TECHNIQUE DES INJECTIONS DE SÉRUM. — DOSES A INJECTER
Pour éviter les accidents locaux, les injections hypodermiques de sérum antidiphtérique doivent être faites d’une manière antiseptique :
1° Le sérum doit être stérile ;
ï2° La seringue servant à pousser le liquide sous la peau doit être stérilisée ;
3° La peau au niveau de la piqûre doit être aseptisée.
1° Le seul procédé réellement pratique, à la disposition du médecin, pour reconnaître tout de suite si un échantillon de sérum est ou non stérile est d’examiner sa limpidité. Si au fond du flacon on voit un dépôt qui trouble notablement le liquide lorsqu’on l’agite, il est préférable de ne pas injecter le contenu du flacon. J'ai vu assez souvent le sérum provenant de l’Institut Pasteur présenter une teinte légèrement rosée due à une petite quantité d’hémoglobine dissoute ; mais cette coloration rosée n’altère pas la limpidité et n’a pas de signification.
Pendant plus d’une année, les flacons de sérum ne portaient pas en France la date de leur émission, c’est-à-dire du jour où le sérum avait été recueilli par saignée sur les chevaux. C’était là une omission regrettable qui a été réparée depuis le commencement de 1896. On peut lire maintenant sur l’étiquette la date d’émission et être informé
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ainsi si le sérum est plus ou moins frais. Comme nous ne connaissons encore qu’imparfaitement les modifications moléculaires que subissent les substances albuminoïdes longtemps conservées en dehors de l’organisme, il sera toujours préférable d’employer du sérum frais, de date récente. M. Sevestre a expérimenté à l'hôpital des Enfants du sérum vieux d’une année, qui aurait gardé son pouvoir antitoxique ; mais on admet généralement que l’antitoxine se modifie et s'altère à la longue.
En France, c’est surtout le sérum de l’Institut Pasteur qui est usité ; mais MM. Calmette à Lille, Ferré à Bordeaux, Berlioz à Grenoble, etc., fabriquent aussi du sérum dont la valeur antitoxique est contrôlée par une commission spéciale nommée par le ministre de l’intérieur. Ces sérums présentent donc les mêmes garanties que celui fabriqué par M. Roux à Garches.
Les sérums allemands de Behring, d’Aronson portent sur l’étiquette leur force antitoxique évaluée en unités antitoxiques. U y a des sérums d’un pouvoir antitoxique variable, c’est-à-dire pouvant saturer des doses plus ou moins fortes de toxine ; on les emploie suivant la gravité de la diphtérie que l’on doit combattre1.
Le sérum fabriqué par l’Institut Pasteur ne présente pas d’indications de ce genre. 11 est livré en flacons de 20 centimètres cubes fermés actuellement par une capsule métallique et plombés.
On sait cependant que ce sérum contient 10 000 unités antitoxiques pour 10 centimètres cubes et 20 000 unités pour 20 centimètres cubes.
La dose de 10 centimètres cubes convient aux diphtéries
1 On dit, par convention, que le sérum possède une unité immunisante quand, à la dose G«c,l, il sature un centimètre cube de toxine, dose dix fois mortelle. Si la dose dix fois mortelle est saturée par0c«,001 de sérum, on dira que le sérum possède 100 unités.
LA DIPHTÉRIE ET LA SÉRUMTHÉH APIE
légères, celle de 20 centimètres cubes doit être appliquée aux diphtéries intenses.
Behring dans ces derniers temps (janvier 1897) a annoncé qu’il livrait un sérum desséché, qui gardait toutes ses propriétés antitoxiques. Malgré la dessiccation, cette poudre pourrait être délayée dans l’eau stérilisée au moment même de l’injection. M. Rochon, à Paris, a vanté aussi le sérum desséché que l’on prépare également à l’Institut Pasteur. Le sérum, sous cette forme, a été peu employé jusqu’à présent.
Je ne crois pas devoir approfondir les détails de la fabrication du sérum lui-même, les procédés techniques d'immunisation des chevaux qui le fournissent, les moyens de le recueillir aseptiquement, etc. Lne pareille description n’est pas d’ailleurs de ma compétence et n’aurait pas d'utilité pratique pour les médecins, puisque la fabrication des sérums constitue jusqu’à présent un monopole concédé par l’État.
