CHAPITRE XXVII

INDICATIONS DE L'INTERVENTION OPÉRATOIRE DANS LE TRAITEMENT DU CROUP L'INTERVENTION EN CAS DE MORT APPARENTE

Depuis que nous avons à notre disposition le sérum antidiphtérique, qui produit la chute précoce des membranes et abrège la durée du processus exsudatif de la diphtérie à la surface des muqueuses, les indications de l’intervention opératoire, pour parer à l’obstruction laryngée, ne doivent plus être envisagées comme le faisaient nos devanciers.

J’ai été fort étonné, je l’avoue, déliré sur ce sujet, dans le compte rendu de l’Association médicale britannique (juillet 189G), l’opinion du D1' Cameron (de Glasgow), formulée en ces termes: « Dès que survient la gène respiratoire, avec une rétraction marquée du thorax pendant l’inspiration, avec la toux et la voix plus ou moins rauques ou éteintes, il faut ouvrir la trachée sans délai. » Il est vrai que le Dr Cameron atténue sa déclaration en ajoutant: « Il faut mettre à part les effets qui peuvent être espérés ou obtenus, dans ces circonstances, par l’usage de l’antitoxine. » Cette restriction, pour les médecins qui connaissent les effets du sérum antidiphtérique, est la négation même du principe posé par le D1 Cameron.

Nous comprenons qu’autrefois Trousseau ait pu préco-

LA DIPHTÉRIE ET LA SÉBUMTHÉRAPIE. “’î

niser l’opération hâtive. « Tant que la trachéotomie a été dans nos mains une arme infidèle, j’ai dit : il faut la pratiquer le plus tard possible ; maintenant que je compte de nombreux succès, je dis : il faut la pratiquer le plus tôt possible. »

Bouchut, au contraire, n’admettait l’intervention que lorsque l’asphyxie très avancée s’accompagnait d’anesthésie.

Archambault, clinicien avisé, avait adopté une règle de conduite intermédiaire entre ces deux opinions extrêmes. 11 ne voulait pas que l’on opérât les enfants au premier accès de suffocation, car : « on s’exposerait à opérer non seulement des enfants susceptibles de guérir par des soins médicaux, mais même des enfants qui n'auraient pas le croup ».

Aujourd’hui, bien que dans la pratique hospitalière courante nous ayons substitué le tubage à la trachéotomie, nous avons pris le parti de reculer autant que possible le moment de l’intervention.

Dès le commencement de 1895, j’ai eu recours avec succès aux inhalations de vapeur d’eau comme adjuvant de la sérumthérapie dans le croup, et je suis parvenu à abaisser le chiffre des interventions par le tubage ou la trachéotomie à ldp. 100. Depuis cette époque. M. Sevestre, mon collègue aux Enfants malades, esl arrivé à des résultats analogues et s’est prononcé également en faveur de l’intervention tardive, laissant au sérum le temps d’agir pour déterger les membranes laryngo-trachéales et pour apaiser le processus diphtérique.

Il est toujours préférable de guérir un croup, sans intervenir autrement que par l'injection du sérum, toutes les fois que cela est possible. Le tubage, sans doute.

n’est pas une opération sanglante et est mieux supporté que la trachéotomie par les enfants au-dessous de deux ans ; mais le tube à demeure dans le larynx a de sérieux inconvénients, nous le savons bien ; il gêne habituellement la déglutition, car l’épiglotte s’adapte mal sur le pavillon du tube ; il entrave l’expectoration du mucopus venant de l’arbre aérien, il peut être rejeté dans une quinte de toux ou dans un effort de vomissements, il peut être obstrué par des débris membraneux ; et l’on ne peut éviter tous ces accidents immédiats que par une surveillance très stricte.

Enfin, quand le tube doit être laissé en place plus de quarante-huit heures, il détermine assez souvent des ulcérations, par pression, dans la région cricoïdienne. Ces ulcérations sont peu étendues en général : mais quelquefois elles dénudent entièrement le cartilage cricoïde et la partie antérieure de la région arythénoïdienne, d’où des cicatrices rétractiles et des rétrécissements du larynx extrêmement graves.

