LOCALISATIONS ABERRANTES DE LA DIPHTÉRIE
Mais c’est chez une jeune fille pubère que l’affection s’est montrée.
Elle n’avait eu ni rougeole, ni coqueluche. Elle ne présentait aucune lésion d’impétigo (ni elle, ni ses frères et sœurs).
Il y a eu de la fièvre, une fétidité extrême de l’haleine; ces phénomènes faisaient défaut dans la stomatite de MM. Sevestre et Gastou.
Enfin l’éruption cutanée que nous avons constatée et qui n’était certainement pas de la varicelle, vient ajouter une difficulté de plus à l’interprétation de ces faits.
S’agit-il là encore d’une infection à staphylocoques? Ce fait n’a pu être recherché bactériologiquement.
Si la face interne des lèvres est habituellement respectée par la diphtérie, le bord libre et surtout la commissure sont quelquefois atteints. Ordinairement les exsudats se développent sur des exulcérations préexistantes dues à des morsures, à de l’impétigo, etc.
Avant d’affirmer la nature diphtérique de ces exsudats labiaux, il sera prudent de faire une culture et un examen bactériologique.
Dans les cas de diphtérie pharyngée grave et extensive, on voit parfois des membranes, minces en général, mal délimitées par leur contour, se développer sur la peau du visage excoriée à la suite d’impétigo ou d’eczéma. — La face externe des lèvres, les joues, le sillon en arrière du pavillon des oreilles, l’orifice des narines, l’orifice du conduit auditif peuvent être tapissés d’exsudats donnant du Lœffler à la culture. — Trente-six à quarante-huit heures après les injections de sérum ces plaques de diphtérie cutanée se détergent, laissant une surface exulcérée et saignante. Si l’on suit de près le mode de caducité des membranes, on voit qu’elles semblent disparaître, d’abord
à la périphérie, par un processus de régression moléculaire, puis la partie centrale se désagrège par fragments très menus : la chute des exsudais n’a pas lieu en général par grands lambeaux comme dans le pharynx.
J’ai observé, à ce point de vue, quelques cas de diphtérie conjonctivale parfaitement caractérisés cliniquement et par l’examen bactériologique. La disparition des exsudats infiltrant la conjonctive a lieu de même par un processus de résorption, qui est très avancé trente-six ou quarante-huit heures après l’injection de sérum.
Comme l’ont bien établi les ophtalmologistes et spécialement M. Nimier, mon ancien interne, auquel j’ai communiqué quelques documents sur ce sujet pour sa thèse inaugurale (Paris, 1896), le sérum n’est pas moins efficace contre les manifestations diphtériques oculaires que contre l’angine ou le croup.
J’ai vérifié, après bien d’autres, que le derme cutané du bras, du thorax, etc., mis à nu par un vésicatoire se recouvrait aisément de membranes diphtériques contenant du Lœffler.
Lm enfant atteint de croup avait reçu un vésicatoire volant au-devant du cou avant d’être apporté à l’hôpital. Quand il fallut pratiquer la trachéotomie, on dut inciser la peau qui était enduite de fausses membranes. Le vésicatoire doit être proscrit comme agent thérapeutique dans la laryngite suffocante dont on ignore la cause.
Plusieurs fois, j’ai rencontré la diphtérie vulvaire chez des petites filles affectées probablement de vulvites préexistantes, ou ayant des excoriations des grandes lèvres. Dans un cas, les membranes se reproduisirent pendant près d'une semaine, malgré l’emploi du sérum. Il s’agissait d’une enfant adonnée à la masturbation et il ne fut possible de la guérir par des topiques locaux, qu’après lui avoir lié les mains.
DIPHTÉRIE VÉSICALE ET FESSIÈRE
La diphtérie cutanée, dûment constatée par l’examen bactériologique, ne m’a pas semblé comporter de pronostic spécialement grave, alors même qu’elle occupe des surfaces assez étendues. Elle cède bien au sérum, et il est vraisemblable que la résorption des toxines diphtériques est plutôt moins active par la peau que par les muqueuses.
