TUBERCULOSE

La gravité de l’association de la diphtérie à la tuberculose n’avait pas échappé à Rilliet et Barthez.

« L’un de nous, M. Rilliet, a pu étudier à fond ce point important d’étiologie et il est arrivé à ces conclusions bien dignes d’intérêt : 1° que les enfants atteints de croup ont, pour la plupart, les attributs du tempérament lymphatique ; 2° qu'ils appartiennent à des familles où régnent les tubercules, les dartres ou le cancer... »

La tuberculose n’est évidemment que l’un des facteurs qui s’opposent au succès de la sérumthérapie dans la diphtérie ; mais ce n’est pas un facteur négligeable, vu la grande fréquence de la première maladie. La persistance des manifestations diphtériques, après les injections de sérum, pourra faire craindre une tuberculose latente et engager le clinicien à pratiquer un examen complet du thorax et des autres organes, à ce point de vue.

Cette gravité de la tuberculose est telle que sur 54 décès qui se sont produits en janvier et février 1895 au pavillon Bretonneau, nous avons relevé 16 fois des lésions tuberculeuses évidentes dans les organes thoraciques ; une douzaine d’autopsies sur 54 n’ont pu être pratiquées à cause de l’opposition formelle des parents, ce qui permet

de supposer que la proportion eût été encore plus élevée.

Sans doute les lésions tuberculeuses plus ou moins circonscrites, constatées seulement au moment de l’autopsie, sont extrêmement fréquentes chez des enfants succombant à d’autres maladies que la diphtérie. Néanmoins, cette prédominance de la tuberculose associée aux diphtéries mortelles mérite la plus sérieuse attention.

M. Hutinel, dans une remarquable communication qu'il a faite à la Société médicale des hôpitaux, a montré les dangers des injections de sérum artificiel chez les enfants tuberculeux.

Sans vouloir affirmer que les injections de sérum antidiphtérique sont positivement nuisibles dans ces conditions, je suis cependant obligé de constater qu’elles sont impuissantes à empêcher la mort.

Comme preuves à l’appui de ce que j’avance, je publie un résumé de quelques-unes des observations les plus typiques contenues dans le cahier de visite du pavillon Bretonneau :

I. — Amélie F..., un an, entrée le 18 janvier, décédée le 19 janvier 1895.

Malade depuis trois jours. Gorge : fausses membranes jaunâtres, épaisses, adhérentes sur les amygdales, la luette qui est encapuchonnée, le voile du palais. Adénopathie légère ; toux et voix rauques; tirage accentué; jetage. Trachéotomie le 18 janvier ; mort le 19.

Diagnostic. — Clinique. Diphtérie toxique, croup.

Bactériologique. — Bacilles longs.

Autopsie. — Dans le larynx et la trachée, fausses membranes peu épaisses. Il n’y a plus rien sur les amygdales ni dans le pharynx.

A la hase du poumon gauche, grand îlot de broncho-pneumonie. A la base du poumon droit, il ne reste de perméable qu'une surface d’environ un centimètre et demi en profondeur; le reste est occupé par la broncho-pneumonie.

Broncho-pneumonie caséeuse occupant le lobe supérieur du poumon droit.

COMPLICATIONS TUBERCULEUSES

Dans le médiastin, à la racine des bronches, deux ganglions, dont l’un est énorme et caséeux.

Une injection de 30 centimètres cubes de sérum à l’entrée; une injection de 10 centimètres cubes six heures plus tard.

II. — Marie R..., trois ans, entrée le 27 février 189o, décédée le même jour.

Début de la maladie il y a quatre jours. Toux rauque depuis hier soir. Le fond de la gorge tout entier est tapissé par des fausses membranes épaisses, adhérentes, grises, qui s’étendent aussi sur le fond du pharynx et la moitié postérieure gauche de la voûte palatine. Adénopathie des deux côtés. Jetage très fétide.

Diagnostic clinique. — Diphtérie très intense pharyngienne et nasale.

Bactériologique. — Bacilles longs et staphylocoques.

Autopsie. — Exsudais sur la face interne des deux amygdales, sur la luette, la face postérieure du voile, le larynx et les cordes vocales. Longues fausses membranes lubulées tapissant la trachée et les grosses bronches.

Poumon droit : broncho-pneumonie ancienne dans le lobe moyen.

