TRAITEMENT LOCAL

du pharynx, sans perte de substance, se reproduire sur place sans s’étendre, pendant assez longtemps. Enfin, fait plus habituel, lorsque toute la gorge est nette de membranes, l’extrémité de la luette reste encapuchonnée par des produits membraneux très adhérents, qui semblent faire corps avec la muqueuse.

A plusieurs reprises, j’ai fait ensemencer des tubes avec ces plaques de diphtérie tenace et, généralement, les cultures ont décelé des bacilles de Lœffler.

Que convient-il de faire en présence de ces résidus diphtériques pharyngés ou en présence de ces formes récidivantes de diphtérie sur lesquelles le sérum ne paraît pas avoir de prise ? Je n’ai pas hésité, pour ma part, à recourir aux topiques locaux et j’ai la certitude d’avoir abrégé ainsi, sans danger, la durée d’une lésion circonscrite, dont l’évolution naturelle est assez longue.

Après avoir essayé, sans succès, la mixture de Lœffler, qui est très douloureuse, je suis revenu à la glycérine au sublimé à 1 p. 30.

On porte doucement sur les surfaces recouvertes de membranes un tampon de coton hydrophile imprégné de glycérine au sublimé; on exerce une friction très douce pour ne pas excorier la muqueuse et on répète cette manœuvre trois fois par jour.

11 est exceptionnel qu’une plaque membraneuse, qui n’a pas cédé au sérum, résiste plus de deux ou trois jours à ce topique bien appliqué.

On a exprimé des craintes, qui me paraissent un peu chimériques, sur les accidents provoqués par la glycérine au sublimé maniée prudemment et à doses aussi faibles. On a prétendu que les sels de mercure formaient, avec le sérum antidiphtérique, des albuminates très toxiques qui entraveraient l’action curative du sérum. J’avoue que j’ai

peine à comprendre cet antagonisme mystérieux, accepté par quelques personnes, entre le sublimé et le sérum antidiphtérique spécialement. Les albuminates de mercure ne doivent être ni plus ni moins toxiques, qu'ils se forment aux dépens du plasma sanguin humain, ou aux dépens du sérum expérimental injecté sous la peau.

Quoi qu’il en soit, je puis affirmer que, dans un bon nombre de cas de diphtérie locale tenace, les badigeonnages à la glycérine au sublimé de 1 p. 30 m’ont donné des résultats très satisfaisants et que je n’ai jamais observé d’accident quelconque qui puisse faire supposer que l’association de ce topique à la sérumthérapie soit dangereuse.

Mais il existe toute une classe d’angines à exsudats circonscrits, d’allures très bénignes, rappelant plus ou moins l’aspect des tonsillites lacunaires, de l’amygdalite pultacée, de l’angine herpétique dans lesquelles on trouve généralement le bacille court sur la spécificité duquel l’accord n’est pas encore fait.

Dans toutes ces diphtéries bactériologiques dont j'ai donné antérieurement la description, il ne me semble pas nécessaire de recourir au sérum, vu la bénignité de la maladie qui a une tendance naturelle à la guérison spontanée et rapide. Proportionnons le remède au mal. A quoi bon faire courir aux enfants les risques d’une maladie expérimentale produite par le sérum, pour lutter contre des affections aussi légères ?

Ces angines doivent être surveillées de près : les exsudats seront fréquemment examinés et stérilisés à la mixture au sublimé.

Après l’application de la mixture antiseptique, une injection détersive avec de l’eau bouillie sera pratiquée. Si, malgré le traitement local, les exsudats ont une tendance

TRAITEMENT I.OCAL

à l'extension, débordent les amygdales pour gagner le voile du palais ou le fond du pharynx, on n’hésitera pas à faire une injection de sérum. J’ai vu quelques enfants très jeunes et très indociles chez lesquels l’examen du pharynx offrait les plus grandes difficultés ; les tentatives de badigeonnage provoquaient des scènes violentes ; dans le doute ces enfants doivent être injectés plus tôt que les autres.

Chez les adultes, qui offrent, en général, un terrain moins favorable pour le développement de la diphtérie, le traitement local conserve une importance plus grande encore que chez les enfants.

Bien que mon expérience, à ce point de vue, ne soit pas très étendue, j’ai cependant vu un certain nombre de malades atteints de diphtérie plus ou moins intense guérir très bien, sans injection. Les applications topiques antiseptiques sont alors des plus faciles, de même que les irrigations.

La diphtérie circonscrite et bénigne de l’adulte n’est pas rare. Un de mes collègues des hôpitaux me racontait récemment que, pendant qu’il subissait des épreuves de concours, il avait des membranes pharyngées dans lesquelles l’examen bactériologique décelait du Loefller. 11 était à peine incommodé par ces exsudats; il put continuer le travail si pénible du concours et môme il obtint la nomination de médecin du bureau central.

Au mois de janvier 1897 j’ai soigné en consultation, avec mon excellent confrère le Dr Hiart, un jeune homme de dix-huit ans, très vigoureux, qui avait les amygdales et même les piliers postérieurs du voile tapissés de membranes blanches adhérentes et cohérentes, présentant nettement l’aspect diphtérique.

