CHAPITRE VI
ANGINE DIPHTÉRIQUE A STREPTOCOQUES
Je ne donnerai dans ce bref aperçu que le résultat de mon expérience personnelle sur une forme peu commune d’angine membraneuse , à exsudats extensifs et confluents, qu’il me parait impossible de distinguer de la diphtérie à Lœffler par le seul examen clinique.
Sur plus de 3000 malades qui ont passé au pavillon Bretonneau pendant les années 1895 et 1896, j’ai rencontré cette variété de diphtérie environ deux fois sur cent ; des mois entiers se sont écoulés sans que nous observions des cas de ce genre. Il est relativement fréquent de voir des amygdalites à exsudats circonscrits, à allure bénigne, ne donner à la culture sur sérum que des streptocoques et des staphylocoques ou d’autres microoganismes, en dehors de la scarlatine ou de toute autre maladie. Mais il est bien plus rare de se trouver en présence d’angines à exsudats extensifs débordant les amygdales, envahissant les piliers du voile et le fond du pharynx, tapissant le rebord du palais mou et engainant la luette, sans que l’examen bactériologique ne décèle autre chose que des streptocoques associés au staphylocoque le plus ordinairement.
Bien que je fusse prévenu, dans le courant de l’année 1896 j’ai vainement essayé de porter le diagnostic de
diphtérie à streptocoques d’après l’aspect des membranes, d’après leur topographie, et en tenant compte de la réaction ganglionnaire et de l’état fébrile. — L’aspect clinique de ces angines m’a toujours paru identique à celui des angines membraneuses à Lœffler. — Peut-être cependant l’examen attentif des ganglions sous-maxillaires peut-il fournir quelques indications? Ces ganglions m’ont paru plus tuméfiés que dans les formes homologues de diphtérie à Lœffler ; leur lobulation reste distincte ; il n’y a pas d’infiltration dure du tissu cellulaire comme dans la diphtérie toxique proprement dite, avec cou proconsulaire
Cette forme de diphtérie à streptocoques s’accompagne souvent de jetage, gagne l’arrière-cavité nasale et les fosses nasales. Mais elle s’étend bien plus exceptionnellement au larynx.
J’ai cependant gardé le souvenir d'un cas de ce genre. Il s’agissait d’un jeune enfant soigné aux Enfants-Assistés par moi, en 1890, qui mourut avec du croup après avoir été atteint d’une angine membraneuse extensive, dans laquelle ni M. Roux ni son élève M. Morel, alors interne de mon service, ne purent trouver de bacille de Lœffler, soit pendant la vie, soit après la mort.
Je ne sais si d’autres cliniciens plus avisés que moi arriveront à poser le diagnostic de diphtérie à streptocoques d’après des caractères objectifs qui auraient pu m’échapper, mais je puis affirmer que l’absence de Lœffler dans ces cas a toujours été pour moi une surprise. J'ai fait répéter les cultures sur sérum pendant deux, trois et quatre jours et je n’éliminais la diphtérie à Lœffler qu’après ces épreuves bactériologiques multiples. — Dans des circonstances analogues, l’ensemencement d’une angine à Lœffler n’ayant pas été bien fait, la culture ayant mal poussé, il m’est arrivé de rectifier fréquemment par le seul
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examen clinique un examen bactériologique initial , dont la technique avait été défectueuse. — Je n’ai donc accepté le diagnostic de diphtérie à streptocoques qu’après des examens multiples démontrant absolument l’absence des bacilles de Lœffler.
J’ai ouï dire que des maîtres en pédiatrie, tels que MM. Cadet de Gassicourt et Bergeron, s’étaient vainement exercé à différencier par l’examen clinique ces formes rares de diphtérie, de la diphtérie à Lœffler.
Au point de vue pratique les chances d’erreur dans le diagnostic, 2 p. 100, me paraissent négligeables; comme il s’agit d’angines membraneuses extensives, il est préférable de faire tout de suite une injection de sérum. Nous n’avons pas d’ailleurs de remède efficace à opposer à la diphtérie à streptocoques. Les injections de sérum de Marmorek m’ont paru inutiles et même dangereuses comme on le verra par l’observation ci-dessous recueillie par mon interne M. Bayeux.
Le 7 février, à o heures du soir, entre à l’hôpital Trousseau, une enfant de cinq ans, P... Germaine, pour une angine pseudo-membraneuse intense avec fièvre élevée, sans éruption.
On l’envoie au pavillon des douteux , section des diphtériques.
