DU LARYNX

L’obstruction laryngée dans le croup est due à des causes multiples que je crois pouvoir classer ainsi par ordre d’importance :

1° Le spasme des muscles constricteurs de la glotte ;

2° La présence d’exsudats membraneux rétrécissant plus ou moins le calibre du larynx ;

3° La tuméfaction et l’épaississement de la membrane muqueuse provoqués par le processus diphtérique en évolution.

Le cathétérisme du larynx, à l’aide du tube d'O'Dwyer, peut agir contre ces trois causes d'obstruction, mais avec une efficacité variable.

Lorsque le spasme est l’élément dominant dans la suffocation, fait habituel, l’introduction du tube a pour effet immédiat d’écarter les cordes vocales et de

1 Le Dr Charles Douglas, a publié dans Pediatrics (1897) un travail sur le cathétérisme du larynx, comparé au tubage, dans le traitement du croup.

L’auteur propose de recourir à une sonde en gomme d’un certain calibre pour cathétériser le larynx : il recommande de se servir au besoin d'une éponge fixée à une baleine. C’est en somme la vieille pratique de l’écouvillonnage avec l’instrumentation de Loiseau.

Je ne saurais pour ma part accepter les conclusions de M. Douglas. Je crois avoir montré, dans mes communications faites avec M. Glover à l’Académie de Médecine et M. liayeux à la Société Médicale des Hôpitaux de Paris, en 1890, que le seul instrument vraiment avantageux pour pratiquer la dilatation de la glotte et l’écouvillonnage du larynx, était le tube d'O'Dwyer.

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rétablir complètement la perméabilité des voies aériennes. L'action physiologique du tube équivaut ainsi à une dilatation de la glotte anormalement resserrée.

Le tubage est donc avant tout, comme nous avons essayé de le montrer avec M. Glover, un cathétérisme dilatateur du larynx.

Les premiers opérateurs qui, avec O’Dwyer, ont préconisé le tubage pour lutter contre le croup diphtérique, l’ont toujours considéré comme un cathétérisme permanent, puisqu’ils laissaient le tube à demeure dans le larynx, pendant cinq ou six jours, suivant les cas. Depuis l’emploi du sérum antidiphtérique, la durée du séjour du tube a été réduite à deux ou trois jours en moyenne.

On estimait donc que la dilatation permanente de la glotte devait être prolongée toujours pendant ce laps de temps, pour vaincre définitivement le spasme et pour se mettre à l’abri du retour de la suffocation laryngée.

Mais en étudiant de plus près l’évolution du spasme glottique, les variations de son intensité, de sa ténacité, suivant lage des enfants, suivant les formes de diphtérie, suivant l’excitabilité nerveuse, nous avons reconnu que la contracture des muscles constricteurs de la glotte n’avait pas constamment une durée aussi longue et que, dans certaines circonstances, une dilatation extemporanée, à l’aide du tube, était suffisante pour faire cesser cette contracture. Si ordinairement les spasmes du croup sont justiciables du cathétérisme permanent, il en est cependant qui cèdent après un cathétérisme temporaire de quelques minutes ; le fait est bien établi.

On a proposé, en partant de vues théoriques, de pratiquer la dilatation brusque et forcée de la glotte (Kenou), à l’aide d’une pince spéciale qui exercerait une sorte de divulsion sur les cordes vocales. Les spasmes spliinc-

tériens sont habituellement vaincus par des dilatations forcées de ce genre ; par analogie le sphincter glottique pourrait être également divulsé. Mais qui ne voit les accidents redoutables auxquels on s’exposerait en tentant la dilatation forcée des cordes vocales avec une pince dont on écarterait les mords sans ménagement? Le sphincter glottique a une organisation des plus délicates, il est enserré par un squelette cartilagineux qu’il faut absolument ménager. On courrait les plus grands risques, avec une pince dilatatrice, de déchirer les cordes vocales et même de désorganiser profondément tout le larynx.

C’est donc toujours le tube d’O’Dwyer qui sera choisi de préférence pour la dilatation temporaire : celle-ci, faite avec un instrument mousse et bien calibré, ne sera donc ni brusque ni forcée , elle ne différera de la dilatation prolongée, c’est-à-dire du tubage permanent, que par la courte durée du séjour du tube.

