DIAGNOSTIC DU CROUP AVEC EXSUDAIS MEMBRANEUX APPARENTS
Il est une classe de faits, heureusement la plus nombreuse, dans laquelle le clinicien ne saurait conserver d’hésitation. Un enfant est apporté avec la toux et la voix rauques ou éteintes, un cornage bruyant, une respiration laborieuse, un tirage sus et sous-sternal bien apparent ; on examine le pharynx et on découvre sur les amygdales, ou sur les piliers du voile du palais, ou sur le fond du pharynx, des exsudats blancs, adhérents. Il n’y a pas de doute, le diagnostic de croup s’impose ; il s’agit d’une diphtérie pharyngée propagée aux voies aériennes.
Mais l’intensité des phénomènes de suffocation n’est nullement proportionnelle à l’abondance des exsudats pharyngiens. Chez un enfant offrant un tirage et un cornage intenses, on n’apercevra souvent qu’une plaquette très circonscrite sur la face interne des amygdales, ou sur l'un des piliers du voile du palais, ou sur la luette ; tantôt même, il faudra déprimer fortement la base de la langue avec l’abaisse-langue pour apercevoir une plaque rétropharyngienne descendant du côté du vestibule du larynx. Quelquefois, les amygdales sont tellement tuméfiées qu’on entrevoit à peine un exsudât bordant, lorsque dans les mouvements du pharynx provoqués par l’exploration, une partie de la face postérieure des amygdales se tourne momentanément en avant vers l’œil de l’observateur ; les membranes limitées n’existent alors qu’à la partie postérieure des amygdales. La recherche de ces exsudats circonscrits dans le pharynx anfractueux d’enfants ayant des phénomènes de suffocation demande de l’habitude, de la patience et du sang-froid.
Si l’enfant suffoque et se cyanose un peu, on le laissera
reprendre haleine, on le rassurera et on recommencera un nouvel examen qui sera généralement décisif. La constatation dans le pharynx d'une membrane même très peu étendue est de la plus haute importance ; elle permet en effet d’affirmer la nature diphtérique de la laryngite suffocante.
Qu’on ne s’attende pas, lorsque la diphtérie pharyngée sera localisée, à trouver des adénopathies sous-maxillaires très appréciables : il ne s’agit pas dans ces formes communes de croup, de diphtérie très intense et très grave par elle-même. Le danger réside spécialement dans la propagation rapide des membranes à la muqueuse du larynx et des voies aériennes, et dans les phénomènes de suffocation qui s’ensuivent.
Il existe d’autres formes de croup dans lesquelles les formations membraneuses sont extrêmement étendues et abondantes; tout le pharynx est tapissé de membranes, le jetage est manifeste, les narines sont excoriées et l'on aperçoit même des exsudats dans les fosses nasales ; dans ces circonstances, on est en droit de présumer que les membranes laryngées et trachéo-bronchiques sont également épaisses et confluentes. Ces croups ne sont pas justiciables du tubage parce que les tubes s’obstruent d'habitude très vite ; la trachéotomie elle-même soulage la dyspnée, mais est assez rarement suivie de guérison, malgré les injections de sérum.
Cette forme de diphtérie très extensive puisqu’elle occupe les fosses nasales, le pharynx et les voies aériennes, est évidemment très grave ; elle doit cependant être différenciée des formes toxiques proprement dites, qui se cantonnent dans le pharynx et dans les fosses nasales, et qui ne se propagent presque jamais au larynx.
Toute la gorge, dans les formes toxiques vraies, est tapissée d’un exsudât épais ayant l’aspect du cuir blanc,
DIAGNOSTIC DU CROUP
s’avançant plus ou moins sur le voile du palais et la voûte palatine ; l’adénopathie sous-maxillaire avec empâtement du tissu cellulaire donne au cou l’aspect proconsulaire. Ces angines toxiques, souvent mortelles, ne se compliquent pas de phénomènes de suffocation. La laryngite, quand elle existe, n’est caractérisée que par des troubles vocaux.
