MÉCANISME PHYSIOLOGIQUE DU TIRAGE DANS LE CROUP

On donne, à proprement parler, le nom de tirage aux dépressions anormales qui se produisent, pendant l’inspiration, dans la région diaphragmatique et dans les régions sus-sternale et sus -claviculaires, lorsque surviennent, dans le croup, les phénomènes de sténose laryngée. D’après les auteurs classiques l’explication de ces déformations thoraciques et péri -thoraciques, serait assez simple : elles seraient la conséquence du vide intra-thoracique qui se produit, la glotte étant fermée ou obstruée, quand la poitrine est dilatée par les muscles inspirateurs. L’air extérieur ne pouvant pénétrer librement dans les voies aériennes, à cause de l’occlusion laryngée, la pression atmosphérique n’est plus contre-balancée par la pression de l’air contenu dans la poitrine. Aussi, à la hase et au sommet du thorax, on voit se creuser des dépressions correspondant à l’affaissement des parties molles qui seraient refoulées par la pression atmosphérique, pour venir combler le vide intra-thoracique.

Cette explication toute physique a le mérite de la simplicité, mais j’ai de sérieuses raisons de douter de son exactitude, tout au moins dans ce qu’elle peut avoir d'absolu. D’autres facteurs que le vide interviennent certainement dans la production du tirage, et j’espère prouver, par mes

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observations et mes recherches que l’action dynamique des muscles inspirateurs et surtout du diaphragme, joue un rôle prédominant dans ce syndrome plus complexe qu’on ne le croit généralement.

Le tirage m’a paru être lié directement au spasme nhréno-glottique, c’est-à-dire au spasme associé de la glotte et du diaphragme. Les dépressions péri-thoraciques apparaissent avec ce spasme et cessent avec lui.

Trousseau, qui nous a laissé des tableaux cliniques si fidèles et si émouvants de la suffocation dans le croup, a bien vu que la dyspnée était paroxystique, et que le spasme de la glotte avait une grande influence sur l’aggravation de la dyspnée. Il se sépare en cela de son maître Bretonneau qui, dominé par l’idée des membranes dans la diphtérie, ne voyait dans la suffocation que le signe d’une obstruction membraneuse du larynx.

Mais Trousseau n’a pas démêlé nettement, dans le croup, l’importance considérable du spasme du diaphragme associé au spasme de la glotte. Est-ce à dire qu’il ignorât cette association? Assurément non, puisqu’il décrit avec une admirable précision, dans sa leçon sur les convulsions internes, sur le spasme de la glotte, la désharmonie dans la contraction du diaphragme et dans la contraction des muscles constricteurs de la glotte. Dans l’inspiration à l’état normal, dit-il, la glotte se dilate pendant que le diaphragme s’abaisse ; dans le spasme de la glotte, l’orifice glottique se resserre, tandis que le diaphragme se contracte convulsivement.

Mais, je le répète, Trousseau n’a pas appliqué directement au croup cette analyse si juste du spasme essentiel delà glotte.

Depuis que nous pratiquons le tubage d’une manière méthodique dans le croup, nous sommes placés dans des

conditions beaucoup meilleures que ne l’étaient Trousseau et ses contemporains, pour bien étudier le spasme de la glotte et le spasme connexe du diaphragme.

Observons ce qui se passe chez un enfant que l’on apporte à l’hôpital avec un croup à la période de suffocation.

L’inspiration est, en général, lente, prolongée et profonde ; elle s’accompagne d’un cornage glottique qui est plus ou moins sifflant, strident : l’orifice de la glotte est évidemment rétréci, et l’air, en pénétrant dans la trachée, fait vibrer les parois laryngées, d’où l’inspiration sonore.

En même temps, nous voyons le thorax se resserrer plus ou moins à sa base, les côtes s’élèvent, mais ne s’écartent pas ; au contraire, la base du thorax parait souvent étranglée en corset. Les dépressions que l'on voit au-dessous du diaphragme, tantôt n’occupent que la région xyphoïdienne et le creux épigastrique, tantôt, au contraire, gagnent le plastron sterno-chondral dans une certaine, hauteur, bilobant pour ainsi dire le thorax. En même temps, on remarque des dépressions plus ou moins profondes dans la région cervicale sus-sternale, et dans les régions sus-claviculaires. La dépression médiane parait d’autant plus accentuée que la contraction des muscles sterno-cléido-mastoïdiens est plus forte.

Dans les cas où la dyspnée est extrême, à la contraction des sterno-masloïdiens, vient s’adjoindre celle des muscles sous-hyoïdiens et sus-hyoïdiens d’où la tendance à l’ouverture de la bouche. On aperçoit même, quelquefois, les fibres du peaucier se dessiner sous la peau dans ces mouvements d’inspiration forcée, tandis que la tête est renversée par les muscles de la nuque. Ces efforts considérables de tous les muscles inspirateurs pour lutter contre la sténose laryngée, s’accompagnent de troubles de la circula-

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tion bien évidents ; du côté des artères, nous constatons le pouls paradoxal, c’est-à-dire l'affaissement ou la disparition du pouls à la lin de l’inspiration : du côté des veines, nous observons la turgescence des veines jugulaires et quelquefois la dilatation des veines thoraciques.

La peau du visage est plus ou moins livide, de même que celle des extrémités. Les lèvres, les conjonctives, la langue, les pavillons des oreilles sont particulièrement cyanosés.

L’expiration qui succède à une inspiration ainsi troublée, est plus courte, mais néanmoins bruyante, ce qui indique la persistance du spasme glottique.

Cette expiration, contrairement à ce qui se passe à l’état normal, est active , c’est-à-dire que les muscles de la sangle abdominale se contractent fortement pour la produire. On sent très bien, en palpant l’abdomen, les muscles grands droits se gonfler et durcir sous la main. Les puissances musculaires du thorax, dans le tirage, sont dans un état de suractivité continuelle ; il n’existe même pas de repos pendant l’expiration. Il ne faut donc pas s’étonner de voir la fatigue musculaire survenir plus on moins vite après ces efforts continus ; beaucoup d’enfants, dans ces circonstances, ont le visage couvert de sueur; ils sont extrêmement agités, angoissants ; leurs yeux sont fixes, grands ouverts, anxieux. Le tableau de la suffocation est vraiment effrayant : je n’essaierai pas de le retracer après les maîtres qui nous en ont laissé une peinture si fidèle. L’intervention par le tubage chez un tel enfant va nous démontrer que la suffocation, de même que le tirage, est subordonné au spasme phréno-glottique.

