LES CARACTÈRES CLINIQUES DU FAUX CROUP GRAVE
Nous avons eu, à la fin du mois de novembre et au commencement du mois de décembre 1896, une série, je pourrais presque dire, une petite épidémie de faux croups graves. Une douzaine d’enfants atteints de laryngite suffocante non membraneuse, avec spasme glottique extrêmement intense, sont entrés dans mon service, et ont dû être tubés.
Nous avons été d’autant plus frappés de la multiplicité de ces faux croups graves, que nous n’avons reçu, à la même époque de l'année, qu’un nombre restreint de croups diphtériques membraneux, avec bacilles de Lœfller, moyens ou longs, constatés dans les cultures sur sérum.
Durant ces trois derniers mois, le mouvement des vrais diphtériques, avec détermination pharyngée ou laryngée, est réduit de plus d’un tiers, au pavillon Bretonnneau, par rapport au mouvement de l’an dernier, dans la même saison.
C’est surtout dans les mois d’hiver que j’ai observé le faux croup grave, pendant les deux années que j’ai eu la direction du service de la diphtérie à l’hôpital Trousseau. En été et au printemps, nous recevons à la section des douteux quelques enfants atteints de laryngite suspecte non diphtérique, mais il est exceptionnel que les phéno-
mènes spasmodiques soient assez intenses, pour que nous soyons obligés de placer un tube dans le larynx. Au contraire, dans la mauvaise saison, les laryngites suffocantes prennent un caractère de gravité tel qu’elles ne le cèdent en rien, à ce point de vue, au croup diphtérique. Sur nos douze faux croups graves tubés, trois sont morts et un quatrième enfant ayant rejeté le tube avec persistance et étant pris, après chaque rejet du tube, d’un spasme menaçant, a dû être trachéotomisé. Huit jours après la trachéotomie, il est impossible d’enlever la canule sans que le spasme laryngien ne se reproduise plus ou moins vite. On a tenté de replacer un tube pour dilater les cordes vocales et pour permettre d’enlever la canule. Nous ne pouvons rien préjuger sur l’avenir de cet enfant. Je me crois donc autorisé à dire, tout au moins pour cette petite épidémie, que les chances de mort ne sont pas moindres dans le fauxcroup grave que dans le croup diphtérique.
11 est absolument impossible par l’étude la plus attentive des phénomènes de suffocation de distinguer le faux croup du vrai croup. Le spasme phréno-glottique a les mêmes caractères dans les deux cas, les dépressions cervicales et thoraciques sont également accentuées, le cornage est aussi bruyant, la gêne respiratoire, la cyanose sont aussi grandes, le pouls paradoxal est aussi fréquent, la nécessité de l'intervention opératoire est aussi urgente.
L’action de la vapeur d'eau est impuissante à apaiser les phénomènes spasmodiques. Le spasme phréno-glottique est tellement violent qu’on doit tuber les enfants en lutte.
Fait bien singulier, il m’a paru que tous les enfants atteints de faux croup grave qui ont survécu avaient un spasme laryngien plus opiniâtre, plus tenace, plus résistant au tube à demeure que les vrais croups diphtériques membraneux. J’ai essayé chez l’un d’eux de pratiquer la
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dilatation extemporanée. Mais, après dix minutes, le tirage et la suffocation avaient recommencé et j’étais obligé de replacer un tube à demeure. Tous les matins, après vingtquatre heures, au moment de la visite, ces enfants étaient détubés, par énucléation, pour nous assurer s’ils pouvaient se passer de tube, si le spasme glottique avait cessé. Presque toujours on devait remettre le tube à demeure au bout d’un quart d’heure, d’une demi-heure, etc., et cela pendant huit ou dix jours. Or, il est peu fréquent que les croups diphtériques traités par le sérum doivent conserver le tube plus de deux à trois jours.
Ce n’est donc pas sur la bénignité spéciale des phénomènes de suffocation que nous devons nous appuyer pour distinguer le faux croup grave du vrai croup.