A défaut d’exsudat pharyngé, on devra examiner soigneusement les fosses nasales, quand on se trouvera en présence d’une laryngite suffocante. Les lavages des fosses nasales entraînent assez souvent des membranes qui flottent dans l’eau, chez les enfants qui ont un jetage plus ou moins prononcé. On peut apercevoir aussi des plaques diphtériques à l’orifice des narines; mais il existe une diphtérie rétro-nasale qui échappe à l’examen clinique. Dans plusieurs autopsies, j’ai trouvé la face supérieure du voile du palais et l’arrière-cavité nasale occupées par des exsudats membraneux qui n’avaient pas été vus pendant la vie et qui ne pouvaient pas l’être, étant données les conditions habituelles d’exploration.
Il est plus rare de noter avec les troubles laryngés la coïncidence de la diphtérie labiale, buccale, oculaire, vulvaire, cutanée, etc. Si, dans ces diverses régions, les exsudats ont nettement l’aspect diphtérique, leur valeur séméiologique est presque égale à celle des exsudats pharyngés ; si au contraire on conserve des doutes sur la nature de ces membranes aberrantes, on fera un ensemencement et on attendra l’examen de la culture pour formuler une opinion précise.
DIAGNOSTIC DU CROUP SANS PHÉNOMÈNES DE SUFFOCATION, AVEC EXSUDATS PHARYNGIENS COEXISTANTS. — CROUP FRUSTE
Nous associons volontiers le terme de croup aux phénomènes de suffocation qui en sont en effet la manifes-
tation symptomatique habituelle. Mais nous constatons en clinique que bien souvent les troubles de la laryngite diphtérique sont et restent légers, et que les enfants guérissent sans présenter à aucun moment de tirage intense, ni de gêne respiratoire inquiétante.
On nous apporte tous les jours des enfants ayant des exsudats plus ou moins étendus dans le pharynx ; la toux et la voix sont rauques ; on note ou non un peu de cornage, un très léger tirage surtout lorsqu’on excite les enfants.
Une injection de sérum est pratiquée, les enfants sont placés dans la chambre de vapeur et, au bout de vingtquatre ou de quarante -huit heures au plus, la toux est grasse, la voix redevient claire, les phénomènes d’obstruction laryngée ne se sont pas produits ; tout s’est borné à des signes de laryngite légère.
Il n’est pas permis de douter que ces croups frustes, comme je les nomme, ne soient de vrais croups, car l’examen bactériologique des cultures du pharynx, dans cas cas d’angine diphtérique avec laryngite légère, décèle
des bacilles de Lœffler.
Je relève au hasard, dans la statistique des quatre premiers mois de l’année 1895, que j’ai dressée avec MM. Chabry et Riffé, internes du service, quelques observations résumées de ces laryngites diphtériques bénignes :
D..., Jeanne, entrée le 10 mars, sortie le 17 mars. Diagnostic clinique : Diphtérie moyenne du pharynx et croup. Diagnostic bactériologique : Bacilles moyens. Injection de sérum de 10 centimètres cubes. Toux rauque, voix éteinte. Pas de tirage. Exsudats sur l’amygdale droite et sur le fond du pharynx. 13 mars, gorge entièrement délergée; 14 mars, pouls arythmique. Guérison.
M..., Augustine, sept ans et demi. Entrée le 27 mars, sortie le 1er avril. Diagnostic clinique : Diphtérie moyenne du pharynx et croup. Diagnostic bactériologique : Bacilles moyens. Injectée de
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10 centimètres cubes à l’entrée; serait malade depuis six jours. Exsudais épais sur les amygdales. Toux et voix rauques; pas de cornage ni de tirage; adénopathie légère. Le 25 mars, l'enfant rejette une fausse membrane nasale au lavage; le pharynx est presque entièrement tapissé de fausses membranes. Le 27, la gorge est détergée. Guérison.
M..., Louise, quatre ans, entrée le 12 mars, sortie le 28 mars. Diagnostic clinique : Diphtérie moyenne du pharynx et croup. Diagnostic bactériologique : Bacilles moyens. Injectée de 20 centimètres cubes de sérum à l’entrée, puis de 10 centimètres cubes le lendemain. Serait malade depuis cinq jours ; toux et voix éteintes. Pas de trouble respiratoire notable. Exsudais étendus sur les deux amygdales. Le 4 mars, on constate de la matité et du souffle à la base gauche. Le 6 mars, érythème scarlatiniforme généralisé très intense. Le 13, disparition de l’érythème. Sort guéri.