2° Tous les médecins doivent avoir à leur disposition une seringue spéciale de 10 centimètres cubes ou mieux de 20 centimètres cubes de capacité pour injecter le sérum antidiphtérique. En cas de nécessité absolue, on pourra se servir de la seringue de Pravaz, mais cet instrument est très mal commode et tout à fait insuffisant pour faire pénétrer sous la peau 10 à 20 centimètres cubes de liquide.
La seringue le plus généralement employée a un corps de pompe en verre, un piston de caoutchouc ; elle est munie à son extrémité d’un tube en caoutchouc très ferme de
10 à 15 centimètres de longueur; ce tube se fixe par un ajutage sur le bec de la seringue et porte à l’ajutage terminal une aiguille tubulée assez longue. Avant de s’en servir,
11 sera indispensable de placer tout l’appareil (seringue, caoutchouc, aiguille) dans un vase d’eau bouillante pour
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le stériliser complètement. On laisse ensuite refroidir le tout sur un tampon de coton hydrophile ou sur une compresse, puis on charge la seringue en introduisant l’extrémité dn tube de caoutchouc dans le goulot du flacon de sérum. On adapte ensuite l’aiguille, et tout est prêt pour l’injection.
3° L’opérateur, après s’être aseptisé les mains, lavera soigneusement la peau de l’abdomen de l’enfant avec un tampon de coton hydrophile imprégné d’une solution antiseptique.
Toutes ces précautions prises, il fera immobiliser l’enfant dans la crainte qu'il ne se débatte, et, après avoir plissé la peau de l’abdomen, il enfoncera brusquement l’aiguille dans le tissu cellulaire sous-cutané. On pressera alors doucement sur le piston avec la main droite en maintenant l’aiguille horizontalement avec la main gauche. L’interposition du tube de caoutchouc entre l’aiguille et la seringue permet de maintenir l’aiguille en place malgré les mouvements de l’enfant.
En général, l’injection est peu douloureuse, si l’on s’en rapporte aux sensations éprouvées par les adultes dans ces conditions. Une boule d’œdème se forme dans les aréoles du tissu sous-cutané, et l’on retire l’aiguille lorsque le piston a achevé sa course. On recouvre la piqûre d’un tampon de coton hydrophile imprégné d’eau boriquée qu’on fixe avec un petit bandage de corps peu serré.
Cependant il arrive parfois qne les enfants éprouvent des douleurs assez vives au niveau de la piqûre quelques heures après l’injection, surtout si l’on presse sur l’abdomen. On constate alors une rougeur correspondant à la région qui a reçu l’injection ;mais cette rougeur se dissipe assez vite, si le sérum était stérile et si l’injection a été faite bien aseptiquement.
LA DIPHTÉRIE ET LA SÉRL'llTHKHAPIE
A l’hôpital Trousseau, dans le courant des mois de janvier et de février 1895, les injections de sérum chez un quart des enfants étaient suivis d’abcès plus ou moins volumineux, dont le pus se collectait en six à dix jours. Dans ces circonstances la place correspondant au liquide injecté restait empâtée, très douloureuse à la pression ; la température générale du corps s’élevait à 38°, 5, 39° et plus, pendant deux ou trois jours; puis la peau rougissait et s’amincissait lorsque le pus était collecté. — Comme les mômes accidents se produisirent à l’hôpital des Enfants Malades à cette époque et comme, d’autre part, les précautions les plus strictes étaient prises pour la stérilisation des instruments servant aux injections, il me parut probable que certains échantillons de sérum étaient septiques. Dans les mois qui suivirent, nous n’observâmes plus que très rarement ces accidents locaux, et en 1896 les abcès consécutifs aux injections furent tout à fait exceptionnels. Il est à supposer que la préparation du sérum à l’Institut Pasteur, dans les premiers mois de 1895, a dû être un peu hâtive et que le sérum n'était pas recueilli d’une manière tout à fait aseptique, comme il l’est actuellement.
J’ai observé des abcès multiples, des engorgements ganglionnaires, et même, une seule fois, un phlegmon diffus de la paroi abdominale et de la région lombaire ; la vie de l’enfant fut en danger, mais il survécut.
