CHAPITRE XXVIII

TECHNIQUE DU TUBAGE

L'iclée d'introduire une sonde dans le larynx pour soulager un malade qui suffoque est fort ancienne. — Mais c’est à Bouchut que revient le mérite d’avoir le premier tenté de placer un tube à demeure dans le larynx des enfants atteints du croup. Ses essais ne furent d’ailleurs pas heureux, parce qu’il employait des tubes dont le calibre était trop large, et dont la surface n’était pas modelée aussi exactement qu’il est possible sur les saillies et les dépressions de la muqueuse laryngée. La pression excentrique exercée par les premiers tubes de Bouchut déterminait des ulcérations profondes dans le larynx.

Trousseau, promoteur et défenseur de la trachéotomie, décrivait en ces termes les lésions produites par la virole de Bouchut : « Lorsque le tube laryngé est resté appliqué pendant vingt-quatre heures, nous trouvons la membrane muqueuse gonflée et enflammée, quelquefois légèrement excoriée. Après quarante-huit heures, nous constatons une tuméfaction considérable, des ulcérations profondes et déjà si profondes qu’elles reposent quelquefois sur les cartilages. — Après soixante-douze heures, les dénudations des cartilages sont à peu près constantes et toujours les parties environnantes sont le siège d une

phlegmasie violente. Enfin le tube laryngien que le larynx supportait, dit-on, avec tant de facilité, produit les plus épouvantables désordres, et des désordres tels que si les animaux avaient survécu, ils auraient été exposés aux accidents terribles qui suivent la nécrose du larynx. »

Après ces critiques si justifiées, l’opération proposée par Bouchut fut délaissée et Bouchut lui-même y avait à peu près renoncé à la fin de sa vie.

Il était réservé à l’Américain O’Dwyer de perfectionner l’instrumentation du tubage, au point que cette opération devint réellement pratique, et put remplacer la trachéotomie, dans un bon nombre de circonstances.

O’Dwyer concentra toute son attention sur ce sujet pendant dix années et arriva, après avoir essayé sans succès des tubes de forme différente, à construire des tubes modelés aussi exactement qu’il est possible sur les saillies et les dépressions de la cavité laryngienne. Ce modelage, cette adaptation sur les diverses parties du canal laryngien sont indispensables pour que le tube soit toléré.

Au vestibule laryngien correspond le pavillon du tube, qui se loge au-dessous des replis ary-épiglottiques. et qui est assez large pour être retenu et arrêté par les cordes vocales ; au niveau des cordes vocales le collet du tube est étranglé ; au niveau du cricoïde le calibre du tube est notablement renflé, ce qui contribue à assurer la stabilité.

Au lieu d’accepter la forme cylindrique de la virole de Bouchut, O’Dwyer aplatit latéralement ses tubes de sorte que leur coupe est ellipsoïde à grand diamètre antéro-postérieur. — Enfin, soit pour faciliter l’expulsion des membranes, soit pour éviter le rejet des tubes, leur calibre fut prolongé bien au delà du larynx, presque à la bifurcation de la trachée.

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Toutes ces modifications si compliquées dans la forme, dans le calibre des divers segments des tubes, n’ont été obtenues par O’Dwyer qu’après de longues et patientes recherches, après des tâtonnements sans nombre. La muqueuse laryngée supporte, sans grand dommage, un tube aussi exactement moulé sur ses diverses saillies et ses divers replis, et le tube d’O’Dwyer reste le prototype des instruments destinés à pratiquer le cathétérisme permanent du larynx.

O’Dwyer compléta l’instrumentation du tubage en calibrant les tubes suivant l’âge des enfants, c’est-à-dire suivant les dimensions de leur larynx, en imaginant un mandrin articulé fermant l’ouverture inférieure du tube pour que l’introduction en soit plus facile ; en construisant un introducteur et un extracteur pour les tubes.

Gomme il arrive toujours, des perfectionnements de détail ont été apportés à cet outillage ; mais, tel quel, l’appareil d’O’Dwyer permettait d’exécuter aisément et avec succès l’opération du tubage. Ce médecin américain peut donc être justement considéré comme le promoteur du tubage ; Bouchut n’en a été que le précurseur. Autre chose est de concevoir une idée ; autre chose est de la mettre à exécution.

