GRADUATION D F. S T U B K S

Notation d'O'Dwyer.

1, tic I an cl au-dessous.

2, do I an à 2 ans.

3,4, do 2 a 4 ans.

3,7, do 4 à 7 ans.

S, fl, do 7 à 9 ans.

I0,li, de 9 à 12 ans.

Notation de Bayeut-Coilin.

I, 6 mois cl au-dessous

II, 7 à IS mois.

III, 19 mois à 3 ans cl demi.

IV, 4 ans à 6 ans cl demi.

V, 7 3 8 ans et demi.

VI, 9 à 12 ans.

TECHNIQUE DU TUBAGE

Figure 16. — Tubes (i'O’Dwyer long et raccourci pourvus de leur mandrin.

français. On a constaté que, dans la majorité des cas, ce raccourcissement des tubes ne nuisait pas à leur stabilité. La section a porté sur la partie inférieure du tube ; toute la partie supérieure, le pavillon, le collet et le renflement cricoïdien ont exactement la même disposition que dans le tube d’O’Dwyer.

Le pavillon déborde le calibre du tube surtout en arrière ; il offre une disposition telle qu'il se loge dans le vestibule du larynx au-dessous des replis ary-épiglottiques ; sa largeur est néanmoins suffisante pour que le tube ne puisse pas descendre au-dessous des cordes vocales ni tomber dans les voies aériennes.

Sur la partie latérale droite du pavillon est creusé un petit trou destiné à recevoir le fil qu’on placera toujours avant d'armer l’appareil. Dans la région du collet qui correspond aux cordes vocales, le

diamètre antéro-postérieur du tube est presque double du diamètre transverse ; le calibre du tube va s’élargissant en tronc de cône, vers le renflement cricoïdien qui s’adapte exactement sur la région hypoglottique ; de nouveau le tube se rétrécit en allant vers son extrémité inférieure dont l’ouverture s’applique exactement sur le mandrin.

Ce rétrécissement de l’orifice inférieur du tube est nécessaire pour faciliter l’introduction ; mais on conçoit que celte étroitesse du calibre initial favorise l’obstruction

Fig. 17. — Le tube et le mandrin articulé. Extrémité de l’introducteur.

par les membranes un peu épaisses. Cet accident d'ailleurs est loin d’être rare et se produit aussi avec les tubes longs d’O’Dwyer.

Le mandrin du tube se compose d’une tige en acier renflée à ses deux extrémités. J’ai déjà décrit l’extrémité supérieure aplatie avec son écrou, qui vient se loger dans l’introducteur.

L’extrémité inférieure, moulée sur le calibre du tube, glisse à frottement sur lui et le déborde plus ou moins.

Le mandrin, à sa partie moyenne, ou au niveau du tiers

inférieur, est articulé par une petite charnière, de telle sorte que l’introducteur emportant le mandrin peut être retiré plus aisément lorsque le tube a été mis en place. Si cette articulation du mandrin n’existait pas, le segment coudé de l’introducteur viendrait heurter la voûte palatine lorsqu’on enlève le mandrin.

4° L’extracteur de Collin est constitué par une pince à une seule articulation, dont les mords sont très longs et s’écartent parallèlement, pour venir s’adapter sur les parois du tube. Cet instrument n’est plus d’ailleurs d'un usage courant dans les services hospitaliers de Paris. Le détubage à l’aide de l’extracteur est une opération peutêtre plus délicate que celle du tubage lui-même. L’ouvrebouclic une fois mis en place, et l’enfant bien maintenu, il faut introduire avec précaution les mords etfilés de la

TECHNIQUE DU TUBAGE

pince dans l’orifice du tube. Les mouvements de la tête et du larynx peuvent gêner cette manœuvre qui doit être très précise, et les traumatismes dans les tentatives d’extraction sont au moins autant à craindre que dans les tentatives d’introduction. Ajoutons que la pince, après sa pénétration dans le tube, dérape quelquefois.

Pour obvier à ces difficultés sérieuses et surtout pour pratiquer rapidement le détubage, dans les cas urgents, lorsque les tubes sont obstrués, nous préférons extraire les tubes par énucléation.

Ce procédé a été imaginé, comme je l’ai dit, par M. Bayeux1; il est très simple, parfaitement inoffensif, ainsi que je m’en suis assuré par des expériences réitérées sur le cadavre ; il est très aisé à appliquer avec les tubes raccourcis et enfin, chose capitale, il est très rapide. En un instant, sans aucune instrumentation, un enfant peut être détubé si cela est nécessaire. La surveillante du pavillon Bretonneau fait sauter elle-même les tubes obstrués, n’étant pas obligée de faire appel à l’interne de garde.