Si l’on préfère recourir à la trachéotomie, ou si l’on y est obligé, à la campagne par exemple, faute d’aides pour la surveillance, on n’est pas à l’abri des accidents opératoires immédiats, ni des complications bronchopulmonaires précoces ou tardives qu’il est inutile de rappeler ici dans le détail.

Nous devons donc tout mettre en œuvre pour reculer, sans danger pour la vie de l’enfant, le moment de l’intervention chirurgicale.

La connaissance précise du mécanisme physiologique de l’obstruction laryngée et de l’asphyxie domine entièrement la question des interventions dans le croup.

Ce n’est pas, comme le croyait Bretonneau, le rétrécissement du larynx par les membranes qui entrave le plus

l’entrée de l’air dans les voies aériennes, sauf dans certaines circonstances. J’ai dit que les diphtéries les plus membraneuses n étaient pas les plus spasmodiques, c’està-dire les plus suffocantes, et tous les cliniciens pourront vérifier le fait s’ils ont un bon terrain d’observation.

Pendant le commencement de septembre 1896, j'ai vu guérir deux enfants atteintes de diphtérie laryngo-trachéale dans les conditions suivantes : l’une était une petite fille de dix ans qui entra dans la soirée avec la voix éteinte et un tirage modéré ; peu de membranes dans le pharynx. A 11 heures et demie du soir survint un accès de suffocation assez menaçant pour qu’on mandat l'interne de garde qui pratiqua le tubage.

Mais le tube n’était pas plutôt mis en place que l’enfant, dont la respiration était très gênée, fut prise d’une violente quinte de toux et rejeta simultanément le tube et une longue membrane laryngo-trachéale, qui avait été décollée et refoulée lors de l’introduction du tube.

Dès lors les mouvements respiratoires se régularisèrent, l’enfant passa une nuit calme et le lendemain matin, dans une quinte de toux, elle rejeta une nouvelle membrane laryngo-trachéale longue de 7 à 8 centimètres, sans qu’on ait été obligé d’intervenir. J/enfant continua d’expectorer des débris membraneux dans la journée et le jour suivant, mais elle guérit après ce seul écouvillonnage, sans aucun phénomène de suffocation alarmant.

Une autre petite fdle de quatre ans fut apportée dans la matinée avec un tirage moyen, c’est-à-dire avec une respiration un peu lente, avec du cornage et une dépression sterno-costale bien marquée. Au bout de trois heures, léger accès de suffocation avec quinte de toux et expulsion spontanée d’un long moule membraneux laryngo-trachéal. Les mouvements respiratoires redeviennent normaux, un

autre moule membraneux est rendu plus tard, mais à aucun moment la dyspnée ne devint assez menaçante pour qu’on songeât à intervenir. L’enfant est aujourd’hui en voie de guérison

Je cite ces deux exemples parce qu’ils se sont présentés récemment à mon observation, mais je ne compte plus les diphtéries laryngo-trachéales dans lesquelles les phénomènes de spasme de la glotte ont été extrêmement atténués. Il n’est plus douteux aujourd’hui que c’est surtout le spasme de la glotte associé à la diphtérie laryngée qui constitue le grand danger d’asphyxie dans le croup. Non seulement nous constatons les effets intermittents de ce spasme dans les accès de suffocation, très effrayants pour les personnes peu familières avec la diphtérie, mais encore lorsque nous explorons avec l’index le vestibule du larynx avant d’introduire le tube, nous sentons distinctement la contraction et le resserrement des cordes vocales, avec la pulpe du doigt. Il est même assez fréquent que la glotte, fermée par les rubans vocaux, oppose une résistance plus ou moins forte au passage du mandrin et de l’extrémité inférieure du tube. A ce point de vue le tube, en même temps qu’il laisse entrer l’air dans la trachée, est un excellent dilatateur de la glotte. Le tube fatigue le spasme des cordes vocales plus ou moins vite selon les circonstances, et il y a souvent avantage à tenter son extraction de bonne heure.