Les parents donnent les renseignements suivants : cette enfant est née à terme, a été élevée au sein jusqu’à quatorze mois; elle n’a jamais fait de maladie grave, n’a jamais toussé; en particulier, elle n’a eu ni la coqueluche, ni la scarlatine, ni la rougeole.
Elle est malade depuis cinq jours, se plaignant de la gorge, ayant eu des accès de fièvre, surtout la nuit, dormant mal, mangeant peu, n’ayant été qu’une fois à la selle, et encore, à la suite d’une purgation.
Visitée la veille de son entrée par un médecin, celui-ci a ordonné une purgation, de la tisane et une potion. On lui a badigeonné la gorge avec un collutoire.
Examinée à son entrée dans le pavillon, elle présente un état général mauvais et une angine d’aspect diphtérique.
Elle est pâle, abattue, avec une vive rougeur des pommettes; sa respiration est courte, rapide, un peu anxieuse; pas de toux. La voix est claire, amygdalienne. Les narines battent légèrement. Le larynx est parfaitement libre.
Rien à l’auscultation.
La langue est fortement saburrale , rouge à la pointe, sans desquamation véritable.
L’haleine est fétide.
L’examen de la gorge donne une impression absolue d’angine diphtérique intense. On constate, en effet, que les piliers, la luette, les amygdales et même le fond du pharynx, sont recouverts d’une couenne grisâtre, pulpeuse, sanieuse, adhérente, cohérente ; le moindre attouchement de la gorge provoque une exsudation sanguine.
Pas de jetage.
Adénopathie moyenne ; à gauche, un petit ganglion dur, mobile, peu douloureux, gros comme un haricot; à droite, un ganglion un peu plus volumineux.
Température : 39°, 5.
En présence de signes aussi nets de diphtérie intense, on pratique une injection immédiate de 20 centimètres cubes de sérum antidiphtérique.
Ensemencement sur sérum à o heures et demie du soir.
8 février. — L’enfant est examinée, à la visite du matin, par M. Variot qui confirme absolument le diagnostic de diphtérie intense du pharynx et conseille de se tenir prêt à injecter 20 centimètres cubes de sérum, si l’examen
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bactériologique, qui va être fait, confirme le diagnostic clinique. Toutefois, M. Yariot fait remarquer que l’aspect de la gorge est identique à celui qu’on a figuré la veille au soir, sur le schéma, et que l’injection de sérum antidiphtérique ne paraît pas avoir influencé l’exsudât membraneux à seize heures de distance.
A notre grand étonnement, nous constatons que la culture n'a pas donné de bacilles de Lœffler ; deux lamelles, préparées avec des prises faites en deux points éloignés delà culture, donnent deux préparations de streptocoques , en chaînettes plus ou moins longues, quelques-unes ayant jusqu’à douze grains ; sur le fond des préparations, colorées par la méthode de Gram, on aperçoit des colonies staphylococciques presque décolorées.
En conséquence, on injecte à l’enfant 10 centimètres cubes de sérum de Marmorek, et on pratique un deuxième ensemencement de la gorge, en faisant une prise en un point différent du premier, pour redresser une erreur possible d’ensemencement de la première culture.
A 6 heures du soir, l’état de la malade est aussi peu satisfaisant ; la gorge, peut-être sous l’action des lavages répétés, s’est un peu nettoyée ; l’enfant a rendu, dans le liquide d’irrigation, des débris pseudo-membraneux épais, grisâtres, à fond hémorragique.
La température est de 10°, 12. L’enfant, très agitée, se plaint ; ses pommettes sont très rouges, ses yeux excavés.
Auscultation négative.
Respiration 55 par minute. Injection 10 centimètres cubes de Marmorek. Lavages répétés de la gorge pour la nuit.
9 février. — La nuit a été mauvaise ; l'enfant n’a pas dormi, a eu une soif vive, n’a presque rien pu boire à cause de la douleur de la déglutition.
La température est à 39°, 6, la peau est sèche, brûlante, sans traces d’éruption.
L’examen de la gorge montre une certaine amélioration locale. Il ne reste plus de membranes que des îlots épars sur les deux amygdales, tout le long du bord des quatre piliers, sur les bords de la luette, et deux traînées linéaires sur le fond du pharynx.
Le reste de la gorge est très rouge. L’examen bactériologique de la deuxième culture donne un résultat identique au premier : streptocoques nombreux, et staphylocoques.
On pratique un troisième ensemencement.
10 février. — La température, ce matin, est tombée à 39°, 2 au lieu de 40°, 1, hier soir.
