DIPHTÉRIE LÉGÈRE DU PHARYNX. CROUP AVEC SPASME
PIIRÉNO-GLOTTIQUE. — TUBAGE. — INJECTION EN DEUX FOIS DE 25 CENTIMÈTRES CUBES DE SÉRUM ANTI- DIPHTÉRIQUE. — MORT EN QUARANTE-HUIT HEURES AVEC HYPERTHERMIE INEXPLICABLE PAR LES LÉSIONS CONSTATÉES A l’âUTOPSIE.
« La mort avec hyperthermie se produisant rapidement après le tubage et les injections de sérum, n’est pas rare.
« En parcourant les très nombreux documents que j'ai recueillis au pavillon Bretonneau depuis seize mois environ, j’ai relevé une quinzaine d’observations assez analogues à la suivante.
« Un enfant est atteint d’une diphtérie plus ou moins intense propagée aux Amies aériennes ; la température au moment de l’entrée est normale ou ne dépasse guère 38°. L’enfant reçoit une injection de sérum et est tubé plus ou moins vite, selon les circonstances.
« Dès le soir de l’entrée ou le lendemain la température monte à 40° ou au delà, et en quarante-huit heures ou trois jours, la mort survient, bien que l’obstacle au passage de l’air soit parfaitement levé par le tube et qu’il n’y ait pas eu obstruction à proprement parler.
« Très habituellement à l’autopsie on constate des mem-
branes plus ou moins étendues dans le pharynx et les voies aériennes et en même temps des lésions bronchopulmonaires diffuses, avec ou sans foyers tuberculeux.
« Cependant j’ai fait aussi quelques autopsies dans lesquelles les membranes étaient très circonscrites, et les lésions des poumons réduites à quelques foyers hémorragiques récents, très limités.
« Lorsque les lésions broncho-pulmonaires sont bien caractérisées, la cause de l’hyperthermie et de la mort est évidente. La mort se produit soudainement, il est vrai, par un mécanisme autre que celui de l’asphyxie, et encore indéterminé jusqu’à présent. Mais tous les bons observateurs, et notamment notre collègue M. Darier, ont bien décrit la terminaison rapide de la broncho-pneumonie au cours de la diphtérie après la trachéotomie.
« Les conditions dans lesquelles nous sommes placés sont un peu différentes, puisque le tubage est généralement substitué à la trachéotomie, et que le cathétérisme du larynx ne constitue pas un traumatisme comparable à la trachéotomie.
« Néanmoins, je le répète, je n’hésite pas à attribuer la mort avec hyperthermie, chez les enfants tubés, aux lésions broncho-pulmonaires, quand elles existent. Lorsque ces lésions sont très limitées, on est un peu étonné qu’elles soient suivies si vite de mort, car nous voyons survivre pendant une semaine et plus des enfants présentant des signes d’auscultation indiquant une densification très étendue des deux poumons.
« Mais je viens d’observer un cas d’une interprétation plus difficile encore. Il s’agit d’un enfant tubé, mort avec une hyperthermie qui n’a pas duré plus de vingt-quatre heures, et chez lequel les lésions pulmonaires ne peuvent pas nous donner une explication de la terminaison fatale.
« Voici en abrégé l’histoire clinique de cet enfant.
Eugénie II..., âgée de dix-huit mois, entre le H avril au pavillon des Douteux.
Elle ne serait malade que depuis deux jours ; depuis hier, la respiration serait difficile.
Au moment de l’entrée, le tirage est assez marqué. On note une dépression épigastrique moyenne. Le tirage sus-sternal et sus-claviculaire est masqué par l'embonpoint. — L’expiration est nettement active, on sent la contraction des muscles droits sous le doigt à chaque mouvement expiratoire. Cornage assez bruyant. Toux rauque, mais voix très claire. Dans la gorge, on note seulement deux plaquettes membraneuses minces sur les piliers postérieurs. L’épiglotte que l’on découvre très bien ne présente pas d’exsudats. L’examen bactériologique donne du Lœffler.
Au moment de la visite le matin, l’enfant n’est pas cyanosée, son tirage dans la chambre de vapeur est modéré. Après l’exploration du pharynx, le cornage inspiratoire est saccadé et rappelle le bruit des sanglots.
Comme la voix est bien conservée, qu’il n’y a pas lieu de supposer l’existence de membranes sur les cordes vocales, rétrécissant l’orifice glottique, on porte le diagnostic de croup avec spasme phréno-glottique et diphtérie légère du pharynx
L’enfant est vigoureuse, son aspect est très satisfaisant.
A 6 heures du soir les parents trouvant que leur enfant est mieux, après son séjour dans la chambre de vapeur, le rapportent chez eux malgré les avertissements de l’interne de garde. Il est repris de suffocation dans la nuit et rapporté à l'hôpital à 3 heures du matin avec un tirage intense, il est lubé par l'interne de garde.
