BRONCHO-PNEUMONIE. — EMPHYSÈME. — TUBERCULOSE

Le contingent le plus important de la mortalité chez les enfants atteints de croup, traités par le sérum antidiphtérique, nous est fourni par ceux qui présentent des complications broncho-pulmonaires soit précoces, soit tardives. Il n’est pas téméraire d’avancer qu’il est de règle, dans les autopsies qu’on pratique au pavillon Bretonneau, de relever des lésions plus ou moins étendues de bronchopneumonie, associées ou non à des altérations tuberculeuses du parenchyme pulmonaire ou des ganglions trachéo-bronchiques.

J’ai demandé aux internes du service de la diphtérie MM. Audion et Bayeux de me dresser le tableau de la mortalité de nos croups pendant deux mois pris au hasard, ceux de septembre et d’octobre 1890. Voici les chiffres qui m’ont été fournis. En septembre :

Enfants atteints du croup 44

Guéris après ou sans intervention opératoire. . . 37

Morts après intervention, tubage on trachéotomie. 7 Morts par broncho-pneumonie initiale 6

— — tardive i

Guéri après broncho-pneumonie initiale 1

— — tardive 1

COMPLICATIONS DU CROUP

En octobre 1 89(3 nous avons eu :

Croups ou laryngites diphtériques 49

Guéris (un bon nombre sans intervention opératoire) 43

Morts ( tous tubes ou leachéot omises) 6

Morts par broncho-pneumonie initiale 5

Mort par collapsus cardiaque I

Le sérum antidiphtérique dont l’action antimembraneuse et curative est si évidente dans le croup vulgaire, m’a paru inefficace dans le plus grand nombre des cas, lorsque des complications broncho-pulmonaires sont associées à la diphtérie laryngée et au spasme phréno-glottique.

Nous avons injecté de nouvelles doses de sérum après l’injection initiale, dans l’espoir de faire baisser la température, suivant les indications qui avaient été primitivement données par M. Roux et ses collaborateurs ; nous n’avons pas obtenu de résultats appréciables. Je ne rappellerai que pour mémoire les tentatives malheureuses que j'ai faites avec le sérum antistreptococcique de M. Marmorek, pour combattre ces complications pulmonaires ; j’ai dû bien vite renoncer à employer un remède aussi dangereux L

1 A part la communication qui a été faite par M. Chanlemesse, attaché à l'Institut Pasteur, sur le traitement de l’érysipèle, il faut bien reconnaître que la plupart des médecins n’ont pas été satisfaits du sérum de M. Marmorek. — M. Josias, qui l’a expérimenté dans la scarlatine, n’en a obtenu aucun bon eiïet. Les accoucheurs des hôpitaux, à une grande inajorilè, se sont prononcés contre l’emploi de ce sérum pour le traitement de l'infection puerpérale.

J'ai appris qu'un de mes collègues de l’hôpital Trousseau, qui avait essayé le sérum de Marmorek contre les complications broncho-pulmonaires de la rougeole, avait dû bien vite y renoncer.

A la (in de l’année dernière, j'ai commencé moi-même de faire pratiquer des injections de sérum antistreptococcique, fourni par l'Institut I’asteur, à quelques enfants aLleinls de croup avec lésions broncho-pulmonaires. Tous les médecins savent que les moyens dont nous disposons pour combattre la broncho-pneumonie sont bien infidèles; la balnéation, les enveloppements humides, les inhalations d'oxygène, l’alcool, etc., échouent trop souvent, et la plupart des enfants que nous perdons tardivement au pavillon llretonneau meurent par le poumon.

Comme il est assez généralement accepté que les broncho-pneumonies

Nous devons donc accepter que le sérum antidiphtérique, impuissant en général à entraver l’évolution fatale des diphtéries toxiques, l’est aussi pour entraver la marche des broncho-pneumonies qui emportent encore un grand nombre d’enfants atteints de croup.

Cette inefficacité du sérum dans ces circonstances, nous permet de présumer avec beaucoup de vraisemblance, que les broncho-pneumonies de nature diphtérique sont plus

diphtériques sont liées à des infections secondaires et que l’on y retrouve fréquemment le streptocoque, je me suis cru autorisé, faute de mieux, à tenter des injections de sérum antistreptococcique. Un des enfants ainsi traités, atteint d’une broncho-pneumonie très grave, ayant survécu après des injections multiples, je signalai le fait à M. Marmorek et je fus encouragé à continuer mes tentatives. Mais je ne tardai pas à m'apercevoir que l'évolution de la broncho-pneumonie n’était que peu ou pas modifiée et, dès ce moment, je me trouvai en présence d’accidents locaux qui suivaient constamment les injections. Les enfants injectés avaient des abcès volumineux qui décollaient une surface plus ou moins étendue des téguments de l’abdomen.

.Néanmoins je ne voulus pas abandonner immédiatement le remède de M. Marmorek; j’avais vu déjà en janvier et février 1895 des échantillons de sérum antidiphtérique déterminer des accidents semblables, et je pensais que M. Marmorek, de même que M. Roux, arriverait à rendre son sérum aseptique; les abcès consécutifs aux injections de sérum antidiphtérique sont devenus assez rares maintenant.

Mais en février et mars 1896, les choses allèrent de mal en pis; je fis injecter des doses de 10 et de 20 centimètres cubes de sérum anti-streptococciqueà une dizaine d’enfants atteints d’amygdalites membraneuses à streptocoques, avec ou sans Lœffier.

Je me proposais de rechercher l’action anii-membraneuse du sérum de Marmorek dans ces conditions; mais les troubles produits par le remède étaient bien autrement graves que ceux de la maladie elle-même.

La température s’élevait de 2 ou 3 degrés, quelques heures après l’injection : la peau de la paroi abdominale devenait rouge, tendue et très douloureuse; plusieurs fois, le lendemain de l’injection, j’ai cru être en présence d’un érysipèle phlegmoneux de la paroi abdominale.

Les enfants étaient prostrés, avec la langue sèche; la température se maintenait à 40° pendant deux ou trois jours et, à ce moment, le pus commençait à se collecter sous la peau de l’abdomen. J’étais obligé, pendant ce temps, de faire baigner les enfants toutes les trois heures pour abaisser la température. Lorsque le pus était évacué par une incision, la fièvre tombait et l’état général s’améliorait.

Aucun des enfants ainsi traités n'a succombé aux suites directes des injections de sérum; mais nous devions conserver, pendant huit ou quinze jours, les petits malades, jusqu'à ce que leur foyer purulent fût tari.

L’un des enfants, ainsi injecté, fut emporté par sa mère avant que la peau de l’abdomen ne fût recollée et que l’ouverture du phlegmon ne fût refermée.