Mais si nous sommes assez bien fixés sur la cause de la suffocation, soit continue, soit paroxystique, qui réside surtout dans le spasme de la glotte, nous sommes encore incertains sur les variétés et sur la durée de ce

' Ces deux observations sont relatées in extenso à la fin de ce chapitre. Elles prouvent qu’il ne faut pas trop se hâter d'intervenir même dans les diphtéries les plus membraneuses.

spasme. Des éléments complexes interviennent sans doute pour modifier l’intensité, la persistance du spasme glottique, môme chez les enfants qui ont reçu des injections de sérum.

J’ai exposé antérieurement que les enfants au-dessous de deux ans avaient un spasme plus tenace, des accès de suffocation plus rapprochés et qu’ils échappaient moins souvent au tubage que les enfants plus âgés et plus vigoureux .

De même, j’ai remarqué que les croups déjà compliqués de lésions broncho-pulmonaires ne guérissaient pas sans intervention et que nous étions obligés de laisser le tube à demeure plus longtemps.

Les croups rachitiques m’ont paru aussi plus spasmodiques, ce qui n’a rien de surprenant. Enfin beaucoup d’enfants dont les accès de suffocation étaient particulièrement violents et nécessitaient le tubage, étaient des enfants naturellement nerveux, excités en dehors même de leur état morbide. Cette excitabilité spéciale du système nerveux a certainement une grande influence sur l'intensité du spasme de la glotte au cours du croup, et d’après les renseignements fournis par les familles, on pourra présumer avec quelque probabilité les chances de l’intervention, lorsque apparaîtront les phénomènes laryngés chez ces enfants nerveux.

11 y a donc des croups très spasmodiques, d’autres qui le sont moins, tout en étant très membraneux ; il y en a aussi qui le sont peu ou môme pas du tout. J’ai proposé de désigner sous le nom de croup fruste ou de croup sans tirage les cas dans lesquels, avec une diphtérie pharyngée typique, on observe les signes d’une laryngite sans spasme : raucité de la voix et de la toux, ou môme extinction de la voix et de la toux.

Il est assez commun, dans ces circonstances, de voir survenir un léger tirage avec cornage, mais la gêne respiratoire n’est jamais assez grande pour être inquiétante ; les accès de suffocation manquent le plus souvent. Après quelques heures, vingt-quatres heures au plus, la respiration redevient normale. Il est très vraisemblable que le croup fruste est devenu plus fréquent depuis l’emploi du sérum qui agit directement sur le processus diphtérique laryngé. Mais cette laryngite diphtérique, sans spasme ou avec un spasme de la glotte très léger, devait sans doute exister autrefois, bien que les cliniciens s’y soient peu arrêtés et ne nous en aient pas laissé de description détaillée.

Il y a quelques mois, j’ai observé un garçon de cinq ans atteint de croup atténué, avec diphtérie pharyngée circonscrite, qui n’avait pas reçu à l’entrée d’injection de sérum. Après trente-six heures, comme l’état était très satisfaisant, comme le tirage léger avait cessé, comme les membranes pharyngées étaient détergées, je jugeai inutile de faire injecter l’enfant et il guérit parfaitement sans aucune intervention. 11 est donc bien établi qu’il existe des croups atténués, comme il existe des diphtéries légères du pharynx.

Si l’on suivait la règle admise autrefois par Trousseau d’intervenir de très bonne heure dans le croup, on imposerait donc une opération inutile, sinon périlleuse, à un grand nombre d’enfants qui ne demandent qu’à guérir spontanément. Grâce à l’emploi de la chambre de vapeur, grâce aux mixtures sédatives du système nerveux, comme adjuvant de la sérumthérapie, nous voyons guérir un tiers au moins des enfants qui ont présenté des phénomènes plus ou moins intenses de suffocation, sans qu’ils aient été ni tubés ni trachéotomisés.

Comme il est impossible de préjuger si le spasme glottique restera léger, modéré ou s’aggravera, dès que la mécanique respiratoire est troublée, dès que le cornage se fait entendre et que l’on remarque les dépressions sus et sous-sternales du tirage, l’enfant devra être surveillé de très près. Si les mouvements respiratoires, bien que lents et bruyants, ne s’accompagnent pas de véritables accès de suffocation, rien ne presse. Si l’enfant est vigoureux, il peut lutter ainsi, sans grands inconvénients, pendant plusieurs heures ; les téguments du visage conservent leur coloration normale, il n’y a aucun risque d’asphyxie. Il arrive fréquemment qu’un tirage assez intense, mais régulier, cesse naturellement et que la respiration se régularise.

