INDICATIONS ACTUELLES DES INJECTIONS DE SÉRUM ANTIDIPHTÉRIQUE

L'examen bactériologique est, en général, d’accord avec l'examen clinique, lorsque l’on confronte ces deux modes d’investigation dans la diphtérie.

Sauf quelques cas rares de diphtérie clinique, à streptocoques ou à staphylocoques, on peut accepter comme un fait acquis la coexistence du bacille de Lœffler avec les angines pseudo -membraneuses en îlots ou en plaques confluentes. De même l’association des troubles laryngés avec des exsudats étendus ou circonscrits, siégeant dans le pharynx correspond presque toujours avec la présence des bacilles de Lœffler.

Mais ce sont là des formes de diphtérie clinique pour laquelle l’examen bactériologique nous donne des renseignements tardifs. Nous devons attendre douze à vingtquatre heures, en général, pour que la culture sur sérum se développe et puisse être examinée au microscope. Notre diagnostic est fait d'avance, d après 1 aspect seul du pharynx ou d’après les phénomènes coexistants de sullocation caractérisant le croup. Nous n’attendons pas, dans ces conditions, l’aide de la bactériologie pour appliquer le

remède et nous faisons faire immédiatement une injection de sérum de 10 ou 20 centimètres cubes, suivant les circonstances et suivant l’âge de l’enfant. — Mais, dira-t-on, la bactériologie pourrait nous révéler la maladie dès le début, avant l’apparition des exsudats membraneux? J'en conviens, mais elle peut nous déceler aussi les reliquats d’une diphtérie guérie qui a laissé des bacilles dans le pharynx. Comment savoir, en l’absence des manifestations locales, si les bacilles annoncent une infection qui va commencer ou une infection à son déclin ? La question me parait insoluble par la bactériologie seule.

C’est donc l’examen clinique qui doit en dernier ressort rester prépondérant. Mais depuis qu’on a scindé la clinique de la bactériologie, depuis la création de laboratoires spéciaux qui distribuent des diagnostics de diphtérie, d’après le seul examen bactériologique, on pourrait être tenté, pour les indications thérapeutiques, de s'en rapporter à la bactériologie dont l'influence actuelle me paraît être un peu excessive et même trompeuse.

J ai avancé, dans la communication que j’ai eu l’honneur de faire à la Société médicale des hôpitaux, en février 1896, que le bacille coart se rencontrait souvent dans des gorges saines avec les réactions colorantes habituelles, sans que nous puissions avoir de moyen pratique et rapide de nous assurer de sa virulence. Je suis, en cela, d'accord avec tous les observateurs et avec Lœ filer lui-même. 11 est donc logique de conclure qu’un examen bactériologique dans lequel des bacilles courts auront été constatés ne doit pas imposer l’injection de sérum, contrairement à ce que j’ai vu faire plusieurs fois, soit par des médecins trop confiants dans la bactériologie, soit à l’instigation des parents effrayés par la mention de bacilles courts de la diphtérie. Il faut que l’examen clinique corrobore la pré-

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sence du bacille court pour motiver une intervention thérapeutique.

Mais il y a plus, dans des cas assez nombreux de pharyngite, ayant les apparences de la pharyngite catarrhale avec rougeur et gonflement de la muqueuse amygdalienne et pharyngée, sans aucun exsudât et sans aucune réaction inquiétante, on trouve, à l’examen bactériologique, de belles cultures de bacilles moyens de Lœfller. Dans d’autres circonstances, avec une rougeur diffuse du pharynx, on observe quelques exsudats punctiformes ou très circonscrits et un état général très satisfaisant, sans aucun phénomène laryngé. L’aspect clinique n’est pas celui de la diphtérie ; on penserait soit à une tonsillite lacunaire, soit à l'ancienne amygdalite pultacée. Cependant, l’examen bactériologique est formel ; les colonies de Lœffler sont très riches, faut-il oui ou non injecter le sérum ?

Pour ma part, je n’hésite pas à dire que rien ne presse ; qu’il faut surveiller attentivement la gorge et l’état général, rechercher si les exsudats disparaîtront ou s’étendront ; si, en d’autres termes, la diphtérie bactériologique se transformera en diphtérie clinique.