Quatre semaines plus tard, on nous rapporta l'enfant avec une éruption de varicelle présentant un aspect purpurique, puis gangréneux; la plaie de l’abdomen suppurait toujours abondamment, le décollement persistait sur

COMPLICATIONS DU CROUP

rares qu’on ne croyait jadis, et que les lésions pulmonaires constituent le plus souvent un processus morbide encore mal déterminé, mais relevant généralement d’une autre cause que de la diphtérie.

Nous voyons de temps à autre des diphtéries laryngotrachéo-hronchiques extrêmement extensives qui déterminent la mort ; et à l’autopsie des enfants qui ont succombé, nous trouvons, en même temps que des moules membraneux, dans tout l’arbre aérien, des foyers d’atélectasie et aussi des lésions très étendues de bronchopneumonie. Mais j’ai aussi rencontré dans ces diphtéries extensives des manifestations très prédominantes d’emphysème, avec quelques rares foyers de splénisation. D'autre part, j’ai vu guérir un bon nombre d’enfants qui avaient rejeté des moules membraneux laryngo-trachéaux et même laryngo-trachéo-bronchiques, sans que la broncho-pneumonie surgisse.

Ce serait donc une erreur de croire que la broncho-

une grande étendue. En outre, l’enfant était atteint d’une diphtérie pharyngée à Lœffler. Il succomba dans un état d’adynamie profonde, malgré des injections de sérum antidiphtérique.

Je ne doute pas que la transformation gangreneuse de l’éruption de varicelle ne soit en rapport avec la suppuration prolongée qui avait affaibli cet enfant. En voyant ces accidents septiques se développer si constamment après les injections de sérum de Marmorek, je redoublai de vigilance; je recommandai à la surveillante qui pratique 1res habilement, et sans aucun accident, les injections de sérum antidiphtérique, de prendre les précautions les plus strictes pour la stérilisation des instruments.

Mais tout fut inutile, les injections pratiquées par les internes du service, MM. Bayeux et Ghika, déterminaient les mêmes hyperthermies et les mêmes infiltrations phlegmoneuses de l’abdomen.

Il ne me restait évidemment qu’à suspendre une médication aussi imparfaite et aussi dangereuse, et je donnai l'ordre de cesser complètement les injections de sérum antistreptococcique de l’Institut Pasteur dans mon service. J ai écrit à M. Marmorek pour le prier de venir à l’hôpital Trousseau constater, de visu, les effets de son sérum, il n’a pas répondu à mon appel.

Que conclure de la tentative malheureuse faite par un expérimentateur aussi consciencieux et aussi distingué que M. Marmorek, sinon que les recherches de laboratoire doivent être longuement mûries avant d'être appliquées directement sur l’homme? Il est vrai que M. Marmorek cherchait à ouvrir une voie nouvelle et que le terrain n’avait pas été déblayé, comme dans la diphtérie, par un homme tel que Behring.

LA DIPII I KIMF, ET LA SÉttUUTIIÉHAPIE. U

pneumonie au cours du croup est toujours une lésion propagée du tronc aux branches de l’arbre aérien. Le plus souvent les exsudats sont circonscrits au pharynx et au larynx et nous n’en constatons pas moins des lésions coexistantes de broncho-pneumonie extrêmement étendues et extrêmement graves. Celles-ci sont d’ailleurs banales, n’offrent aucun caractère anatomique qui permette de les distinguer des lésions similaires si communes dans les poumons des enfants ; tantôt quelques lobules disséminés sont touchés ; plus habituellement les lobes inférieurs sont le siège d’une densification pseudo-lobaire.

L’aspect hémorragique du parenchyme pulmonaire à la coupe se rencontre surtout dans les cas de diphtérie extensive et spécialement dans les diphtéries toxiques du pharynx, même sans propagation au larynx. 11 est très admissible que les toxines diphtériques puissent produire de semblables infiltrations hémorragiques chez l'enfant, comme on le voit dans l’intoxication diphtérique expérimentale des animaux. Mais qu’on ne s’attende pas, dans la majorité des cas, à rencontrer des lésions hémorragiques : la broncho-pneumonie qui complique le croup ne saurait être reconnue généralement sur la table d’autopsie, si l’on était privé des commémoratifs cliniques.

L’inefficacité du sérum, la non-continuité des lésions du larynx jusque dans les lobules pulmonaires, l’aspect vulgaire des altérations du parenchyme pulmonaire, forment un faisceau de preuves en faveur de l’indépendance de la broncho-pneumonie, du croup.

Il s’agit là d’un véritable complexus morbide de plusieurs infections, l’une bien déterminée, la diphtérie, l’autre encore obscure dans ses causes, la broncho-pneumonie.

On a dit que l’association du bacille diphtérique au

COMPLICATIONS DU CROUP

streptocoque, pullulant si facilement dans le poumon, exaltait sa virulence et vice versa. J’accepte volontiers cette ingénieuse hypothèse scientifique; mais, en attendant qu'elle soit démontrée, je puis déclarer, avec tous les médecins, que cette dualité morbide (la diphtérie laryngée et la broncho-pneumonie) forme une association clinique évidente et très redoutable.

Il m’a paru que cette association clinique, cette superposition de la broncho-pneumonie à la diphtérie, avait son maximum de fréquence dans certaines circonstances que je vais indiquer rapidement.

En hiver, dans les mois froids et brumeux, le croup se complique plus souvent de broncho-pneumonie qu’en été. Cela est vrai aussi pour le faux croup, pour les laryngites aiguës graves, comme j’en ai cité récemment des exemples. Rien de surprenant à cela. Ne savons-nous pas que si les phlegmasies du tube digestif chez les enfants sont plus communes en été, les inflammations des voies aériennes sont bien plus fréquentes en hiver?

Mais il y a plus, presque tous nos enfants qui, en septembre et en octobre 1896, ont eu des complications pulmonaires, avaient dû être tubés à cause de l’obstruction laryngée menaçante.

Le tubage est une opération non sanglante, plus avantageuse que la trachéotomie , quand elle est possible à l’hôpital ou dans la clientèle, mais le tubage n’est pas une opération inoffensive. Malgré le retrait du fil, la déglutition est troublée par le pavillon du tube, le rejet du muco-pus et des membranes ne se fait pas toujours bien par le calibre du tube, et il est certain que les complications se montrent plus souvent chez les enfants tubés que chez ceux qui ont pu guérir sans tubage.

Les enfants qui sont porteursi dedésions tuberculeuses

LA DIPHTÉRIE ET LA SÉRUMTH ÉRAPIE

antérieurement latentes, soit dans le parenchyme pulmonaire, soit clans les ganglions bronchiques, sont aussi plus prédisposés à ces complications, si l’on en juge par le très grand nombre de foyers tuberculeux qui sont des trouvailles d’autopsie.