Après que l’ouvre-bouche a été mis en place, on relève l’épiglotte et avec la pulpe de l’index gauche on pénètre dans le vestibule du larynx. En môme temps que la peau

de la phalange est plus ou moins serrée par les muscles des replis arythéno-épiglottiques, on sent distinctement les rubans vocaux qui sont au contact, et l’on ne parvient qu’avec peine à les entrouvrir en enfonçant l'index.

Très souvent, lorsqu’on a substitué le mandrin et l’extrémité du tube à la pulpe de l’index, on a la sensation d’une résistance qu’il faut vaincre pour faire pénétrer le tube dans la trachée. Ce spasme des cordes vocales peut être assez violent pour opposer un réel obstacle à l’introduction du tube. Lorsque le tube a franchi les cordes vocales, il se produit parfois un ressaut indiquant que le spasme des cordes vocales est rompu.

L’enfant, après que le mandrin du tube est retiré, rejette souvent des débris membraneux par le tube, d’autres fois seulement du muco-pus trachéal, surtout lorsqu’il s’agit de laryngites spasmodiques avec toux rauque et voix claire.

Fait curieux et bien digne de toute l’attention, alors même que le tube introduit n’a pas refoulé de membranes par bourrage, quoique le calibre du larynx et de la trachée soit libre, le tirage sus et sous-sternal ne cesse pas immédiatement. Bien que l’air entre très librement dans les voies aériennes, les dépressions thoraciques persistent pendant une ou plusieurs minutes. On reconnaît distinctement que la persistance, peu durable, d’ailleurs, du tirage est due à la continuation des contractions spasmodiques du diaphragme. Dès que les secousses diaphragmatiques s’arrêtent, les dépressions cessent de se manifester, et le tirage disparaît. Il semble que le spasme du diaphragme ne s’apaise que quelques minutes après que le spasme de la glotte a été vaincu par l’introduction du tube. Quoi qu’il en soit, le soulagement de la suffocation après le tubage est immédiat et admirable dans l’immense majorité

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des cas. Les mouvements respiratoires sont régularisés rapidement, la cyanose du visage et le pouls paradoxal disparaissent simultanément.

Je ne saurais trop insister sur l’importance de la prolongation, même très courte, du tirage et du spasme du diaphragme, après la dilatation de la glotte par le tube. Si les dépressions du tirage, comme on l’admet généralement, étaient la conséquence du vide intra-thoracique, ces dépressions devraient disparaître instantanément après que la perméabilité du conduit laryngien est rétablie par le tube. Or, il n’en est rien ; l’air qui est rentré dans l’arbre aérien parles premières inspirations qui suivent le tubage, a évidemment suffi à rétablir l’équilibre normal entre la pression atmosphérique et la pression intra-thoracique. Puisque les dépressions sus et sous-sternale persistent, c’est qu’elles sont dues à une autre cause, et je n’en trouve pas d’autre que le spasme prolongé du diaphragme.

Mais poursuivons nos observations, et nous allons constater que la dilatation de la glotte par le cathétérisme a comme conséquence plus ou moins durable la cessation du spasme de la glotte et aussi la cessation du spasme du diaphragme qui est connexe.

Lorsque le tube est en place dans le larynx, depuis quatre ou cinq minutes, après le rejet par la toux des mucosités ou des débris membraneux, le spasme du diaphragme s’apaise, les mouvements de la respiration deviennent réguliers. Retirons alors le tube par le fil qui est resté attaché. Le soulagement de la dyspnée reste acquis, l’enfant continue de respirer aussi librement que lorsqu’il avait le tube dans le larynx, le tirage avec ses dépressions ne reparaît pas, au moins pour un temps.

C’est là un fait capital également digne d’attention au

point de vue physiologique et au point de vue pratique. Il a suffi d’introduire pendant quelques minutes un tube dans le larynx pour vaincre le spasme phréno-glottique. Cette expérience fondamentale que tous les cliniciens peuvent reproduire, s’ils ont une suffisante habitude du cathétérisme du larynx, m’a servi de point d’appui ferme pour proposer le traitement du croup par la dilatation de la glotte et l’écouvillonnage, avec MM. Glover et Bayeux. Sans doute, un nombre restreint d’enfants guérissent par une seule dilatation de la glotte, ou par un seul écouvillonnage, mais nous avons eu de nombreux succès après deux ou trois cathétérismes du larynx. La rapidité du retour du spasme phréno-glottique est variable suivant les sujets ; le spasme est plus continu et plus tenace chez les bébés ; mais au-dessus de deux ans, un bon nombre d’enfants atteint de croup, avec spasme phréno-glottique, ont guéri après un ou plusieurs cathétérismes du larynx, sans avoir gardé le tube à demeure.

La solidarité fonctionnelle des muscles du larynx et du diaphragme, aussi bien dans les actes normaux de la respiration que dans les phénomènes anormaux qui caractérisent le tirage, est vraisemblablement en rapport avec les connexions anatomiques du nerf spinal et du nerf phrénique.

Les dernières racines du nerf spinal s’implantent dans la moelle cervicale, non loin de celles du nerf diaphragmatique, et les centres médullaires qui président à l’excito-motricité de ces deux nerfs sont bien voisins l’un de l’autre. J’ai vainement recherché dans nos ouvrages classiques de physiologie des données précises sur la connexité de l’innervation des muscles de la glotte et du diaphragme. Il serait cependant bien utile de reproduire sur les animaux le spasme phréno-glottique pour en

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étudier les modifications sous l’influence des agents physiques, tels que le tube, ou sous l'influence des substances médicamenteuses. En provoquant une irritation de la muqueuse laryngée, comme l’a fait Langlois, on détermine, par action réflexe, le spasme phréno-glottique que nous observons dans les laryngites suffocantes de l’enfant. De telles expériences méritent d’être continuées dans cette direction.

Les centres excito-moteurs des nerfs qui vont animer le diaphragme et les divers muscles du thorax sont échelonnés dans la moelle épinière ; mais il existe, en outre, dans le bulbe, un centre régulateur des mouvements respiratoires qui est bien connu par les physiologistes, depuis Flourens. Dans quelle mesure les centres spinaux et le centre bulbaire interviennent-ils lors de la production du spasme respiratoire? La question est encore bien obscure. Notre maître, M. Cadet de Gassicourt, l’a déjà soulevée avant nous, et nous ne pouvons que renvoyer à l’analyse physiologique si exacte et si intéressante présentée par cet auteur daus son Traité clinique des maladies de l'enfance, p. 151 et suivantes.

