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DIPHTÉRIES ASSOCIÉES. 4.

Examen bactériologique. — Séram etagar : streptocoques très abondants. L'amygdale droite, qui ne conservait hier qu'une opalescence, est de nouveau couverte d'un dépôt fihrineux.

22 septembre. — Exulcévation linguale à la place de la fausse membrane.

Trois ulcérations, au devant du pilier antérieur gauche, à fond grisâtre, k bords rouges.

Suppuration au niveau de l'amygdale droite, avec persistance d'un dépôt fibrineux. Gorge rouge, surtout de ce côté.

24 septembre. — Gorge détergée, encore très rouge.

L'enfant sort le 26.

Fig. 3. — Diphtérie modifiée. Accidents septiques bénins consécutifs.

Obs. m. Angine diphtérique bénigne.

Guérison en deux jours. Accidents laryngés, peut-être de nature septique et œdémateuse. Sept tubages. Fausse route. Eruption scarlatiniforme. înfeclion broncho-pulmonaire bénigne.

Trachéotomie. Mort.

B... (Hélène), dix-neuf mois, entrée le 1 8 juillet 1897. Malade depuis

quatre jours. Tirage depuis ce matui. Tubée à l'entrée et inoculée avec 20 centimètres cubes de sérum.

Etat à rentrée.— Gorge : fausses membranes blanchâtres, en liséré, le long du pilier antérieur du côté droit. Muqueuse rouge. Température (fig. 4).

Adénopalhie légère. Tirage à l'entrée. Pâleur de la face. Pouls petit et rapide. Pas d'albumine.

Examen bactériologique. — Sérum : bacilles abondants, streptocoques. Agar: bacilles, streptocoques abondants, tétro '^èn6s.

L'angine a guéri après avoir présenté une petite plaque sur le pharynx.

21 juillet. — Essai de délubalion à tO heures du matin. On est obligé de remettre le tube à 10 heures du soir. Difficidtés de l'introduction dans le larynx.

Le 23, éruption scarlatiniforme sur le tronc.

Le 24, l'éruption persiste. Détubation, mais le tirage reparaît. On retube avec peine.

25 juillet. — Nouvelle poussée éruptive sur le corps, en

particulier sur le tronc et les fesses. En même temps congestion pulmonaire de la base gauciie. Détubation.' On retube l'enfant à cause du spasme phréno-glotlique.

2& juillet. — Râles disséminés dans la poitrine. Persistance de l'éruption.

2S juillet. — Amélioration, disparition à peu près complète de l'éruption. Détubation. Mais le soir, le tirage nécessite un nouveau tubage jusqu'au l"^' aoùt.

A cette date, détubation. line heure après, retubation

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Fig. 4. — Angine diphtérique bénigne. Accidents laryngés.

avec un tube de calibre inférieur, par crainte d'ulcéralion. Rejet du tube à midi et retubation à 1 heure du soir.

7 août. — On constate un gonflement œdémateux, au niveau de la partie inférieure du larynx. Le soir, détubation, nouvel accès de suffocation qui nécessite le tubage.

L'examen de la malade fait penser à une fausse route et, dans la pensée que la grosseur située au devant du larynx soit un abcès, on l'incise. Pas de pus.

Éti raison de ce fait, on pratique la trachéotomie.

L'enfant, épuisée, n'est soulagée que momentanément et meurt quelque temps après.

L'autopsie n'a pas eu lieu.

DlPHTÉRIES ASSOCIÉES.

3" Associations graves et grands accidents septiques. — Il nous reste i\ étudier la classe des diphtéries où l'infection et l'intoxication marchent de pair avec les lésions locales, qu'elles modifient plus ou moins, donnant dans certains cas, aux malades, l'aspect si connu des diphtéries hyperinfectieuses. Sous le titre général de diphtérie avec grands accidents septiques, nous entendons comprendre non seulement les cas dans lesquels il y a concurremment, avec la diphtérie, des localisations diverses des microbes septiques associés, mais dans lesquels, également, la diphtérie prend une malignité spéciale : la notion que nous avons maintenant de l'infection bacillaire permet de nous rendre compte des accidents qui surviennent dans ces cas; nous ne reviendrons plus sur ce point acquis, ni sur les conditions qui semblent favoriser cette infection et qui dépendent précisément de la septicémie concomitante.

Depuis longtemps, le tableau, tel que l'un de nous (1) l'a présenté sous le nom de diphtérie streptococcique, est entré dans les descriptions classiques comme un des types les plus caractéristiques des associations microbiennes dans la diphtérie. Cette diphtérie streptococcique correspond aux angines hypertoxiques des anciens traités, avec des nuances de gravité en plus ou en moins, sur lesquelles il est inutile d'insister. Voici quels sont les caractères de cette forme infectieuse qu'on pourra opposer terme par terme à ceux de l'angine diphtérique pure.