L..., Georges, âgé de trois ans, entré le 14 mars, sorti le 21. Diagnostic clinique : Diphtérie moyenne du pharynx et croup. Diagnostic bactériologique : Bacilles moyens. A reçu 20 centimètres cubes de sérum en deux fois. Serait malade depuis deux jours ; toux rauque, voix éteinte. Pas de cornage, ni de tirage. Exsudais épais sur les amygdales et la luette. Adénopathie à droite. Le 16 mars, la gorge est à peu près détergée.
Dans aucune de ces observations, on n’a noté de troubles respiratoires superposés aux modifications de la voix et de la toux ; néanmoins, il s’agissait de diphtéries bien évidentes du pharynx, confirmées par l’examen bactériologique, et tout portait à croire que la diphtérie commençait de s’étendre du côté des voies aériennes.
Il me serait facile de relever d’autres faits très analogues aux précédents, dans lesquels, à la toux et à la voix rauques, venaient s’adjoindre un tirage et un cornage très légers qui cédaient au bout de quelques heures et qui étaient exagérés lorsqu’on excitait les enfants.
C’est là, en quelque sorte, le deuxième degré de la laryngite diphtérique, établissant la transition entre le croup tout à fait fruste et le croup ordinaire avec phénomènes de sulfocation plus ou moins intenses.
11 ne faut pas croire qu’il soit rare de rencontrer des laryngites diphtériques bénignes, caractérisées seulement par les troubles de la phonation ou par des modifications légères et temporaires des mouvements respiratoires, coïncidant avec des angines plus ou moins graves.
Dans le courant du mois de janvier, nos chambres de vapeur n’étaient pas encore installées et l’on intervenait de très bonne heure, dès que le tirage et les phénomènes de suffocation étaient prononcés. Sur 161 diphtériques qui ont passé au pavillon Bretonneau pendant ce mois, 38 croups ont été tubés, 14 trachéotomisés ; 24 croups ont guéri sans intervention.
De ces 24 derniers, 9 n’ont eu que la voix et la toux rauques ou éteintes, sans tirage ; 15 ont présenté un tirage, léger le plus souvent, quelquefois intense, mais peu prolongé, puisqu'on n’a pas eu recours au tubage.
Je ne voudrais pas donner ces chiffres comme absolument définitifs, mais ils représentent à peu près pour moi la proportion relative des formes légères ou frustes de la laryngite diphtérique et des formes graves qui constituent le vrai croup, tel qu’il a été si bien décrit par Trousseau et par nos anciens cliniciens.
Le croup sans tirage, ou croup fruste, est donc une variété de la diphtérie laryngée qu’il est bon de connaître, bien qu’elle ne doive être diagnostiquée qu’avec une grande prudence et qu’il ne soit pas permis d’en tirer aucune indication pronostique.
S’il est un certain nombre d’enfants chez lesquels les troubles respiratoires resteront nuis ou insignifiants, il en est beaucoup d’autres, par contre, chez lesquels un croup sans tirage, examiné le matin, sera le soir un croup avec tirage et même avec accès de suffocation.
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Dès que les enfants ont la toux et la voix rauques, je les fais placer dans la chambre de vapeur et surveiller étroitement ; la laryngite diphtérique s’arrête parfois à ce stade clinique. Mais le spasme glottique, l’obstruction laryngée peuvent se produire rapidement et les phénomènes de suffocation en résulter.
Nous n’avons pas de documents toujours positifs pour préciser les altérations de la muqueuse laryngée qui correspondent au croup sans tirage. Presque tous les enfants ainsi atteints guérissent, et l’on sait que l’examen laryngoscopique est à peu près impossible. Nous sommes donc généralement réduits à des inductions, pour expliquer les troubles de la phonation dans la laryngite diphtérique bénigne. Ne peut-on pas admettre qu’il existe des formes très circonscrites, très superficielles de diphtérie laryngée, semblables à celles de la diphtérie pharyngée? On ne voit, quelquefois, qu’un ou deux îlots membraneux sur les amygdales ou sur les piliers avec une réaction inflammatoire très peu accentuée de la muqueuse ambiante ; l’examen bactériologique n’en est pas moins positif. Par analogie, on pourrait supposer que la propagation de la diphtérie pharyngée au larynx serait atténuée, qu’elle se bornerait à des exsudais minimes de la muqueuse recouvrant le vestibule, avec une congestion très modérée des cordes vocales.