J’ai tenté, avec l’un de mes internes, M. Bayeux, quelques recherches sur le cadavre, pour bien mettre en lumière l’action prépondérante du diaphragme comme cause des dépressions du tirage. En faisant le vide dans les plèvres d’un enfant, avec des tubes branchés sur une trompe, nous n’avons pas réussi à produire d’affaissement notable du plastron sterno-chondral, comme on le voit sur le vivant lorsque le tirage est intense. Nous n’avons pas répété cette expérience cadavérique ; nous ne sommes donc pas en droit d en tirer de conclusion précise.

Mais nous avons pu obtenir plusieurs fois, sur des thorax souples d’enfants de deux à trois ans, une dépres-

sion tues marquée de la partie inférieure du sternum et des cartilages costaux adjacents, en exerçant une traction un peu forte sur les piliers du diaphragme. La face convexe du foie paraît servir de poulie de réflexion et la traction faite sur les piliers se transmet par l’intermédiaire du centre aponévrotique aux fibres diaphragmatiques qui s’attachent au sternum et aux cartilages costaux.

Rien n’est plus aisé que de reproduire sur le cadavre les dépressions sus-sternale et sus-claviculaires. Par l’abdomen ouvert, on insinue les mains entre la face convexe du foie et la face concave du diaphragme, on attire le foie en bas, et par contre-coup le diaphragme à l’aide des ligaments suspenseurs ; l’abaissement du foie et du diaphragme a comme conséquence, chaque fois qu'on le répète, l’apparition des dépressions sus-sternale et susclaviculaires ; les dépressions sont d’autant plus fortes que l’abaissement du diaphragme est plus prononcé. La dépression sus-sternale se creuse davantage, si l'on prend la précaution de tendre les muscles sterno-cléido-mastoïdiens, comme ils le sont lors du tirage, par la contraction forcée.

Il ne nous a pas paru, dans ces expériences cadavériques, que le vide intra-thoracique eût une influence notable pour faire varier les dépressions sus-sternale et sus-claviculaires. Que le larynx etla trachée soient ouverts ou fermés, c’est-à-dire que l’air pénètre ou non dans le thorax, les dépressions sus-sternale et sus-claviculaires produites par l’abaissement du diaphragme, ne sont ni plus ni moins accentuées.

Par l’effacement de la voûte diaphragmatique sur le cadavre, on attire en bas les organes contenus dans le médiastin, et spécialement le péricarde et la trachée. Cette traction déterminée par le diaphragme se transmet

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par la trachée et par les connexions fibreuses du péricarde avec les aponévroses cervicales, jusque dans les régions sus-claviculaires.

Sans doute, dans ces expériences sur le cadavre, nous sommes très éloignés des conditions physiologiques de l'inspiration forcée, alors que toutes les forces musculaires du thorax sont en activité ; mais ces manœuvres nous montrent tout au moins qu’on peut reproduire artificiellement les dépressions du tirage, sans que le vide intra-thoracique semble intervenir comme facteur nécessaire.

Si l’on veut bien rapprocher ces observations expérimentales faites sur le cadavre, de celles plus concluantes faites sur le vivant, elles prennent une réelle importance. Nous avons établi plus haut que les dépressions du tirage persistaient sur l’enfant pendant quelques minutes, après que la perméabilité des voies aériennes a été rétablie par le tube introduit dans le larynx ; et nous avons montré de plus que ces dépressions cessaient avec le spasme du diaphragme qui ne s’apaise qu’un peu après .que le spasme de la glotte a été vaincu par le tube dilatateur.

Le tirage envisagé comme une manifestation du spasme phréno-glottique 1 est un syndrome capital dans l’évolution du croup, mais il n’a rien de spécial à la laryngite diphtérique ; nous le retrouvons, avec quelques modifications, dans un grand nombre de circonstances.

Dans le croup, les phénomènes de suffocation forment le plan saillant du tableau symptomatique; ils constituent un danger imminent ; il n’est donc pas surprenant qu on

' Le spasme des muscles dans le tirage n’est pas limité aux muscles de la glotte et au diaphragme; il s’étend plus ou moins à tous les muscles inspirateurs et expirateurs; mais il n'en est pas moins vrai que le spasme associé delà glotte et du diaphragme a un rôle prépondérant dans le trouble de la mécanique respiratoire.

ait en quelque sorte identifié la description clinique du croup avec celle du spasme phréno-glottique.

Toutefois nous savons bien maintenant que la laryngite diphtérique, parfaitement caractérisée par les troubles de la voix et de la toux, par la coïncidence d'exsudats pharyngés extensifs typiques, peut avoir une marche bénigne, sans que le spasme phréno-glottique vienne se superposer à la laryngite.

Bien souvent, une ébauche de tirage et de spasme phréno-glottique apparaît, mais pour cesser au bout de quelques heures ; les troubles respiratoires ne sont pas assez intenses pour faire songer à une intervention. J'ai proposé le nom de croup fruste pour désigner cette variété de laryngite diphtérique, estimant que l’absence du spasme phréno-glottique est suffisante pour faire créer une variété clinique de la maladie1. Le tableau du croup n’est achevé que lorsque le spasme phréno-glottique avec tirage et suffocation se montre au cours de la laryngite diphtérique.

Le spasme phréno-glottique présente des caractères identiques à ceux du croup, dans les faux croups graves non membraneux, dans les laryngites suffocantes de la rougeole, dans le spasme laryngé d’origine pulmonaire dont j’ai rapporté quelques exemples. Vainement, par l’aspect général des malades, par les variétés des dépressions du tirage, on tenterait de formuler un diagnostic différentiel d’avec le croup membraneux diphtérique ; ce n’est que par les commémoratifs, par l'inspection de la gorge et des fosses nasales, par l’examen bactériologique qu’on arrive à se former une opinion.

Le spasme phréno-glottique dans tous ces cas peut être

1 M. Cadet de Gassicourt a signalé des laryngites diphtériques, guérissant à la première période, avant les phénomènes dyspnéiques. Le croup fruste ayant été observé avant l’emploi du sérum, on ne doit donc pas attribuer cette forme atténuée de la diphtérie à la médication nouvelle.

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aussi redoutable que dans le croup ; après le tirage régulier, les accès de suffocation se succèdent plus ou moins vite ; l'asphyxie est également à craindre ; la nécessité des interventions, pour dissiper la sténose laryngée, est aussi urgente.