L’aspect de la gorge n’a pas changé; les membranes ont persisté aux points où on les avait notées. L’examen de la culture donne des streptocoques.
A 6 heures du soir, la situation s'aggrave; la température atteint 41°; l’enfant est presque comateuse, sa langue est rôtie; on note du subdélire, de la carphologie.
Le pouls est régulier, vibrant, à 1(30; la respiration courte à 52 ; rien dans la poitrine.
Devant cet état menaçant, et d’après le résultat du deuxième examen bactériologique, on pratique une injection de 20 centimètres de Marmorek et on prescrit des enveloppements froids pour la nuit, à partir de 8 heures du soir.
La température, prise toutes les deux heures, donne les résultats suivants :
10 heures soir 41°
Minuit 39°9
2 heures matin 39°8
4 heures 39°3
0 heures 39"4
8 heures 39° 1
10 heures 39°4
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11 février, matin. — L’état général est meilleur ; l’enfant est assoupie, moins pâle ; elle a uriné plusieurs fois dans la nuit ; la langue est humide ; le pouls, bon, à 108 ; la respiration à 48.
D’autre part, on note au niveau de la deuxième piqûre (flanc gauche) un œdème de la paroi abdominale, siégeant dans le tissu cellulaire sous-cutané — très douloureux à la pression, sans rougeur ni chaleur locale, — donnant la sensation d’un empâtement diffus, sans fluctuation ni rénitence.
Les veines de la paroi saillantes et visibles forment des arborisations bleues tranchant sur la pâleur de la peau.
Pas d’adénopathie inguino-crurale notable. Il semble que l’ascension thermique d’hier soit en rapport avec cette poussée inflammatoire locale.
On ordonne 1 gramme de sulfate de quinine et 40 grammes de citrate de magnésie.
Le soir, la température a remonté à 40°, sans que l’état général s’aggrave ; l’enfant a eu deux selles dans la journée.
12 février. — Une détente notable s’est produite dans la nuit; la température est ce matin tombée à 37°, 0, l’enfant a un aspect meilleur, elle est calme.
Mais l’aspect de la gorge est toujours inquiétant; il persiste un exsudât pulpeux, mollasse, très cohérent, sur tout le fond du pharynx et sur la lisière des piliers.
On comprend, de par les résultats du diagnostic bactériologique, que le sérum de Loux ait été inefficace contre les accidents locaux angineux ; le sérum de Marmorek môme n’a pas agi sur ces exsudats streptococciques.
On pratique des badigeonnages de la gorge avec du sublimé à 1/30.
Le soir, l’adénopathie a diminué : la température est remontée à 38°, G.
L’examen bactériologique de la troisième culture donne encore comme résultat : streptocoques, quelques staphylocoques.
On pratique un quatrième ensemencement.
13 février. — Le fond du pharynx se déterge ; les deux piliers postérieurs restent bordés d’un liseré pseudo-membraneux blanc, cohérent, adhérent.
La langue est saburrale; température : le matin 38°, 6, le soir 40°.
14 février. — Dans la nuit, se sont reformés quelques exsudats opalescents sur le fond du pharynx.
Les piliers sont toujours recouverts de fausses membranes. 4e Examen : streptocoques.
15 février. — L’exsudât a presque disparu, on voit persister sur la partie supérieure du pilier antérieur gauche une plaque membraneuse, laquelle laisse à nu, le 16 février, en tombant, une dépression cratériforme assez profonde.
Du 15 au 19 février, l’état général de l’enfant s’améliore ; elle reprend ses couleurs, elle joue, mange bien, dort bien.
Localement, l’ulcération cratériforme s’accentue.
19 février. — A4 heures du soir, l’enfant se plaint de beaucoup souffrir du ventre. On constate au niveau du flanc gauche, une collection fluctuante que l'on incise ; l’incision donne issue à 10 centimètres cubes environ de pus blanc, crémeux, qui, ensemencé, donne le lendemain de courtes chaînettes.
Drainage de l’abcès. Pansement au salol.
20 février. — La température monte, ce matin, à 39°G, sans que l’état de la gorge ou du cou explique cette ascension.
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Le flanc droit est devenu douloureux à son tour ; signes de phlegmon sous-cutané. Incision, drainage, issue de pus identique au premier.
21 février. — Ce matin, température 37°6. Etat général bon.
Aspect du pharynx identique.
22 février. — La température est remontée à 39° sans nouveaux abcès. Mais en même temps que la fièvre, apparaît une éruption rubéoli forme, rappelant d’une façon frappante la rougeole confluente, c’est-à-dire présentant une rougeur diffuse, en larges placards, bordés de contours festonnés entre lesquels tranchent des îlots de peau blanche.
