CHAPITRE IX

UTILITÉ DE L’INSPECTION DIRECTE DE L’ÉPIGLOTTE CHEZ LES ENFANTS DIPHTÉRIQUES

Avant cl’aborder le diagnostic clinique du croup, il me semble utile de bien mettre en lumière le parti que le médecin peut tirer de l’inspection directe de l’épiglotte dans les cas plus ou moins embarrassants où la diphtérie a gagné le larynx. Nos meilleurs cliniciens français, Rilliet et Rarthez, Archambault, Rouchut, etc., ne paraissent pas s’être attachés à l’exploration de l’épiglotte, lors de l’examen du pharynx1. Cette exploration peut fournir cependant des indications et des signes d’une haute valeur.

11 est bien rare, comme tout le monde l’a reconnu, que l’examen laryngoscopique soit possible chez les enfants diphtériques.

Quelques petits malades très dociles, ayant dépassé cinq ou six ans, en dehors des accidents de suffocation, se prêtent seuls à l’application du miroir, comme je m’en suis assuré avec mon ami le docteur Chambellan.

L’examen laryngoscopique ne peut donc pas être considéré comme un procédé clinique d’investigation.

Mais, par contre, l’inspection directe de la face antérieure, du sommet et des bords de l’épiglotte est extrê-

1 Guersant, dans l’article Croup du Dictionnaire en 30 volumes, signale accidentellement des membranes visibles sur l’épiglotte.

mement aisée chez les enfants de tout âge. Depuis quelque temps je pratique et je fais pratiquer systématiquement par les internes de mon service, MM. Bayeux et Ghika, l’examen de l’épiglotte, et je fais topographier sur mes schémas les membranes épiglottiques aussi exactement que les membranes amygdaliennes, pharyngées ou palatines.

La manœuvre nécessaire pour découvrir l’épiglotte est des plus simples. Lorsque l’enfant a la bouche grande ouverte, on porte l’abaisse-langue un peu en arrière sur la langue, on exerce une pression assez forte sur la base de la langue en faisant basculer légèrement le manche de l’abaisse-langue coudé, en haut. Cette pression provoque presque toujours un mouvement réflexe des muscles du pharynx qui soulèvent le larynx et fait apparaître ainsi la pointe de l’épiglotte et ses bords. Chez certains enfants, une pression douce sur la base de la langue découvre l’épiglotte ; chez d’autres, qui ont le larynx placé peut-être plus bas, la pression doit être exercée plus fortement sur la base de la langue pour déterminer la contraction réflexe des constricteurs du pharynx et le soulèvement en masse du larynx et par suite de l’épiglotte. Avec un peu d'habitude, il est rare qu’on ne réussisse pas, grâce à ce tour de main, à bien voir l’épiglotte chez les enfants et même aussi chez certains adultes.

Comme l’inspection directe de l’épiglotte doit être faite très vite, puisqu’il faut profiter du mouvement rapide d’ascension du larynx, il est bon de ne porter d’abord l’attention que de ce côté ; puis on embrasse d’un autre coup d’œil les amygdales, le pharynx et le voile du palais.

Bien souvent, soit dans la diphtérie pharyngée, soit même dans la diphtérie laryngée, l’épiglotte a simplement l’apparence d’un cône rouge; les bords et l’extrémité semblent épaissis.

LE SIGNE DE L'ÉPIGLOTTE

Mais d’autres fois, et le fait est loin d’être rare, on voit très distinctement, à l’extrémité de l’épiglotte et sur ses bords, une bordure blanche correspondant manifestement à un exsudât *. Il arrive que cette bordure dépassant la

Coupe du voile du palais.

Exsudais de la face postérieure de la luette. .

Exsudât de la paroi postérieure du pharynx sectionnée ....

Repli glosso-épiglottique.

Coupe du voile du palais.

Exsudât de la paroi postérieure du pharynx fendu.

Exsudât sur la l'ace postérieure du pilier postérieur.

Exsudât, de la région arythénoïdienne sectionnée.

Gouttières p h ary n go - laryngées.

Saillie sous la muqueuse, de la grande corne de i’os hyoïde et de la grande corne du cartilage thyroïde

Fig. 13. — Épiglotte bordée de membranes dans une diphtérie confluente.

marge et l’extrémité de l’épiglotte empiète un peu sur la face antérieure.

J’ai donné le nom de signe de l'épiglotte à la localisation marginale des exsudats dans cette région. Nous avons actuellement au pavillon Bretonneau quatre enfants chez lesquels la constatation du signe de l'épiglotte a été faite très nettement1 2.

Il serait superflu d’insister sur la valeur séméiologique

1 Sur le cadavre, le liseré membraneux épiglottique, visible pendant la vie, apparaît comme une expansion de l’exsudât tapissant la face postérieure de l’épiglotte et se repliant sur le bord libre.