Nous connaissons bien les beaux résultats fournis par le sérum, mais nous n’ignorons pas ses inconvénients, quelquefois fort graves. Il serait donc irrationnel de ne pas proportionner le remède au mal et cîe faire courir des risques à un patient qui va guérir naturellement avec quelques badigeonnages antiseptiques et quelques lavages. J’ai vu assez fréquemment, au pavillon Bretonneau, ces diphtéries légères céder sans injection de sérum, et plusieurs médecins praticiens m’ont rapporté qu’ils avaient traité et guéri, par des moyens très simples, des angines peu membraneuses chez l’enfant et chez 1 adulte, angines dont le diagnostic bactériologique fait au laboratoire muni-

cipal avait plutôt jeté la confusion dans leur esprit qu'il

n’avait éclairé l’examen clinique.

Dans cet ordre d’idées, je citerai aujourd'hui les observations de trois enfants qui ont passé au pavillon Bretonneau.

I. — La jeune D., Marie, âgée de dix ans, entre le 26 février 1896. Elle est malade depuis deux jours, se plaint de la gorge, mais n’a pas de troubles laryngés. La température est à 39°. Le 27 on constate une tuméfaction amygdalienne bilatérale avec aspect muriforme, légère teinte opaline sur une partie de l'amygdale gauche, adénopathie sous-maxillaire notable du même côté. Diagnostic clinique, angine catarrhale. Diagnostic bactériologique, Lœffler pur.

Le 28, les amygdales restent grosses et rouges, mais pas d’exsudat. La température est tombée. Le 29, vagues opalescences sur une amygdale. Le 1er mars, opalescence sur l’amygdale droite. Le 3 mars tout est terminé, la gorge est nette, l’état général de l’enfant est très satisfaisant. Traitement : quelques badigeonnages à la glycérine au sublimé à 1/30, lavages à l’eau bouillie. Pas d'injection de sérum ; deux cultures à plusieurs jours d’intervalle et deux examens bactériologiques ont été faits et ont été concordants pour montrer de belles colonies de bacilles de Lœffler moyens).

IL — B., Alphonsine, âgée de six ans, entre le 25 février 1896 à la section des douteux. Elle souffre de la gorge depuis hier, au dire de ses parents ; elle aurait été soignée à la section des douteux de l'hôpital Trousseau, il y a seize mois, pour une angine. Aucun trouble laryngé, température 37°, 4. Le 26 février, on note que les deux amygdales tuméfiées, d’un rouge vif, arrivent presque au contact ; deux petites traînées opalines transparentes, sur la face antérieure des globes amygdaliens, pointillé discret blanc au centre de la face interne.

Diagnostic clinique : poussée d'amygdalite catarrhale sur des amygdales préalablement hypertrophiées.

Diagnostic bactériologique : Lœffler granuleux.

Le 27, les opalescences amygdaliennes ont déjà diminué, la tuméfaction amygdalienne avec rougeur persiste.

Le 28 et le 29, la gorge est à peu près nette d'exsudats.

Le 1" mars deux ponctuations blanches sur l’amygdale gauche.

Le 2 mars, toute trace d’exsudat a disparu, les amygdales restent

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volumineuses et rouges. L’état général de l’enfant a été excellent pendant tout ce temps.

Un deuxième examen bactériologique pratiqué quatre jours après, a donné du Lœfller pur.

L'enfant paraît guérie sans injection de sérum, avec de simples lavages détersifs.

III. — R., Henri, âgé de treize ans, entre le 18 février 189b à la section des douteux. Il serait souffrant de la gorge depuis deux jours, après avoir eu jusque-là une très bonne santé. Température 87°, 2 à l’entrée.

Le 19 février, on constate une légère tuméfaction de l’amygdale droite recouverte d'une plaquette blanche, très limitée ; un peu d’adénopathie sous-maxillaire du côté correspondant. La muqueuse pharyngée est d’une rougeur modérée.

Diagnostic clinique : angine suspecte.

Diagnostic bactériologique : bacilles de Lœfller moyens.

Du 20 au 24 février, la plaquette amygdalienne persiste, mais sans s’étendre, malgré des badigeonnages à la glycérine au sublimé à 1 /30 et des lavages.

Le 24 février, la température s’élève un peu et en même temps que l’amygdale droite commence à se déterger, on voit à la partie supérieure de l'amygdale gauche un petit exsudai blanc de la grandeur d’un pois.