Tout récemment, j’ai observé dans mon service un enfant de treize mois atteint d'une laryngite non membraneuse, sans bacilles de Lœffler dans le larynx, qui a dû conserver le tube à demeure, pendant quatre jours, avant que son spasme phréno-glottique ne cédât. Cet enfant a rejeté plusieurs fois spontanément le tube, mais il était immédiatement repris d’un spasme phréno-glottique avec tirage extrêmement violent ; il se cyanosait rapidement et le tube devait être réintroduit en hâte. L’action dilatatrice du tube a du être prolongée pendant quatre jours.

Il est d’autres circonstances où le spasme phréno-glottique, moins intense et moins grave, est pourtant bien apparent. Dans les grandes quintes de coqueluche, les dépressions du tirage sont très manifestes au moment de la reprise bruyante. Ce spasme, très court en général, est quelquefois d’une telle violence que la lividité du visage est effrayante, et que les enfants peuvent tomber en résolution.

J’ai publié ailleurs l’histoire fort singulière d’un nouveau-né atteint de respiration stridoreuse congénitale ; nous avons noté chez lui, en même temps que le bruit glottique inspiratoire, le spasme associé du diaphragme. Les contractions spasmodiques du diaphragme ont cessé quelques minutes après l’introduction d’un tube dans le larynx1.

I Respiration stridoreuse chez un nouveau-né avec spasme phréno-glottique intermittent

II est assez rare qu’on ait l’occasion de rencontrer des enfants qui, dès leur naissance, présentent une respiration très bruyante, une sorte de cornage respiratoire rauque, ressemblant plus ou moins au hoquet, au sanglot.

Ces bruits laryngés sont parfois si retentissants qu on les entend d une

• lu Journal de Clinique et de Thérapeutique enfantiles, n° 25, 1898.

LA DIPHTÉUIE ET LA SÉRUMTHÉRAPIE

Je bornerai là celte énumération qui pourrait être plus longue; elle est suffisante pour démontrer que le spasme phréno-glottique est un syndrome, qui se manifeste sous l’influence de causes très diverses et avec des modalités très remarquables.

Ce syndrome n’appartient donc pas en propre au croup.

pièce à l'autre ; ils se renforcent par intervalles, surtout sous l'influence des excitations, se prolongent parfois une demi-heure, puis s’éteignent généralement pendant le sommeil et lorsque l'enfant est calme. La petite malade dont je rapporte plus loin l’histoire d’après les notes que m'a remises M. Ghika, n’a jamais poussé de cri expiratoire, c'est-à-dire de vrai cri ; le cri a toujours été remplacé, chez elle, dans les premiers mois de la vie, par une sorte de sanglot, de gloussement inspiratoire.

On a donné, dit Eustache Smith, à cet état, le nom de stridor congénital, de spasme respiratoire infantile, mais il ri est pas prouvé, ajoute-t-il. que le spasme intervienne dans ce phénomène. Contrairement à l’opinion de ce médecin si autorisé, je crois pouvoir prouver que le stridor congénital dans ce cas est dû à des accès de spasme phréno-glottique.

Dans le courant du mois de février 1896, on nous apporte à l’hôpital Trousseau une petite fi lie âgée de deux mois, faible, chétive, bien qu'elle fût nourrie au sein par la mère. Celle-ci avait consulté dans une clinique particulière et le médecin avait été tellement frappé par la gêne respiratoire accompagnant les bruits laryngés, qu’il avait conseillé de nous amener l'enfant pour voir s’il n’y avait pas lieu de la tuber.

Nous apprimes par la mère que le père était bien portant, que deux autres enfants étaient nés avant celle qui nous occupe; une fille âgée de six ans, très bien développée et un autre enfant mort en bas âge de convulsions, au cours d’une coqueluche.

Nous faisons déshabiller entièrement la petite malade et pendant ce temps le bruit de cornage inspiratoire, de hoquet, déjà perceptible avant ces mouvements, devient extrêmement intense. <• Il en est toujours ainsi, nous dit la mère lorsqu’on l’excite. En venant au monde, nous avons été bien étonnés de ne pas l’entendre crier comme les autres enfants, elle avait déjà cette espèce de gloussement qu’elle a toujours conservé et qui devienL très fort lorsqu’on la remue, quand elle tète, quand elle se fâche, etc. »

11 est relativement aisé, chez cet enfant dont les téguments sont dépourvus de graisse, d’observer le trouble de la mécanique respiratoire en rapport avec les bruits laryngiens. Au moment où se produit le sanglot, le gloussement qui est évidemment inspiratoire, le thorax présente des déformations identiques à celles que l'on voit chez les enfants atteints de croup ou de laryngite suffocante avec spasme phréno-glottique, c’est-à-dire avec tirage. bans l’inspiration, les espaces sus-sternal et sus-claviculaires se dépriment, comme s’ils étaient aspirés par le vide intra-thoracique.

En même temps que le diaphragme s’abaisse et que les fausses côtes sont relevées, le plastron sterno-chondral s’affaisse, et le thorax paraît se bilober un peu. La dépression est maxima dans la région xyphoïdienne au-dessus du diaphragme.

On remarque aussi que les espaces intercostaux se dépriment légèrement pendant ces mouvements inspiratoires. L’expiration est nettement active; les muscles droits et obliques de l’abdomen se contractent el se tendent sous la main qui les explore.

Néanmoins l’enfant n’est pas cyanosée à proprement parler, bien que,

MÉCANISME ÜU TIRAGE

quoiqu’il en constitue le trait symptomatique le plus marqué ; s’il est plus fréquent dans la laryngite diphtérique que dans d’autres états morbides, c’est que celle-ci est une affection plus commune chez les enfants.

lime reste à distinguer les principales variétés cliniques des déformations du tirage, à préciser la marche de la dyspnée paroxystique qui, lorsqu’elle est progressive, a comme point culminant l’accès de suffocation, et comme conséquence ultime l’arrêt des mouvements respiratoires

dans les moments où elle est le plus excitée, les veines jugulaires soient un peu tuméfiées et que la peau du visage soit congestionnée.

Après notre examen on rhabille l’enfant; elle se calme, son bruit de cornage diminue, ressemble à un léger hoquet et, d'après les renseignements que nous fournit la mère, le cornage est à peine perceptible lorsque l’enfant dort.

L’exploration de l’arrière-pharynx avec la pulpe de l’index nous ayant permis de constater quelques végétations adénoïdes, j’envoyai l’enfant à mon collègue, M. Broca, qui, le jour même, enleva avec une curette un petit amas de végétations de la grosseur d'un haricot.