Pendant toute l’année 1896 plusieurs milliers d'injections de sérum antidiphtérique ont été pratiquées au pavillon Bretonneau ; la proportion des abcès a été relativement insignifiante.
Au contraire, pendant ce même temps, le sérum antistreptococcique préparé par M. Marmorek a produit des réactions phlegmoneuses tellement intenses que nous
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avons dù renoncer à expérimenter ce produit nouveau et dangereux.
A quelles doses le sérum doit-il être manié ? Nous ne sommes pas encore exactement fixés sur ce point. On a recommandé empiriquement d’injecter 10 centimètres cubes de sérum de l’Institut Pasteur à des enfants atteints de diphtérie légère ou moyenne, et 20 centimètres cubes à des enfants présentant des formes intenses de diphtérie.
M. Houx en 1894 a conseillé de renouveler les injections dans le cas où la température restait élevée ; mais à cette époque on ignorait encore l’action hyperthermisante du sérum lui-mème, et l’on n’avait pas analysé cliniquement les complications pulmonaires ou autres surajoutées à l’infection diphtérique et capables d’élever la température. — Le thermomètre n’est pas un bon guide pour graduer les doses de sérum à injecter, car la diphtérie elle-même n’est pas une maladie très hyperthermisante et les formes toxiques, les plus terribles, évoluent souvent presque sans fièvre.
C’est l’abondance des membranes, leur extensivité, leur ténacité, les réactions ganglionnaires dans la diphtérie toxique, qui doivent être prises en considération pour récidiver les injections.
En principe, je pense que lorsque l’on a pris le parti de traiter une diphtérie par le sérum il n’y a pas de grands inconvénients à introduire une quantité assez grande de ce liquide dans l’organisme.
Les recherches expérimentales des physiologistes, et spécialement celles de M. Arloing ont démontré que Je sérum de cheval n’est toxique pour les autres animaux qu’à des doses très élevées.
Quant aux troubles réactionnels secondaires aux injections : hyperthermie, érythèmes, etc., ils n’ont pas une
intensité rigoureusement proportionnelle à la quantité de sérum employé. Des enfants qui ont reçu 30 à 30 centimètres cubes de sérum pour des formes tenaces de diphtérie, n’ont souvent pas d’accidents sériques plus sérieux que ceux qui n’ont eu que 10 ou 20 centimètres cubes.
Dans les formes très graves ou toxiques, faute d'autre remède efficace, j’ai fait injecter jusqu’à 130 centimètres cubes de sérum antidiphtérique. — Les enfants qui ont survécu, ont eu une convalescence très lente ; ils ont conservé de la paralysie du voile et de la parésie des membres, de l’albuminurie, une grande faiblesse, de l’anémie prolongée ; mais ils n’ont pas eu d’érythèmes particulièrement prononcés ou des accidents graves directement imputables au sérum.
Dans ces conditions, j’estime préférable d’injecter d’emblée 10 centimètres cubes au moins ou 20 centimètres cubes de sérum de l’Institut Pasteur aux enfants diphtériques. On a proposé à tort de n’injecter que 4 ou 3 centimètres cubes ; c’est s’exposer à ne pas avoir le bénéfice thérapeutique de l’antitoxine dont la dose peut être alors insuffisante.
Les enfants que j’ai vus, soit à l’hôpital, soit dans la clientèle de la ville, présenter des manifestations graves d’intoxication sérique précoce ou tardive, n’avaient pas reçu en général des doses de sérum dépassant 10 ou 20 centimètres cubes.
Ce n’est donc pas dans la quantité du sérum injecté qu’il faut chercher l’explication des accidents, mais dans les modifications encore indéterminées de certains échantillons du médicament, et peut-être aussi dans des prédispositions inconnues tenant à l’état des humeurs ou des tissus.
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Il faut avouer sincèrement que nous ignorons encore pourquoi le plus grand nombre des enfants subissent sans dommage, sans trouble notable môme, l’introduction sous la peau d’une dose moyenne de 10 ou 20 centimètres cubes, tandis que d’autres sont atteints plus ou moins tardivement d’une maladie expérimentale que toue les observateurs attribuent aux effets nocifs du sérum.