11 faut rechercher avec le plus grand soin, dans le pharynx, sur le vestibule du larynx, sur l’épiglotte, dans les fosses nasales, à la vulve, sur la peau, les vestiges membraneux qui constituent l’empreinte par excellence de la diphtérie. Au moment de l’introduction du tube, on doit examiner les mucosités rejetées par l’enfant ; le moindre débris membraneux bien net, mêlé à l’expectoration, prend une importance d’autant plus considérable que les cultures faites avec le mucus pharyngien donnent des résultats incertains et pourraient même induire enj erreur.
Chez presque tous nos enfants atteints de faux croup, l’examen bactériologique des cultures sur sérum, ensemencées avec le mucus pharyngien, a montré des colonies de bacilles courts. Si nous n’avions pas fait l’examen nécroscopique de trois de nos petites malades, après un séjour de moins de quarante-huit heures dans nos salles, nous pourrions conserver quelques doutes sur la nature diphtérique des accidents laryngés, après la constatation du
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bacille court. Nous poumons supposer qu’il s’agissait peutêtre de croup d’emblée, sans manifestations membraneuses pharyngées ou nasales.
Mais dans les trois autopsies, nous n’avons relevé aucune apparence de membrane, ni dans le larynx, ni dans l’arbre trachéo-bronchique.
Il est donc bien avéré que le bacille court, sur la nature et la spécificité duquel les bactériologistes sont encore loin de s’entendre, ne nous fournit aucune indication certaine sur la nature du processus laryngien en évolution. Nous ne sommes nullement autorisés à poser le diagnostic de croup d’emblée, lorsque nous sommes en présence d’une laryngite suffocante, sans aucun vestige membraneux, alors même que nous obtenons des cultures de bacilles courts avec le mucus pharyngien. Beaucoup d'enfants ont normalement du bacille court dans le pharynx à l’état de santé ; le fait est admis par tous les bactériologistes et les cliniciens.
La constatation de ce bacille dans les pharyngites ne donne pas de signe certain pour établir notre diagnostic : il en est exactement de même pour les laryngites.
Les enfants atteints de faux croup grave que j’ai observés avaient en général une température de 39° et même de 40°.
Tous ont reçu des injections de sérum antidiphtérique ; il me paraît préférable de pratiquer des injections de sérum à tous les enfants atteints de laryngite suffocante, dans l’incertitude initiale où nous sommes sur la cause du spasme glottique.
Le faux croup grave étant plus rare que le croup diphtérique, mieux vaut faire courir aux enfants les risques des accidents sériques, que de s’exposer à les priver dans ces circonstances, d’un remède très efficace contre le croup membraneux. Nous n’avons d’ailleurs aucune subs-
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tance qui agisse sûrement contre le spasme de la laryngite suffocante.
Peut-être dans ces élévations thermiques habituelles au cours du faux croup, peut-on incriminer dans une faible mesure le sérum ? Mais la température n’étant pas d’ordinaire élevée dans les croups membraneux sans complications pulmonaires, nous devons rester dans le doute.
Chez les trois enlants atteints de faux croup grave qui sont morts, nous avons trouvé des lésions plus ou moins étendues dans les poumons, des lésions broncho-pulmonaires prédominantes aux bases, en arrière. Dans l’observation clinique qui sera relatée ci-dessous, il y avait, outre les altérations du parenchyme pulmonaire, d’anciennes adénopathies trachéo-bronchiques caséeuses, ayant un volume très notable.
Pendant la vie les difficultés de l’exploration physique du thorax sont telles chez les enfants qui suffoquent ou qui sont porteurs d’un tube, que bien souvent il n’est pas possible de topographier les lésions pulmonaires par l’auscultation ou la percussion.
L’étude de la marche de la température est, en pareille circonstance, le guide le plus sûr pour apprécier avec probabilité les complications thoraciques. Cette remarque pour le faux croup a son application également pour le croup vrai.
Comme les enfants dont nous avons fait l’autopsie sont morts après avoir été tubés pendant vingt-quatre ou quarante-huit heures, il n’est pas aisé de démêler les lésions initiales dans le larynx. La muqueuse est un peu rosée, mais il n’y a que peu de gonflement et pas de boursouflure, d’infdtration sous-muqueuse apparente ; dans un cas même la muqueuse laryngée avait sa coloration normale. On est très étonné de voir que des lésions catarrhales aussi
superficielles de la muqueuse laryngée déterminent des troubles spasmodiques aussi redoutables.