L'aspect extérieur de la face et du cou est typique : les enfants sont assis sur leur lit, la face paie, bouffie ou cyanosée, le teint est plombé, terreux, la peau luisante et quelquefois rosée au pourtour du nez et sur le nez lui-même ; souvent, au-dessous des narines, la lèvre supérieure est rouge, excoriée.

Ils ont la bouche ouverte, laissant la salive s'écouler au dehors, et l'odeur de l'haleine, d'abord peu marquée, devient bientôt repoussante, horri-

(1) Barbier, Archives de médecine expérimentale (travail du laboratoire de M. le prof. Grancher), 1891.

H. Barbier. — La Diphtérie.

bO PAUTIE CLINIQUE. —

DIPIITÉHIES ASSOCIÉES.

blenient fétide, quand les bactéries de la putréfaction ont envahi les exsudais, ce qui n'est pas rare.

Les petits malades, indifférents, profondément abattus, ont de la répugnance pour les aliments ; ils refusent la nourriture, soit à cause des douleurs très vives de la déglutition, soit aussi à cause de l'inappétence, qui est un des signes constants de l'intoxication de l'économie. Ils nasonnent, ont la voix amygdalienne et font entendre un ronflement sonore.

La gorge est extrêmement tuméfiée ; les deux amygdales, faisant de plus en plus saillie, fmissent par se rencontrer vers la ligne médiane ; les deux piliers du voile du palais sont aussi œdématiés, si bien que la luette estrepoussée en arrière, puisqu'elle n'a plus de place entre ces piliers. Elle est elle-même boursouflée et ressemble à an battant de cloche. Parfois, on dirait qu'elle va se détacher, elle est comme amputée partiellement.

La muqueuse est rouge, sanieuse, boursouflée. Veut-on à l'aide de l'abaisse-langue examiner le fond de la gorge, celle-ci ne tarde pas à présenter du suintement sanguin.

Les fausses membranes sont, en général, très extensives, envahissant le pharynx, tapissant les deux amygdales, le voile du palais. Elles peuvent manquer ou, au contraire, exister en couches stratifiées ; en général, on les voit épaisses, mollasses, putrilagineuses, facilement dissociables à un moment donné.

Le cou est énorme, proconsulaire ; cet état tient à la tuméfaction des ganglions, qui sont comme noyés dans une infiltration œdémateuse du tissu cellulaire du cou.

Presque toujours, l'afi^ection gagne le nez et alors se produit un jetage abondant, séro-fibrineux, sérosanguin ou même complètement hémorragique. Son abondance est telle parfois que le liquide s'écoule goutte à goutte.

Souvent, on observe des hémorragies : ce sont des épistaxis abondantes, revenant à chaque instant, qui affaiblissent le malade. L'hémorragie du pharynx se manifeste par des exhalations sanguines, des taches vasculaires qui donnent aux fausses mem-

DIPHTÉRIES^ASSOCIÉES.

branes leur couleur noirâtre. On rencontre aussi des pétéchies cutanées, du purpura parfois.

A.joutons que presque toujours l'urine, peu abondante, renferme des llols d'albumine.

En dehors de ces symptômes d'infection, ce qui domine dans l'étal général, c'est une prostration et un abattement considérable des forces. Les malades deboutsonltitubanls; iln'estpasraredevoirsurvenir des syncopes, qui , il f au t le savoir,peuvent être provoquées par les manœuvres nécessaires pour l'examen de la gorge. 11 est intéressant de faire remarquer que dansce cas, c'est le bulbe qui semble le plus impressionné par la toxine. Les malades ne présentent aucun trouble cérébral, ni délire, ni hallucinations, etc. Leur intelligence reste nette, enfin la fièvre est un phénomène inconstant. Il est presque de règle de voir ces états pathologiques évoluer avec une température normale, quelquefois même le thermomètre indique une hypothermie entre 36 et 37°. Mais, quel que soit le degré de la tempéi^ature, toujours le pouls est accéléré, constamment au-dessus de 150, atteignant quelquefois 200 pulsations et plus à la minute. Cette accélération du pouls, qui rentre dans les stigmates de la diphtérie, peut s'augmenter encore aux approches de la mort. Elle s'accompagne d'une faiblesse extrême de la tension artérielle, due à un aflaiblissement parallèle des contractions du cœur. C'est un fait qu'on peut constater par l'auscultation du cœur, au niveau duquel on trouvera les signes ordinaires du coUapsus cardiaque, accompagnés d'altérations du rythme normal, au premier rang desquelles le dédoublement du premier bruit. Aux approches de la mort, et comme signe d'une gravité pronostique considérable, tous ces symptômes s'exagèrent, et peuvent s'accompagner quelquefois d'irrégularité du pouls. A ces symptômes s'ajoute une anurie souvent complète.

