degré de la virulence de ce microbe, ou suivant le degré de résistance de l'organisme. Il nous reste à étudier des faits plus complexes, mais aussi plus intéressants; nous voulons parler de l'entrée en scène des microbes septiques dont nous avons déjà fait pressentir le rôle.
Nous avons vu plus haut et nous ne reviendrons pas sur les caractères de la diphtérie pure, ni sur les analogies qui existent entre elle et les faits expérimentaux d'inoculation du bacille pur sur les muqueuses ou sous la peau. Si cette forme de diphtérie est relativement peu fréquemment observée, cela tient d'abord à ce fait que les muqueuses, sur lesquelles la maladie se développe, sont toujours infectées à l'état permanent par une flore extrêmement riche; de là l'infection simultanée, pour ainsi dire, dans beaucoup de cas, de la diphtérie et des accidents septiques. Souvent enfin l'infection se fait par contagion.
Pour se rendre compte de l'influence réciproque de l'une et des autres, aussi bien au point de vue de la localisation de la diphtérie sur des muqueuses déjà impressionnées par une autre infection, que de la forme aggravée qu'elle revêt dans ce cas, il suffit d'observer ce qui se passe dans la diphtérie au niveau d'un vésicatoire, ou dans les diphtéries secondaires, en particulier de la scarlatine et de la rougeole.
Pourquoi la diphtérie post-scarlatineuse est-elle
si grave? -j .
Pourquoi s'accompagne-t-elle des grands accidents septiques et toxiques qui la caractérisent? c'est préci-
diputéiuef; associées.
sèment qu'il y a là une véritable association microbienne, que d'emblée le streptocoque trouvé chez les scarlatineux, soit spécifique ou non.
Nous arrivons donc à ces formes de diphtérie infectieuse ou infectante, qui ont remplacé dans la nosologie actuelle la diphtérie hypertoxique des anciens auteurs.
Ces microbes septiques peuvent d'ailleurs ne pas modifier le tableau général de la maladie et n'intervenir que pour déterminer des accidents secondaire?, concomitants ou consécutifs à une diphtérie typique. Mais le plus souvent leur association au bacille de Lœffler modifie la marche de l'afï'ection.
L'adjonction à la diphtérie d'un microbe ou de plusieurs microbes contemporains, peut n'influencer que la lésion locale, ne s'accompagner d'aucun phénomène grave d'infection et d'intoxication générale, ou bien au contraire l'infection, l'intoxication marchent de pair avec les phénomènes locaux.
Nous sommes donc en droit de diviser les diphtéries associées en trois classes :
1° Diphtéries non modifiées, avec petits accidents septiques secondaires.
2° Associationsbénignes, petits accidents septiques. 3" Associations graves, grands accidents septiques. 1» Diphtéries non modifiées avec petits accidents septiques secondaires. — Ces cas forment une transition entre la diphtérie pure et la diphtérie associée, ils correspondent à des angines dans lesquelles les caractères objectifs et la marche des lésions diphtériques ont paru semblables à ceux de la diphtérie pure, mais dans lesquelles se sont montrés des accidents dus à l'intervention des microbes septiques.
Ce sont, par exemple, des phénomènes inflammatoires avec suppuration, venant changer la physionomie clinique observée jusque-là et prolongeant la durée de la maladie. Mais ce qu'il faut bien mettre en relief, c'est qu'au moment où apparaissent ces nouveaux accidents, la diphtérie est guérie comme lésion apparente tout au moins, et chaque fois que dans ces circonstances on fait l'examen bactériolo-
42 l'AHTIE CLlNIQUli. — DIPHTÉRIES ASSOCIIÏIÎS.
gique (lu pus ou des exsudais nouveaux, les bacilles n existent plus, remplacés qu'ils sont par du streptocoque, du staphylocoque ou d'autres microorganismes. Ces localisations septiques peuvent se faire au niveau des parties touchées par la diphtérie ou en dehors d'elles sur des organes comme l'oreille, la bouche ou le poumon. De là des aspecls cliniques variables, qui défient toute description, puisqu'ils se montrent au hasard d'une inoculation septique ; l'intensité, les caractères de l'angine diphtérique primitive ne pouvant même pas servir d'indices pour faire craindre une localisation de cet ordre sur la gorge. Les phénomènes anatomiques les plus fréquemment observés dans cette caiégorie de faits sont des rougeurs de la gorge, des lèvres, du nez ; des excoriations recouvertes de dépôts grisâtres, fibrineux, à localisations identiques survenant du deuxième au quatrième jour du séjour à l'hôpital; ce sont surtout des phénomènes septiques, laryngés et bronchiques, dont quelques-uns semblent bien la conséquence du tubage. Dans d'autres cas, c'est une infection de l'oreille ou une infection bronchique coexistant avec une diphtérie pharyngée typique. L'inconvénient de ces accidents secondaires est d'augmenter la durée de la maladie, et du séjour à l'hôpital, toujours dangereux pour les petits malades.