Si le tirage est entremêlé d’accès de suffocation, la fatigue survient plus vite pour l’enfant. A chaque accès tous les muscles sont dans un état de contracture qui immobilise le thorax à l’état d’inspiration, la glotte est fermée, l’air ne pénètre pas dans les voies aériennes; les muqueuses et la peau du visage se cyanosent, deviennent plus ou moins livides ; il faut alors se tenir prêt pour intervenir.

Mais il est bien rare que, dès les premiers accès, l'introduction du tube ou de la canule devienne indispensable. L’enfant peut rejeter une membrane et être immédiatement soulagé, ou bien le spasme de la glotte cède et les mouvements respiratoires reprennent comme auparavant.

Nous ne comptons pas les enfants qui ont guéri sans tubage, après avoir eu quelques accès de suffocation.

Mais lorsque les accès de suffocation se rapprochent, lorsqu’ils vont en s’aggravant, l’asphyxie fait des progrès menaçants ; dans l’intervalle des accès, le tirage reste intense, la dépression stcrno-chondrale est parfois énorme,

INDICATIONS DE L'INTERVENTION OPÉRATOIRE 42b

le sang reflue clans les veines du cou, le visage est livide, le pouls offre très nettement le caractère paradoxal. Dans ces conditions, il y a peu d’espoir de voir cesser le spasme de la glotte et le tirage, il faut placer un tube ou une canule. Il est d’autres enfants, qu’on nous apporte tardivement, qui n’ont pas d’accès de suffocation, bien qu’ils en aient eu probablement avant l’entrée, dont le tirage est lent et assez régulier, mais ces enfants ont le teint blême, ils sont à bout de force, leur visage est couvert de sueurs. Il convient alors d’intervenir sans délai1.

Avant de prendre une décision, le clinicien doit chercher à apprécier l’état dynamique, la force de résistance de l’enfant. Les efforts respiratoires nécessités par le tirage sont considérables, on ne devra donc les imposer qu’aux enfants qui peuvent les supporter.

Les enfants très jeunes devront être tubés ou trachéotomisés de bonne heure, de même que les enfants faibles, débilités par une diphtérie à allure grave. Les diphtéries extensives du côté du larynx ne sont pas habituellement toxiques, mais il est des formes confluentes extensives, dans lesquelles la trachéotomie devra être préférée au tubage, pour faciliter l’évacuation des membranes, et pratiquée de bonne heure.

Au contraire, si l’on se trouve en présence d’enfants vigoureux de quatre à six ans avec un tirage marqué, on peut temporiser ; le spasme de la glotte et le tirage céderont souvent spontanément.

En principe, toutes les fois qu’un enfant atteint de

1 Ce n’est pas en s’appuyant sur un seul signe que l’on devra décider l'intervention opératoire. L’apnée, constatée à l’auscultation, pourra être complète durant un accès de suffocation et cédera rapidement, le pouls paradoxal lui-même peut n’exister que passagèrement. Je suis d’accord avec M. Itauchfuss pour admettre qu’il faut tenir compte de la marche du croup et de l’ensemble de tous les troubles respiratoires et fonctionnels lorsqu’on prend le parti d’intervenir.

diphtérie a des troubles laryngés, il doit être l’objet d’une surveillance médicale continuelle, soit à domicile, soit à l’hôpital . Tous les instruments pour le tubage ou la trachéotomie doivent être sous la main ; l’indication de l’intervention peut devenir immédiate, bien que le cas soit rare.

Ce n’est que par une surveillance aussi étroite qu’on pourra abaisser, sans danger, le nombre des interventions dans le croup, en les retardant autant que possible.

A la campagne, où il est bien difficile au médecin de restera demeure auprès d'un enfant, je conseillerai volontiers l’intervention plus précoce, car mieux vaut encore placer une canule dans la trachée prématurément, que de risquer de trouver l’enfant mort dans un accès de suffocation en revenant quelques heures plus tard .