Le Dr Robertson, cité par Eustache Smith, a avancé que le bruit strident était dû à la paralysie bilatérale des deux mnscles crico-arythénoïdiens postérieurs qui sont dilatateurs de la fente glottique.

Cette paralysie serait déterminée par un irritation réflexe partant du pharynx rétro-nasal et par une excitation et un épuisement des noyaux dont l’action préside à l’innervation des dilatateurs de la glotte. Les bruits inspiratoires seraient expliqués par la prédominance de la contraction des constricteurs de la glotte, qui ne serait plus contre-balancée par la contraction normale des muscles dilatateurs paralysés.

Cette hypothèse très ingénieuse du D‘‘ Robertson, acceptée par Eustache Smith n’a pas été corroborée par la suite des faits, comme on va le voir.

L'enfant nous fut rapportée régulièrement tous les huit jours, après 1 opération que lui avait fait subir M. Broca. La mère nous dit bien qu’il y avait un peu d'amèlioralion, mais en observant attentivement nous ne pouvions pas partager les illusions maternelles. Dès que l’on déshabillait l’enfant, dès qu’on la faisait téter, dès qu’on l’excitait, le bruit de gloussement inspiratoire reparaissait très intense. Nous avons revu l’enfant tous les quinze jours environ, jusque dans les premiers jours du mois de juin, pendant cinq mois et le bruit persiste toujours ; les accès sont, il est vrai, moins fréquents et moins prolongés.

Il est donc bien certain que l’excision des végétations adénoïdes, d’ailleurs peu volumineuses, n’a pas sufli à faire cesser les accès de striilor, et que l’atténuation dans l'intensité des phénomènes peut être expliquée aussi bien par le développement normal des organes de l’enfant, qui a au moins doublé de poids depuis le mois de février, que par l’intervention opératoire.

J'ajouterai que, dans le commencement du mois de mai, nous avons entendu une ébauche du cri expiratoire, très courte et très rare. L enfant a toujours son cri inspiratoire habituel, semblable maintenant au gloussement d'une poule; pendant les accès le gloussement est très bruyant.

Pour expliquer la respiration stridoreuse dans ce cas dont nous avons

et l’asphyxie. Je dois aussi spécifier, d’une manière sommaire, l’action des agents thérapeutiques sur le tirage et sur les spasmes phréno-glottiques.

Le tirage cervical, c’est-à-dire les dépressions sussternale et sus-claviculaires, est à peu près constant : on le voit aussi bien chez les enfants très jeunes que chez ceux plus âgés ; il paraît s'accroître en général avec l'intensité de la dyspnée.

On a noté que le tirage cervical précédait toujours le tirage diaphragmatique, pour l’accompagner plus tard. Il n’y a rien de surprenant dans cette observation très exacte ; car il n’est pas nécessaire que la contraction du diaphragme

suivi exactement l’évolution, il me paraît impossible de ne pas admettre un spasme associé des muscles de la glotte et du diaphragme; l’origine de ce spasme nous échappe, mais sa cause ne relève pas des végétations adénoïdes.

Le spasme phréno-glottique était parfaitement caractérisé ; le bruit de cornage inspiratoire, plus vibrant, il est vrai, que dans le croup ou dans la laryngite sufTocante, était dû manifestement à l’occlusion des lèvres de la glotte ; d’autre part la contraction spasmodique du diaphragme à l’inspiration était suffisamment caractérisée par la dépression du plastron sternochondral, par la dépression xyphoïdienne, etc. Il y avait désharmonie entre les contractions des muscles du larynx et les contractions du diaphragme, comme dans le spasme de la glotte proprement dit : la glotte se ferme au lieu de s’ouvrir pendant que le diaphragme s’abaisse.

Pour faire lever tous les doutes, j’ai fait placer, durant quelques minutes, un tube dans le larynx, par l’interne du service. A ce moment, l'enfant était en plein accès; les bruits gloltiques étaient très retentissants, le spasme phrénique se manifestait par les dépressions habituelles du tirage dans la région sterno -chondrale et xyphoïdienne. Dès que le tube de un an fut en place, le stridor céda naturellement et le spasme du diaphragme cessa après quelques minutes ; les mouvements respiratoires se régularisèrent, les dépressions du tirage disparurent entièrement. La démonstration du spasme du diaphragme associé au spasme de la glotLe me parut alors complète. 11 avait suffi de vaincre le spasme de la glotte pour faire cesser celui du diaphragme. Lorsque le tube fut retiré, le stridor ne reparut pas immédiatement ; pendant dix minutes environ les inspirations ne furent pas bruyantes, mais bientôt le cornage et les gloussements recommencèrent et se produisirent comme parle passé.

J’ai revu l'enfant, à diverses reprises, dans le courant de 1896. Les bruits glottiques et les déformations thoraciques inspiratoires allèrent s’atténuant. Mais le gloussement reparaissait dès que l’enfant prenait le sein. Au mois de décembre 1896 le développement général était satisfaisant et l'enfant commençait de pousser des cris expiratoires. Le cornage avait à peu près disparu, mais en tétant, les bruits gloltiques affaiblis étaient entendus à l’inspiration dans l’intervalle des déglutitions. La tendance au spasme glotlique a donc nettement diminué avec les progrès généraux de la croissance.

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soit encore spasmodique pour que cette contraction retentisse sur la région cervicale.

Chez un adulte en santé, lorsque le diaphragme s’abaisse fortement, dans une grande inspiration, on voit apparaître une ébauche de la dépression sus-sternale. Chez les malades dyspnéiques, un peu amaigris, le phénomène devient plus marqué. J’ai noté bien souvent chez de jeunes enfants atteints de broncho-pneumonie, sans spasme phréno-glottique, le tirage cervical en même temps que des contractions un peu brusques du diaphragme.

Toutes ces remarques me confirment dans l’idée que le tirage sus-sternal est subordonné aux contractions du diaphragme, comme je l’ai déjà indiqué en rapportant nos expériences cadavériques.

Mais si l’aspect des dépressions dans le tirage cervical est assez constant, il en est tout autrement dans le tirage thoracique.

Il est utile, en clinique, d’établir des types en rapport avec les variétés des déformations thoraciques et avec la topographie des dépressions h Je propose de distinguer les suivants :

1° Tirage avec dépression épigastrique et dépression plus ou moins profonde du plastron sterno-chondral ;

2° Tirage avec dépression épigastrique et projection du sternum en avant;

3° Tirage en ceinture avec dépression épigastrique et rétraction costale latérale.