Nous n’avons meme aucune donnée certaine sur la part qu’il convient de faire aux altérations du sérum antitoxique, dans ces accidents, jusqu’à présent inévitables, et sur la part qui revient à l’organisme lui-même dont les réactions physiologiques sont si variables et si complexes.
OBSERVATIONS ET RECHERCHES SUR LES MODIFICATIONS DE LA TEMPÉRATURE ET DU POULS
Consécutives aux injections de sérum antidiphtérique.
Les enfants suspects de diphtérie, qui entrent à l'hôpital Trousseau dans le pavillon des douteux, reçoivent, à leur entrée, une injection de 20 centimètres cubes de sérum de l’Institut Pasteur. La dose de sérum est abaissée à 10 centimètres cubes pour les enfants au-dessous d'une année
Lorsque l’examen bactériologique est venu corroborer l’examen clinique, les enfants sont répartis dans le pavillon Bretonneau.
Le plus généralement, le diagnostic porté au moment de l’admission est exact ; cependant , quelques enfants , non atteints de diphtérie, sont placés dans les petites salles du pavillon des douteux et l’injection de sérum, n’ayant pas chez eux d’effet curatif, agit comme vaccin temporaire pour les immuniser contre la diphtérie dans un milieu oh ils auraient grandes chances de la contracter.
Ce mode d’application de la sérumthérapie était adopté
1 Cette étude a été faite au commencement de l’année 1 805 ; depuis cette époque j’ai cru devoir restreindre l’emploi du sérum aux enfants qui présentaient des manifestations diphtériques cliniques.
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avant que je ne prisse la direction du service de la diphtérie, et je n’ai pas vu d’inconvénients à ce qu’il fût conservé temporairement.
J’ai donc pu observer de cette manière, sur quelques enfants indemnes de diphtérie, les effets physiologiques des injections de sérum, en profitant de conditions expérimentales très simples.
11 n'est pas aussi facile qu’on pourrait le croire, au premier abord, d’analyser exactement l’action du sérum sur le fonctionnement des organes et spécialement sur les organes de la circulation, chez de petits malades atteints de diphtérie du pharynx ou des voies aériennes, légère ou grave.
La diphtérie , à elle seule , pendant son évolution , détermine une élévation thermique très variable suivant les sujets et suivant les formes de la maladie , avec une accélération du pouls plus ou moins marquée en rapport avec l’élévation de la température. Plus tard, de bons observateurs ont noté que, parfois, le pouls devient faible et même arythmique durant la convalescence. Cette faiblesse, cette arythmie du pouls, a été observée particulièrement pendant ou après les formes graves et doit faire craindre une défaillance du cœur.
Récemment encore, M. Goodall, dans un travail intéressant sur l’anurie de la diphtérie, rappelait l’attention sur les troubles cardiaques coexistants et sur l’arythmie du pouls et des battements cardiaques ( The Lancet , 2 février 1895). — 11 paraît donc bien certain que les toxines produites par la diphtérie sont à elles seules capables de provoquer une asthénie cardiaque , caractérisée par la petitesse et l’irrégularité du pouls.
On comprend à quelle réserve nous sommes tenus, étant donnés les effets en quelque sorte normaux de la
diphtérie sur la calorification et sur la circulation, pour apprécier d’une manière ferme les modifications de la température et des fonctions cardiaques consécutives aux injections de sérum antidiphtérique.
Néanmoins, en jetant un coup d’œil sur les feuilles de température d’un grand nombre d’enfants (loi du 25 décembre au 25 janvier) , atteints de diphtérie vérifiée par l’examen bactériologique , il est impossible de ne pas remarquer que la courbe thermique de tous ces malades traités uniquement par le sérum présente une certaine similitude. A l’entrée, la température est à 37°, 37°. 5. 38°, plus rarement à 38°, 5 ou 39°. Quatre heures après l’injection de sérum, la température s’est élevée de 12 à 1°, quelquefois plus. Le lendemain de l’injection ou le surlendemain , la température s’abaisse et la chute est assez brusque ; le retour à la normale ne se fait guère attendre plus de quarante-huit heures à trois jours , s’il n’existe pas de complications. Il est vraiment difficile d’attribuer à l’évolution seule de la diphtérie , qui va plutôt diminuant dans ses manifestations locales, cette ascension à peu près constante et plus ou moins marquée de la courbe thermique. Les anciennes courbes de la diphtérie non modifiées par le sérum n’offraient pas une semblable régularité.