Je viens d’observer au pavillon Bretonneau un jeune enfant qui fut apporté en état de mort apparente, sans mouvements respiratoires, le visage livide, les membres en résolution, absolument inconscient, et qui a été ranimé par la trachéotomie et par la respiration artificielle. Bien plus, ce garçon âgé de trois ans, atteint d’une diphtérie très membraneuse des voies aériennes, survit, et, malgré l’élévation thermique qui a suivi l’intervention opératoire, nous avons l’espoir de le voir guérir. Avec un jetage très abondant, il expulse par sa canule une grande quantité de membranes, et le 126 septembre je l’ai trouvé dans un état général satisfaisant, quarante-huit heures après la trachéotomie ; les mouvements respiratoires ne sont pas accélérés, la température est à 38°. Le 128 septembre on a pu retirer la canule.

L’interne de garde, M. Féron, recevant cet enfant en état de mort apparente, essaya d’introduire un tube dans le larynx ; mais comme il ne vit aucun mouvement respiratoire se produire, il retira le tube, fit faire quelques

mouvements de respiration artificielle, et dès qu’il eut obtenu des mouvements spontanés des muscles du thorax, il pratiqua la trachéotomie. La canule en place, il fallut continuer la respiration artificielle pendant un quart d’heure, avant que les mouvements du thorax ne se régularisent et avant que la cyanose asphyxique de l’enfant ne se dissipe. Pendant les manœuvres de la respiration artificielle, de longues fausses membranes sortirent par la canule. L’enfant reçut tout de suite 30 centimètres cubes de sérum.

Ce fait prouve bien qu’on ne doit jamais désespérer de la vie d’un enfant atteint de croup, et que l’intervention opératoire, même in extremis , ne doit pas être délaissée.

Il n’est pas très rare que les enfants nous soient conduits à l’hôpital Trousseau, à cette période ultime de l’asphyxie.

Les médecins traitants doivent sans doute donner le conseil de transporter les enfants plus tôt à l’hôpital, mais les mères ne consentent à s’en séparer que lorsqu’elles les voient moribonds. Peut-être aussi, lorsque le tirage a été prolongé, les accès de suffocation se précipitent pendant le trajet du domicile à l’hôpital, sous l’influence de l’émotion , de la crainte, de l’agitation, et l’asphyxie fait des progrès tels que les mouvements respiratoires s’arrêtent tout à fait lorsque l’enfant arrive au pavillon. Quoi qu’il en soit, dès qu’un enfant présente un tirage accentué, s’il ne peut pas être tubé ou trachéotomisé chez ses parents, mieux vaut le diriger tout de suite dans un service hospitalier de diphtérie. Les chances de succès de l’intervention opératoire sont évidemment très diminuées si l’asphyxie est déjà complète, si l’enfant est inanimé.

En principe, comme je l’ai dit, on doit retarder autant qu’il est possible le moment de l’intervention dans le croup membraneux traité par le sérum ; on est en droit de compter sur l’action décollante que le sérum exerce sur les mem-

branes, sur leur rejet spontané, sur l’apaisement plus ou moins rapide du spasme de la glotte; on ne doit pas s’alarmer outre mesure devant le tirage, qui n’est qu’un mouvement de défense de l’organisme contre l’obstruction des voies aériennes. Le tirage, après avoir été plus ou moins intense, cesse souvent spontanément; mais il est bien évident qu’on met l’enfant en danger de mort si on laisse ses forces s’épuiser totalement en efforts respiratoires, et si on retarde l’intervention jusqu’à ce que l’asphyxie soit complète, jusqu’à ce que le sang noir surchargé d’acide carbonique remplisse le système circulatoire. Alors les mouvements de la respiration s’arrêtent, heureux si le cœur lui-même ne cesse pas de battre.

A quel procédé d’intervention doit-on donner la préférence, lorsqu’un enfant atteint de croup est en état de mort apparente?