Ces lésions seraient trop peu intenses pour exalter l’excitabilité réflexe des nerfs laryngés et pour provoquer le spasme glottique, qui joue un rôle prépondérant dans les phénomènes de suffocation. Je propose celte interprétation, à défaut d’une autre qui s’appuierait sur des observations directes, pour expliquer la bénignité des accidents dans le croup fruste.
La laryngite diphtérique bénigne a peu fixé 1 attention
de nos anciens cliniciens ; Trousseau, ni Archambault n’en font pas mention \
Peut-être observons-nous plus souvent cet arrêt et cette atténuation dans la diphtérie laryngée, depuis que nous manions le sérum, qui est une substance antimembra-
* Voici quelques notes historiques extraites de l’excellente thèse de mon élève M. Vagniot (Paris, 1897) sur le croup fruste.
Dès 1869, Barthez dans sa lettre à Billiet, lettre qui fit époque dans l’histoire de la diphtérie, signale les formes atténuées du croup; il les appelle croups arrêtés à la première période, et presque seul, parmi les auteurs qui ont mentionné ces faits, il ne les considère pas comme rares, puisqu'ilen rapporte 11 sur 169 cas de diphtérie du larynx, donnant ainsi uae proportion qui se rapproche de celle que nous observons aujourd’hui. Retenons qu’il s'agissait d’enfants ayant au moins deux ans et la plupart trois et quatre ans. Barthez ajoute : << Il est bien avéré pour moi que le croup peut s’arrêter parfois à la première période et que la guérison peut alors être obtenue, soit parles moyens médicaux, soit par le bénéfice seul de la nature même chez des enfants très jeunes. »
En 1861, Bricheteau dans sa thèse, qui est la relation d'une épidémie de diphtérie, note trois cas de croups frustes sur 208 croups : mais il s’agissait de croups d’emblée et bien que l’auteur nous dise que les enfants étaient aphones et présentaient une toux « rentrée », il est permis d’émettre quelques doutes sur la nature exacte de l'affection. Au contraire dans 184 cas où le croup était accompagné de diphtérie pharyngée, Bricheteau signale un cas de croup fruste très net chez un enfant de trois ans qui se termina par la guérison en l’espace de dix jours.
Archambault, dans le Dictionnaire de Dechambre, pense que la guérison du croup est exceptionnelle à la première période, et M. Jules Simon dans un autre article du Dictionnaire ne fait pas allusion à cette heureuse issue.
M. Cadet de Gassicourl1 insiste davantage sur ce point en décrivant les croups « guéris à la première période ». 11 a même écrit que probablement il y avait dans nombre de ces cas, des fausses membranes jusque sur les cordes, malgré l’absence de gêne respiratoire, en regrettant que l’emploi difficile du laryngoscope n’ait pas permis de le constater.
Nous verrons plus loin que cette opinion était parfaitement juste et se trouve vérifiée par les nécropsies que nous publions. — Une observation du même auteur est aussi à retenir : il s'agissait d’une petite fille de 6 ans 1/2 entrée à l'hôpital pour une diphtérie moyenne du pharynx, chez elle la voix enrouée d’abord finit par s’éteindre complètement sans qu’on vit apparaître la moindre dyspnée jusqu’à la guérison qui était parfaite quatorze jours après : M. Cadet de Gassicourt ajoute « ce fait est assez exceptionnel » en ce sens que rarement la voix peut s’éteindre à ce point et la respiration devenir aussi obscure à l'auscultation, sans que les phénomènes de suffocation apparaissent ou sans que les symptômes dyspnéiques s’aggravent progressivement, en d’autres termes le cronp ne « guérit guère ù cette période transitoire et passe alors à la 2° période, la période dyspnéique •>.
Nous opposerons, en passant, à ce cas exceptionnel les 48 cas analogues que nous avons pu facilement recueillir, et cette simple constatation ne nous permet-elle pas de dire que les croups frustes paraissent plus nombreux aujourd’hui ?
1 Traité clinique îles maladies de l'enfance.
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neuse si puissante ; néanmoins déjà Barthez, puis plus tard mon éminent maître M. Cadet de Gassicourt et M. Dieulafoy ont indiqué que le croup pouvait guérir à la première période.
Les deux observations suivantes relevées, entre bien d’autres, par mes internes MM. Levrey et Ghika en 18üo, me semblent tout à fait probantes dans cet ordre d’idées. — L’une a rapport à un enfant qui a fini par succomber à une diphtérie toxique ; l’autre est celle d'un petit malade atteint d’une diphtérie du pharynx avec laryngite, sans phénomènes de suffocation et même sans aucun tirage.