La contagion joue très probablement aussi un rôle dans le développement de ces complications broncho- pulmonaires. La plupart des médecins acceptent cette notion causale bien appuyée sur la doctrine microbienne. Je m’y suis conformé dans la pratique et j’ai toujours fait isoler les enfants atteints de broncho-pneumonie. Le cloisonnement actuel du pavillon Bretonneau se prête assez bien à ces séparations des enfants suspects. Mais comme j'ai vu la contagion s’exercer surtout dans les mois d’hiver, je reste dans le doute sur la part réciproque qu'il convient d’attribuer à la saison et à la contagion dans le développement des broncho-pneumonies1.

Il est fort utile, aussi bien pour prendre des mesures d’isolement que pour être fixé sur la gravité pronostique du cas en évolution, de reconnaître si l'on se trouve ou non en présence d’un croup compliqué.

Nous savons que le diagnostic de la broncho-pneumonie, surtout dans les premiers jours, doit être porté bien plus d’après les troubles fonctionnels de l’appareil respiratoire, que d’après les signes fournis par l’exploration physique du thorax. Ces derniers signes qui, chez l’adulte, sont souvent d’une précision admirable, sont au contraire fort infidèles chez l’enfant, qu'il s’agisse de la broncho-pneumonie initiale ou tardive, dans le cours de la diphtérie. Qui n’a vu des enfants chez lesquels la respi-

1 Les enfants qu’on a laissés s’affaiblir outre mesure par un tirage trop prolongé et qui sont tubés in extremis ou eu état de mort apparente, m'ont paru aussi plus exposés à la broncho-pneumonie.

COMPLICATIONS DU CIIOUP

ration est haletante, la température élevée, l’état général des forces mauvais, et chez lesquels cependant l’auscultation et la percussion des poumons restent presque muettes ?

Dans le croup, les difficultés cliniques sont en quelque sorte accumulées; non seulement le rythme respiratoire est troublé, mais il existe un spasme phréno-glottique avec tirage, qui ne permet pas de décider ce qui appartient au poumon et à l’obstruction laryngée, dans la dyspnée.

L’auscultation est à peu près impossible chez un enfant qui suffoque ; l’air entre mal dans l’arbre aérien ou même n’entre pas du tout , si le spasme de la glotte est au maximum.

Mais l’appréciation du rythme respiratoire reprend une réelle valeur diagnostique, lorsque les enfants ont reçu un tube laryngien ou une canule trachéale.

L’accélération persistante des mouvements de la respiration pouvant s’élever à 00,80 par minute, lorsque l’obstacle laryngien a été levé par le tube, est un phénomène inquiétant qui doit faire craindre une densification, avec imperméabilité, du parenchyme pulmonaire. L’auscultation des enfants tubés est certainement plus facile que celle des enfants trachéotomisés ; le timbre du murmure vésiculaire est beaucoup moins modifié par le tube que par la canule. Bien souvent en auscultant des enfants quelques minutes après le tubage, j’ai perçu le murmure dans les bases des poumons où il était absent avant l’introduction du tube ; bien souvent aussi, j’ai entendu dans ces conditions des bruits anormaux, des foyers de râles ; plus rarement des foyers soufflants L

' J’ai conservé le souvenir d’un cas, dans lequel nous trouvâmes, à l'autopsie, des lésions parfaitement caractérisées unilatérales de pneumonie fianche lobaire occupant les deux lobes inférieurs de l’un des poumons. Il s’agissait d’une fille de neuf ans qui présentait une forme de diphtérie plia-

Mais, d’une manière générale, il ne faut pas compter sur les signes d’auscultation perçus même après le tubage, pas plus que sur les signes fournis par la percussion ; la plupart des enfants qui ont été en proie à un tirage prolongé présentent un emphysème aigu vésiculaire cortical qui masque les foyers sous-jacents de broncho-pneumonie.

L’accélération anormale des mouvements respiratoires, avec battement des ailes du nez, persistance de légères dépressions sus et sous-sternale, malgré le tubage, avec affaissement général des forces, est donc un trouble fonctionnel capital qui doit faire craindre l'évolution de la broncho-pneumonie.

Lorsque la respiration est extrêmement précipitée, quand il n’y a pas de temps de repos séparant l’expiration de l’inspiration suivante, lorsque les enfants font la machine à vapeur , si l’on veut nous permettre cette expression imagée, le pronostic est des plus sombres et la mort surviendra à bref délai.

Presque tous les enfants diphtériques , atteints de broncho-pneumonie, rejettent du pus venant de la trachée et des bronches. Lorsqu’on explore le pharynx d’un enfant tubé dans ces conditions, il est habituel que la bouche soit remplie par un flot de pus qui est expulsé dans les mouvements de défense que fait l’enfant. Au repos, chez ces enfants tubés, on entend un gargouillement trachéal produit par le muco-pus qui s’accumule. Le tube ne livre qu’incomplètement passage à cette sécrétion

ryngée, laryngée et trachéo-bronchique extrêmement confluente. Tout récemment, en juin 1897, on admit par erreur dans mon service de médecine générale une jeune fille de treize ans aphone et extrêmement dyspnéique : onia considérait comme tuberculeuse; dans la nuit qui suivit elle rendit des moules membraneuses trachéo-bronchiques; de plus, on découvrit un grand épanchement pleural gauche. Une ponction évacuatrice fut faite dans la plèvre; on retira 000 grammes de liquide hémorragique; la mort suivit la ponction de quelques heures : l’autopsie ne put être faite, mais le diagnostic de diphtérie était parfaitement évident.

COMPLICATIONS DU CKOUP

purulente ; la glotte ne peut plus se fermer et les efforts de toux pour l’expectoration avortent1.

Plusieurs fois j’ai fait trachéotomiser des enfants tubes chez lesquels il y avait manifestement rétention du pus dans l’arbre aérien, espérant que la canule trachéale faciliterait l’écoulement de la sécrétion. J’ai obtenu quelques rares succès.

Le rejet abondant du pus venant des voies aériennes me paraît être, avec l’accélération des mouvements respiratoires, un bon signe de la broncho-pneumonie.

La marche de la température nous fournit aussi des indications précieuses sur les complications pulmonaires.

En jetant un coup d'œil sur la feuille thermique d’un enfant atteint de croup, on reconnaît bien vite en général si l’on a affaire à un croup simple ou compliqué.

Le croup membraneux limité au larynx ne s’accompagne ordinairement que d’une élévation thermique insignifiante, 38°, 38°, 3, et au bout de quarante-huit heures la température revient à la normale.