Pour énucléer un tube laryngien, l’enfant doit être maintenu assis par un aide ; l’opérateur renverse la tête en arrière avec la main gauche, la main droite embrasse le cou, avec le pouce de cette main il presse sur la région sous-cricoïdienne de la trachée. Par cette pression l’extrémité du tube est refoulée. En même temps que la pression du pouce s’exerce sur la trachée, la tête doit être ramenée en avant par un brusque mouvement de flexion.

Le tube est alors énucléé, remonte en arrière dans la

1 Une discussion sur la priorité de cette petite découverte pratique s’est engagée au congrès de Moscou en 1897. M. Tsakiris l’a revendiquée pour lui. Baginski et Escherich ont avancé que leurs assistants employaient ce procédé depuis longtemps. Trumpp croit s’êlre servi le premier de ce moyen pour enlever les tubes. En France, tout au moins, c’est M. Bayeux qui a eu le mérite de bien préciser la technique et de montrer les avantages de f énucléation des tubes.

bouche et l’enfant le rejette immédiatement, si on lui dit de cracher.

Chez quelques enfants indociles, l’énucléation ne réussit pas du premier coup; mais il suffit de recommencer la

Fig. 19. — Premier temps de l'énucléation.

(Figure dessinée par M. Glover d'après une photographie de M. Baveux.)

manœuvre pour qu’elle soit suivie de succès. Plus rarement le tube remonte dans l’arrière-cavité nasale, d’où il doit être extrait avec une pince. Cet accident se produit plus fréquemment, si l’on lente l’énucléation des tubes longs.

TECHNIQUE DU TUBAGE 4.47

Il arrive parfois que les enfants déglutissent le tube après 1 énucléation, mais cet accident est sans gravité ; apièb quelques jours le tube est toujours rendu par 1 anus, avec les matières fécales.

FL- 20. — Coupe médiane permetlanl de voir les rapports du tube avec le pouce et les autres parties ambiantes dans le premier temps de l’énucléation. (Dessin de M. Glover.)

L’énucléation a beaucoup contribué à simplifier le tubage et à faire accepter cette opération dans nos hôpitaux de Paris. C’est en somme la suppression d’un des temps de l’opération et non du moins difficile. Lorsque, comme au pavillon Bretonneau, on donne des soins en

même temps à 10 ou 15 enfants tubés, les manœuvres d’introduction du tube à toute heure du jour et de la nuit sont déjà bien répétées et bien fatigantes pour

Fig. 2t. — Deuxième temps de l’énucléation. Le tube est projeté hors du plia rynx dans l'arrière-bouche par la pression du pouce. (Dessin de M. Glover.)

les internes; s’il fallait y joindre les manœuvres d’extraction, le travail serait doublé et deviendrait fort pénible. En outre, dans les cas d’obstruction des tubes avec asphyxie immédiate, l’énucléation faite par la surveillante rend les plus signalés services.

TECHNIQUE DU TUBAGE

Préparatifs de F opération. — On choisit dans la boite à tubage un tube approprié à l’àge de l’enfant, et par précaution un autre tube du calibre immédiatement inférieur, dans le cas où l’introduction du premier serait impossible. Ces tubes sont garnis d’un fil assez long pour atteindre le manche de l’introducteur et pour être pris par la main de l’opérateur en même temps que le manche. Le nœud du fil sera placé près du manche, bien visible, dans la crainte qu 'après la section du fil, le nœud ne vienne heurter contre le pertuis du pavillon et gêner le retrait du fil.

Le fil a son utilité pour empêcher la chute du tube dans l’œsophage si la manœuvre d’introduction n’a pas été heureuse ; mais il doit être retiré lorsque le tube est bien en place. C’est à tort qu’on a conseillé de le conserver et de le fixer sur la joue ou sur le pavillon de l’oreille avec du collodion. Cette fixité du fil n’a d’autre avantage que de faciliter l’extraction du tube en cas d’obstruction.

Mais comme nous pouvons extraire les tubes par énucléation très aisément, la fixation du fil devient inutile.