En général, il faudra recourir à la trachéotomie, comme l’a fait si à propos M. Féron sur l’enfant qui est en ce moment dans nos salles. Si l’on place un tube dans le larynx d’un enfant inanimé, on risquera de refouler, de bourrer les membranes laryngées dans la trachée et de compléter l’obstruction des voies aériennes. Vainement alors on pratiquera la respiration artificielle, l’air s'arrêtera dans la trachée, ne pénétrera pas dans les poumons. Au contraire, en ouvrant la trachée, on facilitera l'expulsion des membranes trachéales par la canule plus largement calibrée que le tube laryngien, et l’air entrera plus librement dans la poitrine. M. le Dr Damm (de Copenhague), qui a pesé les avantages réciproques du tubage et de la trachéotomie, d’après les travaux des meilleurs observateurs, recommande la trachéotomie comme procédé opératoire dans ces circonstances, et je me rallie à cette opinion.

Est-ce à dire qu’on 11e puisse pas ranimer parle tubage

des enfants en état de mort apparente ? Assurément non. L’un des internes de mon service, M. Bayeux, qui a une très grande habitude des manœuvres du tubage, a été assez heureux pour réussir quelquefois à ranimer ainsi des enfants qui ne respiraient plus spontanément. Mais comme il est impossible de préjuger si l’on est en présence d’un croup peu membraneux ou très membraneux, comme l’exploration des membranes laryngées est fort difficile avec le tube, dans ces circonstances pressantes, il est plus prudent d’ouvrir la trachée.

Lorsque chez un enfant ayant un tirage asphyxique, c’està-dire respirant encore, bien que péniblement, on place un tube dans le larynx, les membranes écouvillonnées peuvent être refoulées dans la trachée, fermant l’extrémité inférieure du tube. Mais alors, on est averti de cet accident. L’enfant, au lieu d’être soulagé par l’introduction du tube, se cyanose de plus en plus ; malgré les mouvements respiratoires, il n’entre pas d’air du tout dans la poitrine. Bon gré, malgré, on est obligé d’enlever le tube, si l’enfant, dans un effort de vomissement ou dans une quinte de toux, n’expulse pas simultanément le tube avec des moules membraneux. Cette seule intervention, l’écouvillonnage, nous suffit souvent à obtenir la guérison. Mais si chez un enfant en état de mort apparente, n’ayant plus de mouvements d’ampliation du thorax, les membranes obstruant le tube et la trachée sont ainsi bourrées, on n’en sera plus averti par l’aggravation soudaine de l’asphyxie, et l’on perdra un temps précieux à pratiquer des mouvements de respiration artificielle forcément infructueuse.

Donc, d’une manière générale, dans le croup, mieux vaut pratiquer la trachéotomie que le tubage, quand les mouvements respiratoires sont suspendus.

Au contraire, quand l’asphyxie et l’arrêt des mouvements

respiratoires sont la conséquence d’un spasme de la glotte indépendant de la diphtérie, les chances de ranimer l’enfant par la respiration artificielle sont aussi grandes avec le tubage qu’avec la trachéotomie.

Nous observons de temps à autre des spasmes de la glotte tardifs après le tubage, spasmes d’autant plus redoutables qu’ils sont plus imprévus. Un enfant respire librement pendant plusieurs jours, après avoir été détubé, et soudainement il est pris d’un accès de suffocation effrayant, il tombe rapidement en résolution, il faut le ranimer par la respiration artificielle. Ces spasmes tardifs de la glotte indépendants de la diphtérie, peut-être liés à des ulcérations du larynx produites par le tube, ces spasmes, dis-je, sont justiciables du tubage. 11 en sera de même de tous les spasmes de la glotte, essentiels ou symptomatiques, indépendants de la diphtérie. J'ai vu un enfant de dix-huit mois qui eut un spasme tellement violent dans une quinte de coqueluche, qu’on nous l’apporta eu état de mort apparente. On introduisit un tube dans le larynx et la respiration artificielle fut prolongée pendant trois quarts d’heure pour le rappeler à la vie. Il survécut trente-six heures à cette terrible crise.

Voici deux observations cliniques qui démontrent qu'il peut y avoir avantage à temporiser et à retarder l’intervention opératoire lorsque les enfants sont bien surveillés.