1 La sulfuration des canules et des tubes après la trachéotomie ou le tubage.

Dans les complications pulmonaires de la diphtérie, l’haleine est le plus souvent fétide, et tous ceux qui ont approché les petits opérés, ont pu observer que les canules et tubes introduits dans la trachée se recouvraient d’un dépôt noir des plus nets. Ce dépôt est apparent aussi bien sur les canules en argent que sur les tubes en métal employés pour le tubage. Il faut frotter assez longtemps les canules avec du blanc pour leur rendre leur éclat brillant. Sur les conseils de M. le docteur Variot, j’ai cherché à préciser par l’analyse la composition de cette couche. Il est facile de s’assurer que ce dépôt est formé par un sulfure. Dans un petit appareil, nous introduisons du zinc et de l’acide chlorydrique dilué, et nous constatons que le gaz dégagé est sans action sur le papier d’acé tate de plomb ; nous ajoutons alors la canule noircie et immédiatement le papier réactif présenté au dégagement prend la teinte brune du sulfure de plomb.

L’expiration fournit donc des gaz contenant des produits sulfurés, mais ceux-ci n’y existent qu’en très faible proportion, car la teinte noire n’apparaît guère qu’au bout de deux ou trois jours, sauf quelques cas exceptionnels où elle était manifeste après vingt-quatre heures. Il serait évidemment très intéressant de pouvoir déterminer d’une façon précise la quantité et la nature des composés sulfurés a,insi produits; mais on se heurte à une difficulté très grande, celle de soumettre un enfant malade à l’application fort gênante d’un masque muni de tubes destinés à recueillir les produits expirés, lorsqu’au contraire cet enfant a besoin d’un large espace pour effectuer ses actes respiratoires. (Cochinal.)

Au contraire, le thermomètre s’élève rapidement à 39° et môme à 40°, si le parenchyme pulmonaire est lésé.

Il est une forme de broncho-pneumonie initiale qui était déjà bien connue avant qu’on ne pratiquât le tubage et la sérothérapie , et qui a une allure véritablement foudroyante ; elle emporte les enfants en quarante-huit heures ou trois jours. Le thermomètre indique 38°, 38°, 5 à l’entrée des enfants ; il monte à 39°, 40°, 41° et la mort arrive habituellement au milieu de mouvements convulsifs. C’est cette même broncho-pneumonie, si rapidement mortelle, qu’on observait après la trachéotomie et qui n’a pas disparu avec le tubage, bien que le choc opératoire soit diminué et que l’effusion du sang soif supprimée.

Il serait prématuré de conclure à la broncho-pneumonie initiale, parce que le thermomètre marque 39°, le lendemain du jour où un enfant a été tubé. Nous avons vu bien souvent des élévations thermiques très temporaires suivre le tubage, et les enfants guérir sans complications bronchopulmonaires.

Il y a peut-être lieu de faire aussi une part aux injections de sérum dans ces hyperthermies éphémères. Mais si l’élévation thermique persiste pendant quarante-huit heures ou trois jours, le diagnotic de broncho-pneumonie devient très probable.

Le thermomètre annonce non seulement l’éclosion des broncho-pneumonies initiales, mais aussi le développement des complications tardives survenant de cinq à huit jours après le détubage. La diphtérie laryngée a terminé son évolution, les enfants sont convalescents et soudainement la température s’élève ; l’exploration physique des poumons ne confirme pas toujours immédiatement les indications thermométriques, mais ces dernières n’en ont pas moins une grande valeur.

COMPLICATIONS Dll CHOUP

Toutefois il ne faudrait pas mesurer d’une manière absolue la gravité des complications pulmonaires à la marche de la température. J’ai suivi plusieurs enfants qui offraient de vastes foyers de souffle bilatéraux aux deux bases et qui succombaient avec des températures de 38°, 38°, 3. Les lésions à l’autopsie ne différaient en rien de la broncho-pneumonie ordinaire avec hyperthermie.

Malgré ces exceptions qui nous prouvent bien que les lois cliniques sont presque impossibles à poser dans l’état actuel de nos connaissances, je considère l’hyperthermie comme un excellent guide pour révéler les complications broncho-pulmonaires précoces ou tardives du croup.

Je rappelle en dernier lieu les signes qui nous sont fournis par l’exploration physique. Ces signes sont d’une constatation difficile, sont inconstants ; mais, quand ils existent, ils acquièrent un haut degré de précision et ils corroborent très utilement ceux fournis par les troubles fonctionnels et parla température. Lorsque la densification du parenchyme pulmonaire est étendue et superficielle, la percussion donne une submalité souvent très nette ; de même l’auscultation révèle des foyers de râles sous-crépitants confluents, précédant ou non l’apparition de souffle tubaire parfois très intense. La présence d’un tube dans le larynx ne gêne que peu la perception des bruits respiratoires dans le thorax.

En résumé, on peut dire que le clinicien est bien armé pour établir le diagnostic des complications broncho-pulmonaires dans le croup; elles passeront rarement inaperçues si l’esprit est en éveil.

L’accélération des mouvements respiratoires, l’expectoration purulente abondante, l’ hyperthermie, les signes d’auscultation constituent un ensemble de moyens vraiment pratiques pour distinguer les croups simples des croups compliqués.

LA DIPHTÉRIE ET LA SÉRL'MTHÉRAPIE

Sans doute, ces signes pris individuellement n’ont pas un caractère de rigueur mathématique, et ils ne sont pas toujours groupés au complet; mais le médecin perspicace, après un examen attentif, restera bien rarement dans l’embarras.

Les infections broncho-pulmonaires qui se développent au cours du croup, ont une gravité pronostique d’autant plus grande que nous n’avons aucune médication spécifique à leur opposer. Le sérum antidiphtérique paraît être inefficace dans cette association morbide, comme je l’ai dit.

Nous voyons bien rétrograder certaines broncho-pneumonies après cinq à dix jours; mais les formes initiales ont, en général, une marche extrêmement rapide et parfois même foudroyante. Il est assez commun de voir ces broncho-pneumonies passer à l’état subaigu, se prolonger deux ou trois semaines après la guérison de la diphtérie; mais cette prolongation de durée n’est pas toujours favorable et la terminaison fatale est fréquente dans ces formes plus lentes.

11 m’a paru que les broncho-pneumonies tardives apparaissant cinq à dix jours après l’intervention opératoire, guérissaient plus souvent que les broncho-pneumonies initiales.