PLAQUES MEMBRANEUSES DIPHTÉRIQUES SURLAMUQUEUSE VÉSICALE EXSTROPHIÉE, SUR LA MUQUEUSE DU REC- TUM PROCIDANT, SUR LA PEAU INTE R FESSIÈRE. CROUP ANTÉRIEUR.
Nous sommes bien familiarisés avec les localisations aberrantes de la diphtérie sur la peau et sur les muqueuses conjonctivale, vulvaire, etc.
Mais il paraît tout à fait extraordinaire que la diphtérie se manifeste à la surface de la muqueuse vésicale.
11 n’y a pas d’exemple, que je sache, de cystite diphtérique membraneuse, dans les conditions normales de l’évolution de la diphtérie. Mais dans le cas d’exstrophie, alors que la muqueuse vésicale est exposée à l’air libre, il est vraisemblable qu’elle subit certaines modifications de structure qui la rapprochent plus ou moins des autres muqueuses; elle devient accessible aux germes de la diphtérie, au bacille de Lœffler, et comme les causes d’irritation ne manquent pas, l’urine venant constamment baigner cette région, nous ne devons pas trop nous étonner qu’elle devienne un terrain de culture favorable pour la pullulation des bacilles et pour la formation des membranes.
Je rapporte ici, d’après les notes très soigneuses et très exactes qui m’ont été fournies par les deux internes de
mon service, MM. Bayeux et Ghika, l’observation (l’une petite fille atteinte d’exstrophie de la vessie et qui a présenté, entre autres manifestations de la diphtérie, des plaques membraneuses bien évidentes sur la muqueuse vésicale exstrophiée.
La nommée S..., Marguerite, âgée de treize mois entre à l’hôpital Trousseau, dans le pavillon des douteux (section de la diphtérie), le 30 janvier 1896.
Rien à relever dans ses antécédents héréditaires, aucune malformation congénitale dans la famille.
Elle a été élevée au biberon et s’est très bien portée jusqu’à ces derniers temps.
Quinze jours avant son entrée, elle aurait eu la rougeole, et elle était convalescente, lorsqu’il y a trois jours, elle a commencé à se plaindre de la gorge et à avoir une toux rauque. C’est pour ces troubles qu’on l’a placée dans la section des douteux diphtériques.
Lors du premier examen on constate que le pharynx est d’une rougeur notable, mais sans exsudât. Très légère adénopathie sous-maxillaire, bilatérale. La toux est rauque, un peu retentissante, mais la voix est conservée, bien qu’un peu dysphonique. Pas de cornage, pas de gêne respiratoire. Aucun jetage nasal. L’auscultation des poumons est négative. En attendant l’examen bactériologique, on porte le diagnostic de laryngite post-rubéolique, caron distingue encore sur la peau quelques taches bronzées vestiges de l’éruption rubéolique antérieure.
L’enfant est peu développée pour son âge, d'aspect chétif. La tête, le rachis, les membres sont bien conformés, mais on note une exstrophie de la vessie des plus remarquables.
La cicaLrice ombilicale est presque effacée, et la trace légère qu’elle a laissée est très abaissée.
La ligne blanche au-dessus et au-dessous de la cicatrice ombilicale est élargie et il existe une légère éventration entre les deux muscles droits.
Au-dessous de la cicatrice ombilicale, apparaît une tumeur ayant une couleur rouge livide, d’aspect fongueux et du volume d’un œuf de poule au moins. Un léger frottement suffit à faire saigner la surface de la tumeur qui correspond manifestement à la muqueuse vésicale exstrophiée.
En hauteur, la tumeur s’étend depuis la cicatrice ombilicale
DIPHTÉRIE VÉSICALE ET FESSIÈRE
abaissée jusqu’au périnée. Latéralement et en bas, elle est comprise entre les pubis qui, au palper, présentent un écartement d’environ deux travers de doigt.
La peau s’arrête assez brusquement au pourtour de la tumeur, dont elle est séparée par un sillon profond, marquant nettement la limite où s’arrêtent les divers plans constituant la paroi abdominale.
A la partie inférieure de la tumeur on aperçoit deux tubercules saillants, l’un à droite, l'autre à gauche, très rapprochés l’un de l’autre.