’ Avril 1896.

des membranes épiglottiques notées par l’inspection directe. Le fait que des exsudats occupent l’extrémité ou les bords de l’épiglotte permet d’affirmer l’extension de la diphtérie au vestibule du larynx, et doit faire craindre l’envahissement de la muqueuse laryngée et des cordes vocales, si ces parties ne sont pas encore touchées par le processus diphtérique. La signification clinique des membranes épiglottiques est donc bien évidente ; mais elle n’a qu’une importance accessoire, lorsque le croup est bien caractérisé par la toux, la voix éteinte, l’association du spasme phréno-glottique aux troubles vocaux, et la coïncidence d’exsudats pharyngés dont la topographie est typique.

Mais il est deux circonstances dans lesquelles le signe de l’épiglotte m’a semblé extrêmement précieux, quand on peut le constater :

1° Dans le croup d’emblée ;

2° Dans le croup fruste sans tirage.

Le croup d’emblée est moins rare que ne le croyaient Bretonneau et Trousseau, et les cultures bactériologiques tendent à faire classer dans la diphtérie un bon nombre de laryngites suffocantes que nous considérions jadis comme des faux croups graves.

Les meilleurs cliniciens sont d’accord pour reconnaître que la symptomatologie du croup d'emblée et celle du faux croup grave ne présentent pas de caractères vraiment distinctifs.

Il faut attendre l’examen bactériologique, la constatation du Lœffler pour se prononcer.

Plusieurs fois j’ai pu poser immédiatement le diagnostic de croup d’emblée, sans avoir vu de membranes dans le pharynx, par la seule inspection directe de l’épiglotte offrant une bordure membraneuse. L’aspect de l'épiglotte peut donc nous renseigner alors sur le processus laryngien

LE SIGNE DE L’ÉPIGLOTTE

qui produit le spasme phréno-glottique, le tirage et la suffocation.

J’ai désigné sous le nom de croup fruste les laryngites de nature diphtérique, se caractérisant par des troubles vocaux pouvant aller jusqu’à l’extinction de la voix et de la toux, mais sans que le spasme phréno-glottique, les phénomènes de tirage et de suffocation ne viennent se superposer aux troubles vocaux.

Cette notion de la laryngite diphtérique extrêmement atténuée n’est peut-être pas encore courante, mais elle est parfaitement réelle et j’en appelle sur ce point au témoignage de tous les cliniciens qui soignent, comme je le fais, un très grand nombre d’enfants diphtériques.

Lorsqu’une laryngite avec raucité ou extinction de la voix et de la toux, sans troubles respiratoires, évolue simultanément avec une angine diphtérique à exsudats typiques, est-il possible de ne pas rapporter la laryngite à la même cause que l’angine? Dans ces conditions, tantôt le spasme phréno-glottique avec tirage s’ébauche et cesse en quelques heures, tantôt il s’accentue, tantôt il manque complètement et les enfants guérissent sans tirage.

Comme on pourrait, à la rigueur, contester la nature diphtérique de la laryngite sans spasme phréno-glottique, en supposant qu’il s’agit d’un processus laryngé non diphtérique coïncidant simplement avec l’angine membraneuse, j’ai fait pratiquer quelques ensemencements des sécrétions laryngées, et les cultures ainsi faites m’ont donné en général du Lœffler. Mais je ne me dissimule pas que je n’ai pas jusqu’à présent d’instrument convenable pour recueillir les sécrétions du larynx. Les ensemencements laryngés n’ont donc pas encore la précision désirable pour permettre d’affirmer la nature diphtérique du croup fruste d’après l’examen bactériologique.

Mais, à défaut des cultures bactériologiques, l’inspection directe de l’épiglotte et la vue des membranes marginales suffisent à prouver la nature membraneuse, diphtérique de la laryngite sans spasme phréno-glottique, qui mérite vraiment le nom de croup fruste.

J ai fait relever dans le cahier de visite du pavillon Bretonneau les cas de diphtérie, dans lesquels on a noté la bordure membraneuse de l’épiglotte. Il n’v a guère plus de deux mois que l’inspection de l’épiglotte a été faite régulièrement et déjà chez 16 enfants la localisation épiglottique des exsudats est mentionnée dans nos observations cliniques. Ce signe n’est donc pas rare, ainsi que je l’ai avancé plus haut, et il mérite bien d’être recherché, surtout lorsqu’on est dans le doute sur l’extension de la diphtérie au larynx.

Je reproduis, à titre de documents, quelques-unes des observations sur lesquelles je me suis appuyé pour décrire sommairement cette localisation, souvent méconnue pendant la vie, des exsudats diphtériques.