B..., Emile, âgé de dix ans et demi.
L’ensemencement du pharynx a donné des bacilles moyens, des bacilles courts et des staphylocoques.
L’ensemencement direct du larynx a donné des bacilles moyens et des staphylocoques.
Le IG décembre, à son entrée, nous apprenons que l’enfant est soigné depuis cinq jours en ville pour un mal de gorge.
La toux est rauque et la voix tout à fait éteinte. On note, à l’examen du pharynx, un exsudât encapuchonnant la luette, se propageant sur le voile du palais et la voûte palatine dans une certaine étendue.
Les amygdales, très tuméfiées, arrivent jusqu’au contact : la muqueuse est d’un rouge sombre, livide, elle est recouverte d’ilots membraneux arrondis, gris jaunâtre assez étendus.
Adénopathie sous-maxillaire modérée, mais infiltration notable du tissu cellulaire du cou. Dès le soir de l’entrée, la toux, de même que la voix, sont tout à fait éteintes.
Aucune gène de la respiration ; aucun tirage.
Injection de 10 centimètres cubes de sérum à l’entrée.
Le 17 décembre, l’adénopathie a déjà diminué et l’infiltration du tissu cellulaire cervical a presque disparu ; les joues sont plus colorées qu’hier : le voile du palais esta peu près débarrassé d’exsudats, mais la luette est en partie sphacélée; il reste quelques membranes sur les amygdales, toujours tuméfiées. Aucun tirage. Nouvelle injection de 20 centimètres cubes.
Le 18 décembre. — Quelques fausses membranes persistent sur l’amygdale gauche ; toute la muqueuse du pharynx est d’un rouge
vif. La voix est partiellement revenue avec de la raucité, la toux est grasse.
20 décembre. — Voix presque claire, quelques opalescences sur les amygdales et les piliers du voile du palais.
22 décembre. — Gorge nette, voix claire, respiration normale.
24 décembre. — Hier, vers une heure, l’enfant est devenu très pâle et a eu plusieurs vomissements qui se sont répétés dans la journée et dans la nuit.
A ce moment les extrémités étaient froides, la pression sur l'abdomen était douloureuse. Le pouls à 100 ; les pulsations étaient faibles et irrégulières. Température 37°, 2.
Ce matin, tous ces troubles se sont plutôt amendés ; les vomissements se sont arrêtés après quelques prises de glace. — La douleur abdominale semble localisée dans la région de la fosse iliaque droite. Nouvelle injection de 20 centimètres cubes de sérum. A 11 heures du matin, le pouls a disparu aux radiales ; il ne persiste qu’une ondulation dans les artères crurales.
Par instants, si l’on tâte simultanément les deux pouls radiaux, on sent réapparaître une vague ondulation correspondant au pouls tantôt d’un côté, tantôt de l’autre. Les battements du cœur sont assez bien frappés à l’auscultation.
La peau de la face, des pieds et des mains est d’une grande pâleur, un peu froide.
Le 25 décembre. — Injection de 20 centimètres cubes de sérum. Le pouls a entièrement disparu, les extrémités sont froides, le teint est plombé. L’enfant est agité, délire complètement, pousse des cris et meurt dans la soirée.
Autopsie. — Il n’y a plus la moindre apparence de fausses membranes, ni dans le pharynx ni dans le larynx. La muqueuse de ces organes est d’un rouge vif.
Le parenchyme pulmonaire des deux côtés est le siège d'une congestion hémorragique diffuse ; néanmoins le parenchyme crépite à la pression et ne plonge pas dans l’eau.
Le cœur est très volumineux; il a presque les dimensions du cœur d’un adulte; à la coupe de la pointe du cœur, les deux cavités ventriculaires sont dilatées, spécialement la gauche. Les caillots contenus dans ces cavités ont l'aspect de la gelée de groseille.
Il s’agit évidemment dans ce cas d’une diphtérie toxique qui s’est propagée anormalement jusque dans le
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larynx. Il est en efïet bien remarquable que ces formes si graves de diphtérie avec exsudats extensifs et infiltration du tissu cellulaire cervical, restent presque toujours confinées dans le pharynx, et que la mort survient alors par toxémie et non par suffocation. Quoi qu’il en soit, la nature même du processus laryngé ne saurait être contestée ; il a d'ailleurs été contrôlé par l’ensemencement direct du mucus laryngien.