Le tubercule gauche est sur un plan inférieur. Ces deux tubercules sont percés chacun d’une ouverture; celle de droite punctiforme, celle de gauche linéaire. Ce sont les deux orifices des uretères qui viennent s’aboucher à l’air libre. Rien n’est donc plus aisé que d’observer la manière dont l’urine s’écoule des uretères, dans des conditions différentes, il est vrai, de l’état physiologique.
L’urine s’échappe de ces tubercules saillants non par un suintement continu goutte à goutte, mais d’une manière intermittente et par petits jets. Après une phase de repos de vingt à trente secondes en moyenne, l’un des uretères se vide isolément, l’autre le suit de quelques secondes seulement, et ainsi de suite, sans que jamais l’émission d’urine ait lieu, à la fois par les deux conduits. Ce mode d’expulsion successif et non simultané de l’urine par les deux uretères paraît bien être constant. J’ignore si cette alternance dans les contractions des uretères a été vue par les physiologistes, mais je ne trouve pas le fait mentionné dans l’ouvrage classique de Réclard.
Si l’on comprime doucement avec les doigts la tumeur, d’ailleurs irréductible, constituée par l’exstrophie de la vessie, il se produit un jet d’urine provenant des uretères, à plusieurs centimètres de distance. Le jet d’urine est unique, si la pression est latérale et partielle ; double, si la pression porte sur la totalité de la tumeur. On est donc en droit de supposer, pour expliquer cette intermittence dans l’écoulemenL de l’urine, qu’au niveau de la partie terminale de chacun des uretères, il existe une sorte de sphincter suffisant pour contenir momentanément l’urine qui ne s’écoule pas goutte à goutte à proprement parler.
Cette hypothèse d’un sphincter terminal est encore confirmée par ce fait, que l’urine s’accumule en quantité notable dans les uretères, puisqu’elle peut s’écouler en jet sous l’influence de la pression extérieure ou de certains mouvements de l’enfant. L’ex-
ploration des uretères à l’aide d’une petite sonde molle permet de remonter fort loin, mais il est difficile de s’assurer s’il y a un renflement du calibre des uretères, au voisinage de leur terminaison sur la muqueuse exstrophiée.
En résumé, il ressort de ces observations très précises, faites, il est vrai, dans des conditions anormales, que la musculature des uretères intervient d’une manière active, intermittente et alternante, pour expulser au dehors l’urine sécrétée par les reins.
Au-dessous de la tumeur on trouve un orifice assez large qui admet facilement une sonde, et conduit dans un canal iong de 2 centimètres terminé en cul-de-sac. C’est sans doute le rudiment du vagin. L’orifice extérieur de ce canal fait une saillie appréciable sous forme d’un mamelon unique percé à son centre. Ce mamelon est bordé de chaque côté par deux saillies cutanées, superposées, l'une supérieure et externe, probablement les grandes lèvres, l’autre inférieure interne, probablement les petites lèvres. Le développement des organes génitaux externes a donc été fort entravé par le fait même de l’exstrophie de la vessie.
Entre l’orifice vaginal et l’anus s’étend le périnée sur une longueur de 2 centimètres et demi.
L’anus est assez bien conformé mais son sphincter est faible et lâche. À chaque effort notable, lors de la contraction des muscles de l’abdomen, il se produit une procidence du rectum d’au moins 5 à 6 centimètres d’étendue.
Le loucher rectal est facile à pratiquer, il n’indique aucun abouchement anormal. On sent avec la pulpe de l’index introduit dans le rectum, un peu au-dessus de l’anus, une petite bride transversale et plus haut une petite saillie ferme qui correspond peut-être à l’utérus. Les régions anale et péri-anale sont incessamment souillées par l’urine et sont le siège d’un érythème intense.
Lors de ce premier examen il n’existe aucune formation membraneuse, d’apparence diphtérique, dans aucune de ces régions.
Le 3 J janvier, l’examen des tubes ensemencés avec le mucus pharyngé donne une culture de bacilles de Lœffler pur, très riche ; on se décide à injecter 10 centimètres cubes de sérum, à cause de la coexistence de phénomènes laryngés.