Cette forme clinique se caractérise encore par la fréquence des hémorragies, et pourrait dans certains cas être appelée forme hémoiTagique, si on ne devait, en nosographie, lutter contre la tendance

f)2 l^ÂKTlIî CLINIQUE. — DllMlTÉlUES ASSOCIÉES,

de créer des formes cliniques basées sur la prédominance d'un seul symptôme.

Ces formes morbides sont extrêmement graves, et si les symptômes que nous venons de passer en revue sont très accentués, on peut dire que la mort est fatale, et elle ne se fait pas attendre au delà de trente-six à quarante-huit heures. Ce sont donc des formes suraiguës, d'autant plus à redouter que la sérothérapie, même intensive, n amène aucune amélioralion, preuve péremptoire de la complexité qui domine la palhogénie des accidents.

Dans d'autres circonstances, la marche est plus lente, et alors on peut voir survenir les complications propres au streptocoque. Si le croup apparaît, ce qui nous a semblé rare, ce sont des sujets déplorables pour le tubage ou la trachéotomie ; la mort survient alors au milieu de complications pulmonaires ou d'accidents inflammatoires du côté de la plaie et, aussi, avec des signes généraux d'infection. C'est dans ces circonstances que le tube ou la canule laissent s'échapper cette expectoration purulente particulière qu'on regarde ajuste titre, en clinique, comme un signe pronostic du plus mauvais augure.

La guérison est rare dans les foi^mes très infectieuses, la convalescence longue. La gorge, le nez, le pourtour des narines restent longtemps rouges et excoriés ; on observe dans la gorge des ulcérations douloureuses, grisâtres, et dans certains cas de véritables pertes de substance portant sur les piliers et le voile du palais.

Des complications ultérieures, telles qu'adénites suppurées, phlegmons, etc., peuvent encore retarder la guérison, et même amener la mort.

Tel est le tableau sommaire de la diphtérie streptococcique, la forme d'associations microbiennes la plus étudiée et la mieux définie.

Le malade, dans ces cas, a donc à lutter : 1" contre une diphtérie exaltée ; 2» contre des infections septiques.

Il semblerait qu'avec une conception aussi compréhensive le clinicien soit à même d'agir dans ces

DIPllTÉRIES ASSOCIÉES.

cas en toute connaissance de cause. Or, il n'en est rien, ilu moins jusqu'à présent.

Lorsqu'on essaie de quitter le terrain delà clinique pure et de la bactériologie de présence, pour essayer de déterminer des types pathogéniques, on se heurte à de très grandes difficultés d'interprétation. Il est difficile, dans des états morbides aussi complexes, de faire la part exacte qui revient à tel ou tel microbe dans la genèse des accidents. Cependant, ce serait là une distinction utile à faire, car si l'on peut démonti'or que, dans certaines formes, c'est le bacille qui est prédominant, il est évident que la thérapeutique s'inspirera de cette donnée, en augmentant et en répétant la dose de sérum antitoxique ; tandis que cette mesure sera au moins inutile si ce sont les organismes septiques qui semblent au premier rang des causes pathogènes chez le malade qu'on observe. Pour arriver à la compréhension la plus exacte possible de ces faits, il faut que le clinicien s'inspire de la connaissance à l'état isolé des effets de l'une ou de l'autre infection chez l'homme, méthode qui nous a permis jusqu'à présent de classer les diphtéries en pures ou asso ciées ; mais il faut aussi qu'il use de tous les moyens d'investigation qu'il a à son service, et que l'observation la plus rigoureuse des moindres incidents marche de pair avec un examen bactériologique soigneux et répété.

Nous avons justement essayé de faire cette sélection et nous avons pu démêler les cas où l'action du bacille nous semble prédominante, et ceux où, au contraire, les infections septiques semblent plus importantes. Sans doute, il en est bien qui ne rentrent pas nettement dans l'un ou dans l'autre cadre; sans doute, ces types eux-mêmes ne sont pas invariables et établis une fois pour toutes par l'examen du malade à l'entrée ; on ne peut, en effet prétendre du premier coup classer par avance et de force tous les faits- qui, peuvent se présenter. Le traitementantiseptique énergique, la sérothérapie, pourront également modifier, dans le cours de la maladie, un aspect morbide qui sfi présentait,, au. début,, sous telle ou telle forme..