Le cathétérisme laryngien permanent ou temporaire, à l’aide du tube, est parfaitement efficace contre le spasme laryngien, puisqu’il s’oppose au resserrement des cordes vocales ; il fatigue plus ou moins vite la contracture musculaire, et pendant ce temps l’air entre librement dans les voies aériennes.

La deuxième cause d’obstruction du larynx dans le croup est due aux exsudats membraneux.

Ceux-ci, dans certaines variétés de croup fruste , peuvent être assez abondants et même assez confluents, sans que le spasme glottique apparaisse ; mais la gêne respiratoire est alors faible ou modérée et l’intervention opératoire ne s’impose pas.

J’ai étudié antérieurement les faits de ce genre1. Il

Vagniot. Le Croup fruste. Tlièse de Paris 1897.

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n’en reste pas moins vrai qu’en général les membranes contribuent à l’obstruction laryngée, qu’elles entretiennent le spasme, surtout quand elles commencent de se décoller et qu’elles sont flottantes dans la région hypoglottique. Une preuve indirecte du rôle des membranes dans la suffocation nous est fournie par les cas dans lesquels la dilatation temporaire et unique est suffisante pour faire cesser le tirage.

Le tube, lors de son introduction, racle ou achève de décoller les exsudats laryngiens et l’enfant expulse par des quintes de toux, pendant les quatre ou cinq minutes qu’il conserve le tube, des débris membraneux. Il y a donc écouvillonnage du larynx en meme temps que dilatation de la glotte. Remarquons qu’il est possible que la dilatation extemporanée de la glotte soit suffisante pour apaiser la suffocation, lorsque les enfants ne rejettent pas de débris membraneux.

Le cathétérisme et l’écouvillonnage du larynx avec le tube, dans les circonstances ordinaires, ne rencontrent guère d’obstacles au delà des cordes vocales, mais lorsqu’on se trouve en présence de diphtéries membraneuses très confluentes, le cathétérisme laryngien est grandement entravé. Les membranes décollées et refoulées par le tube obstruent entièrement son orifice inférieur , les cordes vocales sont dilatées, franchies, mais l’air ne peut pas pénétrer dans la trachée.

L’enfant fait quelques mouvements respiratoires saccadés, mais en vain ; il bleuit, la syncope respiratoire survient, si l’on ne se hâte pas de retirer le tube.

Quelquefois, si l’enfant a encore gardé assez de forces, il rejette simultanément, dans un effort de vomissement ou dans une quinte de toux, le tube et l’amas membraneux refoulé.

Mais il arrive aussi que, malgré le retrait du tube, les membranes ne soient pas expulsées et la trachéotomie reste alors la suprême ressource.

11 est donc acquis que le cathétérisme laryngien, suffisant contre le spasme de la glotte, peut être parfois impuissant contre l'obstruction membraneuse initiale; bien plus, l’encombrement du calibre du tube par les membranes peut être un accident tardif et grave du cathétérisme permanent, exigeant le retrait immédiat du tube pour éviter l’asphyxie.

Il nous reste à envisager sommairement l’action du tube sur la muqueuse laryngée qui a subi des altérations plus ou moins profondes en rapport avec le processus diphtérique *.

I O’Dwyer a publié récemment un important travail sur l'intubation prolongée, ses causes et son traitement.

Tour O’Dwyer « la sténose sous-glottique extrême n’est pas fréquente, mais dans tous les cas de croup il se fait à ce niveau une infiltration plus ou moins intense et la pression du tube est en rapport avec cette infiltration; que cette pression soit ou non suffisante à produire l’ulcération, si la circulation est sérieusement entravée, on voit se produire l’œdème des tissus environnants, et c’est cet œdème qui joue le rôle principal dans la dyspnée persistante ».