Il me paraît bien difficile de faire la part qui revient aux lésions laryngées, aux lésions broncho-pulmonaires, aux adénopathies trachéo-bronchiques dans la pathogénie du spasme laryngien au cours du faux croup. J'ai signalé plus haut des cas de spasme de la glotte sans lésions laryngées, coïncidant avec des lésions de broncho-pneumonie. N’est-il pas vraisemblable que. sous le nom de faux croup grave, nous englobons des faits dans lesquels les lésions sont plus variées qu'on ne le supposerait, et qui n’ont comme trait commun symptomatique que les phénomènes de suffocation avec spasme phréno-glottique ?
Observation de faux croup grave mortel avec broncho-pneumonie
et adénopathie trachéo-bronchique. Relevée par M. Baveux.
interne du service.
Léon, âgé de vingt-cinq mois, entre à l’hôpital Trousseau, pavillon Bretonneau, le o décembre 18U6.
Cet enfant arrive à 5 heures du soir, dans un état laryngo-spasmodique très intense.
Il est pâle, en sueur, avec une respiration lente, extrêmement pénible : les veines du cou sont gonflées de sang, les yeux brillants.
On le place dans la chambre de vapeur.
Renseignements pris, on apprend qu’il est malade depuis deux jours : il a été pris de toux rauque l’avant-veille au soir, brusquement ; sa voix s’est couverte : elle est rauque à l’entrée. — Pas d’autres renseignements.
La température est à 38°.
Le pouls est petit, paradoxal.
A 5 heures et demie, il devient nécessaire de le tuber ; à cause de sa grande fatigue, on lui laisse le tube ; l’obstruction semble peu à redouter, car l’examen de la gorge ne décèle aucun exsudât. et le cathétérisme laryngé au moyen du tube n’a provoqué l’évacuation d’aucun débris membraneux.
Toutefois, en prévision d’un processus diphtérique possible, on pratique une injection de Ï20 centimètres cubes de sérum.
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6 décembre. — La nuit a été assez bonne; toutefois, l’enfant tousse beaucoup : il présente une dysphagie notable, et boit très mal avec son Lube.
Il a craché, cette nuit, une certaine quantité de muco-pus.
A 10 heures du matin, après dix-sept heures de tubage, on enlève le tube. L’énucléation est suivie du rejet d’une grande quantité de pus; la toux est intense, quinteuse, très pénible, dure dix minutes environ, après quoi l’enfant se calme un peu et se met à respirer assez facilement.
Un quart d'heure après, le tirage reprend, et un second tubage s’impose à midi et demi.
La température ce malin est à 38°, 2.
La respiration à 48.
Le pouls faible, régulier, à 160.
L’examen de la culture sur sérum ne donne pas de résultat ; on en pratique une nouvelle.
Auscultant l’enfant tubé, on entend de gros râles bronchiques disséminés, sans souffle.
Température à 4 heures du soir, 39°, 4.
7 décembre. — Al heure du matin, l’enfant s’agite et semble pris d'une angoisse subite : la respiration s’accélère, devient anxieuse et le bruit tubaire prend un timbre serratique. On pense alors à des phénomènes d’obstruction lente, on enlève le tube, lequel est parfaitement perméable : l’état de l’enfant ne se modifie pas. — On est alors frappé de la sensation de chaleur que donne à la main la peau de l’enfant.
La température, prise séance tenante, s’élève à 40°, 1. — Le nombre des respirations est de 80°.
Auscultant de nouveau l’enfant, on constate la présence d’un souffle tubaire s’étendant : à droite, dans les deux tiers inférieurs du poumon; à gauche, dans le tiers supérieur.
Des mouvements convulsifs agitent les membres et les paupières : les yeux sont fixes, brillants.
La peau est sèche, d’une chaleur mordicanle.
Bains à 30° toutes les 3 heures, pour le reste de la nuit.
La respiration est pénible, sifflante. — Retubage.
A 7 heures du matin, la température est à 40°, 3, l’état général est aussi mauvais, la température ne s'abaisse que de quelques dixièmes après les bains ; on détube l’enfant dont la respiration s’accompagne d’un gargouillement intense. Pas d’amélioration.
