LOCALISATIONS ABERRANTES DE LA DIPHTÉRIE
Le pharynx est le siège de prédilection de la diphtérie ; c’est là que nous allons toujours en rechercher les manifestations membraneuses apparentes : les exsudats se propagent fréquemment du côté du larynx et des voies aériennes; un peu moins souvent, par l’arrière-cavité, dans les fosses nasales.
Il est relativement rare que la diphtérie déborde l’isthme du gosier limité par les piliers du voile et par la luette.
Lorsque j’ai décrit la topographie des membranes dans l’angine diphtérique toxique avec cou proconsulaire, j’ai insisté sur les coulées palatines envahissant le palais mou, tantôt d’un seul côté, tantôt des deux côtés, empiétant parfois jusque sur le palais osseux, formant un enduit concret, épais et adhérent. Ces formes terribles de diphtérie avec coulées palatines sont heureusement peu communes; elles ont une terminaison fatale malgré les injections de sérum antidiphtérique.
Au cours d’une angine la base de la langue, en avant de l’épiglotte, est quelquefois tapissée d’exsudats qui masquent les replis glosso-épiglottiques mais ne s’avancent pas jusqu’au Y lingual.
Je n’ai pas vu de membranes diphtériques ni sur la surface dorsale, ni à la pointe, ni sur la face inférieure de
la langue '. De môme la face interne des joues, des lèvres, des gencives ne m’a paru qu’exceplionnellement être touchée par la diphtérie. Ce n’est pas à dire qu’on ne rencontre pas de temps à autre des stomatites avec plaques membraneuses simulant tout à fait les exsudats diphtériques. Mais si l’on fait des ensemencements et des cultures, même répétées, des produits recueillis à la surface de ces plaques, on n’y découvre pas de bacille de Loeffler.
Il me semble bien probable que l’on a décrit jadis comme stomatites diphtériques des atfections semblables à celle dont je donne ci-dessous l’observation recueillie par mon interne M. Ghika.
Les exsudats buccaux n’ont pas de tendance dans ces circonstances à gagner le pharynx et les voies aériennes.
Stomatite membraneuse à staphylocoques avec éruption
vésiculeuse.
Adèle G..., âgée de treize ans et demi, entre à l'hôpital le 20 février 1896, pour une stomatite pseudo-membraneuse intense.
Les antécédents héréditaires n’offrent rien de particulier. Père et mère bien portants ; trois sœurs bien portantes. Un frère et une sœur morts en bas âge.
Antécédents personnels. — Elle-même a toujours été maladive et a souffert de privations pendant les deux premières années de son enfance. Par suite d’une alimentation défectueuse ibiberon, alimentaLion précoce) a été atteinte de troubles gastro-intestinaux assez graves : intolérance gastrique absolue, diarrhée, lientérie. Depuis elle s’est toujours ressentie de cette première affection, et elle est sujeLte à de fréquents malaises.
A quatre ans a eu la rougeole. — C’est, la seule maladie d’enfance qu’elle ait eue (pas de scarlatine, d’oreillons, de coqueluche, etc.).
Au mois d’août de l’année 1895, en pleine santé apparente, sans
' Une seule fois, j’ai observé un enfant de deux ans présentant des membranes couenneuses, épaisses, tapissant les bords de la langue: ces membranes ont donné à la culture du Lœffler associé aux staphylocoques. Cet enfant a succombé à une diphtérie généralisée dans l'arbre aérien.
STOMATITE MEMBRANEUSE NON DIPHTÉRIQUE
symptômes d’angine ou de coryza, la malade a eu une otite aiguë à gauche avec douleurs vives, écoulement de pus et de sang.
L’otorrhée a persisté plusieurs mois, accompagnée de bourdonnements d’oreilles qui persistent encore à l’heure actuelle.
La malade est réglée depuis le mois d’octobre 1895.
Les règles se sont établies péniblement ; maintenant elles sont régulières.
Il y a trois semaines environ, le 5 ou le 6 février, la malade a été prise de nouveau d’une otite aiguë à gauche avec léger mouvement fébrile. Ecoulement de pus par l’oreille.