L’état de l’enfant est stationnaire ; la toux et la voix présentent les mêmes caractères qu’à l’entrée; un peu de cornage laryngien, mais aucun tirage ; la gorge est toujours libre d’exsudat.
1er février. — Hier vers minuit l’enfant après avoir présenté un peu de tirage dans la journée a été prise d’un accès de suffocation très intense qui a nécessité le tubage.
DIPHTÉRIE VÉSICALE ET FESSIÈRE
L’enfant , après l’introduction du tube , n’a pas rendu de fausses membranes, mais beaucoup de muco-pus. Un peu d’ascension thermique 38°, 6, ce matin, sans accélération des mouvements respiratoires et sans phénomènes appréciables par l’auscultation. On suppose que l’ascension thermique est la conséquence de l'injection de sérum faite la veille.
3 février. — L’état de l’enfant paraissant satisfaisant, aucune membrane n'ayant été rejetée par le tube, on la détube à 1 1 heures du matin. Mais le soir, à T heures, un nouvel accès de suffocation oblige de replacer en hâte un nouveau tube dans le larynx.
4 février. — Dans la matinée, le tube est obstrué par du mucopus ; les mouvements respiratoires deviennent bruyants et difficiles ; le tube est extrait par énucléation. Nouvelle injection de 10 centimètres cubes de sérum.
5 février. — L’enfant s’est passée de tube, est restée tout à fait calme. Aucun nouvel accès de suffocation.
Les jours qui suivent, la convalescence marche normalement, et le 13 février, l’enfant quitte le service, sur la demande de ses parents, paraissant entièrement rétablie.
25 février. — On nous ramène l’enfant à l’hôpital dans un état très grave. — Le 18 février, elle aurait été prise de fièvre, d'oppression, avec agitation et insomnie . En même temps, la mère s’aperçut que la peau de la région interfessière, habituellement rougie par l’écoulement de l’urine, présentait un aspect grisâtre.
Température 40° au moment de l’entrée à l’hôpital; teint pâle, plombé; dyspnée vive, mouvements respiratoires rapides, battement des ailes du nez sans tirage et sans aucun phénomène laryngé. La gorge est libre d’exsudat.
Mais il existe au pourtour de l’anus, sur toute la longueur du sillon interfessier et sur la partie adjacente de la peau des fesses, sur une largeur de 7 centimètres environ, symétriquement de chaque côté, des membranes grisâtres, très cohérentes, offrant l’aspect clinique des exsudats diphtériques cutanés. Ces membranes se prolongent en arrière jusqu’à la pointe du sacrum et s’avancent en avant jusqu’à la tumeur formée par l’exstrophie vésicale.
Ni la muqneuse vésicale exstrophiée, ni la muqueuse du prolapsus rectal ne présentent encore d’exsudats membraneux. L’examen de la région interfessière est extrêmement douloureux et arrache de grands cris à l’enfant.
L’auscultation du thorax révèle sous l’aisselle droite une zone soufflante avec râles sous-crépitants nombreux ; légère submatité dans cette région.
Cataplasmes sinapisés sur le thorax, potion de Todd. Injection de 20 centimètres cubes de sérum de Marmorek.
26 février. — La température reste très élevée, 39°, 8, le visage est plombé, les lèvres sont cyanosées, la dyspnée est intense, les signes d’auscultation ne se sont pas modifiés depuis la veille. — Même état des fausses membranes péri-anales et fessières.
L’ensemencement fait la veille a donné une culture pure très riche de bacilles de Lœffler courts. On pratique dans la matinée une injection de 20 centimètres cubes de sérum.
27 février. — Température 40°, respiration rapide ; souffle disparu mais nombreux râles sous-crépitants des deux côtés de la poitrine en arrière, prédominants à droite. Même état des membranes fessières ; nouvelle injection de 10 centimètres cubes de sérum.
28 février. — Légère amélioration de l’état général, la température tombe à 39°, la dyspnée a sensiblement diminué ; cependant les râles persistent nombreux dans toute la poitrine et le souffle a reparu sous l’aisselle droite.
Les fausses membranes fessières commencent à se soulever et à se déterger ; la peau dans les régions où l’exsudât est tombé est rouge et excoriée.