En France, depuis quelque années, on s’est efforcé de simplifier et de perfectionner les instruments du tubage. On a reconnu que la grande longueur des tubes n’avait pas toujours des avantages, et qu’il était préférable de sectionner les tubes un peu au-dessous du renflement cricoïdien.

Les tubes courts de Sevestre et de Bayeux ne sont que les tubes d’O’Dwyer raccourcis. Leur maniement est plus commode que celui des tubes longs, car ils peuvent être retirés du larynx, en cas de besoin, par énucléation sans qu’on soit obligé de recourir à l’extracteur.

M. Bayeux a imaginé en effet un procédé très élégant et très rapide pour extraire les tubes laryngiens en pressant avec le pouce sur la trachée au dessous de la région cricoïdienne.

M. Collin a transformé et simplifié l'introducteur et l’extracteur primitifs d'O'Dwyer.

Un médecin lyonnais, M. Ferroud, a fait construire un appareil dans lequel les tubes sont taillés en biseau à leur extrémité inférieure ; ces tubes sont dépourvus de mandrins et le même instrument sert d’introducteur et d’extracteur. — L’appareil de M. Ferroud n’est pas généralement employé.

Tels sont les perfectionnements notables qu’a subis en France l’instrumentation d’O’Dwyer.

Grâce à la découverte du sérum antidiphtérique qui agit si efficacement sur le processus membraneux, l’opération du tubage a été très heureusement simplifiée et abrégée. Au lieu de laisser le tube à demeure pendant cinq ou six jours et plus, la durée du séjour des tubes a pu être réduite à deux ou trois jours en moyenne. Bien plus, j’ai proposé, avec MM. Glover et Bayeux, de tenter, dans certaines circonstances, la dilatation extemporanée et l’écouvillonnage du larynx à l’aide du tube d’O’Dwyer. On lira plus loin le résultat de nos premiers essais dans cette direction.

Le tubage, comme les autres opérations, ne s’apprend pas dans les livres ; il doit être répété sur le cadavre d’abord, puis sur le vivant, jusqu’à ce qu’on ait acquis le tour de main. Il faut un exercice assez long et une grande habitude, pour se familiariser avec les difficultés nombreuses qui peuvent surgir; les internes de nos hôpitaux d’enfants, qui pratiquent quotidiennement le tubage, sont placés dans les meilleures conditions pour devenir d’excellents opérateurs.

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En regardant le tubage comme un simple cathétérisme, on a une grande tendance à croire que l’introduction d’un tube dans le larynx est assez aisée. Gela est vrai dans la majorité des cas, mais non toujours.

Je ne voudrais pas grossir outre mesure les risques de cette opération ; mais il faut que l’on sache bien que si le plus grand nombre des enfants sont faciles à tuber, d’autres au contraire ont un larynx infranchissable en quelque sorte. On a pu dire, non sans raison, qu’on n’était jamais absolument sûr de réussir un tubage.

Si l’on ne veut pas avoir de mécomptes, il ne faut donc pas s’aventurer légèrement, sans exercices préalables, à introduire un tube dans le larynx d’un enfant. Il ne suffit pas d’avoir répété l’opération sur le cadavre pour être sûr du succès sur le vivant ; je comparerai volontiers le tubage fait à l’amphithéâtre à la trachéotomie. Rien de plus aisé que de pratiquer une incision bien médiane correspondant à la trachée, et de placer la canule, lorsqu’on n’est gêné ni par le sang, ni surtout par les mouvements du larynx et par les mouvements de défense de l’enfant ; de même on fera pénétrer cinq, dix fois un tube dans le larynx d’un cadavre sans rencontrer aucun obstacle.

Il faut compter sur le vivant avec l’indocilité de l’enfant, sa nervosité, son effroi ; l’enfant se débattra, remuera la tête, malgré tout le soin qu’on prendra pour l’immobiliser; le larynx fuira devant le doigt qui l’explore, ou se soulèvera intempestivement au moment où l’on substituera le tube à l’index gauche. Un spasme violent pourra serrer les cordes vocales au point d’entraver absolument la pénétration du tube.

Pendant toutes ces manœuvres la respiration, déjà très laborieuse, sera suspendue, la cyanose s’accuse, la syncope respiratoire est imminente, et l’opérateur, en

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reconnaissant les signes d’une asphyxie complète, peut s’émouvoir.