Les jours suivants l’amygdale droite se déterge à peu près entièrement, mais le nouvel exsudât sur l’amygdale gauche résiste aux badigeonnages détersifs : l’état général de l’enfant est excellent, il mange bien, se lève et joue.

Le 29, nouvel examen bactériologique avec un ensemencement fait sur l’exsudât très tenace de l’amygdale gauche. Lœfller pur.

Le 29 février, bien qu’il n'existe aucune extension locale, ni aucun trouble général notable, on décide de faire une injection de 10 centimètres cubes pour faire tomber le petit exsudât amygdalien.

Le 1er mars, la topographie de l’exsudât amygdalien est identique, mais l’exsudât semble plus mince.

Le 2 mars, l’exsudât est au moins diminué de moitié en surface.

Le 3 mars, légère opalescence à la place de l’exsudât sur l’amvgdale gauche.

Le 4 et le o mars, on aperçoit une teinte légèrement opaline dans la région occupée par l’exsudât. L’injection de sérum, jusqu'à présent, n’a pas produit de réaction fâcheuse.

LA DIPHTÉRIE ET LA SÉRL'MTHÉKAPIE

Les deux premières observations ci-dessus rapportées ne rappellent en rien la diphtérie clinique, et, si nous avions suivi les indications fournies par la bactériologie, nous aurions pratiqué des injections de sérum qui, on le voit, auraient été tout à fait inutiles.

L’observation du jeune R. est digne d’être retenue :

1° Parce qu’elle démontre que la diphtérie à exsudats circonscrits peut être extrêmement bénigne. Cette diphtérie a évolué sous nos yeux, sans aucun phénomène inquiétant, pendant une douzaine de jours avec des exsudats n’avant aucun caractère extensif ;

2° Parce qu’elle démontre l’efficacité souveraine du sérum pour provoquer le décollement et la chute des membranes. Les exsudats avaient résisté pendant cinq à six jours aux badigeonnages antiseptiques : quarante-huit heures après l’injection de sérum, ces exsudats disparaissaient définitivement.

La conclusion qui se dégage spontanément de ces réflexions et de ces faits, c’est que l’examen clinique est encore notre guide le plus sûr pour fixer les indications thérapeutiques dans la diphtérie. Loin de moi la pensée de nier l’importance de l’examen bactériologique qui vient très habituellement corroborer l’examen clinique et nous éclairer dans les cas douteux. Mais ce serait une erreur grave de croire que, d’après l’exploration bactériologique seule, le médecin serait autorisé à manier le sérum.

J’ai proposé de désigner sous le nom de diphtérie bactériologique les cas assez nombreux dans lesquels les cultures sur sérum gélatinisê décèlent le bacille de Lœffler, alors que les phénomènes cliniques ne correspondent pas a 1 évolution de la diphtérie. La diphtérie bactériologique n est pas une entité morbide, puisqu’on rencontre le bacille de Lœffler dans bien des circonstances où la

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diphtérie est évidemment hors de cause. M. Glover me disait récemment qu’il avait obtenu des cultures de Lœffler sur sérum, chez des malades atteints d’angine syphilitique secondaire.

Plus j’avance dans l’étude de la diphtérie, plus mon expérience s’étend, soit à l’hôpital, soit dans la clientèle, plus je me convaincs que le critérium bactériologique a été substitué trop hâtivement au critérium clinique dans le classement des maladies diphtériques, et qu’après avoir voulu faire un trop grand pas en avant, nous allons être obligés de rétrograder.

Je sais bien que les bactériologistes, confiants dans leur méthode d’investigation, acceptent difficilement les contradictions de la bactériologie et de la clinique, et qu’ils ont une tendance naturelle à vouloir conserver le terrain qu’ils croient avoir conquis.

Pour expliquer tous ces faits si embarrassants dans lesquels les cultures de Lœffler sur sérum coïncident avec des pharyngites banales non membraneuses, avec des hypertrophies amygdaliennes simples, etc., les bactériologistes admettent que le bacille ainsi obtenu est un pseudo-Lœffler ayant les mêmes caractères morphologiques et les mêmes réactions colorantes, mais dépourvu de virulence.

Ce n’est donc ni l’aspect des cultures à l’œil nu, ni l’examen microscopique qui peuvent alors nous renseigner, il faut rechercher si le bacille est ou non virulent.