Bientôt, l'enfant agonise ; il se recouvre d’une sueur abondante. La température monte à 42°, I et il meurt à 10 heures un quart.
L’examen de la deuxième cullure a montré des formes bacillaires courtes.
A l’autopsie, pratiquée le 8 décembre, on note :
Pas trace de fausses membranes, ni dans le larynx, ni dans la trachée.
L’épiglotte, à sa face postérieure, le vestibule, les cordes vocales supérieures, sont rouges, un peu congestionnés, sans lésions érosives.
La glotte est saine, ainsi que la région cricoïdienne.
La trachée est livide, ainsi que les bronches; un exsudât mucopurulent abondant et épais les encombre.
Les poumons présentent plusieurs gros blocs de broncho-pneumonie hémorragique; un premier occupant tout le lobe moyen du côté droit, un deuxième tout le lobe inférieur droit; deux autres, gros chacun comme une noisette, au milieu des lobes supérieurs.
Ces noyaux sont entourés d’une zone d'emphysème cortical, couleur paille, tranchant sur la couleur rouge vineux des blocs d’hépatisation.
En outre, le pédicule de chaque poumon est entouré de ganglions volumineux : l’un à la racine de la bronche droite, dans l’espace inter-trachéo-bronchique, est du volume d’un œuf de pigeon ; les autres, au nombre de quatre, sont de la grosseur d’une noix : — tous ces ganglions, à la coupe, laissent sortir un abondant magma caséeux.
Le plus gros ganglion présente, à son centre, une cavité pleine d’un liquide épais, louche.
Le cœur est sain en apparence, en systole. Les reins sont légèrement congestionnés. Pas de lésions notables des autres viscères.
Faux croup grave. Diphtérie bactériologique du pharynx.
Broncho-pneumonie. Mort. Autopsie.
B..., Emile, âgé de cinq mois, entré le 1 6 novembre 1896.
Antécédents : l’enfant est nourri au biberon, il est malade depuis quatre jours. Traitement en ville, un vomitif.
Le 16 novembre. — A l’entrée à 11 heures du matin, tirage en corset, l’enfant est pâle mais peu cyanosé, il y a de fortes dépressions latérales des fausses côLes, le pharynx ne présente pas de fausses membranes.
Auscultation (avant le tubage) on ne peut pas entendre le murmure vésiculaire dans les poumons.
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Tubage avec le tube d’un an ; on constate en passant le tube un spasme des cordes vocales qui fermait l’oriüce glottique.
Après le tubage l’enfant respire, mais les dépressions du tirage persistent pendant quelques instants ; l’auscultation pratiquée après le tubage permet d’entendre le murmure vésiculaire.
La température a été de 37°, 2 le matin et 37°, G le soir.
Injection de 10 centimètres cubes de sérum le matin.
Le 17 novembre. — Examen bactériologique : Lœffler court.
Température : 40°.
Auscultation : gros ronchus disséminés, mais souffle douteux à droite (l’enfant a son tube).
A 10 heures 1/2 l’enfant rejette son tube, après vingt-un heures de séjour, dans un accès de toux; la respiration qui était peu fréquente quand le tube était en place, acquiert une fréquence de plus en plus grande; bientôt il y a quatre-vingts respirations à la minute et il faut retuber l’enfant. Avant le tubage on ausculte : le murmure vésiculaire est perçu sans modifications à gauche, mais il y a un peu de souffle adroite, le cornage est assez intense.
Le tirage n'a plus les mêmes caractères que la veille : il y a bien des dépressions latérales sous les mamelons, mais le type de cette respiration semble être celui de la broncho-pneumonie. Donc à Il heures du matin, nouveau tubage.
L'enfant prend des bains tièdes depuis le matin.
La journée se passe sans incident.
Température 38°, o le soir.
L’enfant rejette son tube à 5 heures (six heures de séjour).
Il est retubé à 7 heures, avec un tube de 3 ans.
Le 18 novembre. — Mort à 1 heure du matin. Enucléation du tube après la mort (six heures de séjour).
Autopsie pratiquée le 19 novembre.
Pas de membrane laryngée, ni trachéale, ni pharyngée ; donc diphtérie bactériologique.
Exulcération superficielle sur la partie latérale gauche du ericoïde. Aucune lésion des cordes vocales.