En attendant que la thérapeutique de ces infections si redoutables s’appuie sur des bases scientifiques , nous combattons l'hyperthermie par des bains tièdes répétés, suivant la méthode du professeur Renaut (de Lyon) : nous administrons de l’oxygène, de l’alcool, du champagne ; nous recourons aux injections hypodermiques de caféine, sans nous faire illusion sur l’efficacité de notre intervention.

l’ëmph ysè m e pulmonaire

L’emphysème vésiculaire des poumons au cours du croup est d'une fréquence telle que dans presque toutes les autopsies des enfants qui ont succombé on note cette altération si manifeste du parenchyme pulmonaire occupant des territoires plus ou moins étendus. — Il s’agit là sans aucun doute d’un emphysème aigu, comme on l’a remarqué pendant l’évolution de la coqueluche, de certaines broncho-pneumonies et de la plupart des affections dans lesquelles la force et l’amplitude des mouvements thoraciques sont exagérées.

ltilliet et Barthez ne font qu'une courte mention de l’emphysème dans le croup, mais ces auteurs ont parfaitement distingué l’emphysème aigu des enfants, de l’emphysème chronique de l’adulte si admirablement décrit par Laënnec. Dans l’emphysème aigu de l’enfance la trame élastique du parenchyme est forcée momentanément et les vésicules restent dilatées, comme si le poumon était insufflé. Mais contrairement à ce qui se passe dans l’âge adulte, où la dilatation des alvéoles coexiste avec une destruction des cloisons, une raréfaction définitive du parenchyme, tout porte à croire que l’emphysème aigu de l’enfant n’est qu’une modification temporaire qui cède lorsque la cause qui l’a produite a cessé d’agir.

On conçoit que l’étude clinique de l’emphysème du poumon dans le croup soit fort difficile, sinon impossible. Lorsque les enfants ont un tirage intense avec spasme de la glotte, il faut évidemment renoncer à l’exploration physique du thorax. Mais dès que les phénomènes de suffocation, après s’être prolongés plus ou moins longtemps, sont calmés on constate assez souvent que la

sonorité à la percussion est très exagérée dans la région antérieure de la poitrine; cette exagération delà sonorité, qui va jusqu’au tympanisme, se rencontre parfois en arrière de la poitrine et même aux bases.

Lorsque les mouvements respiratoires sont assez régularisés pour qu’on puisse pratiquer l’auscultation, j’ai noté quelquefois une diminution assez grande du murmure vésiculaire au niveau des lames antérieures ; ce fait est loin d’être constant.

Mais si les signes physiques de l’emphysème dans le croup ne sont pas aisés à observer ; par contre, l’examen anatomique sur la table d’autopsie offre toute la précision désirable.

A ce point de vue il me paraît nécessaire d’établir deux catégories de faits bien distinctes :

1° L’emphysème coexiste avec des lésions congestives ou broncho-pulmonaires plus ou moins étendues.

2° L’emphysème généralisé ou partiel est en rapport avec une obstruction membraneuse des bronches, sans que le parenchyme pulmonaire présente d’autres lésions concomitantes.

La première catégorie de faits est de beaucoup la plus nombreuse, mais je ne m’attarderai guère à sa description. Les lésions de l’emphysème ne diffèrent que peu ou pas de celles que l’on rencontre dans les broncho-pneumonies banales. — Il me paraît beaucoup plus important d’insister sur l’emphysème lié à l’obstruction des bronches bloquées par les membranes ; c’est une lésion singulière qui est vraiment spéciale à la diphtérie.

1° Emphysème coexistant avec les lésions broncho-pulmonaires.

Comme je l’ai indiqué, le plus grand nombre des enfants

atteints de croup que nous perdons au pavillon Bretonneau depuis le nouveau traitement par le sérum, meurent avec des complications broncho-pulmonaires simples ou tuberculeuses.

Souvent ces petits malades sont guéris de la diphtérie, et ils succombent à des broncho-pneumonies plus ou moins étendues dont l’évolution avait commencé en meme temps que leur diphtérie, ou postérieurement.

Les lésions de broncho-pneumonie dans presque tous ces cas sont prédominantes aux bases et plus ou moins symétriques ; c’est en somme le tableau anatomique de la broncho-pneumonie que nous attribuons maintenant à des germes différents du bacille de Lœffler déterminant une infection simultanée ou secondaire dans les poumons.

La localisation de l’emphysème coïncidant avec ces foyers congestifs ou broncho-pneumoniques est assez constante : ce sont les lames antérieures des deux poumons d’abord, puis les sommetsquisontparticulièrement affectés.

Quelquefois dans la partie moyenne des poumons en arrière, au pourtour d îlots de broncho-pneumonie, le parenchyme est exsangue et manifestement emphysémateux.

Il est une variété d’emphysème qui me paraît mériter le nom de cortical , et qui peut être limité à un lobe du poumon ou occuper un poumon entier ou même les deux. — J’ai rencontré plusieurs fois des poumons qui paraissaient pâles et exsangues à leur surface, lorsqu’on les retirait du thorax; si on prenait ces poumons entre les doigts, on sentait de gros noyaux centraux, durs. A la coupe, toute la partie centrale du poumon était le siège d’une broncho-pneumonie d’aspect un peu hémorragique ; mais il restait une coque superficielle de 1 ou 2 centimètres, très pâle, crépitant mollement comme le tissu emphysémateux.

Je discuterai plus loin, avec quelques détails, la cause

et le mécanisme de l’emphysème dû à l'obstruction bronchique ; mais pour expliquer la prédominance de l’emphysème dans les lames antérieures et les lobes supérieurs au cours de la broncho-pneumonie compliquant le croup, il me semble que le tirage doit être mis en cause.

Lorsque l’enfant tire, l’ampliation des poumons dans le sens diaphragmatique est fortement entravée ; ce sont donc surtout les parties supérieures et antérieures du thorax qui se dilatent, et c’est dans ces régions que l'air est introduit par les mouvements d’inspiration forcée.

Je suis même disposé à penser que dans la bronchopneumonie simple, sans croup, occupant les bases des poumons, le tirage, latéral et même aussi médian que l’on observe, doit entrer en ligne de compte pour produire l’emphysème des lames antérieures et des sommets. L'imperméabilité relative des bases ne peut être compensée que par la dilatation des parties supérieures des poumons.

2° Emphysème pulmonaire lié à l’obstruction membraneuse des bronches.

Laënnec signale le croup comme une cause d’emphysème interlobulaire ; je n’ai rencontré cette variété d’emphysème que trois fois et encore très circonscrite. Il se manifeste par des bulles d’air extravasé sous la plèvre viscérale, au voisinage du hile des poumons.

Par contre j’ai observé plus souvent l’emphysème vésiculaire très prononcé de tout un lobe des poumons, à 1 exclusion des autres lobes, lorsque la maîtresse bronche correspondante et les divisions bronchiques' étaient obturées plus ou moins complètement par des membranes diphtériques. Mon interne, M. Ghika, m’a préparé plusieurs belles pièces de ce genre.

Mais il est une variété d’emphysème vésiculaire qui me paraît, je le répète, vraiment spéciale au croup et que j'ai plusieurs fois trouvée associée à la bronchite. membraneuse. — C’est V emphysème généralisé de tous les lobes des deux poumons prédominant aux lobes supérieurs , sans densification appréciable des bases, sans lésions concomitantes de congestion du parenchyme ou de bronchopneumonie. — Les poumons enlevés du thorax sont pâles, très volumineux ; la limite extérieure des lobules est bien visible ; on se croirait en présence de poumons récemment insufflés.