Cette augmentation de la calorification ne paraît pas se produire avec la même régularité et la même intensité après les injections de sérum qui suivent l’injection initiale de 20 centimètres cubes.
Toutefois , si l’on fait prendre la température heure par heure, on voit aussi des ascensions de 1° à 1° 1/2 cinq à huit heures après les injections secondaires.
J’ai fait relever heure par heure la marche de la température dans quelques cas de diphtérie légère et circons-
crite après les injections initiales de sérum, et j’ai noté que la température s’élevait de 37° jusqu’à 39°, 40°, six à dix heures après l’injection, chez certains enfants.
Il y a d’assez grandes variétés dans l’intensité même de cette ascension thermique , suivant les enfants et peutêtre suivant les âges.
Chez M. Chabry, l’interne du service qui a été atteint d’une diphtérie grave et qui a reçu en une seule dose 30 centimètres cubes, la température qui était à 38°, s’est élevée à 40° six heures après l’injection. Mais, chez d’autres adultes ou chez des enfants de douze ou quatorze ans, elle ne paraît pas avoir dépassé 38°-38°5.
Il est bien difficile d’affirmer que l’ascension thermique s’est bornée là, car il n’est pas suffisant, pour obtenir des données certaines , d’enregistrer la température du matin et celle du soir, comme nous avons l’habitude de le faire ; il faut examiner le thermomètre heure par heure.
En somme, en faisant abstraction des formes de diphtérie compliquées d’affections des voies aériennes ou autres , les tracés thermiques des diphtéries traitées par le sérum montrent une élévation initiale assez constante suivant la première injection, et un abaissement à la normale au bout de quarante-huit heures à trois jours, le plus souvent. 11 semble donc que le sérum contenant l’antitoxine a la propriété d’exalter la calorification , au moins temporairement. En cela, il se rapprocherait des toxines de la diphtérie qui , injectées aux chevaux que l’on veut immuniser, déterminent une fièvre légère pouvant atteindre 40°. (Voir le mémoire de M. Roux au Congrès de Buda- Peslh.)
En même temps que la température s’élève consécutivement à l’injection du sérum, le pouls s’accélère et la rapidité des révolutions cardiaques est très augmentée. Rien
n’est plus commun que de trouver, dans le cours d’une affection quelconque, le pouls à 160, chez le jeune enfant, si la température monte à 39° ou plus.
Mais cette extrême fréquence du pouls est insolite si la température est à 38° ou au-dessous. Or, j’ai constaté bien souvent une dissociation apparente du pouls et de la température chez les enfants de tout âge traités par le sérum. M. Roux, dans son mémoire cité plus haut, a indiqué la persistance de la fréquence du pouls pendant deux ou trois jours, après la première injection, lorsque la température était déjà revenue à la normale. Cette persistance de la fréquence du pouls suivant l’accélération initiale qui est très grande me paraît être un phénomène physiologique très important.
Je dois d’abord écarter quelques objections relatives à l’appréciation de la fréquence du pouls chez l'enfant.
Au-dessous de deux ans, les battements du cœur sont de 115 à 120 à la minute ; de deux à six ans, leur fréquence est de 100 environ.
La rapidité de ces battements s’accélère sous des influences assez légères; une émotion, un peu d'agitation, quelques cris font varier considérablement d’un moment à l’autre la fréquence des battements du cœur et du pouls. L’élévation thermique, même faible, accélère vivement le pouls . La gêne respiratoire , due au croup et à la laryngite suffocante, fait augmenter la rapidité du pouls, sans qu’il y ait d’élévation thermique corrélative.
Ce n'est donc ni chez les très jeunes enfants, ni dans les cas où la diphtérie a gagné les voies aériennes, qu’il convient d’étudier les variations du pouls après les injections de sérum. Il faut rechercher surtout, pour cet objet, les enfants qui ont passé six ans et qui ont des angines diphtériques, sans croup.
Les conditions d’observation sont ainsi moins complexes et plus rigoureuses.