I. — Diphtérie moyenne du pharynx et croup. Cessation des phénomènes de tirage après rejet spontané d'une fausse membrane laryngo-trachéale. Observation recueillie par M. Ghika , interne à l'hôpital Trousseau.

Le nommé Y... Adrien, âgé de sept ans, entre à Bretonneau le 14 septembre 1896, à 1 1 heures du soir.

Il «a eu la rougeole, il y a deux mois, mais était complètement guéri depuis plus d’un mois lorsque les accidents actuels ont éclaté.

Il n’y a rien d’autre à noter dans les antécédents héréditaires et personnels.

Depuis deux jours, il souffre de la gorge et présente de la raucité de la toux et de la voix. Il a été pris hier d’un tirage progressivement croissant.

A son entrée, le tirage est très intense. Il présente à chaque inspiration une forte dépression sus-sternale ou sous-sternale. Mais l’enfant est fort, bien constitué ; il ne parait pas Lrop fatigué, son visage et ses lèvres ne sont pas cyanosés.

La toux et la voix sont presque éteintes. Il existe un petit ganglion sous-maxillaire des deux côtés.

Les amygdales sont volumineuses, irrégulières, les cryptes profondes, anfractueuses, et çàet là on note de petits exsudats blancs, minces, en îlots. Les piliers postérieurs sont tapissés, dans toute leur hauteur, d’une fausse membrane typique d’un beau blanc brillant (diphtérie en rideau) ; enfin sur le fond du pharynx on aperçoit, quand les piliers s’écartent l’un de l’autre, de petites traînées blanches très minces.

A l'auscultation l’air pénètre très mal dans les deux poumons à cause du tirage. Mais la percussion est normale, et l’on n’entend aucun ràlè.

Le pouls est régulier, un peu rapide ; le cœur est normal.

Rien dans les autres appareils.

L’enfant reçoit aussitôt une injection de 20 centimètres cubes de sérum et on lui fait prendre une cuillerée à café d’une potion à la codéine (dosée à raison de un tiers de centigramme par cuillerée à café).

De onze heures du soir à minuit, l’enfant a successivement trois accès de suffocation, il reçoit chaque fois une nouvelle cuillerée de codéine. Dans le courant de son dernier accès il est pris d’une violente quinte de toux à la suite de laquelle il rejette spontanément une longue fausse membrane laryngo-trachéale deo à 6 centimètres de longueur environ. A minuit et demi et à 1 heure du matin, nouveaux accès de suffocation, beaucoup moins marqués. Nouvelle cuillerée à café de codéine après chaque accès.

Le reste de la nuit se passe sans autre incident; l’enfant s’endort, mais le tirage est encore très accusé pendant plusieurs heures.

Le 15 septembre, à 9 heuresdu matin, le tirage a beaucoup diminué. Il se produit une toux quand on excite l’enfant, s’accompagnant alors d’un léger cornage. L’aspect général est bon. La voix n’est plus complètement éteinte ; elle est rauque, éraillée.

Les exsudats amygdaliens ont disparu et ont fait place à de légères opalescences.

Seule la diphtérie des piliers postérieurs est aussi nette qu’hier au soir.

L’adénopathie sous- maxillaire est très faible.

L’air pénètre encore assez mal dans le thorax, cependant le murmure s’entend dans toute la hauteur des deux poumons.

Aucun râle, cœur très régulier.

La température qui, hier au soir, était à 37°, 8 est à 38r,ce matin.

En somme l’état est très satisfaisant; vers 4 heures de l’après-midi on entend flotter une fausse membrane dans la trachée et l’enfant a un petit accès de suffocation. Mais tout cesse après une simple quinte de toux, sans que l’on ait d’ailleurs pu recueillir la fausse membrane que l’enfant a sans doute avalée. Au moment de cet accès on lui a fait prendre deux nouvelles cuillerées à café de codéine.

Le soir il va tout à fait bien. Il n’y a plus du tout de tirage ; la température est normale.

Le 16 au* mâtin, le tirage n’a pas reparu, il ne reste plus que de très légères opalescences sur les piliers postérieurs et le fond du pharynx- 1

Le 17, là gorge est absolument nette. L’enfant est tout à fait calme.