Huit jours plus lard, le 14 février, petit abcès dentaire à la mâchoire inférieure au niveau de la première prémolaire gauche. L’abcès dentaire s’est ouvert spontanément, son ouverture a été suivie presque immédiatement (dans les vingt-quatre heures) des symptômes de stomatite pour lesquels la malade entre à l’hôpital.
Le début de la stomatite remonte donc à deux ou trois jours. Elle a débuté par l’apparition d’une petite papule blanche saillante à la face interne de la joue gauche. Les lèvres se sont bientôt tuméfiées ; d’abord rouges violacées, elles se sont recouvertes de mucosités, se desséchant la nuit et empêchant, au réveil, l’ouverture de la bouche ; enfin ont apparu sur les lèvres et la face interne des joues des fausses membranes, épaisses, adhérentes. Vingt-quatre heures après le début de la stomatite, la malade a constaté l’apparition, sur divers points du corps, d’une éruption discrète d’abord, papuleuse, puis vésiculeuse. C.’est dans cet état que la malade est entrée ici.
Etat actuel. — 21 février. — La malade est pâle, fatiguée. La température était de 39° hier soir, elle est tombée à 38 ce matin. Le visage est déformé par la tuméfaction énorme des lèvres. Celles-ci sont volumineuses, renversées en dehors, saignant au moindre contact, recouvertes de plaques pseudo-membraneuses blanchâtres, teintées de sang par place.
Les fausses membranes sont surtout développées aux commissures labiales et sur les parties latérales de la lèvre supérieure et de la lèvre inférieure.
Les fausses membranes s’arrêtent à peu près à l’union de la peau et de la muqueuse, mais elles s’étalent largement sur la face interne des lèvres jusqu’aux gencives, sans toutefois recouvrir ces dernières.
Elles font corps avec la muqueuse, tout essai pour les détacher amène un suintement sanguin.
Dans l’intervalle des fausses membranes, la muqueuse estexul-
cérée et recouverte de croûlelles noirâtres. La malade éprouve une grande difficulté à ouvrir la bouche. Tout mouvement des lèvres et surtout tout attouchement un peu brusque est douloureux.
On aperçoit néanmoins assez facilement la cavité buccale et le fond du pharynx.
On note, sur la face interne de la joue gauche, une énorme fausse membrane blanche, un peu moins adhérente qu’aux lèvres, qui s’étend de la commissure buccale jusqu’au voisinage du pilier antérieur du même côté, et en hauteur recouvre toute la joue.
Du côté droit, rien de semblable.
Le reste de la muqueuse buccale, la muqueuse gingivale, le voile du palais et ses piliers, les amygdales et le fond du pharynx sont très rouges, mais sans fausses membranes. On ne voit plus l’orifice de l’abcès dentaire. La langue est sale, blanche, l’haleine présente une fétidité extrême.
L’adénopathie n’est pas en rapport avec l’intensité des lésions locales. Elle est très appréciable, surtout à gauche.
Il existe, sur différents points du corps, une éruption discrète, formée d’éléments vésiculeux, séparés par de larges intervalles de peau saine.
Ces vésicules ont des dimensions variables (tête d’épingle à grain de millet ou même de chènevis) les unes sont franchement hémisphériques, les autres allongées, ovalaires. Leur couleur est clair citrin.
Chaque vésicule est entourée d’une aréole large de O'1', 01 cent, à 0ra,01o au moins, colorée en rouge brun foncé, ne faisant aucune saillie par rapport aux téguments voisins. La transition est brusque entre cette aréole rouge foncé et la peau qui l’entoure, la rougeur s’efface mal sous la pression du doigt. Les éléments éruptifs sont disséminés sur les membres supérieurs, côté de l’extension (5 ou 6 éléments), sur la face postérieure etantérieure du tronc (4 ou 5 vésicules seulement) et sur la face postérieure extérieure des membres inférieurs (7 ou 8 vésicules). Il en existe une sur la paupière supérieure droite.
Aucun catarrhe oculaire, ni bronchique.
Pas de troubles digestifs bien marqués, mais anorexie presque complète.
Rien dans la poitrine. Aucun signe suspect aux .sommets. Pas de phénomènes laryngés. Le foie, la rate, le cœur n’offrent rien de particulier à noter.