Je ne saurais prétendre que toutes les variétés du tirage thoracique rentrent, sans exception, dans ces trois types; que ces variétés ne se combinent jamais entre elles.

1 II est à présumer que les variétés des déformations thoraciques du tirage sont en rapport avec des conformations différentes du squelette. La souplesse ou la résistance de la paroi antérieure slerno-chondro-coslale ne sont pas toujours identiques chez les enfants.

Néanmoins, je crois devoir les adopter, tout au moins à titre provisoire, pour classer et coordonner les faits que j’ai à exposer.

1° Le tirage thoracique avec dépression sterno-chondrale est le plus frappant, et probablement aussi le plus fréquent. On voit d’abord apparaître la dépression épigastrique avec rétraction légère de l’appendice xyphoïde en arrière, lorsque la dyspnée commence ; puis, à mesure que la dyspnée progresse, la partie adjacente du sternum et les cartilages costaux se dépriment.

Lorsque la dyspnée atteint son summum , le sternum, les cartilages costaux, et l’extrémité des côtes s’enfoncent dans le thorax, à une profondeur de 3 à 4 centimètres. A chaque inspiration se creuse une grande dépression qui remonte parfois jusqu’à la hauteur des troisièmes côtes. Le thorax semble être comme bilobé. Cette déformation énorme disparaît à chaque expiration, pour se reproduire à l’inspiration suivante.

En général, la dépression thoracique médiane remonte moins haut, se continue avec la dépression épigastrique, et paraît être liée à la contraction forcée des piliers du diaphragme.

Notons que, pendant l'inspiration, les dernières côtes sont écartées brusquement de la crête iliaque de 2 à 4 centimètres ; mais la capacité thoracique ne doit pas être beaucoup augmentée, car, en même temps que les côtes se relèvent, elles sont rétractées et attirées en dedans par les insertions du diaphragme.

Dans les cas oii la dyspnée est très forte, les espaces intercostaux, sur les côtés, et en arrière, s’enfoncent visiblement au moment de l’inspiration.

Le tirage thoracique, avec projection du sternum en avant, est moins habituel que le précédent, mais il mérite

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cependant l’attention ; car si la capacité thoracique n’est pas très réduite en apparence, le spasme phréno-glottique n’est pas moins intense, et la dyspnée est aussi menaçante ; il est bon d’être éclairé sur ce point pour ne pas reculer outre mesure l'intervention. A chaque inspiration, on voit se creuser une dépression épigastrique plus ou moins profonde, formant un ressaut brusque avec l’extrémité du sternum et les cartilages costaux. En même temps, le sternum dans sa totalité est projeté en avant; cette projection peut être de 2 ou 3 centimètres.

C’est surtout dans ces circonstances que la convexité des dernières côtes s’affaisse latéralement, formant une gouttière dans laquelle on pourrait presque placer la main ; cette variété de tirage mérite le nom de tirage en corset.

J’ai cru remarquer que le tirage avec projection du sternum en avant était plus fréquent chez les enfants qui ont le thorax anormalement bombé, et surtout chez les rachitiques. Dans plusieurs cas, j’ai observé que la projection du sternum était évidente dans sa partie moyenne, tandis que l’extrémité xyphoïdienne était rétractée. Le sternum dans sa totalité s’incurvait comme un arc.

3° Dans cette dernière variété du tirage, les mouvements du sternum et du plastron sterno-chondral, soit en avant, soit en arrière, sont peu marqués ; les dépressions occupent surtout l’épigastre et la paroi abdominale audessous des fausses cotes.

Le tirage en corset, c’est-à-dire l’affaissement latéral de la courbure des dernières côtes, coïncide fréquemment avec ce tirage en ceinture, dont les dépressions correspondent pour ainsi dire aux insertions du diaphragme.

Dans toutes ces variétés de tirage, lorsque le spasme des muscles inspirateurs est violent, il s étend, comme 1 a

décrit Trousseau, aux muscles accessoires de la respiration, à ceux qui contribuent à fixer le thorax dans sa partie supérieure, spécialement aux sterno-mastoïdiens, aux scalènes, aux trapèzes et aux muscles de la nuque. J’ai déjà mentionné que la tête pouvait être renversée par la contraction des muscles de la nuque, que la bouche s’entr’ouvrait par la contraction simultanée des muscles sus et sous-byoïdiens, que les fibres des muscles peauciers se dessinaient parfois sous la peau. J’ai observé aussi une rétraction rythmée des crémasters, à chaque mouvement inspiratoire.

Je dois ajouter que la cyanose et l’imminence de la suffocation ne sont pas en rapport direct avec l’intensité des déformations du tirage.

Bien souvent, des enfants qui ont présenté une dyspnée inquiétante, avec forte dépression sterno-chondrale, se calment spontanément, ou sous l’influence des narcotiques, sans qu’on soit obligé d’intervenir. Il s’agit alors d'un spasme phréno-glottique violent, mais peu prolongé.

La cyanose, la menace de suffocation, sont ordinairement plus prononcées et plus redoutables, lorsque le spasme respiratoire dure déjà depuis quelques heures, lorsque la fatigue musculaire survient ; peu importe d’ailleurs qu’on ait affaire à un tirage avec dépression sterno-chondrale ou avec projection du sternum. D'ailleurs, la fatigue de l’appareil musculaire du thorax arrive d'autant plus vite que les muscles expirateurs, eux-mêmes, entrent toujours en action, lors du spasme phréno-glottique. Les muscles de la sangle abdominale se contractent fortement pour abaisser et rétracter les côtes en dedans ; les muscles grands droits de l’abdomen se dessinent parfois sous la peau et se tendent comme des bandes rigides. L expiration est éminemment active, et le cornage expira-

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toire indique que l’expulsion de l’air par la glotte resserrée n’est guère moins difficile que son introduction inspiratoire .

La marche de la dyspnée, dans le croup avec tirage, est extrêmement irrégulière ; ce que l’on peut dire de plus général, c’est que l’intensité de la dyspnée mesure l’intensité du spasme phréno-glottique. L’obstruction membraneuse du larynx et de la trachée n’a pas une influence constante sur la gêne respiratoire. On rencontre des enfants qui rendent de longs moules membraneux trachéobronchiques, sans avoir eu de tirage inquiétant. Les diphtéries les plus membraneuses ne sont donc pas les plus spasmodiques. Nous ne connaissons pas encore, il faut en convenir, les causes qui interviennent pour exciter ou pour atténuer le spasme phréno-glottique venant se superposer à la laryngite diphtérique. Les variations dans l’excitabilité nerveuse des différents sujets jouent probablement un rôle difficile à préciser.