L’état général était parfait; pas d’élévation thermique,

aucun malaise, la déglutition était seulement un peu gênée, mais l’appétit était conservé; bifteck, côtelettes, purées, tous les aliments étaient pris avec un égal plaisir; pas de réaction ganglionnaire. Ce jeune homme ne garda pas le lit un seul jour et il s’étonnait qu’on le soignât si attentivement pour une affection qu’il considérait comme très légère.

Les exsudats se détergèrent après quelques jours. Il fut badigeonné avec un collutoire à l’acide salicylique et ultérieurement avec la glycérine au sublimé à 1 p. 30.

Il recevait aussi des irrigations assez fréquentes avec une solution faible d’acide borique.

En présence d’une diphtérie circonscrite de l'adulte évoluant sur un bon terrain, je conseillerais volontiers de ne pas faire d’emblée une injection de sérum; la marche de la maladie n’est pas très rapide dans ces cas et il sera toujours temps de substituer le traitement antitoxique au traitement local, si les accidents prennent une allure inquiétante. Sur plusieurs de mes internes à l’hôpital Trousseau, notamment sur MM. Chabry Hermary,

1 Un cas de diphtérie chez l’adulte traité par la sérumthérapie (observation de M. Chabry, interne des Hôpitaux, recueillie par lui-même).

Attaché depuis le 23 décembre 1894 au service de M. le docteur Variot, à l’hôpital Trousseau (service de la diphtérie), j’étais durant tout le jour, en contact avec les petits malades atteints les uns d’angines plus ou moins graves, les autres du croup. Le service étant très actif, il arrivait plusieurs lois dans les vingt-quatre heures qu’un enfant avait besoin d'une intervention immédiate : tubage, et même, dans beaucoup de cas où le tubage était insuffisant : trachéotomie.

Certains jours, j’ai dû placer ou enlever successivement jusqu’à quinze tubes, et, comme la bouche des petits enfants, malgré l’écartement des maxillaires, ne présente pas une très grande ouverture, que l’index de la main gauche doit êlre introduit assez profondément dans la gorge, surtout chez les enfants à partir de l’àge de trois ans et au-dessus, afin d'aller à la recherche de l’épiglotte pour la rabattre contre la base de la langue ; le bord des dents en frottant contre les doigts, avait fait une solution de continuité dans l’épiderme. Fut-ce par là que le germe pénétra, ou bien par une piqûre légère dans le cours d’une trachéotomie hâtive, ou bien un enfant indocile m’envoya-t-il un jet de salive dans la gorge? Toujours est-il que, vers le 15 janvier, je fus pris d'un mal de tête assez violent qui cessa par l’absorption de deux grammes d’antipyrine ; le lendemain, quoique l'état général fut bon,

TRAITEMENT I.OCAE

Audion, j’ai observé des troubles si pénibles dus à l'intoxication sérique (hyperthermie, érythèmes, albuminurie tardive, arthropathies, etc.), que je ije suis pas disposé à manier le sérum d’une manière trop précipitée chez

ma voix devint enrouée, en même temps qu’apparaissait une toux légèrement rauque. Je crus à une simple grippe, comme il y en avait beaucoup à cette époque.

Le 17, malgré un état général excellent, j’eus un peu d’inappétence surtout le soir, mais la nuit fut excellente.

Le samedi 10, je sentis un peu de mal à la gorge, surtout à droite; la gorge était rouge, mais sans aucun exsudât.

Le dimanche 20, l’état général commence à devenir plus mauvais; je me sentais abattu, fatigué ; la gorge était plus douloureuse, mais sans la moindre adénopathie. Alors, un exsudât blanc grisâtre apparut sur l’amygdale droite à sa partie supérieure, près du milieu antérieur du voile du palais. Un ensemencement fut fait dans deux tubes de sérum. Dans la journée, inappétence, fatigue générale, mais la nuit fut assez bonne.

Le lundi 21, j’examine les cultures qui, faites la veille à cinq heures de l’après-midi, avaient déjà donné abondamment ; je reconnais des bacilles de Lœffler de moyenne grandeur avec des streptocoques en assez grande quantité et quelques staphylocoques.

Le diagnostic bactériologique était donc certain.

Mon maître, M. le docteur Variot, me fait garder le lit et ordonne une injection de 0,30 cc. de sérum immunisé.

L’injection fut faite à 11 heures du matin avec tous les soins antiseptiques (lavage de la peau au sublimé, stérilisation de la seringue de Simal par l’ébullition) dans le flanc droit, à 10 centimètres environ du rebord des fausses côtes, en plein tissu cellulaire de la paroi abdominale antérieure. La piqûre donne une douleur insignifiante; l’injection n’est nullement douloureuse, le malade éprouve le sentiment d’un décollement du tissu cellulaire, mais aucune sensation de douleur.