Dans ces circonstances, c’est-à-dire chez des enfants de six à dix ans , il est assez habituel de voir le pouls s’élever à 140, à 150 et même à 160 après l’injection. Il se maintient à cette hauteur pendant vingt-quatre ou quarante-huit heures, et souvent il reste à 140, alors que la température rectale est descendue à 37° 5. Puis il revient, en trois à cinq jours, à la normale comme fréquence, mais non comme force ni comme régularité.
En effet, lorsque les membranes ont disparu et que la convalescence est commencée, j’ai remarqué bien souvent que le pouls était excessivement petit et parfois même imperceptible. Il est impossible de songer à l’enregistrer. Les pulsations sont par moment ralenties, puis accélérées et très souvent intermittentes. Chez deux adultes , j’ai constaté que le pouls devenait très faible et un peu irrégulier dès que les malades faisaient des mouvements dans leur lit, cinq à huit jours après le début de la maladie, alors que la gorge était débarrassée des membranes. A part l’irrégularité des battements du cœur, correspondant aux intermittences du pouls, je n’ai pas relevé de bruits anormaux à l’auscultation. La proportion dans laquelle j’ai rencontré ces modifications du pouls et des battements du cœur, durant la convalescence, chez les diphtériques traités avec le sérum, est de plus de la moitié.
J’ai noté accidentellement que les deux pouls étaient inégaux dans les deux radiales chez plusieurs enfants, à peine perceptible d’un côté et tout à fait insensible du côté opposé.
Enfin je rapporterai que, dans un certain nombre de diphtéries légères, qui n’avaient reçu qu’une injection de 20 centimètres cubes, les modifications du pouls pendant
la convalescence étaient aussi accentuées que dans les diphtéries graves où les injections avaient dû être multiples.
Lorsque l’on juge utile de répéter les doses de sérum de 10 ou 20 centimètres cubes, l’élévation thermique et l’accélération du pouls qui suivent sont beaucoup moins durables qu’après l’injection initiale de 20 centimètres cubes.
Après l’exposé de ces faits, on pourrait encore douter que l’élévation de la température et l’accélération initiale du pouls, accélération durable, de même que la faiblesse du pouls, son irrégularité pendant la convalescence, fussent la conséquence de l’emploi du sérum. Un de mes collègues, auquel je montrais mes tracés thermiques et sphygmographiques, m’objectait que la diphtérie était peut-être seule en cause. Cependant, si les troubles de la circulation centrale et périphérique n’étaient pas inconnus dans le cours de la diphtérie avant la nouvelle médication, ils n’offraient pas une fréquence comparable à ce que nous observons actuellement.
Mais je crois pouvoir affirmer directement que le sérum antidiphtériqne est l’agent le plus actif dans la production de ces troubles de la calorification et de la circulation en m’appuyant sur quelques observations qui ont la valeur de véritables expériences de laboratoire.
Comme je J’ai dit en commençant, quelques enfants non diphtériques placés au pavillon des douteux ont reçu, comme vaccin immunisant, une dose de sérum de 20 centimètres cubes.
Ces enfants n’avaient ni diphtérie clinique ni diphtérie bactériologique. Leur température et leur pouls étaient à peu près normaux à l’entrée. Après l’injection de sérum, on observait la même élévation thermique, la même accé-
lération du pouls que chez les diphtériques et, après quatre ou cinq jours, la même faiblesse du pouls, la même irrégularité, la même arythmie des battements du cœur.
Les enfants sur lesquels ces observations ont été faites étaient atteints de pharyngite ou de laryngite catarrhales ou d'indispositions sans importance qui ne pouvaient avoir aucune influence sérieuse sur les fonctions circulatoires.
Il auraitété bien désirable que ces observations cliniques fussent contrôlées et confirmées par des expérimentations sur les animaux ; mais, d’ores et déjà, je crois devoir les livrer au public médical, ne doutant guère qu’elles ne soient vérifiées, si elles ne l’ont déjà été, en attendant que l’installation d’un laboratoire de bactériologie à l’hôpital Trousseau me permette de compléter ces premières recherches *.
Quelles sont l’importance et la gravité pronostique de ces troubles de la circulation ? Leur durée ne paraît pas être longue. Sur les enfants que j’ai pu suivre et conserver, car je suis obligé, à cause de l’encombrement, de renvoyer les petits malades très vite du pavillon Bretonneau, je n’ai pas vu la faiblesse du pouls et l’arythmie des battements du cœur se prolonger au delà de huit à dix jours. Généralement, ces phénomènes sont plus fugaces, ne durent que trois ou quatre jours.