Poumon gauche : tubercule caséeux dans le lobe inférieur.

Ganglions du médiastin très développés (grosseur d’un œuf de pigeon) et caséeux.

Cœur : examen négatif.

Foie : granulations tuberculeuses sur la face diaphragmatique.

Reins et rate très mous. Granulations sur la rate.

Diagnostic anatomique. — Diphtérie intense et croup avec broncho-pneumonie ancienne et tuberculose.

III. — Charles B..., vingt-sept mois, entré le 8 février, décédé le 24 février 189o.

Malade depuis deux jours, arrivé suffocant dans le service, tubé immédiatement. La gorge présente un exsudât assez étendu à la face interne de l’amygdale droite et sur la luette. Etat général amélioré depuis le tubage (tube long d’O' Dwyer).

9 février. — La luette reste encapuchonnée de fausses membranes.

10 février. — La luette est libre.

19 février. — Fièvre 40°. Râles sonores disséminés dans toute la poitrine.

24 février. — Mort.

Diagnostic. — Clinique. — Diphtérie moyenne du pharynx; croup.

Bactériologique. — Bacilles moyens.

Injections : 8 février, 20 c. c. de sérum; 10 février à 9 heures du soir, 10 c. c. ; 12 février, à 5 heures et demie du soir, 10 c. c. ; 15 février, à 4 heures du soir, 10 c. c. ; 19 février, à 5 heures du soir, 10 c. c.

Autopsie. — Il n’y pas de trace d’exsudats dans le pharynx ni dans le larynx. Erosion d’aspect blanchâtre intéressant la muqueuse laryngée. CeLte érosion a la grandeur d’une lentille eL parait due à l’extrémité supérieure du tube. Une ulcération pareille, à quatre centimètres au-dessous de la précédente, est due à l’extrémité inférieure du tube. Il n’y a aucune membrane trachéale ni bronchique.

Poumon droit : à la surface, granulations jaunes de dimensions variables qui correspondent bien à des tubercules caséeux. A la coupe du parenchyme, on aperçoit des granulations tuberculeuses assez nombreuses. Les ganglions du médiastin sont indemnes en apparence.

Dans le poumon droit, on trouve un foyer d’ailleurs très circonscrit de broncho-pneumonie.

Diagnostic anatomique . — Diphtérie guérie. Ulcérations dues au tubage. Tuberculose en foyer et granulations miliaires.

IV. — Adrienne L..., lieux ans sept mois, entrée le o février, décédée le 14 février 1895.

L’enfant était malade depuis quatre jours d'un mal de gorge, mais n’avait pas encore éprouvé de gêne pour respirer.

Tirage très intense ; la toux est rauque, le cornage très accentué, les deux amygdales sont tuméfiées. A la face interne des amygdales, on remarque des exsudais blancs circonscrits. Placée dans la chambre de vapeur. La respiration devient très fréquente, le pouls incomptable. Matité à la base droite. L’état général semble s’améliorer; au bout de deux jours, il est moins bon, la respiration devient très fréquente; mort.

Une injection de 20 centimètres cubes à l’entrée; le lendemain une injection de 10 centimètres cubes. Traces d'albumine.

Diagnostic. — Clinique. — Diphtérie moyenne du pharynx, croup et broncho-pneumonie.

Bactériologique. — Bacilles longs et streptocoques.

Autopsie. — Le pharynx est net de membranes, de même que le larynx et la trachée. Le lobe inférieur du poumon gauche présente des lésions de broncho-pneumonie pseudo-lobaire, avec aspect marbré. Il existe, au niveau du hile, des ganglions caséeux

COMPLICATIONS TUBERCULEUSES

et la partie inférieure du lobe supérieur est le siège d’une infiltration caséeuse typique. Dans le poumon droit, le lobe moyen présente un foyer de broncho-pneumonie caséeuse. Le lobe inférieur est le siège d'une broncho-pneumonie pseudo-lobaire non tuberculeuse à la coupe.

Ne peut-on pas supposer avec quelque vraisemblance, pour expliquer la gravité de l’association clinique de la diphtérie à la tuberculose préexistante, que la virulence du LoeFller pullulant sur un terrain tuberculeux est accrue? Cette hypothèse est au moins conforme aux idées actuelles des bactériologistes qui admettent l’exaltation de la virulence de certains microbes, par le seul fait de leur association dans une culture commune.