Voici une observation clinique typique d’un fait de ce genre relevée par MM. Levrey et Ghika, internes du service :

il. Louis, quatorze ans et demi, entré le 16 décembre 189o au pavillon Bretonneau. Depuis cinqjours l’enfant se plaint de la tête et de la gorge. Depuis la veille il est plus souffrant ; il a la voix altérée et un léger tirage, avec de la fièvre et de l’abattement.

Le pouls est faible et fréquent, le visage pâle; l’enfant a reçu en ville 10 centimètres cubes de sérum. À son entrée on pratique une nouvelle injection de 20 centimètres cubes. A l’examen du pharynx, les amygdales paraissent tuméfiées. Elles sont tapissées d’exsudats grisâtres assez épais, de même que le voile du palais et la luette. L’eufant crache assez fréquemment des débris membraneux ; au lavage des fosses nasales, il rend également des membranes. L’adénopathie sous-maxillaire est assez notable surtout à droite, mais pas d’infiltration du cou, à proprement parler. La voix est à peu près conservée et la toux grasse est un peu rauque. La peau du visage est d’un blanc mat ; mais dès qu’on agite un peu le malade, les muqueuses des lèvres se foncent et deviennent livides, en même temps que la respiration est laborieuse, sans cornage.

Diagnostic. — Diphtérie très intense du pharynx, des fosses nasales, de la trachée et probablement des bronches. L’enfant a rendu quelques membranes moulées sur la trachée, et le murmure vésiculaire est très inégal des deux côtés de la poitrine en arrière.

Diagnostic bactériologique. — Bacilles courts et moyens. Streptocoques.

Le 17 décembre, nouvelle injection de 20 centimètres cubes de sérum. Le pouls est mou, mais régulier. Le pharynx est en partie détergé. Les exsudats persistent encore sur les deux amygdales, mais la luette n’est que bordée; l’enfant a rejeté plusieurs fois des fausses membranes moulées et ramifiées.

A l’auscultation on entend des râles sous-crépi tants fins à la base droite ; le murmure vésiculaire est mieux perçu des deux côtés.

La voix est tout à fait éteinte; la toux est fréquente, rauque et grasse. Les mouvements respiratoires sont profonds et pénibles, mais le tirage ne se montre que lorsqu’on dérange ou qu’on excite l’enfant.

Le 18 décembre. — Pouls nettement paradoxal ; l’amygdale droite et le pilier antérieur restent recouverts d’un enduit grisâtre sanieux. La voix est éteinte ; cornage assez bruyant ; tirage sussternal ; très peu de dépression épigastrique et diaphragmatique. Le faciès est pâle, plombé.

Nouvelle injection de 20 centimètres cubes de sérum.

19 décembre. — L’enfant a les lèvres violacées, un cornage bruyant et un tirage sus et sous-sternal bien marqué, les mouvements respiratoires deviennent très difficiles ; le pouls paradoxal persiste. Il a encore rendu, la veille et dans la nuit, des membranes moulées sur l’arbre aérien.

En présence de cet état asphyxique, au moment de la visite, on se décide à une intervention. On place le tube le plus volumineux de l’appareil ; mais le calibre de ce tube semble étroit pour un larynx de cet âge, car l’enfant articule quelques paroles dont le son est timbré.

On constate avec le doigt que le tube est bien en place dans le larynx, mais on présume que les cordes vocales continuent de vibrer partiellement, à cause du calibre insuffisant du tube métallique.

Quoi qu’il en soit, l’enfant n’est nullement soulagé pari introduction du tube dont la lumière a plus de un centimètre de diamètre. La dyspnée est excessive, le tirage est peut-être plus intense qu’auparavant, le visage se cyanose, l’asphyxie complétées! imminente.

L’enfant est placé sur la table et la trachéotomie est faite séance tenante. 11 est nécessaire de pratiquer quelques violents mouvements de respiration artificielle pour ranimer le patient. Dix minutes après l’opération, les mouvements respiratoires ont repris leur régularité ; mais le tirage n’a pas cessé ; les fausses côtes et

les côtes, jusqu’au dessous des mamelons, se dépriment a chaque inspiration. C'est surtout la partie supérieure du thorax qui se dilate.

Il se produit un bruit de scie au niveau de la canule et dans la trachée; avec une plume enduite d’huile mentholée on écouvillonne à plusieurs reprises la trachée et on fait sortir des débris membraneux teints par le sang. Sous l’influence des inhalations d’oxygène faites directement dans la canule, les muqueuses reprennent une teinte rosée; le visage est toujours pâle. Mort à quatre heures de l’après-midi, après plusieurs crises de dyspnée et d’agitation.

A 1 autopsie on retrouve le tube qui avait été dégluti, dans l’estomac. Sa longueur était de cinq centimètres et sa largeur de plus de deux centimètres au niveau du pavillon. On avait vainement recherché le tube dans le pharynx après la trachéotomie; le tube n’avait séjourné que cinq heures dans l’estomac.

Le pharynx est à peu près détergé de ses membranes. Des exsudats minces, pulpeux, se détachant sous un filet d’eau tapissent l’épiglotte et la muqueuse laryngée, au niveau des ventricules.

Les cordes vocales, grisâtres, dépolies ne sont pas recouvertes de membranes; on ne constate pas non plus d’enduits membraneux dans la trachée. Par contre dans les grosses bronches et les divisions bronchiques des deux poumons, on voit des moules membraneux obstruant complètement les conduits; à la coupe du parenchyme, on distingue très bien dans les petites bronches les moules prolongés.

Les deux poumons ont presque le volume de ceux d’un adulte, bien que la taille de l’enfant et sa capacité thoracique ne soient pas très développées.

On croirait que ces poumons viennent d'ètre insufflés ; on distingue nettement à leur surface la délimitation lobulaire.

L’emphysème est le plus prononcé au niveau des lames antérieures, mais il existe même aux bases, sur la face diaphragmatique, quoique moins intense dans ces régions.

Pas de congestion notable des bases, pas de foyer de bronchopneumonie à la coupe.

J’ai observé aussi, à la suite du croup, l’emphysème aigu, généralisé des deux poumons en rapport, non avec une obstruction bronchique membraneuse , mais avec une abondante accumulation de muco-pus concrété dans fout

l’arbre aérien. Les bronches de moyen et de petit calibre sont alors tout à fait oblitérées par la sécrétion purulente, tandis que le parenchyme pâle, exsangue, paraît être insufflé.