La malade est à l’époque de ses règles. Elles ne sont pas encore venues.
STOMATITE MEMBRANEUSE NON DIPHTÉRIQUE
En résumé, ce qui domine dans l’état actuel, c’est la stomatite pseudo-membraneuse.
La topographie seule fait hésiter pour le diagnostic de diphtérie.
Avant d'injecter, on attend le résultat bactériologique. On se borne à des lavages antiseptiques fréquents.
22 février. — Les tubes ensemencés hier ont fort peu poussé.
Les lèvres ont donné du staphylocoque pur.
La gorge, du staphylocoque et de très rares chaînettes de streptocoques.
L’état local est un peu meilleur. Les lèvres sont encore recouvertes de fausses membranes impossibles à détacher. Elles sont rouges, saignantes.
Mais la fausse membrane de la face interne de la joue est un peu moins adhérente. La gorge reste rouge, sans fausse membrane. L’haleine est toujours extrêmement fétide.
Sur les téguments, les vésicules se sont desséchées sans se rompre. Elles sont complètement affaissées; l’aréole jambonnée persiste et aujourd'hui, la présence des vésicules ne se révèle plus que par de minces squames épidermiques.
L'état général est bon.
23 février. — Amélioration très notable. La fétidité de l’haleine diminue. La fausse membrane de la joue a diminué de moitié, ses bords ne sont plus adhérents, ils flottent, la surface de la fausse membrane est plissée, chagrinée.
Par contre, il existe sur le pilier antérieur gauche une mince pellicule blanche de forme ovalaire. Les lèvres sont moins tuméfiées, leurs fausses membranes diminuent d’étendue, mais il semble qu’elles se résorbent sur place de la périphérie au centre sans se détacher.
L’éruption cutanée n’est plus représentée que par des macules brunes, mais sur certains éléments (à la paupière supérieure par exemple), il se développe une croûtelle jaunâtre peu épaisse.
La température est revenue à la normale.
De nouvelles cultures faites avant-hier ne donnent que du staphylocoque et de très rares chaînettes.
24 février. — Les fausses membranes disparaissent progressivement des lèvres.
A la joue, il ne reste que de simples lambeaux faciles à détacher. Sur le pilier antérieur gauche, ce n’est plus qu’une simple opalescence. L’haleine n’est presque plus fétide. La tuméfaction ganglionnaire est très peu marquée.
25 février. — Plus de fausses membranes.
Les lèvres n’ont plus l’aspect saignant. La muqueuse buccale est encore rouge, mais complètement détergée.
Tous les éléments éruptifs sont le siège d’une mince desquamation, les macules brunes pâlissent. Seuls quelques éléments, probablement excoriés par le grattage, sont recouverts d’une croûte brune.
26 février. — L’aspect des lèvres est presque normal, mais un peu fissuré aux commissures.
27 février. — La guérison est complète.
2 mars. — La malade sort complètement guérie.
Les lèvres, la gorge sont redevenues normales.
Les croûtes recouvrant les éléments éruptifs sont toutes tombées.
Des cultures faites le 23 février sur divers milieux (sérum, gélose bouillon, gélatine) ne donnent qu’un staphylocoque blanc.
Cette observation est intéressante à plusieurs points de vue.
Au début, devant l’intensité du processus pseudo -membraneux, il était impossible de ne pas penser à la diphtérie, mais la localisation si spéciale des exsudats devait laisser subsister un doute.
L’examen a démontré qu’il s’agissait d’une stomatite pseudo-membraneuse à staphylocoques, et que c’est peutêtre la lésion buccale produite par l’altération dentaire qui a été le point de départ de l’affection pseudo-membraneuse.
L’observation est à rapprocher de l’affection décrite, par MM. Sevestre et Gastou, sous le nom de stomatite diplitéroïde à staphylocoques ou stomatite impétigineuse L
Comme dans cette dernière, les fausses membranes faisaient corps avec la muqueuse, n’occupaient que les joues et les lèvres, respectaient les gencives, le pharynx.
Société médicale des hôpitaux de Paris, 26 juin 1891.