Poumon droit : broncho-pneumonie hémorragique circonscrite dans les trois lobes.
Poumon gauche : lésions analogues dans le lobe inférieur, emphysème dans le supérieur.
La surface des deux poumons, surtout à gauche, est rosée à cause d’un emphysème marqué des lobules formant une couche emphysémateuse à la périphérie.
Faux croup grave. Diphtérie bactériologique du pharynx.
Infarctus pulmonaire. — Mort. Autopsie.
M..., Paul, âgé de dix- sepl mois, entré le 12 novembre 1896.
Le 12 novembre. — A 2 heures de l’après-midi à son entrée, l’enfant a la toux rauque et la voix claire ; il corne, mais on ne remarque pas de signes de tirage. Il est placé dans la chambre de vapeur. Les parents racontent qu’il n’a jamais été malade, qu'il a été pris subitement le matin même de toux rauque.
Dans l’après-midi il reçoit à 2 heures et à 2 heures 1/2 une cuillerée à café de solution de codéine : soit 2/3 de centigramme.
Jusqu’à 7 heures il dort sans tirer d’une manière appréciable.
A cette heure, à la contre-visite, on constate une légère dépression épigastrique médiane et latérale des fausses côtes.
Il n’y a pas de jetage.
Dans le pharynx on ne voit pas de fausses membranes, mais du muco-pus. La température est de 37°, 6, l'adénopathie sous-maxillaire est modérée ; l’ensemencement du mucus pharyngé examiné le lendemain donne, malgré l’absence d’exsudats, du Lœfjler court.
A 7 heures 1/2 subitement, à l’étonnement de l’interne et du personnel, l’enfant est pris d’un accès de suffocation violent : il devient blême, se cyanose, et les dépressions du tirage s'accentuent fortement : on le porte rapidement à Bretonneau et l’enfant est tubé par l’interne de garde. Il crache du muco-pus.
A I I heures du soir il rejette son tube dans un accès de toux, mais on ne le voit pas cracher de fausses membranes; le tirage reparaît rapidement et nécessite le tubage qui est pratiqué à minuit par l’interne de garde.
Le 13 novembre. — Le matin l’enfant a 38° ; son état n'est pas mauvais, on note seulement un peu de fréquence de la respiration. Malgré l’absence de fausses membranes on lui injecte 20 centimètres cubes de sérum.
A midi on énuclée le tube qui ne présente pas trace d'obstruction. Il était resté en place quatre heures une première fois, puis douze heures.
A 4 heures 1/2, l’enfant recommence à tirer, il y a en même temps du cornage. La respiration est musicale par moments, elle est très fréquente : 60 à la minute.
L’auscultation ne donne encore aucun renseignement, la température continue à s’élever à 39°.
En présence du tirage, on pratique le tubage , l'enfant paraît sou-
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lagé. On commence à le baigner à cause de l’hyperlherniie (bains à 30°), la nuit se passe sans incident nouveau.
Le 14 novembre. — L’enfant a toujours son tube. La respiration est fréquente et la température s’élève encore ; on continue les bains. Rien à l’auscultation, 39°, 8.
On note une rougeur scarlatiniforme disparaissant à la pression du doigt, sur toute la moitié supérieure du corps et de la face.
Le soir : température 40°.
Apparition d’une diarrhée assez fétide.
Température 39°.
lo novembre. — On entend au niveau de la trachée et du larynx du gargouillement, et l'enfant crache du muco-pus.
Enucléation du tube à 11 heures 1/2. On excite l’enfant à tousser et cracher, on lui donne un bain sinapisé. L’état de l’enfant ne s’améliore pas.
La respiration est fréquente, 68 par minute.
On entend à l'auscultation quelques gros râles, mais pas de souffle.
A midi, teinte légèrement cyanotique de la peau qui est froide. Le pouls est faible, très fréquent.
Le soir, le thermomètre marque 40°, 6, la cyanose a augmenté.
La gêne respiratoire est considérable : l’enfant fait à chaque inspiration un mouvement de renversement de la tête en arrière et, en raison de la fréquence de la respiration, on voit un véritable mouvement d’oscillation conLinue de la tète ; le gargouillement trachéal persiste malgré l’administration d’un peu d’ipéca qui n’est suivie que de quelques efforts de vomissement sans résultat appréciable.