D'autre part, la conservation du fil a de graves'inconvénients, on est obligé de maintenir les mains des enfants attachées dans la crainte qu’ils ne tirent sur le tube et l’arrachent. La déglutition est très troublée par le fil, les boissons et les particules alimentaires s’engagent plus facilement dans le tube. Enfin, les enfants mordillent le fil et le coupent habituellement.

Pour toutes ces raisons, nous avons renoncé, à Paris, à la fixation du fil. Quelquefois il est vrai, les enfants déglutissent le tube, mais j’ai déjà indiqué que cet accident n’avait pas grande importance.

Le revêtement galvanique des tubes sera soigneusement inspecté, de même que le jeu de l’écrou du mandrin

dans l’introducteur; on s’assurera aussi que le tube glisse à frottement doux sur le mandrin.

Les tubes, l’introducteur et l’ouvre-bouche seront stérilisés à l’eau bouillante ; l’opérateur s’aseptisera les mains, comme il est d’usage de le faire pour toute intervention. L’enfant recevra une irrigation antiseptique du pharynx, si les phénomènes de suffocation ne sont pas

trop pressants.

L’introducteur sera armé de son tube graissé avec de l’huile mentholée; on vérifiera si la partie débordante du pavillon du tube est bien placée en arrière.

L’enfant sera enveloppé dans un drap ou dans une couverture. L’aide qui doit le maintenir, sera assis confortablement; avec chaque main il saisira un des bras de l’enfant pour l’immobiliser, les jambes de l'enfant seront légèrement serrées par les cuisses de l'aide.

En arrière du premier aide doit être placé celui qui prendra la tête de l’enfant à deux mains et qui la maintiendra fermement fixée, quoi qu’il arrive, légèrement fléchie en avant ; avec la main gauche, le second aide pourra tenir les branches de l’ouvre-bouche. Il n'est pas indifférent de prendre des personnes quelconques pour se faire aider dans un tubage. Sauf en cas d’urgence absolue, il ne faudra pas songer aux parents pour immobiliser l’enfant. Qu’on n’oublie pas que si les mouvements ne sont pas entravés aussi complètement que possible, l'introduction du tube peut être non seulement laborieuse, mais impossible.

A l’hôpital, nous n’avons pas à compter avec des obstacles de ce genre; la surveillante, les infirmiers sont tout à fait habitués à servir d’aides ; mais en ville, dans la clientèle, il sera prudent d’emmener toujours ses deux aides avec soi.

TECHNIQUE DU TUBAGE

Lorsque l’enfant est ainsi fixé, l’opérateur s’assoit en tace de lui sur un siège un peu plus bas que celui du premier aide.

On procède à la pose de l’ouvre-bouche ; les mâchoires

Fig. 22. — Introduction du tube dans la bouche. (Dessin de M. Glover.)

sont écartées ; les mords de plomb doivent s’appliquer sur les arcades dentaires, sans pincer la muqueuse labiale ; les mords doivent être repoussés en arrière jusqu’au niveau des molaires, et les branches de l’ouvre-bouche sont alors écartées au maximum; la crémaillère maintient l’ouvre-

bouche ouvert. Le deuxième aide fixe les branches de fouvre-bouche contre la joue ; sans cette précaution, les mords de l’ouvre-bouche glissent en avant, surtout chez les jeunes enfants qui n’ont pas encore de dents.

En général, la pose de fouvre-bouche n’est pas un temps

Fig. 23. — Substitution du tube à l’index gauche. (Dessin de M. Glover.!

difficile de l’opération ; néanmoins il faut s’attendre à rencontrer des enfants indociles, effrayés qui serrent violemment les mâchoires et refusent obstinément d’ouvrir la bouche. 11 est exceptionnel que soit par la douceur, soit en insinuant en arrière des molaires une pince garnie de coton à son extrémité on ne parvienne pas à ouvrir la bouche.

L’ouvre-bouche mis en place, l’opérateur introduit son index gauche dans le pharynx, relève l’épiglotte, qu'il est ordinairement facile de sentir avec sa conformation et sa longueur variable, va reconnaître, la région des arythé-

TECHNIQUE DU TUBAGE 453

noïdes et, sans hésiter, pénètre avec la pulpe de l’index dans le vestibule du larynx. Il ne faut pas craindre d’enfoncer la pulpe de l’index dans la cavité laryngée en cherchant à écarter, s’il est possible, les cordes vocales. Le larynx

est ainsi mieux fixé. Pendant ce temps, avec la main droite on fait glisser le tube le long du bord droit de l’index gauche, jusqu’à ce qu’on atteigne le vestibule laryngien.