Voici un cas typique de ce genre dont la note clinique a été relevée par mon interne, M. Levrey :

L. G., âgé de quatre ans et demi, entre le 22 novembre 1895 au pavillon Bretonneau.

Il est apporté au milieu de la nuit dans un étal de suffocation tel qu’il est tubé immédiatement par l’interne de garde.

Il reçoit 10 centimètres cubes de sérum et est placé dans la chambre de vapeur.

Le matin, à la visite, nous trouvons l’enfant avec une respiration calme et régulière.

L’examen du pharynx permet de constater un exsudât membraneux circonscrit à la partie supérieure de l’amygdale droite et quelques exsudats circonscrits, disséminés sur l'amygdale gauche : pas d’adénopathie sous-maxillaire.

Examen bactériologique. — Bacilles moyens, staphylocoques.

Le 23 novembre, après trente-six heures de séjour du tube, on détube l’enfant. Pendant une heure, les mouvements respiratoires restent à peu près normaux, mais au bout de ce temps l’enfant est repris d’un violent accès de suffocation et on est obligé de replacer le tube. Le tube est introduit laborieusement, et il n’est que difficilement maintenu en place, à cause des mouvements de vomissement, pendant lesquels une fausse membrane est rejetée.

Ces manœuvres opératoires ont beaucoup fatigué le petit patient, qui est dans un état de prostration extrême, avec un tremblement de tous les membres ; la peau du visage est très pâle, le pouls est presque imperceptible.

Après quelques heures, ces troubles nerveux ont disparu ; le tube est bien supporté ; la température est de 37°, 4.

24 novembre. — On constate toujours des ilôts membraneux sur les amygdales.

25 novembre. — On essaie à nouveau de retirer le tube. De 9 heures du malin à 3 heures et demie du soir, l’enfant respire assez librement sans tube; mais soudainement il est repris d’un tirage très violent, il se cyanose, et le retubage est pratiqué. — Immédiatement après l’opération, rejet de fausses membranes

trachéales. — Quelques râles sous-erépitants à la base du poumon gauche.

27 novembre. — Nouvelle tentative de détubage, retubage presque immédiat.

Ce jour-là et les jours suivants, un érythème scarlatiniforme généralisé apparaît sur toute la peau du corps; pas d’élévation thermique. L'érythème est attribué au sérum.

29 novembre. — L’enfant est détubé le matin; puis, à midi, le tirage reparaissant, on replace le tube qui est rejeté immédiatement.

La respiration étant plus facile, on ne replace plus le tube, et l’enfant a pu dès lors s’en passer.

1er décembre. — L’érythème a disparu : la muqueuse du pharynx reste tuméfiée d’un rouge vif, sans exsudats ; la toux et la voix sont rauques.

4 décembre. — La température commence à s’élever, et le 6 décembre elle atteint 39°, 5. Les mouvements respiratoires sont fréquents, pénibles.

7 décembre. — Température de 40°.

L’auscultation est difficile à cause de l’agitation de l’enfant. On ne constate pas de foyer de souffle ; on présume néanmoins des lésions broncho-pulmonaires en raison de l’accélération des mouvements respiratoires et de l’élévation thermique.

8 décembre. — La cyanose et l’adynamie s’accentuent, l’enfant succombe.

Autopsie le 10 décembre.

Aucun exsudât dans le pharynx. — Toute la surface du larynx, de la trachée et des grosses bronches est enduite d’une couche continue de muco-pus concret ressemblant beaucoup au premier abord, à une couche de membranes diphtériques. Mais cet enduit mucopurulent n’a pas de consistance et se délaie immédiatement sous un filet d’eau ; la muqueuse sous-jacente à cet enduit, dans la trachée et les bronches, est épaissie et d’une rougeur livide. Les moyennes et les petites bronches sont tout à fait remplies de ce muco-pus qu’on fait sourdre en grosses gouttes, en pressant légèrement sur le parenchyme pulmonaire après qu’il a été incisé au couteau.

Tous les lobes des poumons sont le siège d’un emphysème intense. Le parenchyme est pâle, mou au toucher, mais ne présente pas de foyers de congestion, ni de broncho-pneumonie.

Les modifications emphysémateuses du parenchyme sont beaucoup plus marquées dans les lobes supérieurs et dans les lames antérieures que dans les autres lobes.

On noie accidentellement trois lobes au poumon gauche et cinq lobes au poumon droit. Rien de spécial dans les autres organes.

Je ne veux retenir de celte observation intéressante à plus d’un titre que la constatation, post mortem , d'un emphysème aigu, généralisé des deux poumons, lié à une inflammation bronchique, post-diphtérique.

L’obstruction complète des bronches par le muco-pus concret a donc eu les mêmes conséquences sur le parenchyme pulmonaire que l’obstruction membraneuse.

L’observation clinique et anatomique de ces faits bien précis m’a suggéré quelques idées sur le mécanisme de l’emphysème pulmonaire dans le croup, que j'exposerai brièvement.

Pour ce qui est des cas peu fréquents, il est vrai, mais parfaitement caractérisés d’emphysème pulmonaire généralisé sans lésions broncho-pulmonaires, dus à l'obstruction bronchique membraneuse, il me semble impossible de ne pas reconnaître la justesse de l’ancienne théorie de Laënnec, faisant jouer un rôle prépondérant au bouchon muqueux qui laisse entrer l’air dans les vésicules, mais qui s’oppose à sa sortie.

« Nous avons vu, dit Laënnec1, que dans le catarrhe sec les petits rameaux bronchiques sont souvent complètement obstrués, soit par des crachats perlés ou nacrés, soit par le gonflement de leur membrane muqueuse. Or, comme les muscles qui servent à l’inspiration sont forts et nombreux ; que l’expiration, au contraire, n'est produite que par l’élasticité des parties et la faible contraction des muscles intercostaux, il doit souvent arriver que dans l’inspiration, l’air, après avoir forcé la résistance que lui opposait la mucosité ou la tuméfaction de la membrane

1 Traite de l’auscultation médiate. Edition de la Faculté de médecine, p. 200.

muqueuse, ne peut la vaincre dans l’expiration, et se trouve emprisonné par un mécanisme analogue à celui de la crosse du fusil à vent. Les inspirations suivantes, ou au moins les plus fortes d’entre elles, amenant dans le même lieu une nouvelle quantité d’air, produisent nécessairement la dilatation des cellules aériennes auxquelles se rend la bronche oblitérée et, pour peu que l’accident soit durable, cette dilatation doit devenir un état fixe et permanent. »

Cette théorie du bouchon muqueux, si bien exposée par Laënnec, n’est plus généralement acceptée pour expliquer le développement de l’emphysème habituel, chronique.