Les bains sont continués depuis deux jours sans interruption, mais l’état de l’enfant empire de plus en plus et la mort survient à 8 heures du soir.
Autopsie pratiquée le 17 novembre.
Le pharynx elles bords de l’épiglotte présentent une muqueuse rouge, mais pas de fausses membranes.
Les cordes vocales paraissent tout à fait saines ainsi que le vestibule.
Sur les côtés du cricoïde et surtout à gauche, petites érosions superficielles, allongées et environnées d’une zone anémiée (l’enfant a eu le tube 4 heures -t- 12 heures -t- 43 heures).
Pas de membranes dans la trachée dont la muqueuse est rouge; des grosses bronches vient du muco-pus d'aspect très séreux.
Poumons : dans le poumon gauche peu ou pas de lésions, sauf un peu d’emphysème dans les couches superficielles.
Dans le poumon droit, à la base (lobe inférieur), quelques noyaux de broncho-pneumonie très discrets.
Dans le lobe moyen grand foyer de broncho-pneumonie, d’aspect hémorragique, ressemblant à un infarctus.
Cœur : ventricule gauche, rien d’anormal.
Ventricule droit, un caillot vermiforme attaché aux piliers de la paroi postérieure remonte par l’infundibulum dans l’artère pulmonaire. Ce caillot est formé par un noyau blanc environné de couches de sang noir coagulé ; la partie centrale blanche ne peut pas être suivie au delà de la bifurcation de l’artère, point où le caillot se bifurque lui-même ; la branche droite de bifurcation se continue par un filament fin et rouge noirâtre, avec un caillot volumineux que l’on trouve dans la branche de ramification de l’artère pulmonaire, qui correspond au lobe moyen du poumon droit, lobe où l’on avait noté des lésions ayant l’aspect d'un infarctus. Ce caillot a un noyau blanc comme celui du ventricule, il se ramifie et oblitère plusieurs branches artérielles. Il semble être plutôt thrombosique qu’embolique.
Dans les autres organes, on ne trouve pas d’infarctus semblables à ceux du poumon.
Les reins sont un peu livides à la coupe.
Laryngite aiguë suffocante, associée à la broncho-pneumonie.
Diphtérie bactériologique du pharynx à bacilles moyens.
B..., Emile, âgé de dix-neuf mois, entré le 7 novembre 1896.
L’enfant est malade depuis deux jours, il tiredepuis vingt-quatre heures.
7 novembre. — A 10 heures du matin, à l’entrée, il a la toux rauque, la voix claire; l’enfant tire d’une façon assez intense et continue : il n’y a pas de grandes dépressions, c’est un petit tirage enceinture, et pourtant il y a de la cyanose de la face et des extrémités.
La respiration est fréquente, 50 par minute, sonore quand on excite l’enfant ; on place l’enfant dans la chambre de vapeur et on lui donne deux cuillerées à café de solution de codéine à 10 heures et à 10 heures 1/2 ; on lui injecte 20 centimètres cubes de sérum.
Cependant l’examen du pharynx qui est difficile, permet de constater qu’il n’y a pas de membranes.
Adénopathie sous-maxillaire légère.
Au point de vue bactériologique, Lœffler moyen.
A midi, le tirage ayant augmenté, l’enfant se fatigue ; on essaie
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la dilatation ; l’enfant reçoit un tube qui est laissé en place deux minutes et demie. C’est un tube de deux à trois ans, la respiration se régularise, l'enfant parait calmé.
Mais le cornage reparaît au bout de cinq minutes, le tirage reprend au bout de dix minutes.
L’enfant se fatigue de plus en plus, et on lui met un tube à demeure un quart d’heure après la première introduction : soulagement immédiat.
L’après-midi l’enfant a dormi. Le soir : température 40°.
L’enfant prend des bains tièdes depuis l’après-midi. Température 39°.
Le 8 novembre. — Pharynx rouge sans exsudât. Respiration et pouls très fréquents.
On continue les bains, et on injecte 20 centimètres cubes de sérum.
Le soir : 7 heures 3/4, il rejette son tube et s’en passe toute la nuit.