Or, celte recherche de la virulence nécessite des manipulations longues et compliquées. Il faut isoler à 1 état de pureté le bacille pris sur la culture de sérum ; il faut ensuite le transporter sur bouillon, le laire cultiver dans ce nouveau milieu. — En injectant à un cobaye une certaine quantité de cette nouvelle culture sur bouillon, on

reconnaîtra enfin que le bacille est très virulent si l'animal succombe rapidement, peu virulent s il succombe plus tard ou s’il n’a que des troubles plus ou moins graves ; enfin, que le bacille est non virulent si l’animal résiste.

En somme, la réaction physiologique est la seule que nous ayons actuellement pour apprécier si le Lœffler est ou non virulent, si nous sommes en présence du Lœffler vrai ou du pseudo-Lœffler. M. Zuber, l’ancien chef du laboratoire de la diphtérie à l'hôpital Trousseau, est'me qu’un délai de huit à dix jours au moins est indispensable pour mener à bien la série d’opérations qui permettent d’affirmer si la forme du Lœffler sur sérum, en présence de laquelle on se trouve, est ou non virulente.

Ai-je besoin de faire remarquer que la complication de ces manœuvres bactériologiques et surtout leur durée les rendent peu applicables à la clinique journalière ?

Nous pratiquons l’examen sur sérum aisément parce que l’ensemencement des tubes peut être fait par tout le monde, parce que les cultures de Lœffler poussent en vingt-quatre heures et même quelquefois plus vite ; mais tant que les procédés expérimentaux pour apprécier la virulence, c’est-à-dire pour distinguer le vrai Lœffler du faux Lœffler, n’auront pas été simplifiés, abrégés, le médecin doit renoncer à les utiliser.

11 est donc bien certain que l’examen de nos cultures sur sérum nous donne des résultats infidèles, et que ces résultats ne doivent être pris en considération qu'en les confrontant avec l’examen clinique qui nous fait constater, directement, par les troubles morbides produits sur 1 homme, si le bacille est ou non virulent.

Dans ces conditions, je ne saurais trop répéter que ce serait une erreur grave de donner la prépondérance a 1 examen bactériologique sur l’examen clinique.

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La culture sur sérum constitue un moyen d’investigation commode, assez rapide, mais incomplet, et le bacille ainsi obtenu n'a pas une valeur absolue comme signe de la diphtérie. Si la présence du bacille coïncide avec les manifestations cliniques de la diphtérie, elle corrobore le diagnostic ; si les manifestations cliniques manquent, on doit supposer qu'on se trouve en présence du pseudobacille.

Il y a donc un véritable danger à séparer la bactériologie de la clinique. A l'hôpital, où nous confrontons rigoureusement les examens cliniques et les examens bactériologiques, nous sommes familiarisés avec la constatation des formes non virulentes du Lœffler, et nous n’y attachons pas grande importance. Les injections de sérum sont faites d’après les phénomènes cliniques, le plus souvent tout de suite.

Si nous trouvons du Lœffler dans des gorges dont l’aspect n’est pas diphtérique, nous surveillons les malades pendant quelques jours, puis nous les rendons à leurs familles, généralement sans avoir été obligés d’intervenir.

Mais il en est autrement en ville : les médecins envoient au laboratoire municipal leurs tubes de sérum ensemencés, et reçoivent le lendemain un télégramme leur signalant si l’on a trouvé ou non, à l’examen microscopique, les bacilles de la diphtérie. — Le télégramme est communiqué à la famille et, si la mention de bacille ele la diphtérie est positive, tout le monde est consterné ; on demande une injection de sérum et le médecin est quelquefois fort embarrassé pour résister au désir des parents.

J’ai été appelé assez souvent en consultation par d’estimables confrères qui soignaient des enfants atteints de pharyngites catarrhales très légères, d angines pul lacées avec exsudât amygdalien circonscrit, et qui avaient reçu

le télégramme annonçant les bacilles de la diphtérie, alors que leur petit malade était déjà guéri ou à peu près.

Tout récemment le docteur Sallé fut atteint lui-même d’une amygdalite bénigne avec un léger exsudât. En quelques jours tout était terminé grâce à des lavages et à des badigeonnages antiseptiques prescrits par mon ancien collègue d’internat, le docteur Karth.