A ce moment, on retire la pulpe de l’index gauche du vestibule laryngien, en maintenant l’épiglotte relevée et

Fig. 24.

Position de l’enfant au moment de la pénétration du tube dans le larynx. (Dessin de M. Glover d'après une photographie de M. Bayeux.)

on y substitue vivement l’extrémité du mandrin et du tube. Ce temps de la substitution est assurément le plus délicat de l’opération, et il n’est pas rare que la manœuvre doive être recommencée, si par suite d’un mouvement de la tête de l’enfant et surtout des mouvements d’ascension ou de descente du larynx, le mandrin et le tube ne sont pas engagés franchement dans le larynx.

Quoi qu’il en soit, lorsque le tube est amorcé dans le

Fig. 25. — Le tube a pénétré dans le larynx.

Le propulseur est soulevé par le pouce. (Dessin de M. Glover.)

vestibule, le manche de l’introducteur doit être tenu à peu près horizontalement et dans un plan bien médian. Pour achever de faire entrer le tube dans le larynx, on pressera doucement sur le manche de l’introducteur en le faisant basculer un peu en haut. Un léger ressaut annonce habituellement qu’on a franchi les cordes vocales. Il faut alors avec le pouce soulever le levier qui fera glisser le tube le long du mandrin, puis remettre le levier en place.

Avec l’index gauche qui n’aura pas quitté le pharynx, on abaissera et on maintiendra le pavillon du tube pendant, qu’on soulèvera verticalement le manche de l’introducteur

TECHNIQUE DU TUBAGE

4oo

pour retirer le mandrin ; on abaissera ensuite le manche de l’introducteur pour faire sortir du tube la portion articulée du mandrin et pour le retirer hors de la bouche.

Si l’opération a été faite rapidement, et c’est une condition sine qua non du succès, l’enfant respirera librement quoique d’une manière encore spasmodique, tout de suite après le retrait du mandrin. On sectionnera le fil

Fig. 26. — L’introducteur est un peu soulevé pendant que le propulseur refoule le tube maintenu par l’index gauche. (Dessin de M. Glover.)

avec des ciseaux, et on le retirera avec la main droite, tandis que l’index gauche pressant sur le pavillon du tube s’opposera à son déplacement.

Dans le cas où l’on voudrait pratiquer un écouvillonnage, il serait préférable de laisser le fil pour extraire le tube après quelques minutes.

L’ouvre-bouche est enlevé et l’enfant est replacé dans son lit. Il est utile de faire absorber alors un peu de grog, lorsque le tube est dans le larynx ; le contact de la boisson sur la muqueuse du vestibule provoque des

quintes de toux qui font souvent expulser des membranes ou du muco-pus.

Tel est le tableau du tubage dans les cas les plus simples ; mais il faut être bien prévenu que le cathétérisme du larynx est une opération à surprises et que celles-ci ne sont pas toujours agréables. Il m’est arrivé dans une même matinée à l’hôpital Trousseau de tuber jusqu’à trois enfants consécutivement; chez deux d'entre eux, l’introduction du tube n’a offert aucune difficulté, chez le troisième, j’ai été obligé de faire plusieurs tentatives.

Les insuccès du tubage sont dus à des causes très multiples ; ils sont naturellement plus habituels aux opérateurs inexpérimentés, mais ils arrivent quelquefois aux plus exercés.

Je ne crains pas de répéter que l’expérience du tubage ne s’acquiert pas seulement par des succès opératoires à l’amphithéâtre, et que ce serait se leurrer de croire que l’on tubera un enfant qui suffoque, comme un cadavre inerte. Les mouvements de l’enfant qui s’agite, la mobilité du larynx soulevé ou abaissé par les muscles extrinsèques, la cyanose et l’asphyxie, menaçante pendant les manœuvres d’exploration et d’introduction, peuvent gêner et même troubler l’opérateur.

Le spasme de la glotte est souvent assez intense pour s’opposer à l’entrée du mandrin et du tube ; vainement on presse doucement avec l’introducteur pour entr’ouvrir les cordes vocales, celles-ci restent fermement appliquées ; on ne sent pas le moindre orifice où s’engager.

Il faut savoir attendre patiemment que le spasme cède et, lorsque l’enfant fait une inspiration, le tube franchit les cordes vocales avec un ressaut un peu brusque. Mais il Ji’est pas très rare que le spasme glottique persiste jusqu’à

TECHNIQUE DU TUBAGE

ce que l’asphyxie soit complète ; on voit les enfants bleuir et tomber en résolution.