Du 17 'au 20, il ne survient rien de nouveau; le 20. l’enfant sort guéri.-

IL — Angine diphtérique légère avec croup très membraneux .

Écouvillonnage spontané. Guérison sans autre intervention .

Observation recueillie par M. Raoul Bageux, interne à l'hôpital

Trousseau.

D..., Pauline, dix ans.

Entre au pavillon des douteux (diphtérie), le 12 septembre 1896, à 1 heure de l’après-midi.

Cette enfant, malade depuis dix jours, a été soignée en ville au moyen de badigeonnages au jus de citron ; elle aurait eu plus d’angine chez elle qu’elle n’en présente maintenant.

V examen de la gorge montre un exsudât blanc, peu épais, en plaque, sur l’amygdale gauche. — Rien sur les piliers, rien sur le voile, rien au fond du pharynx, rien sur l’épiglotte.

On note un gros ganglion sous-maxillaire bilatéral, surtout accusé à gauche.

L’enfant esL grande, assez maigre, très faLiguée et abattue.

Elle présente un tirage assez notable avec toux et voix éteintes.

A son entrée, elle reçoit 20 centimètres cubes de sérum.

D’autre part on lui administre de la codéine, c’est-à-dire une cuillerée à café de quart d’heure en quart d’heure, chaque cuillerée contenant un tiers de centigramme de codéine.

Malgré une assez forte dose de codéine, il ne survient aucun soulagement dans son état. Jusqu’à minuit et demi le tirage est stationnaire; mais à ce moment l'enfant est très prostrée, somnolente, les yeux brillants, cernés ; la respiration est lente, l’inspiration prolongée avec un sifflement éteint, sec, sans aucune vibration glottique ; l’expiration est également longue, sifflante et prolongée.

A remarquer que les apparences extérieures du tirage ne correspondent pas avec ce que cette respiration permet de soupçonner, à savoir une trachéite membraneuse ; les dépressions sont en effet peu accusées ; les contractions musculaires faibles ; le pouls est rapide, mais assez plein et régulier; les lèvres, toutefois, sont livides et l’abattement notable.

Notons en outre qu’il n’y a eu aucun accès de suffocation.

A minuit et demi il devient urgent d’intervenir. On introduit le tube de diA à douze ans ; l’enfant est prise alors d'un violent accès de toux à la suite duquel elle expulse son tube et, derrière le tube, une énorme membrane laryngo-trachéale, longue ;de sept à huit centimètres. • ;

L’enfant est immédiatement et totalement soulagée ; toute gêne respiratoire cesse comme par enchantement ; la voix a repris un peu de vibration, le timbre en est grave et rauque.

Le pouls est plein, un peu rapide, très régulier. On ne perçoit même plus le bruit respiratoire laryngé à quelques centimètres de l’enfant qui est sortie de sa torpeur, cause et rit.

On suspend la codéine.

Le reste de la nuit reste sans incident.

La température, prise à cinq heures du soir, était à 38°, 6.

13 septembre. — Ce matin, à sept heures, l’enfant rend en toussant une nouvelle membrane trachéale, aussi longue que la première ; le tirage n’a pas reparu ; le calme est complet ; la toux est encore un peu enrouée, mais la voix à peu près claire.

Dans la gorge, il ne reste que quelques points blancs, à la partie tout inférieure de l’amygdale gauche.

L’air pénètre assez bien dans la poitrine ; on entend quelques râles ronflants disséminés ; sonorité normale.

Rien au cœur.

Température 38°, 2.

Température le soir, 38".

Deuxième injection de vingt centimètres cubes à neuf heures du matin.

14 septembre. — Les membranes ont disparu ; la gorge est un peu rouge ; la toux reste rauque, la voix est éraillée.

Etat général Lrès bon.

15 septembre. — Ce matin, expulsion de quelques débris membraneux.

Température 37°, 8.

La voix reste éraillée.

Du 15 au 21 septembre, l’état général s'est maintenu très bon, pas de nouveau tirage, la gorge reste nette.

Seule la voix rauque a persisté sans amélioration.