L’autre cas de croup fruste que je relate, s’est montré dans le cours d une diphtérie circonscrite du pharynx confirmée par l’examen bactériologique.
G..., Henri, sept ans et demi. Diagnostic clinique à l’entrée ; diphtérie circonscrite du pharynx et croup fruste. Diagnostic bactériologique : bacilles moyens. Injection de sérum de 20 centimètres cubes.
Examiné le 1er janvier, l’enfant serait malade depuis huit jours. Il a la toux rauque et la voix tout à fait éLeinte. Adénopathie sousmaxillaire double probablement préexistante. Aspect strumeux. — Les amygdales sont tuméfiées : la muqueuse d'un rouge vif est parsemée d’ilots blancs circonscrits multiples; de petits îlots membraneux sur le fond du pharynx et les bords de la luette. L'enfant, bien qu’il ait la voix éteinte, respire librement ; pas le moindre tirage, même quand on l’explore ou quand on l’excite.
2 janvier. — La toux est encore un peu rauque mais plus grasse qu’hier, la voix est toujours éteinte. On note quelques ilôts membraneux sur le fond du pharynx; ces îlots placés très bas ne sont vus que lorsqu’on déprime fortement la base de la langue. — Pas de jetage, ni de tirage; température 37°, S. La tuméfaction des amygdales persiste ; elles arrivent au contacL.
3 janvier. — La toux est grasse, la voix est enrouée mais recommence à être timbrée, les amygdales sont un peu moins volumineuses.
Du 4 au 8 janvier la voix reste toujours enrouée, mais s'éclaircit de plus en plus.
L’enfant sort guéri en douze jours.
Ces deux faits cliniques se passent de commentaires ; ils corroborent mieux que toute considération théorique
la notion de la laryngite diphtérique sans phénomènes de suffocation, c’est-à-dire du croup fruste.
Le fait suivant, recueilli dans mon service en 189(1 par mes internes MM. Audion et Baveux, est encore plus démonstratif et mérite d’être cité.
Diphtérie laryngo-trachéo-bronchique , sans tirage manifeste.
Mort. — Autopsie.
R..., Léa, âgée de cinq ans, entre à l’hôpital Trousseau le 2 novembre 1896 à midi (pavillon Bretonneau), avec une angine membraneuse intense et des (roubles laryngés atténués en apparence.
Cette enfant, malade depuis près d’une semaine, a été soignée en ville au moyen de badigeonnages, sans avoir reçu de sérum antidiphtérique.
Elle est grande, bien constituée, et n’a pas jusqu’à présent fait de maladies graves.
Son état général est mauvais ; elle est pâle, émaciée, maigre, abattue ; elle a l’aspect d’une enfant intoxiquée.
Examen de la gorge : angine membraneuse étendue sur les amygdales, les piliers, le voile, la luette et le fond du pharynx. Les membranes sont épaisses, de couleur gris sale, l’haleine est extrêmement fétide ; les ganglions rétro-maxillaires sont volumineux et surtout sont entourés d’une zone d'infiltration molle, qui constitue un cou proconsulaire typique.
La température est de 37”, 8.
Quant aux phénomènes laryngés, on note que la voix et la toux sont absolument éteintes, et que cette enfant présente une gêne respiratoire à peine appréciable, et qui semble être plutôt en rapport avec le blindage du pharynx qu’avec un croup vrai. On ne note d’ailleurs pas de dépressions sus-sternale ni épigastrique. La respiration est lente, très légèrement sifflante.
A la percussion on perçoit une sonorité exagérée de toute la cage thoracique.
L’ auscultation dénote simplement un peu d’affaiblissement du murmure vésiculaire du côlé droit, et dans le tiers supérieur du poumon gauche.
Dans ces conditions, on ne place même pas l’enfant dans la chambre de vapeur; on lui fait un grand lavage du pharynx, et des fosses nasales, et une injection de 40 centimètres cubes de sérum dès son entrée.
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Dans l’après-midi et dans le courant de la nuit, sans que la gène respiratoire ait augmenté aucunement, l’enfant va en s’affaiblissant, tombe dans un état de torpeur croissante et meurt le 3 novembre à 9 heures du matin, sans qu’on ait, à aucun moment, noté de phénomènes de tirage ayant nécessité une intervention quelconque. On pense au moment de la mort que cette enfant a succombé à une intoxication diphtérique.