J'avais d’abord des craintes sérieuses sur les fonctions cardiaques, je redoutais des syncopes ; à dire vrai, des accidents sérieux ne se sont jamais produits dans ces conditions.
Du 25 décembre 1804 au 25 janvier 1895, je le répète, j’ai soigné 154 enfants atteints de diphtérie avérée clini-
' M. le professeur Arloing a publié, depuis cette époque, de belles recherches expérimentales faites avec les sérums sur les animaux. 11 a relevé aussi des troubles cardiaques et un abaissement à peu près constant de la tension artérielle.
quement et bactériologiquement, sans autre traitement que les injections de sérum, les lavages à l’eau bouillie pour les angines, le tubage et la trachéotomie pour les croups.
Dans la liste des décès, je relève trois morts subites : deux dans le cours d’angine toxique, une dans la convalescence d’une diphtérie très grave qui avait nécessité la trachéotomie.
11 paraît donc bien évident que ces modifications circulatoires, si inquiétantes en apparence, n’empêchent pas la guérison. Cette action hyperthermisante du sérum, cette accélération très rapide des battements du cœur, cet éréthisme cardiaque persistant plus longtemps quel’hyperthermie, n’ont-ils pas un rôle important dans le mécanisme physiologique de l’action du sérum antidiphtérique? Ces phénomènes constituent un ensemble clinique qui rappelle la réaction que l’on observe dans le cours de certaines maladies infectieuses.
D’autre part, cette asthénie cardiaque, cette arythmie des battements du cœur, cette défaillance du pouls suivant l’éréthisme cardiaque semblent bien indiquer que le myocarde a subi l’influence d’une substance toxique spéciale.
Nous ignorons jusqu’à présent ce que c’est que l’antitoxine. Aucun chimiste ne l’a isolée à l’état de pureté et mon éminent maître, M. A. Gautier, me disait récemment que l’isolement des substances de ce genre offrait les plus grandes difficultés. Nous ne connaissons l'antitoxine que par son action immunisante sur les animaux, par son pouvoir antitoxique.
Nous devons nous demander quel est l’élément actif dans le sérum pour produire ces modifications du pouls et de la température. Avant de connaître les recherches de Ml\l. Hutincl et Debove, j’avais une grande tendance
à attribuer à l’antitoxine incorporée au sérum, les élévations thermiques que j’avais constatées.
On avait remarqué que la température s’abaissait assez vite après les injections de sérum, et on imputait naturellement à l’antitoxine cette vertu curative ; il me paraissait donc vraisemblable que l’hyperthermie temporaire précédant l’hypothermie devait être rapportée aussi à la meme substance.
Les faits publiés par MM. Hutinel et Debove1 soulèvent des doutes sur l’interprétation que j'ai proposée. M. Hutinel a remarqué que les injections de sérum artificiel ne déterminaient que des oscillations de température insignifiantes en général chez les enfants sains, tandis que l’hyperthermie devenait considérable chez les tuberculeux.
M. Debove a noté des élévations thermiques plus importantes avec le sérum artificiel; mais la plus faible dose qu’il ait injectée est de 50 centimètres cubes.
Ces conditions d’observation sont un peu différentes des nôtres avec le sérum antidiphtérique de l'Institut Pasteur. .Nous n’injectons habituellement que 20 centimtères cubes et 10 centimètres cubes, et nous relevons les élévations thermiques de 1° et même 2° et demi.
Or, avec des doses de sérum artificiel de Ilayem de 20 centimètres cubes ou de 10 centimètres cubes je n’ai noté, dans quelques expériences récentes, qu’une oscillation de température de 3 à 4 dixièmes de degré. Une seule fois la courbe a monté de un degré et très lentement, mais l’enfant avait un écoulement d’oreille le lendemain.
En outre, l’hyperthermie produite par le sérum de l’Institut Pasteur est également observée avec le sérum de Behring à des doses analogues.
1 Voyez : Bulletin de la Société médicale des hôpitaux de Paris, 18(15.