En d’autres termes, l’obstruction laryngée dans ces circonstances serait toujours due à un rétrécissement aigu, par gonflement de la muqueuse sous-glottique, et non aune atrésie dynamique du larynx par contraction spasmodique des cordes vocales, comme nous l’admettons volontiers en France. — O’Dwyer dont la compétence est si grande en pareille matière, ne paraît tenir aucun compte du spasme glottique qui intervient cependant, sans nul doute, aussi bien chez les enfants qui doivent conserver longtemps le tube, que chez ceux qui guérissent après un cathétérisme extemporané ou temporaire.

II est parfaitement admissible que chez les enfants qui ont de vastes ulcérations cricoïdiennes produites par la pression excentrique d’un tube trop volumineux, les phénomènes congestifs qui suivent le dètubage soient très rapides, déterminent une turgescence circoïdienne telle que la pénétration de l’air soit entravée dans les voies aériennes. — Mais cette explication estelle applicable à la majorité des cas de tubage prolongé?

J’ai vu bien souvent des enfants récemment dètubès, relativement tranquilles avant qu’on ne s'approche d'eux, être pris d’un tirage et d’une suffocation intense dès qu'on les remue, dès qu’ils sont effrayés, comme on l’observe en général chez les enfants atteints de croup et qui n’ont pas encore été tubés.

D’autres fois, nous avons vu des accès de suffocation épouvantables et même mortels, survenir soudainement chez des enfants dètubès depuis deux,

Pédiatrir.s , 1897.

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Les modifications de la muqueuse précédant ou accompagnant la formation membraneuse doivent sans doute

trois jours et plus. A peine avait-on le temps de chercher 1 interne de garde l’asphyxie était complète. Plusieurs exemples de ce spasme tardif delà glotte si redoutable ont été relatés dans cet ouvrage.

J’ai gardé le souvenir d’un enfant atteint d’un léger rétrécissement cricoïdien du larynx qui était sujet à des accès de spasme assez prononcés pour nécessiter des tubages réitérés ; plus tard nous fîmes des tentatives pour dilater son rétrécissement en introduisant un tube pendant quelques heures et en le retirant ensuite. — Or, il nous est arrivé plusieurs fois de renoncer à faire pénétrer le tube dans le larynx, non à cause de l'obstruction cricoïdienne, mais à cause d’un spasme infranchissable de la glotte. Nous sentions distinctement avec la pulpe de l’index les cordes vocales très serrées fermant absolument la glotte. Après nos tentatives de cathétérisme, la respiration se régularisait peu à peu, le cornage persistait plus ou moins longtemps, mais nous avions la certitude que l’obstruction laryngée siégeait à la glotte et non dans la région cricoïdienne. — Il y a peu de temps, je revoyais dans mon cabinet une petite fille de cinq ans qui avait dû être trachéotomisée, après une tentative de tubage qui avait échoué. — Deux mois après la cicatrisation de la plaie trachéale, après une période d’accalmie complète l’enfant était prise, pendant son sommeil d’un cornage laryngien extrêmement bruyant, avec tirage sus et sous-sternal. Les parents très effrayés d’abord crurent au retour du croup, mais ils se rassurèrent en voyant qu’il suffisait de réveiller l’enfant pour faire cesser le cornage et le tirage et pour régulariser la respiration. — Je prescrivis de faibles doses de bromure, des révulsifs sur la région cervicale et ce spasme phréno-glottique nocturne et intermittent s’amenda notablement.

D'ailleurs, d’une manière générale, la soudaineté habituelle avec laquelle la suffocation reparaît après le délubage n’est-elle pas en faveur d’un retour du spasme de la glotte? Un enfant tubé reste calme pendant plusieurs heures, puis dans l’espace d’un quart d'heure, d’une demi-heure, le tirage et la suffocation deviennent si violents qu’une nouvelle intervention s’impose.

Si, comme l'admet O’Dwyer, la cause de l’obstruction laryngée réside dans un rétrécissement aigu amenant l 'obturation complète de la région cricoïdienne, il devient bien difficile de comprendre comment l’obstacle à l’introduction du tube ne siège que rarement dans cette région, car il est bien exceptionnel que le tube ne pénètre pas dans la trachée lorsque les cordes vocales ont été franchies.