Je ne vois cependant aucune autre explication meilleure de l'emphysème aigu dans le croup avec obstruction bronchique, que celle proposée d’une manière beaucoup plus générale par Laënnec. Nous avons sous les yeux le bouchon muqueux sous forme de membrane, et un emphysème vésiculaire très intense consécutif à des mouvements d’inspiration forcée pendant la période de tirage et de suffocation. Toutes ces conditions si bien spécifiées par Laënnec se trouvent donc réalisées rigoureusement dans le croup.

Gairdner dont je rappellerai plus loin les recherches, et bien d’autres auteurs considèrent Laënnec comme le partisan, sinon le créateur, de la théorie de l’expiration pour expliquer la production de l’emphysème.

On sait, en effet, que certains médecins ont attribué une action prépondérante tantôt à l’inspiration, tantôt à l’expiration dans la pathogénie de l’emphysème pulmonaire.

Je m’étonne vraiment qu’on ait prêté à Laënnec des opinions qu’il n’a pas émises. Passe encore pour Gairdner qui, étant Anglais, a pu ne pas bien saisir le texte de

Laënnec; mais il est extraordinaire que certains médecins français aient interprété inexactement la belle description de Laënnec.

S’il fallait corroborer les idées de Laënnec sur le rôle de l’inspiration dans l’emphysème, il suffirait de se reporter au passage suivant (p. 226, loc. cit.) où il est question de l’emphysème interlobulaire.

« Les enfants sont plus sujets à cette affection que les adultes ; elle a lieu fréquemment chez eux, lorsqu’ils sont attaqués du croup ou d’un catarrhe aigu très intense dans lequel l’obstruction bronchique est très grande. On ne peut attribuer cet accident à leurs cris, puisque le cri se fait principalement dans l’expiration ; mais les inspirations viole/ites qu’ils font immédiatement avant de crier ou dans les accès de colère, si communs chez les enfants en bas âge lorsqu’ils soutirent, et les efforts qu’ils font pour se débattre, sont sans doute la principale cause de l'accident dont il s’agit. »

Gairdner me paraît donc avoir critiqué à tort Laënnec L a Quelques écrivains concevant comme Laënnec que l’emphysème se produit dans l’acte expiratoire, croient que cet état résulte des violents efforts de toux et autres actes expiratoires nécessitant la violence, etc. »

Gairdner rejette d’ailleurs la théorie du bouchon muqueux, sous prétexte que l’obstruction bronchique ne peut produire en même temps l’affaissement ou l’atélectasie du parenchyme, et la dilatation extrême des vésicules pulmonaires.

Ce raisonnement fort spécieux ne prévaut pas contre les faits, et je considère, comme hors de doute, que

1 L’un de mes internes, M. llermary, a bien voulu me traduire le mémoire célèbre de Gairdner sur l’emphysème. (Edinb. Monthly Journal 2 XIII. 1851. J’ai cetle traduction sous les yeux.

l'obstruction bronchique membraneuse ou muco-purulente% peut, dans certaines circonstances, déterminer un emphysème aigu et généralisé. Je ne prétends pas que ces faits soient très habituels, mais ils existent et cela suffit.

L'emphysème pulmonaire est-il toujours produit par ce mécanisme? Cela est peu probable et j’admettrais volontiers avec Gairdner que l’emphysème accompagnant si fréquemment la broncho-pneumonie est du à d’autres causes.

« C’est, dit Gairdner, une lésion complémentaire dans la partie saine d’un poumon malade...

« Supposons une lésion d’atélectasie avec diminution du volume du poumon. Il est clair que la force d’expansion dans l’inspiration agira anormalement sur les lobes restant sains et attirera en eux l’air qui ne peut entrer dans les parties oblitérées. Si cette force est assez puissante pour surmonter la résistance offerte par le tissu du poumon sain, il y aura obstruction de la circulation capillaire et modification chronique de structure, c’est-à-dire emphysème... » Et plus loin : « L’emphysème pulmonaire dans tous les faits que j’ai observés est une lésion mécanique secondaire, dépendant d’un état de l’appareil respiratoire qui conduit à une diminution partielle du volume du tissu pulmonaire, et conséquemment trouble la distribution de l’air inspiré. »

Gairdner soutient naturellement que les mouvements d’inspiration seuls interviennent pour dilater les vésicules pulmonaires. — En cela il est d’accord avec Laënnec, se croyant en contradiction avec lui.

Les idées de Gairdner sur la pathogénie de l’emphysème dans le cours de l’atélectasie et de la bronchopneumonie sont extrêmement logiques et défendables encore aujourd’hui ; mais cet auteur a été trop exclusif en

rejetant absolument la théorie proposée par Laënnec, qui est directement vérifiée dans certains cas d’emphysème compliquant le croup.

L’emphysème vésiculaire du poumon, survenant si souvent pendant l’évolution du croup, n’est pas un objet de simple curiosité anatomique. Lorsque cette altération du parenchyme respiratoire est intense et généralisée, elle prend certainement une part dans les phénomènes d’asphyxie.

Il est vrai que les vésicules dilatées du poumon ne sont pas imperméables à l’air comme lorsque ces vésicules sont remplies par des exsudats inflammatoires; mais les échanges des gaz respiratoires sont néanmoins fort troublés dans le parenchyme emphysémateux. On connaît bien la belle expérience de M. Poiseuille prouvant que l’activité de la circulation sanguine dans les poumons varie en quelque sorte avec leur extension artificielle.

On adapte à l’artère pulmonaire d’un animal un instrument par lequel une quantité donnée de liquide est injectée, sous une pression déterminée, à travers les capillaires du poumon. Le passage du liquide au travers d’un poumon normal s’effectue en vingt-neuf secondes. Si l’on insuffle les poumons de manière à ce qu’ils remplissent exactement la cavité thoracique, le liquide traverse encore les réseaux capillaires en vingt-neuf secondes.

Mais si l’insufflation est poussée plus loin jusqu'à un commencement d’emphysème, la même quantité de liquide ne traverse qu’en soixante-deux secondes. Si l’emphysème est poussé plus loin par l’insufflation, il faut quatre-vingtquinze secondes pour que le liquide passe par la même voie. Enfin, quand l’emphysème était à son maximum e.t généralisé, il fallait cent vingt-neuf secondes au liquide pour sortir par les veines pulmonaires, mêlé à des bulles d’air.

Il est donc évident que le cours du sang est très ralenti

COMPLICATIONS TUBERCULEUSES

dans le parenchyme pulmonaire emphysémateux, qu’il s’agisse clu croup comme cause déterminante ou de toute autre affection. — Nous devons faire une part à cette lésion aiguë pour expliquer la cyanose et les phénomènes asphyxiques dans le croup. Peut-être même l’imperméabilité relative des vaisseaux capillaires retentit sur le cœur, dont les battements sont souvent faibles, irréguliers, alors même que le pouls n’est pas nettement paradoxal.