Le docteur Sallé était déjà sur pied lorsqu’il eut l’idée d’ensemencer un tube de sérum avec son mucus pharyngé. Le tube fut envoyé au laboratoire municipal qui répondit : « Bacilles courts de la diphtérie avec association de streptocoques. » Le docteur Karth me demanda mon opinion sur la conduite à tenir en pareil cas. Nous fûmes d’accord pour conseiller d’isoler les enfants dans l’appartement, de continuer les lavages, bien que le pharynx fût entièrement détergé, mais nous pensâmes qu’il était parfaitement inutile d’injecter du sérum au docteur Sallé et d’injecter préventivement ses enfants. Tout se passa pour le mieux et M. Sallé reprenait dans la suite ses occupations professionnelles.

Quelque temps après, le docteur Sallé donnait ses soins à une petite fille de dix ans atteinte d'une amygdalite bénigne ayant déterminé une légère élévation thermique de 38°.

11 pratiqua un ensemencement sur un tube de sérum et reçut le lendemain du laboratoire municipal le télégramme suivant : « Bacilles de la diphtérie accompagnés de staphylocoques. » Dès ce moment l'enfant était sans fièvre, dans un excellent état général, demandant à s'alimenter ; les amygdales s’étaient rétractées, restaient un peu rouges, sans exsudats. Le docteur Sallé, sur les instances de la famille, me demanda néanmoins de voir l’enfant avec lui ; je ne pus que constater la guérison d’accidents fort légers

VALEUR SÉMÉIOLOGIQUE DU LOEFFLER

et nous fumes d’avis d’isoler les autres enfants, mais de n’employer aucune médication offensive puisque la petite malade était guérie.

Dans le courant du mois de juin 1896 j’ai vu avec mon excellent collègue d'internat et ami, le docteur Jouin, un petit garçon de cinq ans environ qui, après avoir été atteint d’une amygdalite membraneuse, présenta des troubles laryngés avec suffocation indiquant une extension de la diphtérie aux voies aériennes. Au moment de notre première visite au petit malade, M. Jouin avait reçu du laboratoire municipal la mention : « Pas de bacilles de la diphtérie. »

Mais il ne se laissa pas influencer plus que moi par cet examen négatif et en présence des exsudats pharyngés, de l’aphonie, du tirage avec suffocation, nous pratiquâmes immédiatement une injection de sérum, nous plaçâmes un interne de l’hôpital Trousseau auprès de l’enfant et, dans le courant de la nuit, le spasme phréno-glottique devint tellement menaçant qu’on fut obligé d’introduire un tube dans le larynx. L’enfant au moment du tubage rendit une membrane, et deux tubes de sérum ensemencés et examinés au laboratoire de l’hôpital Trousseau nous donnèrent de belles cultures de Lœffler.

L’indication venant du laboratoire municipal était donc inexacte.

Ln bon nombre de mes confrères, je citerai spécialement les docteurs de Pradel, Mugnier et Radiguet, m’ont rapporté qu’ils avaient donné leurs soins à des enfants atteints de pharyngites extrêmement bénignes et qui étaient en voie de guérison ou déjà guéris, lorsque arrivait le télégramme annonçant les bacilles de la diphtérie avec ou sans association.

En livrant ces faits au public médical, je n’ai nullement

l’intention de formuler une critique contre le personnel du laboratoire municipal et spécialement contre son éminent directeur, M. Miquel, dont la compétence et le mérite sont indiscutables. Mais il me semble, qu’étant donnée l’incertitude des procédés actuels d’investigation bactériologique, il est utile de réagir contre l’interprétation un peu trop absolue que l’on a une tendance à donner aux cultures sur sérum.

Lorsque le médecin reçoit un télégramme lui annonçant que son malade a des bacilles de la diphtérie, qu'il redouble d’attention et de vigilance ; mais si les troubles morbides sont très légers, si les phénomènes pharyngés et laryngés caractéristiques de la diphtérie manquent, qu’il rassure la famille, qu’il ne se hâte pas d'intervenir, car aucun bactériologiste n'est capable de dire en vingtquatre heures si le bacille est virulent ou non, s’il s’agit d’un Loeffler vrai ou d’un pseudo-Lœffler *.