L 'examen bactériologique a montré sur sérum des colonies de Lœflîer moyen pur.
Autopsie : 4 novembre, pratiquée à I I heures du matin.
A l’examen du pharynx , on constate que les amygdales sont profondément déchiquetées, ulcérées par places, et présentent en d’autres points des pertes de substances qui semblent bien produites par un vrai processus nécrosique. Quelques ilôts membraneux épais y adhèrent encore, mais la presque totalité de leur surface est décapée et présente une couleur livide et violacée.
Les piliers, la luette et le fond du pharynx sont encore recouverts de trainées membraneuses, décollées par places, épaisses, et de mauvais aspect.
Le vestibule du larynx est presque entièrement comblé par une masse membraneuse qui se propage dans la profondeur.
L’ épiglotte, libre de m-embranes, est œdématiée et sa muqueuse est violacée, livide, épaissie.
A V ouverture du larynx , on constate que le revêtement membraneux du vestibule se continue sans interruption sur les bandes ventriculaires, pénètre dans les ventricules qu’il comble, et se prolonge jusque dans la portion sous-glottique qu’il recouvre également.
En sectionnant la trachée sur sa face postérieure, on constate que l’enduit membraneux cricoïdien se propage en doublant la face interne de la trachée jusqu’aux grosses bronches, et, en prolongeant les incisions, on peut suivre les fausses membranes dans les bronches de premier et de deuxième ordre. La muqueuse de la trachée et des bronches est violacée.
Poumons. — Ce qui frappe surtout, c’est la grande étendue de l’emphysème : tout le poumon droit et le lobe supérieur du poumon gauche sont comme insufflés. Le lobe inférieur gauche est d’ailleurs le siège d’une congestion extrêmement intense. A la coupe, on ne trouve pas de moules membraneux dans le lobe inférieur gauche, mais on en trouve jusque dans les lobules pulmonaires emphysémateux.
Cœur. — Eu systole, à peu près vide de sang, sain en apparence à la coupe.
Rien à noter du côté des autres organes.
Réflexions . — L’extension vraiment insolite du processus membraneux diphtérique dans la presque totalité de l’arbre aérien coïncidant avec une angine pharyngée totale, est un fait rare, et ceci pour plusieurs raisons :
1° Tout d’abord parce que les angines pharyngées totales causent la mort par intoxication, généralement, avant d’envahir les voies aériennes.
2° Parce que l'expérience clinique montre que dans la majorité des cas, les diphtéries trachéo-bronchiques coïncident avec des angines diphtériques moyennes ou même parfois avec des angines membraneuses très peu étendues, parfois avec un simple liséré épiglottique ; il peut même ne pas exister d’angine actuelle, soit que Ton puisse admettre l’existence d’un croup d’emblée, soit au contraire, ce qui est bien souvent le cas, que les enfants arrivent à l’hôpital à une époque où l’angine dont ils étaient porteurs depuis plusieurs jours a disparu.
3° Enfin l’examen des nombreuses fiches, fait depuis deux ans au pavillon Bretonneau, nous a montré que ces angines pharyngées totales n’ont que peu de tendance à envahir les voies aériennes.
Les très rares enfants qui en guérissent, à la suite d’injeclions de sérum (car leur évolution clinique montre le plus souvent soit des phénomènes de collapsus mortel, soit des phénomènes paralytiques à longue échéance qui sont manifestement sous la dépendance d’une intoxication grave), ces enfants, s’ils ne sont pas morts intoxiqués, guérissent après les péripéties les plus inquiétantes, sans avoir présenté le plus souvent, à aucun moment, de phénomènes laryngés. Nous avons donc constaté, avec un certain étonnement, cet envahissement de l’arbre aérien.
11 nous a semblé non moins surprenant que le larynx, la trachée et les bronches se soient trouvés atteints par le processus membraneux sans que l’enfant, que nous avons suivie avec le plus d’attention possible et que nous avons examinée à de nombreuses reprises en vue d’une intervention possible, n’ait jamais présenté de phénomènes de tirage appréciables ; non pas que nous ayons ôté surpris de l’absence totale de spasme phrèno-glottique, laquelle est fréquente dans la diphtérie laryngo-trachéale très membraneuse, mais parce que nous n’avons pas un seul instant, dans tout le cours de celle observation clinique, eu à relever de
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phénomènes de gène respiratoire, progressive, continue, non spasmodique, ni ces quintes de toux éteinte, avec bruit de clapet trachéal, ni ce bruit de drapeau bronchique, autrefois signalé par Barth dans les cas de ce genre, ni rien enfin qui pût nous mettre sur la voie du diagnostic d'un obstacle laryngo-trachéal.