Un liséré d’un rouge vif, sépare les parties saines des téguments des parties occupées par les exsudais.
29 février. — L’état général continue à s’améliorer et les membranes fessières de se déterger.
2 mars. — Elévation notable de la température coïncidant avec une aggravation de la dyspnée et des signes physiques à l'auscultation.
Néanmoins les membranes fessières sont en grande partie détergées ; elles n’occupent plus maintenant qu’une zone étroite, le long du sillon interfessier. Nouvelle injection de 20 centimètres cubes de sérum de Marmorek.
3 mars. — La température revient à la normale; il existe encore quelques signes d’auscultation dans le thorax, mais il n’y a plus d’exsudats membraneux sur la peau interfessière.
Les jours suivants jusqu’au 10 mars, les phénomènes locaux et généraux s’amendent graduellement, l’enfant entre en convalescence.
44 mars. — On constate sur la muqueuse vésicale exslrophiée la présence d’une belle plaque pseudo-membraneuse, de la grandeur d’une pièce de 2 francs.
Cette plaque est située sur la ligne médiane, un peu au-dessous des deux tubercules où viennent s’aboucher les uretères. — L’ex-
DIPHTÉRIE VÉSICALE ET FESS1ÈRE
sudat est d’un blanc sale, tirant sur le jaune, épais, assez consistant ; autour de la plaque principale existent deux ou trois îlots plus petits présentant les mêmes caractères ; le reste de la muqueuse exstrophiée est toujours d’un rouge vif. — Le prolapsus du rectum, intermittent jusque-là, a une tendance à devenir permanent. La muqueuse recouvrant le rectum procidenta un aspect grisâtre par places, comme si elle avait été frottée avec du nitrate d’argent, mais dans ces régions il n’y a pas de membranes épaisses et cohérentes, semblables à celles qui siègent sur la muqueuse vésicale.
Celte nouvelle poussée membraneuse sur la vessie et sur le rectum ne retentit pas sur l’état général de l’enfant. Des ensemencements sont faits sur la muqueuse de la vessie et du rectum.
15 mars. — La plaque diphtérique vésicale est un peu plus étendue qu’hier ; elle présente une teinte jaune clair.
Les cultures provenant de la vessie ont donné du bacille court et du staphylocoque (le staphylocoque domine). Les cultures provenant de la muqueuse rectale ont aussi donné du bacille court en grande quantité et quelques amas de staphylocoques.
Les jours suivants l’état des exsudats reste stationnaire sur la vessie et sur le rectum.
19 mars. — Les petits ilôts qui entourent, sur la muqueuse vésicale, la plaque diphtérique principale, commencent à disparaître.
20 mars. — La chute des exsudats s’accentue, la grande plaque diminue progressivement d’étendue de la périphérie au centre, le reliquat d’exsudals prend un aspect blanc brillant.
Sur le rectum, les minces traînées membraneuses sont devenues très peu visibles ; la muqueuse reste dépolie. — Deux nouveaux ensemencements sont faits sur le rectum et la vessie. Le résultat de l’examen bactériologique est le même que la première fois ; les deux cullures ont donné du bacille court et du staphylocoque.
21 mars. — il ne reste sur la vessie qu’un exsudât très circonscrit d’un blanc un peu terne, plus épais au centre que sur les bords.
23 et 24 mars. — Il semble que les exsudats vésicaux aient un peu de tendance à repulluler et à s’étendre. Deux petites plaques lenticulaires blanchâtres ont reparu sur la muqueuse vésicale.
L’état général de l’enfant reste, malgré tout, assez satisfaisant, elle s’alimente bien.
Cette observation m’a paru digne d’être relatée avec détails, car nous y relevons des localisations absolument
insolites du processus diphtérique dûment constaté et contrôlé par l’examen bactériologique. Remarquons toutefois que le bacille avait une forme courte.
La muqueuse vésicale qui, dans les conditions normales de conformation et de fonctionnement de l'organisme, échappe à l’action des germes diphtériques, pourrait donc aussi, dans les cas d’exstrophie, être affectée comme le sont les muqueuses conjonctivales, vaginale, etc.