Tantôt la laryngite diphtérique évolue sans spasme ou avec un spasme très temporaire et très léger (Group fruste). Tantôt la dyspnée progresse rapidement, surtout chez les enfants au-dessous de deux ans, et les accès de suffocation apparaissent après quelques heures. Tantôt, enfin, la dyspnée progresse lentement et va croissant régulièrement avec l’intensité du spasme phréno-glottique, durant vingt-quatre ou trente-six heures, avant que la suffocation ne devienne menaçante. Il s’agit ordinairement d’enfants vigoureux, âgés de trois à six ans.

La dyspnée avec tirage s’aggrave sous l'influence des m-ouvements, des manœuvres d’exploration, de la crainte. Un enfant, ayant un tirage lent et régulier avec cornage modéré, lorsqu’il est excité par la vue du médecin, par l’introduction d’une spatule dans le pharynx, est pris d’un spasme respiratoire plus ou moins intense avec accéléra-

lion des mouvements respiratoires, avec cyanose des lèvres et du visage. Si on replace l’enfant dans son lit, si on le laisse au repos, la respiration, plus ou moins bruyante et profonde, redevient moins fréquente et régulière.

Chez un bon nombre d’enfants atteints du croup, les troubles respiratoires se bornent à un tirage modéré avec légers paroxysmes, et la dyspnée diminue graduellement pour disparaître, sans que la pénétration de l'air dans les voies aériennes soit assez entravée pour qu’on soit obligé de placer un tube pour éviter l’asphyxie.

Mais chez d’autres enfants, après un temps très variable, souvent au réveil, le spasme phréno-glottique se renforçant, produit des paroxysmes dypsnéiques qui constituent les accès de suffocation. Les mouvements respiratoires deviennent très courts, très précipités, sont comme avortés ; le cornage est très sifflant, ou ressemble parfois à un sanglot, si les cordes vocales peuvent encore vibrer; les muscles inspirateurs se contractent d’une manière permanente et tétanique, avec des secousses irrégulières.

Les muscles expirateurs semblent se -contracter en même temps que les inspirateurs, et les enfants laissent échapper les urines et quelquefois les matières fécales. Malgré cet effort synergique et désordonné de toute la musculature du thorax, l’air n’entre pas par la glotte dont le resserrement est au maximum. La cyanose et la lividité deviennent très marquées, les yeux grands ouverts sont fixes, la sclérotique offre une teinte bleuâtre. L’enfant sent venir ce paroxysme asphyxique, il commence par s’agiter, jette sa tête d’un côté du lit, puis de l’autre; il s’assied, renverse la tête, se lève debout, tend les bras pour qu’on le prenne, et pour qu'on le soulage. Si cet état de spasme tétanique de la glotte et des muscles thoraciques se prolonge, toute la peau du visage et des extré-

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mités devient bleue, les yeux se troublent, l’asphyxie est complète ; l’enfant tombe en résolution, tout à fait inconscient. C’est la mort apparente par asphyxie, qui ne doit pas être considérée comme définitive. La plupart des enfants trachéotomisés rapidement dans ces conditions peuvent encore être ranimés par la respiration artificielle et même guérir.

Il est bien rare que les premiers accès de suffocation se terminent de cette manière. Ce n’est qu’après une assez longue dyspnée paroxystique, que les accès de suffocation acquièrent une intensité et une durée qui peuvent les rendre fatals. Cependant , il est une variété de spasme très redoutable qui surgit inopinément après le détubage, chez quelques enfants qui ont gardé le tube à demeure pendant plusieurs jours. Le tirage est presque immédiatement suivi de l’accès de suffocation, et l’enfant succombe en quelques minutes s’il n’est pas surveillé, s’il n’est pas ranimé par la respiration artificielle. Ces spasmes phrénoglottiques tardifs dans le croup m’ont paru être liés aux ulcérations cricoïdiennes produites par le séjour du tube qui comprime la muqueuse laryngée. Les ulcérations sont probablement le point de départ de l’excitation qui amène l’accès de suffocation.

Nous disposons de moyens médicaux et chirurgicaux pour modifier ou pour vaincre le spasme phréno-glottique dans le croup.

Tout d’abord, quelle est faction du sérum anti-diphtérique? Cette action n’est certainement pas directe, car si l’injection de sérum est faite lorsque le tirage est commencé, la dyspnée temporairement aggravée par la douleur peut continuer à progresser jusqu’aux accès de sulfocation. Un grand nombre d’enfants qui ont reçu une injection de sérum depuis douze, quinze heures et plus,

doivent être tubes ou trachéotomisés. C’est seulement après vingt ou vingt-quatre heures, que nous apercevons les effets curatifs du sérum sur le processus diphtérique dans le pharynx ; nous voyons alors les membranes se décoller et se détacher; les exsudats membraneux n’ont que peu de tendance à se reproduire, l’extension de la diphtérie s'arrête le plus souvent sur les surfaces muqueuses non encore atteintes.

' C’est donc en atténuant le processus diphtérique en évolution, en abrégeant sa durée, que le sérum agit indirectement sur le spasme phréno-glottique, mais le sérum n’a aucune influence sédative immédiate sur la dyspnée.

Force est donc de recourir à d’autres moyens pour retarder ou même pour éviter, s’il est possible, l'intervention chirurgicale.

J’ai employé avec un réel succès dans ce but les inhalations de vapeur d’eau sursaturant l’atmosphère des chambres où sont placés les petits patients. Dès le commencement de l’année L 895, en maintenant les enfants atteints de croup dans des chambres de vapeur spéciales, que j’ai fait installer dans mon service de l’hôpital Trousseau, je suis parvenu à abaisser à 14 p. 100 le chiffre des interventions chez les diphtériques. J’ai renoncé à incorporer à la vapeur des substances médicamenteuses et notamment de l’acide phénique, suivant la méthode proposée par M. Renou. La vapeur d’eau seule, en pénétrant dans le larynx et dans les voies aériennes, suffit assez souvent à modérer et même à apaiser le spasme phréno-glottique. Il est bien probable que c’est en ramollissant les membranes, en favorisant leur décollement, en délayant les exsudats muco-purulents, en facilitant leur expulsion, que la vapeur d’eau agit surtout. Peut-être aussi le contact d’un air très chargé d’humidité, avec la muqueuse

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laryngée et les terminaisons nerveuses, modifie le réflexe spasmodique.