(les enfants doivent être ranimés par la respiration artificielle et l’on est parfaitement autorisé à les trachéotomiser, car une nouvelle tentative de tubage pourrait être encore inefficace. La syncope cardiaque, au cours du tubage, est heureusement beaucoup plus exceptionnelle que la syncope respiratoire.

J’ai vu dans quelques circonstances des spasmes violents du larynx, qui étaient vaincus par des tubes d'un calibre inférieur à celui de l’âge de l’enfant.

Le spasme est l’obstacle le plus fréquent à l’introduction des tubes, et il va souvent s’accroissant lorsqu’on multiplie les tentatives d’introduction. Les opérateurs novices s’effraient devant la cyanose et la menace d’asphyxie, ils veulent se bâter d’introduire le tube, ils perdent leur sangfroid, enfoncent fortement le mandrin et le tube, et c’est alors qu’on perfore la muqueuse laryngée et que l’on fait des fausses routes. Sur plusieurs centaines d’enfants, j’ai noté cet accident quatre fois à l’autopsie. Le mandrin était entré par le ventricule et avait perforé la membrane crico-thyroïdienne. L’un de ces enfants eut, à la suite de la fausse route, un phlegmon gangréneux du cou.

La fausse route n’est pas toujours un accident fatal; lorsqu’elle existe, il est â peu près impossible de remettre un tube sans qu’il s’engage dans la partie perforée du ventricule ; il faut donc se hâter de pratiquer la trachéotomie. Les enfants peuvent alors guérir avec ou sans abcès consécutif de la région cervicale.

Je rappellerai également que les membranes très confluentes, refoulées et bourrées en quelque sorte, peuvent obstruer complètement le calibre du tube, d’où l’asphyxie presque immédiate et complète.

Il faut alors se hâter de retirer le tube ; ces cas sont justiciables de l’écouvillonnage ou de la trachéotomie, j’y reviendrai dans l’un des chapitres suivants.

Pendant combien de temps le tube doit-il être laissé en place? — L’évolution du spasme laryngien, en rapport avec le processus diphtérique est extrêmement variable, ainsi que je l’ai indiqué antérieurement. Mais on peut accepter que chez les enfants traités par le sérum antidiphtérique le spasme suffocant ne se prolonge guère en moyenne au delà de deux ou trois jours. Il faudra donc laisser le tube pendant ce laps de temps et, de préférence, trois jours chez les enfants nerveux qui ont un spasme plus tenace. On tentera le détubage et, si le spasme se reproduit, on replacera le tube. Il y a grand intérêt à ne pas prolonger plus longtemps le séjour des tubes laissés à demeure, car la présence des ulcérations laryngées est notée plus souvent à l’autopsie d’enfants qui ont gardé le tube quatre jours et plus. Ces ulcérations contribuent peut-être pour leur part à entretenir le spasme laryngé.1 J’étudierai plus loin les avantages de l’écouvillonnage, et les indications opératoires que j’ai essayé de poser pour cette nouvelle méthode.

Les enfants tubés doivent être étroitement surveillés par des aides bien exercés.

On se souviendra que les enfants peuvent rejeter le tube dans une quinte de toux ou dans un effort de vomissement, et que les phénomènes de suffocation reparaissent très vite dans certaines circonstances.

Mais un accident bien plus redoutable est l’obstruction brutale et imprévue des tubes par des membranes, suivie d’asphyxie. On doit placer auprès des enfants tubés un aide ou une personne capable de détuber instantanément, s’il y a lieu.

TECHNIQUE DU TUBAGE

La déglutition est d’ordinaire très gênée par le tube ; l’épiglotte s’adapte mal sur le pavillon et il est des enfants qui, à chaque fois qu’ils essaient de boire, sont pris de quintes de toux extrêmement fortes, sans doute parce que le liquide descend en partie dans les voies aériennes.

Il en est d’autres qui souffrent beaucoup en avalant, mais on en voit aussi se nourrir assez bien, manger du pain, etc. Il sera préférable néanmoins d’alimenter les petits tubés avec des bouillies, des œufs brouillés, etc.

J’ai noté assez fréquemment après le tubage une élévation thermique de un degré et plus; mais cette hyperthermie est très temporaire, sauf le cas de complication pulmonaire. Il est d’ailleurs bien difficile de faire la part réciproque qui revient à l’opération et au sérum dans cette fièvre légère.