Pour toutes ces raisons on ne doit pas considérer le tubage comme une opération insignifiante.

Autant que possible il faudra avoir deux bons aides, l’un pour fixer l’enfant, l’autre pour immobiliser la tète.

En cas d’insuccès du tubage, soit à cause d'un spasme infranchissable, soit à cause du bourrage des membranes, il sera prudent d’avoir sous la main une boîte à trachéotomie.

11 n’est pas très exceptionnel de voir des enfants qui. loin d’être soulagés par l’introduction du tube, se cyanosent de plus en plus ; ces enfants devront être trachéotomisés sans délai, si, après le retrait du tube, les membranes écouvillonnées ne sont pas expulsées. Il en sera de même si, pendant les manœuvres du tubage, le patient tombe en résolution, en état de mort apparente, si les mouvements respiratoires sont suspendus.

Je décrirai d’une manière très sommaire les instruments dont nous nous servons à Paris pour le tubage. On donne généralement la préférence à l’appareil fabriqué par M. Collin, parce qu’il est plus simple et plus commode ; mais les appareils américains construits sur les indications d’O’Dwyer sont très répandus dans d’autres pays ; ils ont donc aussi leurs avantages.

Nous trouvons dans la boite à tubage complète de Collin:

1° Un ouvre-bouche ;

2° Un introducteur ;

3° Une série de tubes avec leur mandrin ;

4° Un extracteur.

En maniant pendant quelques instants chacun de ces instruments on s’en formera une idée plus nette et plus

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exacte qu’en lisant une description qu’il serait bien inutile de surcharger de détails.

1° Louvre-bouche se compose de deux branches articulées entre lesquelles se trouve une crémaillère à ressort. En pressant sur les branches, on écarte les mords de l’ouvrebouche, et la crémaillère fixe l’ouverture des mords. Les deux mords sont supportés par les extrémités recourbées des brandies et sont garnis de plomb pour ne pas blesser les dents ou les gencives.

Lorsque l’ouvre-bouche est ouvert, il suffit de presser sur l’extrémité de la crémaillère pour que le ressort se déclenche et pour que les mords se rapprochent.

2° L’introducteur, entièrement métallique de même que les tubes, pour être facilement aseptisé, se compose d’un manche à plusieurs facettes, bien en main; d’une lige présentant un coude arrondi à son extrémité : la branche descendante du coude, longue de deux à trois centimètres, est pourvue à son extrémité d’une petite ouverture rectangulaire pour recevoir la partie terminale d’un mandrin qui s’y emboîte exactement.

Sur le côté gauche de la tige axiale, glisse une autre tige coudée pourvue d’une petite lame terminale qui entre dans l’échancrure creusée à la partie supérieure du mandrin du tube. Lorsque l’extrémité du mandrin a été introduite dans l’ouverture de l’introducteur destinée à la recevoir, on pousse la tige glissant latéralement le long de l’axe de l’instrument, et la lame terminale s’enfonçant dans l’échancrure du mandrin le fixe solidement.

Sur la partie latérale droite de la tige axiale existe un

Fig. 14. — Ouvrebouclie enlr’ouvert.

levier articulé coudé à son extrémité, et terminé par un demi-anneau. Ce levier, que l’on fait manœuvrer aisément en soulevant avec l’ongle du pouce la grosse extrémité qui regarde le manche, mérite le nom de propulseur ; en effet le demi-anneau qui s’abaisse lorsqu’on soulève la grosse branche avec le pouce, fait descendre le tube le long du

mandrin, dans l’intérieur même du larynx et de la trachée.

3° Les tubes, au nombre de six, sont enfermés dans de petites gaines métalliques ; sur chacune des gaines on lit un chiffre, de 1 à 6, correspondant à l’âge des enfants *.

Chaque tube est pourvu de son mandrin.

Ainsi que je l’ai dit, les tubes primitifs d’O’Dwyer, qui descendaient jusqu’à la partie inférieure de la trachée, ont été raccourcis de plusieurs centimètres dans les appareils

1 La notation indiquant la graduation des tubes est un peu différente dans l'appareil de Collin et dans celui d’O’Dwyer. Voici deux tableaux qui donneront à ce sujet les indications précises.