L’action curative de la vapeur d’eau est beaucoup plus évidente et plus constante dans le spasme phréno-glottique du faux croup et des laryngites aiguës non diphtériques. La rapidité avec laquelle cède, en général, le tirage des enfants placés dans nos chambres de vapeur, est un assez bon procédé pour établir le diagnostic différentiel entre le vrai croup et le faux croup.

On a employé beaucoup d’agents médicamenteux pour calmer le spasme phréno-glottique, mais actuellement nous n’en connaissons encore aucun sur lequel nous puissions compter d’une manière absolue.

C’est là une lacune bien regrettable dans notre arsenal thérapeutique, et la découverte d’une semblable substance compléterait dignement l’invention du sérum antidiphtérique, par Behring. Il est inutile de faire remarquer que si nous possédions un tel médicament, les interventions chirurgicales deviendraient inutiles. J’ai fait moimême deux tentatives dans cette direction, mais sans avoir jusqu’à présent de succès décisif. J’ai administré aux enfants atteints de croup, placés dans la chambre de vapeur, une mixture de bromure de potassium et de teinture de valériane (1 gramme de chaque) par cuillerée à soupe de solution.

Après plusieurs mois d’essais, les résultats m’ont paru assez douteux et j’ai eu recours à la codéine. La codéine est un alcaloïde de l’opium, très bien supporté à la dose de 1 centigramme par vingt* quatre heures, chez les enfants au-dessus d’un an.

La dose de 2 centigrammes peut être atteinte chez les enfants de trois ans et au-dessus. La solution qui est administrée aux enfants contient 1 centigramme par

cuillerée à soupe de solution, un tiers de centigramme par cuillerée à café.

Je fais donner d’abord une cuillerée à café, et si au bout d’une heure le sommeil n’est pas obtenu, je fais prendre une autre cuillerée à café. — 11 est digne de remarque que les doses nécessaires pour produire le sommeil sont variables suivant les enfants, et que l’effet du médicament se prolonge au delà de douze heures. J'ai vu des enfants rester somnolents et engourdis le matin à la visite, bien qu’ils eussent reçu la codéine la veille au soir. — Sur plus de 100 enfants qui ont reçu de la codéine, je liai jamais relevé d'accident qui puisse être une contreindication à ce médicament.

Pendant le sommeil produit par la codéine, le tirage diminue en général, les mouvements respiratoires sont lents et réguliers; mais si, dans bien des cas, le spasme phréno-glottique modéré m’a paru céder, je dois dire aussi que le spasme a persisté, lorsqu’il était très intense. Chose singulière, le tirage, le cornage correspondant au spasme associé de la glotte et du diaphragme, continuent, bien que les enfants dorment profondément. Le sommeil de la codéine n’est pas suivi de la résolution de la contraction spasmodique, dans ces circonstances.

Néanmoins, jusqu’à plus ample informé, je considère cette substance comme agissant d’une manière efficace dans les spasmes phréno-glottiques légers et même moyens ; et comme elle m’a paru inoffensive, j’en conseille volontiers l’usage pour reculer et même pour éviter l’intervention chirurgicale.

Lorsque tous les moyens médicaux ont échoué, lorsque l’enfant est fatigué par un tirage prolongé entremêlé d’accès de suffocation, lorsque la cyanose du visage annonce l’asphyxie commençante, lorsque le pouls paradoxal décèle

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un grand trouble de la circulation et une défaillance du cœur, il faut recourir aux procédés chirurgicaux.

Dans nos services hospitaliers et en ville, si nous laissons un interne à demeure, le tubage doit être préféré cà la trachéotomie; à la campagne, au contraire, où la surveillance incessante est difficile, pour ne pas dire impossible, il faudra placer une canule dans la trachée.

La plupart des médecins conseillent, pour vaincre le spasme phréno-glottique, de laisser le tube à demeure pendant quarante-huit heures ou trois jours ; mais après avoir bien étudié tous les inconvénients du tube à demeure, je ne saurais partager cette opinion, j’estime même que la dilatation prolongée de la glotte par le tube laissé en place pendant deux, trois ou quatre jours, n’offre pas de très grands avantages sur la trachéotomie. Les enfants trachéotomisés au-dessus de deux ans guérissent aussi bien que les tubés depuis l’emploi du sérum anti-diphtérique, comme l’ont prouvé les statistiques du Metropolitan asylum board à Londres.

Mais le tube d’O’ Dwyer peut être employé autrement que comme un dilatateur permanent du larynx ; il peut nous servir aussi d’écouvillon et de dilatateur temporaire. Si un spasme phréno-glottique cède à l’écouvillonnage et à la dilatation extemporanée de la glotte, pourquoi vouloir laisser dans le larynx un corps étranger gênant la déglutition et vulnérant la muqueuse? Je rapporterai plus loin les résultats que nous avons obtenus à 1 hôpital Trousseau, en substituant au tubage permanent systématique l’écouvillonnage et les dilatations multiples du larynx. La plupart des spasmes phréno-glottiques ne peuvent être vaincus que par la dilatation prolongée par le tube à demeure; mais un certain nombre d’enfants ont guéri par un seul écouvillonnage du larynx ou par des inter-

yentions répétées, sans que le tube ait dû être fixé dans le larynx.

Il faut graduer l’intervention, suivant l’intensité et la durée du spasme.

Le tubage est une méthode opératoire plus souple que la trachéotomie. Lorsque la plaie trachéale est faite, il n’y a pas grand avantage à enlever la canule avant quarantehuit heures ou trois jours. Au contraire, nous pouvons essayer de retirer le tube bien plus tôt, quitte à le réintroduire par un simple cathétérisme, si nous en voyons la nécessité.

Je ne doute plus maintenant que des trachéotomies ou des tubages prolongés soient faits pour des spasmes phréno-glottiques qui cèdent en deux ou trois minutes à l’écouvillonnage. La réelle supériorité du tubage sur la trachéotomie me paraît résider dans ce fait que le tube d'O’ Dv*yer peut servir, suivant les circonstances, d’écouvillon. de dilatateur temporaire ou de dilatateur permanent.

Quoi qu’il en soit, en employant le tube suivant ces principes, nous sommes parvenus à abréger la durée du séjour des tubes dans le larynx, dans des proportions inconnues jusqu’à présent.