Nous noierons en outre que l’emphysème considérable constaté à l’autopsie est, selon toute apparence, en corrélation avec le bloquage progressif des bronches sub-lobulaires. (C’était l’ancienne théorie de Laennec.)
Pouvons-nous penser en face de ce cas clinique et en face de cette autopsie, qu’une intervention chirurgicale aurait pu amener l’évacuation des membranes trachéo-bronchiques et la guérison de l’enfant ?
L’énorme extension des membranes rend cette hypothèse bien aléatoire, et d'ailleurs quel signe clinique aurait été de nature à motiver cette intervention? Il n’a jamais existé ni accès de suffocation, ni tirage permanent ; mais nous savons que, dans des cas où de tels signes faisaient défaut, l’un des auteurs qui se sont le plus attachés à fixer les conditions de l’intervention dans le croup, M. Cadet de Gassicourt, a proposé de se baser pour opérer sur la constatation de l’apnée, comme phénomène d’auscultation. Or l’auscultation ne nous avait décelé qu’une simple diminution du murmure vésiculaire, laquelle, rapprochée de la sonorité exagérée donnée par la percussion, nous avait fait porterie diagnostic, confirmé par l’autopsie, d’emphysème pulmonaire concomitant.
Au point de vue spécial du traitement de la diphtérie, un double enseignement nous semble devoir être tiré de cette observation :
1° Il y a des cas où le sérum est inefficace, et en particulier dans les cas de Irachéo -bronchite membraneuse généralisée ; on conçoit en effet que même si le sérum avait eu le temps de décoller ces membranes, la malade eût été dans l’impossibilité de les expulser.
2° Une temporisation, pour attendre l'examen bactériologique, en face d'un pharynx aussi manifestement diphtérique que l’était celui de notre malade, doit être absolument répudiée : car le sérum antidiphtérique constitue vraiment le seul remède précoce à opposer à l’envahissement membraneux, et différer l’action, c’est s’exposer de gaîté de cœur à voir des phénomènes toxiques formidables se déclarer, ou bien à laisser le processus diphtérique prendre une telle extension, qu’il sera désormais trop tard pour que le sérum puisse accomplir son œuvre.
Il y a donc lieu de distinguer deux variétés de croups frustes, l’une dans laquelle l’absence de spasme de la glotte et de phénomènes de suffocation paraît être en rapport avec la limitation du processus diphtérique dans le larynx et avec le peu d’intensité et de durée de ce processus. C’est la variété la plus habituelle.
Mais il est une autre variété dans laquelle les exsudats membraneux se développent manifestement dans le larynx sans que l'appareil nerveux soit hyperexcité, sans que les phénomènes spasmodiques apparaissent. Dans le courant de l’année 1 896 , j ’ai observé cinq à six enfants au-dessus de six ans qui ont rejeté des membranes moulées sur le larynx et la trachée, après les quintes de toux, sans qu’ils nous présentassent de gêne respiratoire notable et sans aucun tirage.
Bien plus souvent, j’ai rencontré des enfants ayant des diphtéries laryngo-trachéales très membraneuses, qui présentaient un tirage très modéré, devenant plus intense lorsque les membranes se décollaient, et qui rendaient, par une sorte d’écouvillonnage. spontané, de longs moules membraneux.
La plupart de ces enfants ont guéri sans que le tubage ou la trachéotomie soient devenus nécessaires. Le spasme de la glotte dans ces circonstances était léger, peu durable, malgré l’intensité du processus membraneux.
Il m’a paru vraisemblable que le croup fruste membraneux des enfants déjà un peu âgés, ne s'accompagnait pas de spasme violent, parce que l’excitabilité de l'appareil nerveux laryngé allait diminuant avec les progrès du développement. La laryngite diphtérique n’est pas très rare dans le cours de la diphtérie de l’adulte, mais il est tout à fait exceptionnel que le spasme de la glotte intervienne comme facteur important. Le croup suffocant de l’adulte est extrêmement rare.