Cette éruption s’est étendue rapidement et siège sur toute la face antérieure des cuisses et sur le tiers supérieur de la face antérieure des jambes, sur la face postéroexterne des bras et des avant-bras, à l’entour de l’articulation du coude.
Rien sur la face, le thorax, l’abdomen.
Pas de conjonctivite, pas de coryza ni de stomatite érythémato-pultacée.
On diagnostique : éruption rubéoliforme sérique.
23 février. — Température : hier soir, 38°, 2; ce matin 36°, 3 ; ce soir, 40°, 2.
Pourquoi cette nouvelle ascension thermique considérable? La gorge est détergée; les poumons indemnes. Il faut donc rapporter cette élévation thermique à la crise éruptive post-sérique.
L’enfant se plaint de souffrir dans le genou gauche et dans le coude droit.
L’éruption, d’ailleurs, s’est complètement modifiée, de coloration, de siège, de nature. Elle a complètement disparu sur les membres, partout où elle siégeait ; par contre,
à la racine des membres, sur le thorax, l’abdomen, la face de flexion des avant-bras, sur les bras, à la face, même dans le cuir chevelu, est apparue une éruption érythémateuse polymorphe, rappelant l’herpès iris, c’est-à-dire présentant des placards plus ou moins larges à bords festonnés, confluents en certains points, isolés dans d'autres. Chaque placard ou chaque cocarde présente une collerette périphérique rouge orangé, et un disque central jaunâtre; l’éruption disparaît à la pression.
Les parties recouvertes hier soir par l’éruption rubéoliforme montrent une surface épidermique rugueuse, recouverte de petites élevures papillaires ressemblant à des sudamina desséchés qui commencent à former des petits îlots de desquamation.
Le frottement avec l’ongle détache de la peau, en ces points, une fine poussière épidermique.
La langue a légèrement desquamé ; sa pointe et ses bords sont lisses, rouge pâle, sur une bordure de 3 millimètres environ; sa face dorsale et sa base sont recouvertes d’un enduit saburral, criblé par les élevures papillaires desquamées qui apparaissent rouges et luisantes sur le fond blanc crémeux du reste de la muqueuse.
L’état général est bon.
La gorge est rouge sombre, luisante.
24 février. — Température : le matin, 38°; le soir, 37°, 3.
Crise urinaire dans la journée avec sueurs abondantes.
L’éruption a disparu.
28 février. — Après quatre jours d’amélioration, la température monte, ce matin, à 38°, 8; l’examen de la gorge ne montre qu’une rougeur sombre sans exsudât.
3 mars. — A 5 heures du soir on note, avec une température de 38°, 8, de la conjonctivite, du larmoiement,
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du coryza, un peu de toux. Une éruption rubéolique est apparue sur la face, le cou et les épaules.
L’enfant passe au pavillon de la rougeole.
Elle a guéri.
Cette observation nous a paru présenter un grand intérêt d’actualité. Cliniquement, il nous a semblé impossible de diagnostiquer la streptococcie chez notre malade ; nous n'avons pas hésité à lui injecter, dès son arrivée, 20 centimètres cubes de sérum. Devant la discordance entre l’examen clinique et l'examen bactériologique, nous avons pratiqué quatre ensemencements successifs de la gorge, pour nous mettre à l’abri de toute erreur.
La constance des résultats de l’analyse microscopique nous a empêché de réitérer les injections de sérum de Roux, comme la clinique pure nous y conviait ; elle a déterminé le traitement antistreptococcique avec 40 centimètres cubes de sérum de Marmorek.
Il convient de noter que, malgré ces injections, l’exsudât a persisté pendant neuf jours ; ce résultat est à opposer à l’action si rapide du sérum anti-diphtérique dans les cas d’angines pseudo-membraneuses à bacilles de Lœffler.
La nature de l’éruption rubéoliforme qui a précédé de vingt-quatre heures l’érythème polymorphe, ne peut être discutée, puisque notre malade, quelques jours après, lorsque les phénomènes fébriles étaient apaisés, a présenté une éruption de rougeole légitime, laquelle a évolué normalement. Les premiers érythèmes doivent être imputés à l’action tardive des injections multiples de sérum.
Les phlegmons très étendus de la paroi abdominale ont été la conséquence des injections de sérum de Marmorek. Depuis cette époque, j’ai entièrement renoncé à l’emploi de ce sérum dont l’utilité m’a paru des plus contestables.