Un peu d’ouate est placée sur le lieu de la piqûre, car le collodion coagule le sérum. Cinq minutes après, il n’y avait plus trace de la tumeur produite par l’injection. Le sérum avait donc pénétré tout entier dans le courant circulatoire.

Avant l’injection, je me sentais un peu d’appétit, mais tout d’un coup, à midi, c’est-à-dire environ une heure après l’absorption du sérum, je me sens envahi tout entier par une sorte d’ivresse ; je me couche et je suis pris d’un besoin irrésistible de dormir.

Cette sensation va en augmentant durant toute l’après-midi; mais, à quatre heures environ, je sens une chaleur envahissant le cou, la gorge et toute la tète ; la sueur perle sur le front, les cheveux sont mouillés, la face est vullueuse.

L’examen de la gorge montre les deux amygdales tuméfiées, avec des exsudais blancs sur leur face interne, ainsi que sur le pharynx, et tendant à se détacher.

Je ne sens aucun frissonnement, seul le bien-être dans la somnolence et la moiteur. La transpiration était telle que le matelas fut traversé, et je dus changer trois fois de linge.

La température prise à ce moment était de 40», 6; le pouls battait 100.

Le soir, M“ Gigot, l’admirable surveillante du pavillon Bretonneau, qui me veillait, me fit un lavage de la gorge et du nez; il ne sortit rien, mais je fus un peu soulagé.

La nuit fut agitée; des sommes avec assoupissement étaient entrecoupés

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l’adulte. C’est pour ces mêmes raisons que j’en rejette l’usage comme vaccin préventif et temporaire.

Je rappellerai rapidement les principaux antiseptiques

de cauchemars; la transpiration persistait. Il est vrai que, dans la journée ou la nuit, j’avais absorbé trois cents grammes de rhum environ.

La place de la piqûre était toujours douloureuse à la pression.

La voix est complètement éteinte, la toux rauque et la respiration peu gênée.

Le 21 au malin, un premier lavage, à 7 heures, fit sortir des membranes peu épaisses, mais d’assez grandes dimensions et en assez grande quantité.

Après ce lavage, les amygdales sont encore très tuméfiées, de teinte violacée; il reste sur leur face interne des exsudats assez adhérents, peu épais, mais tapissant les amygdales presque entièrement: cependant, on aperçoit un liseré blanc limitant la membrane primitive, qui a diminué notablement d’étendue.

A 10 heures du matin, nouvelle injection de 20 centimètres cubes de sérum dans le flanc gauche.

A midi, je puis prendre un peu de nourriture solide ; mais vers les 2 heures, le sommeil survient, ainsi qu’une lassitude générale; [la [transpiration n’existe pas, de même que la poussée du côté de la gorge n’est pas aussi accentuée.

La température, qui était de 38°, 8 le matin, est de 38°, 6 le soir, le pouls moins fréquent à 110; toujours pas de frissonnement ni de maux de tète.

Le deuxième lavage, fait à midi, donne lieu à l’expulsion de nombreuses fausses membranes.

Le troisième lavage, fait à sept heures du soir, de même. Après ce dernier la gorge semble moins rouge, les amygdales, sont encore tuméfiées; il reste des exsudats blancs sur les deux amygdales mais surtout du côté gauche qui est plus tuméfié; toujours pas la moindre trace d'adénopathie. La néiit est plus calme, mais encore agitée par des cauchemars.

Le 22 janvier, lavage à 7 heures ; les fausses membranes tombent toujours; il reste les deux points, un sur chacune des amygdales. A 10 heures, nouvelle injection de 20 centimètres cubes de sérum. La température était de â7°,6 ; le pouls à 80 ; après déjeuner, un peu de somnolence apparut pendant une heure environ ; le soir, la température était de 38°, 6; le pouls à 80.

Trois lavages sont faits dans la journée aux mêmes heures que la veille. 11 ne reste plus que deux plaquettes, une sur chaque amygdale, à leur face interne, près du pilier antérieur, d’aspect jaunâtre.

Ces plaquettes persistent encore deux jours, puis disparaissent. Plusieurs vésicules d’herpès apparaissent à la lèvre inférieure, bans la journée, une sorte de défaillance générale contraste avec le bon état des jours précédents. La sueur perle au front à chaque mouvement. Le pouls bat, faible, lent et un peu irrégulier.

Le cœur, ausculté par mon maître, le docteur Variot, a son premier bruit un peu sourd, mais est régulier; à la basedes deux poumons, râles sibilants de bronchite. L’appétit est assez bon quoique la langue soit toujours saburrale depuis le début de l’atreclion. J’absorbe du café noir en assez grande quantité. Rien de spécial ne se produit jusqu’au 29 janvier; la gorge est nette, les battements du cœur sont devenus normaux; le pouls à 80, bien frappé.

Le 30 janvier, des démangeaisons partent de la piqûre, surtout de droite, et s’irradient dans les membres inférieurs ; des taches rouges ecchymotiques apparaissent au flanc, aux membres inférieurs, puis aux membres supérieurs, donnant lieu à une éruption d’aspect rubéolique par places, scarlatiniforme