Gomme exemples des formes auxquelles nous venons de faire allusion, nous donnons quelques observations qui feront mieux comprendre la nature et la marche de ces accidents septiques secondaires aune diphtérie primitivement pure :
Obs. L Angine diphtérique. — Exulcéralions consécutives.
G..., trois ans, entrée le 16 sept. 1897 à 7 lieures du soir.
Enrhumée depuis cinq jours. Se plaint de la gorge, seulement depuis ce malin ; température 38°, 6.
A son entrée a rendu une fausse membrane.
État à Ventrée. — Fausses membranes épaisses en traînées séparées occupant le fond du pharynx, les piliers postérieurs, le voile du palais, les deux amygdales, surtout la gauche, qui est complètement recouverte. Muqueuse normale, pas de sécrétions ; adénopathie minime.
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Un peu de sécrétions nasales ; l'eau des lavages ne revient pas facilement par le nez. ,
Examen bactériologique. — Sérum : très pousse, bacille diphtérique; staphylocoque abondant.
A"-ar : staphylocoque abondant.
Température. — i\Iatin, 37»,l), soir 38°, 1. ^
Traitement. — io centimètres cubes de sérum.
18 septembre. — Gorge presque détergée, mais un peu rouge, quelques points membraneux séparés, lemperalure normale.
20 septembre. — Encore un point sur chaque amygdale, mais très limité; rougeurs, excoriations des joues.
23 septembre. — L'amygdale gauche est encore un peu plus grosse que l'amygdale droite, et il y persiste encore une opalescence.
L'enfant sort guéri le 2G.
Obs. il Diphtérie typique dans la gorge. — Infection des bronches. , , , .
V... (Henri), âgé de seize mois. Mal de gorge depuis le 13 septembre, tirage depuis ce jour.
État à Ventrée. — Le 17 : les deux amygdales, de volume normal, sont tapissées sur les. deux tiers de leur étendue par une plaque diphtérique. Les fausses membranes sont blanches, épaisses, adhérentes. La muqueuse présente son aspect normal. L'examen de la gorge provoque des elTorts, amenant dans la bouche du muco-pus abondant des voies aériennes. Légère adénopathie, récente, bilatérale.
Les phénomènes laryngés dominent la scène. La toux, la voix sont éteintes. Le tirage sus et sous-sternal sont tellement intenses que le tubage s'impose.
L'enfant, qui était cyanosé, parait soulagé par cette opération; mais la pâleur est manifeste, et quand le calme est rétabli, la dyspnée apparaît évidente. Elle est d'origine pulmonaire, car l'auscultation révèle dès ce moment des râles sous-crépitants disséminés.
Pas d'albumine dans les urines.
18 septembre. — Obstruction du tube à 3 heures 1/2 du matin ; énucléation et retubage. Opalescences sur l'amygdale droite ; encore une fausse membrane sur l'nmygdale gauche. L'enfant est agité, a la respiration difficile et rapide. Muco-pus laryngé.
19 septembre. — Il existe une petite plaque sur l'amygdale gauche ; râles sibilants dans la poitrine. Détubage à 8 heures du matin.
20 septembre. — L'enfant passe une nuit agitée. Ton-
4i. l'AHTIE CLINIQUE. — DIPIITÉUIES ASSOCIÉES.
Jours autant de pus. Le tirage reparaît peu à peu, nécessitant un troisième tubage à H heures du matin
■M septembre. — La nuit est meilleure. Au lavage dp la gorge a 8 heures du malin, le tube est rejeté, et le malade s en passe définitivement. La gorge est déterrée
Les suites furent des plus simples; l'état général s amehora et I enfant quitta l'hôpital le 21 septembre.
La température a suivi la courbe suivante :
Le 17 septembre, température soir, SS^S.
Le \S septembre, température matin, 38°, G, soir 39»
Le 20 - 380, 330 g.
Le 21 - 380
Le 22 37o;6.
Le 19 septembre, on a réensemencé le pus de la gorge et 1 examen a donné sur sérum : streptocoques abondants a petits grains en chaînette; staphylocoques et cocci • sur agar: streptocoques, staphylocoques. '
L'enfant a reçu en ville 30 centimètres cubes de sérum antidiphtérique ; à l'hôpital, on a prescrit des bains sinapisés et des lavages de la gorge.
2" Associations bénignes et petits accidents septiques. — Les diphtéries avec petits accidents septiques sont celles où les accidents sont limités, ne s'accompagnant pas de phénomènes locaux ou généraux graves, inquiétants.