Il ne faut pas demander à la bactériologie ce qu'elle ne peut encore nous donner, et, si prenant à la lettre la récente circulaire adressée aux médecins inspecteurs des écoles de la ville de Paris, on séparait de leurs camarades tous les enfants qui ont dans le pharynx des formes diverses de Loeffler ou de pseudo-Lœffler. on risquerait de dépeupler les écoles sans raison suffisante.

Sur plusieurs centaines d’enfants examinés l'an dernier à la consultation de l’hôpital Trousseau par mes internes, MM. Levrey et Piatot, près de LO p. 100 donnaient sur sérum des cultures de bacilles de Lœffler, le plus habituellement du bacille court, il est vrai. Or, ces enfants n avaient aucune affection de la gorge et venaient consulter pour des maladies diverses.

/Pari°'1|s*<ifi>t*l^Se Sabatier sur la diphtérie bactériologique

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Serait-il raisonnable d’écarter de l’école tous ces enfants ? Il serait nécessaire, avant de donner un conseil ferme, de rechercher si le bacille constaté est virulent ou non, et j’ai suffisamment insisté sur la difficulté et la durée de ce genre de recherches.

Le personnel de M. Miquel serait sans doute insuffisant s’il fallait pour chaque cas se livrer à ces opérations délicates et compliquées.

La valeur séméiologique du bacille de Lœffler est loin d’être absolue, on le voit, soit que l’on se trouve en présence du bacille court, ou du bacille pseudo- diphtérique de von Hoffmann, soit que l’on constate des reliquats bacillaires chez des diphtériques guéris . Mais il faut compter aussi avec les ensemencements défectueux, les tubes de sérum mal conservés, et enfin avec les erreurs de classement de tubes inévitables même dans les laboratoires bien tenus. J’ai rectifié moi-même pendant mon séjour au pavillon Bretonneau plusieurs examens erronés faits au laboratoire municipal.

Nous devons attacher beaucoup moins d’importance encore à la signification clinique des associations microbiennes constatées dans les cultures sur sérum. Ces associations sont observées dans les diphtéries graves, mais non toujours; d'autre part elles se rencontrent dans des diphtéries très légères. Ranke (de Munich), Despine (de Genève), Sydney Martin (de Londres), etc., révoquent en doute la valeur de ces associations, et mes observations confirment celles de ces hommes éminents.

J’ai été moi-même atteint d’une diphtérie très bénigne avec associations microbiennes : voici la relation succincte de mon cas telle que je l’ai présentée à la Société médicale des hôpitaux de Paris.

Le samedi 28 novembre 1890, après quelques malaises,

quelques sensations de courbature dans les membres, je fus pris, vers 7 heures du soir, de plusieurs frissons violents. Pendant une partie de la nuit, j'eus un accès fébrile assez vif avec une douleur de tête et une grande sécheresse buccale. Vers 3 heures du matin, je commençai de ressentir une douleur du côté de l’amygdale droite. Le dimanche matin à 8 heures, j’avais la déglutition très pénible, et je remarquai un gonflement des ganglions sous-maxillaires assez notable pour être gêné par mon col de chemise. A droite le ganglion sous-maxillaire avait le volume d’un œuf de pigeon au moins.

Comme le mouvement fébrile était tombé et que mes forces n’étaient pas atteintes, je jugeai inutile de recourir à aucune médication. Je gardai le coin du feu toute la journée, je m’alimentai légèrement, je pris quelques verres de vin de Champagne, et le lendemain lundi je me rendis à l’hôpital comme d’ordinaire.

Je fis examiner ma gorge par l’un des internes du service qui constata une rougeur vive de toute la muqueuse du pharynx, une tuméfaction assez considérable de l'amygdale droite et un exsudât grisâtre très circonscrit de ce côté. L’ensemencement de cet exsudât fut fait par M. le D1' Tollemer, le chef de laboratoire de l’hôpital Trousseau. Cet ensemencement sur sérum a donné des cultures de streptocoques, de bacilles courts et de bacilles moyens.

Je conservai pendant les journées du lundi et du mardi un peu de fatigue : l’engorgement sous-maxillaire persista, mais je pus m’alimenter et je ne fus pas obligé d’interrompre mes occupations. Aujourd'hui jeudi au moment où j écris ces lignes, je me sens dans un état tout à fait normal , je conserve seulement un peu de gonflement d'un ganglion sous - maxillaire a droite, avec une sensibilité dans cette région, à la pression.