Température 39°, 6 ; il avait eu le tube trente-deux heures, il ne l’a pas eu depuis.
Le 9 novembre. — Température 38°, 6.
La respiration est plus calme bien qu’encore fréquente.
A l’auscultation, on entend un souffle assez étendu à la base du poumon gauche.
A dater de ce jour, la respiration ést restée fréquente d’environ 60 par minute, la température a oscillé entre 37°, 6 et 39°.
L’enfant était baigné pendant les périodes d’hyperthermie.
Le souffle du côté gauche a été jusqu’au 20 novembre d’une étendue considérable. On entendait môme un peu de souffle à la base droite.
Le 18 novembre. — Poussée fébrile à 39°, qui dure.
Le 19 novembre. — S’éteint définitivement.
Le 22 novembre. — Depuis ce jour, la température ne dépasse pas 37°, 4 on entend toujours le souffle à gauche qui est encore considérable.
Bon état général. Le 1er décembre la convalescence marche régulièrement.
Faux croup grave. — Diphtérie bactériologique à bacilles courts.
B..., Àimée-Jeanne, âgée de vingt-deux mois, entre'e le 20 novembre 1896.
Antécédents. — L’enfant est malade depuis le 19 (la veille . elle tire depuis le 20 à 4 heures du matin.
Le 20 novembre. — A V entrée, 11 heures du soir : toux rauque, voix légèrement éteinte, tirage assez intense pour nécessiter le tubage vers 11 heures du soir : (tube de deux ans) ; on essaye d’enlever le tube, mais le tirage reparaît; alors retubage.
On la place dans la chambre de vapeur.
Injection de 20 centimètres cubes de sérum. Température 38 . Pharynx : pas d' exsudât.
Le 21 novembre. — Examen bactériologique : bacilles courts.
Température 38°,6.
La respiration est fréquente ; on entend barboter le pus dans la trachée et le pharynx-
A l’examen du pharynx ; beaucoup de muco-pus, mais pas d'exsudat.
A 9 heures 1 /2, énucléation du tube (il est resté en place dixheures et demie), alors commence le cornage, et même le tirage reprend.
On injecte 20 centimètres cubes de sérum.
A 10 heures 1/2, on repasse un tube qu’on laisse à demeure dix heures de séjour).
A 8 heures du soir, on essaie d’enlever le tube : l’enfant se remet à tirer et on est obligé de remettre le tube à 9 heures du soir. Température 39°.
Le 22 novembre. — L’enfant est calme avec son tube. Température 38°.
A 11 heures 1/2, détubage (après quatorze heures).
Codéine à 11 heuresetll heures 1/2, une cuillerée à café de solution chaque fois. Dans l’après-midi, l’enfant recommence à tirer. Le soir à 11 heures : tubage avec un tube de trois ans. Température 38°, 4.
Le 23 novembre. — Température 38°. Enucléation du tube à
9 heures 1/2 (dix heures de séjour), tube obstrué par du pus. Solution de codéine, une cuillerée à café (1/3 de centigr.) à
10 heures.
Dans l’après-midi, l’enfant tire de nouveau. A 7 heures 1 2, tubage. Température 38°, G.
Le 24 novembre. — Température 37°, 8. Détubage à 1 1 heures du matin (seize heures). Relubée à midi. Température 38". 2.
Le 25 novembre. — Température 37", 8 le matin; 38°, 2 le soir.
L’enfant garde son tube toute la journée.
Les urines présentent 0,50 centigrammes d’albumine.
Le 20 novembre. — Température 37°, G. Délabre à 1 1 heures du
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matin quarante-sept heures) ; solution de codéine, une cuillerée à café. Relubée à 2 heures 1/2. Température, le soir 38°.
Le 27 novembre. — Température 37°, 4 le matin; 37°, 6 le soir.
L'enfant garde le tube toute la journée et le lendemain. Elle reste en observation.
On doit remarquer que dans ces quatre derniers cas de faux croup grave le spasme phéno-glottique a été beaucoup plus persistant qu'il ne l'est habituellement dans le croup diphtérique membraneux et que les enfants ont dù tous garder le tube à demeure. Il est vrai qu’il s’agit d’enfants au-dessous de deux ans chez lesquels nous savons que le spasme est plus durable.