Nous pouvons encore répéter que ce n'est pas la fausse membrane qu'il faut considérer, car on peut rencontrer depuis la simple opalescence jusqu'à la fausse membrane très épaisse. Cependant, il est permis d'affirmer que, dans la plupart des cas, surtout lorsque le bacille est associé au staphjdo coque, les fausses membranes sont plutôt épaisses, extensives, et quelquefois l'odeur de l'haleine indique qu'il existe des saprophytes capables d'amener des phénomènes de putréfaction aux dépens des substances albuminoïdes et des exsudais. Mais, dans tous les cas, la muqueuse est rouge, quelquefois saignante, les amygdales sont gonflées.
Ces phénomènes peuvent être limités au pourtour des fausses membranes, à une portion de la muqueuse (luette) ou généralisés.
DIPFITÉRIES ASSOCIÉES.
On constate dans le pharynx une sécrétion mucopurulente, née sur place, ou venant du nez ou du
larynx. .
Dans presque tous les cas, il existe une adénopa-
thie rarement très notable.
Le nez est presque toujours pris : on constate, avec ou sans fausses membranes, dujetage séreux, souvent purulent, sérohémorragique, des épistaxis.
Dans certains cas, le lavage du nez entraîne des fausses membranes, mais le cas ne se présente pas toujours et l'examen bactériologique du j étage, dans les cas où ce dernier est purulent, donne du bacille diphtérique en même temps que des microbes septiques très abondants, quelquefois uniquement ceux-ci et à des examens répétés.
Le larynx esttrès souvent atteint. Presque toujours, soit avant, soit après le tubage, on peut constater l'existence d'une sécrétion muco-purulente laryngée avec toux grasse qui rend bien difficile, dans certains cas, l'interprétation pathogénique des accidents laryngés, en particulier lorsque les malades ne rendent jamais de fausses membranes par leur tube.
L'albuminurie est encore peu fréquente et rarement très abondante, pouvant apparaître ou augmenter après l'injection de sérum, ne présentant pas de danger d'ailleurs.
L'état général est celui de la diphtérie : pâleur, teint plus ou moins plombé.
L'accélération du pouls est constante.
La température, contrairement à ce qui se passe dans la diphtérie pure, est toujours plus élevée, entre 38°, 8 et 40°, et se maintient élevée pendant plusieurs jours. Il y a là un phénomène intéressant à comparer avec ce qui se passe dans la diphtérie pure et sans rapport avec l'intensité objective de l'angine pseudo-membraneuse.
Ce qui achève de caractériser ces formes, ce sont les phénomènes et les accidents qui modifient leur marche : localement, du côté des muqueuses buccopharyngées, ce sont des poussées inflammatoires avec rougeur, ulcérations, dépôts fibrineux sur les ulcé-
rations, fissures qui siègent sur les amygdales, les joues, et surtout sur les lèvres et sur la langue.
Les caractères de ces nouveaux dépôts membraneux les distinguent déjà de la fausse membrane diphtérique. On serait tenté de voir dans ces accidents tardifs une nouvelle manifestation nocive du bacille ; mais leur nature septique est démontrée par ces faits : 1° la sérothérapie ne les modifie pas, ^° l'examen bactériologique montre l'absence du bacille et la présence des microbes septiques.
Dans d'autres observations, c'est de l'infection laryngée et bronchique, notamment après le tubage, qui apparaît. Les malades rendent par le larynx des quantités de muco-pus dans lequel l'examen bactériologique ne dévoile que des microbes septiques.
D'autres fois, ce sont des rougeurs qui apparaissent autour des narines, affectant l'aspect de l'impétigo.
Enfin, des infections surviennent à distance : c'est de l'impétigo du cuir chevelu, ce sont des otites.
Un point à noter également, c'est la fréquence de la diphtérie trachéo-bronchique et la prédisposition qui en résulte pour la broncho-pneumonie.
Voici deux observations qui donneront une idée de l'aspect clinique de ces formes modifiées :
Obs. L Diphtérie modifiée. — Accidents septiques béniîis.
H..., cinq ans et demi. Entrée le 14 septembre 1897. Malade depuis deux jours. Fièvre, céphalée, mal de gorf^e.
État à Ventrée. — Gorge : fausses membranes recouvrant les deux amygdales très hypertrophiées et comme une pièce de 50 centimes sur le fond du pharynx.
Muqueuse rouge. Muco-pus pharyngé et laryngé.
Pas d'albumine. Pas d'adénopaLhie. Température (fig. 3).
Examen bactériologique. — Gorge. Sérum : bacilles abondants, cocci. Agar : streptocoques abondants.
16 septembre. — Même élat de la gorge. Fausse membrane sur une excoriation de la lèvre inférieure.
18 septembre. — Nouvelle poussée membraneuse légère. Gorge très rouge, un peu fongueuse.
Examen bactériologique. — Sérum : bacilles, streptocoques. Agar : streptocoques purs.
20 septembre. — Même état. Sur la langue, petite fausse membrane entourée d'un liséré rouge.