Le 12 avril, à la visite du matin, on croit entendre un bruit de clapotement dans le tube, bruit qu’on attribue à une membrane. Le tube est retiré, un peu de muco-pus et un débris membraneux sont rejetés après le détubage. Peu de temps après, le tube est remis en place.
La nuit du 12 au 13 est calme, mais la température s’est élevée à 40°. Dans la journée du 13, la température se maintient à 40 et 40°, 5, et est à peine abaissée d’un degré après des bains prolongés à 37°, administrés toutes les trois heures.
Nouveau détubage et nouveau retubage.
Pendant que l’enfant est détubé, on constate une dépression sous-xiphoïdienne assez profonde, pendant que le plastron sterno-
chondral est projeté en avant. — Le spasme du diaphragme est intense. Les muscles du cou se contractent énergiquement.
A 10 heures du soir, le 13 avril, l’état général est très mauvais, la respiration est saccadée, irrégulière. Quelques mouvements convulsifs du visage et des membres. Injection de caféine. Mort dans la nuit.
L’enfant avait reçu 15 centimètres cubes de sérum le 12, la température était à 38°; le lendemain, nouvelle injection de
10 centimètres cubes, la température s’élève a 40° et au delà.
L’hyperthermie et les troubles respiratoires avaient été attribués, durant la vie, à des complications broncho-pulmonaires inaccessibles à l’auscultation.
A l'autopsie, on ne constate plus aucun vestige de membranes diphtériques dans le pharynx, et le larynx apparaît remarquablement sain.
Les tubages multiples ont été pratiqués par l’interne du service. Aucune ulcération, pas même d’érosion en coup d’ongle, comme
11 est assez fréquent d’en rencontrer après le tubage. Le calibre du tube est bien libre.
La trachée et les grosses bronches ne contiennent aucune membrane ; la muqueuse même n’est pas vascularisée anormalement.
Les deux poumons sont libres d’adhérence, et leur parenchyme est bien perméable à l’air. A la partie moyenne et des deux côtés, un. foyer symétrique de quelques centimètres d’étendue, rouge livide à la coupe et laissant suinter un peu de sérosité sanguinolente. Dans ces petits foyers infiltrés de sang, le parenchyme n’est pas densifié.
A part ces lésions extrêmement circonscrites, tout le parenchyme est sain. Rien de spécial à noter dans le cœur, les reins, la rate et les autres organes1.
Lorsque je me suis trouvé en présence des pièces de cette autopsie, il m’a paru que la cause de cette mort avec hyperthermie était tout à fait obscure.
Ni la diphtérie circonscrite et légère du pharynx, ni le tubage qui a été effectué dans de bonnes conditions, ni
'La deuxième observation d’enfant tube ayant succombé avec une hyperthermie intense est presque exactement calquée sur celle-ci. Il me semble inutile de la relater avec détails. L’autopsie a été également négative.
LA OIPHTÉRIE ET LA SÉRUMTHÉRAPIE.
les suffusions hémorragiques 1res réduites dans les poumons, ne me paraissent capables d’expliquer cette hyperthermie mortelle qui n’existait pas à l’entrée du malade. La diphtérie, à elle seule, n’est pas une maladie hvperthermisante, en général; le tubage bien fait, sans obstruction du tube, ne produit pas de semblables effets ; s’il y a un peu d’élévation thermique après le tubage, elle est passagère.
Nous savons que certains échantillons de sérum, peutêtre altérés, contiennent des substances hvperthermisantes : je crois avoir contribué à faire accepter cette notion par tout le monde.
En l’absence de lésions organiques suffisantes, sommes-nous en droit d’attribuer au sérum l’hyperthermie qui a été suivie de mort chez cet enfant? 11 est bien difficile d’être absolument affirmatif, puisque nous n’avons aucun moyen précis de retrouver dans l’organisme les substances toxiques qui peuvent exister dans le sérum.
Nous connaissons tous la catastrophe arrivée récemment à Berlin, au professeur Langerhans, avec le sérum de Behring L
Notre observation ne permet peut-être pas de tirer des conclusions rigoureuses ; mais la cause de la mort de cet enfant nous échappe, si nous n’attribuons pas l’hvperthermie au sérum.
Il est bien acquis que les échantillons de sérum, dont l’injection cause parfois des accidents graves, immédiats ou tardifs, ne peuvent pas être distingués de ceux dont l’injection est inoffensive.
1 Le professeur Langerhans avait injecté préventivement son jeune enfant, âgé de vingt et un mois, avec du sérum de Behring. L’enfant mourut peu de temps après l’injection. L'autopsie fuL faite, la mort resta inexpliquée.