Dans l’évolution normale du croup, le spasme de la glotte joue un rôle de premier ordre; l’exploration directe des cordes vocales avec l’index le prouve de même que les accès intermittents paroxystiques de la suffocation, de même que les heureux résultats obtenus par la dilatation extemporanée de la glotte, par l’écouvillonnage, le cathétérisme intermittent, etc. — Il en est de même dans le processus de laryngite ulcéreux ou non qui suit la diphtérie et qui peut imposer le tubage réitéré ou prolongé.

Quelle que soit la grande autorité d’O’Dwyer auquel nous devons la première instrumentation réellement pratique pour le tubage, il semble bien difficile d’accepter de telles vues théoriques sur le mécanisme physiologique de la sténose laryngée.

L'opinion que je me suis formée sur ce sujet, après un grand nombre de constatations cliniques est moins absolue. J’admets volontiers avec O'Dwyer que la turgescence de la muqueuse laryngée ait une influence réelle pour diminuer le calibre du larynx, mais c’est au spasme glottique réflexe qu'est due principalement l’obturation complète des voies aériennes.

varier suivant les cas. Mais, d’après les constatations d’autopsie, tout au moins, on peut présumer que les réactions inflammatoires de la muqueuse laryngée sont plus modérées que celles de la muqueuse pharyngée. L'appareil lymphoïde est moins développé dans le larynx que dans le pharynx, et il n’y a pas là d’organes susceptibles' de se tuméfier comme les amygdales.

Les replis ary-épiglottiques sont fréquemment épaissis et vascularisés, mais très exceptionnellement on note un véritable œdème du vestibule laryngé capable de masquer et de recouvrir le pavillon du tube.

Le peu d’intensité du processus inflammatoire produit par la diphtérie explique la tolérance habituelle du larynx pour le tube, lorsqu’il est convenablement choisi pour l’àge de l’enfant. J’ai cru remarquer que si l’on essaye d’introduire des tubes d’âge supérieur, pour assurer leur stabilité et pour éviter leur rejet, le cathétérisme permanent est parfois plus prolongé. Certains enfants m’ont paru rester tubards, probablement parce qu’ils sont atteints d’ulcérations laryngées produites par la pression. Lorsque O’Dwyer faisait ses premières tentatives de tubage avec des tubes bivalves fendus de chaque côté, il observait des ulcérations très profondes de la muqueuse qui faisait hernie entre les valves du tube.

Les ulcérations que j’étudierai plus loin et que M. Baudrand a bien décrites dans sa thèse inaugurale *, siègent dans la région cricoïdienne. Elles sont évidemment liées à la pression excentrique et aux frottements exercés par le tube contre la muqueuse enflammée.

Contrairement à ce qu’on aurait pu supposer, je crois pouvoir avancer que le processus inflammatoire dans certains

1 Les ulcérations laryngées consécutives au tubage. Thèse de Taris, 1897.

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faux croups graves, non membraneux, est plus intense que dans le croup membraneux et que le cathétérisme permanent présente alors plus d’inconvénients que dans la diphtérie. A la fin du mois de décembre 1890, au pavillon Bretonneau, plusieurs enfants atteints de faux croup grave, après avoir conservé le tube à demeure, ont dû être trachéotomisés. Nous avons relevé chez ceux qui ont succombé des ulcérations laryngées profondes produites par le tube.

Mes collègues, notamment M. Netter, n’ont pas été satisfaits du tubage dans les laryngites rubéoliques graves et même dans le croup secondaire à la rougeole. Le cathétérisme permanent ou temporaire du larynx ne semble donc pas être toujours une méthode opératoire applicable dans les processus inflammatoires intenses du larynx; et si les résultats obtenus sont meilleurs dans la laryngite diphtérique, c’est que probablement la réaction inflammatoire est modifiée par l’action du sérum, et c’est que le spasme glottique est bien l’élément capital dans la suffocation.

Le tubage, soit intentionnellement, soit accidentellement, peut servir aussi de cathétérisme explorateur.

Lorsque nous cherchons à passer un tube, nous apprécions assez exactement le spasme des cordes vocales qui peut être assez prononcé, comme je l’ai dit, pour constituer un obstacle difficile à franchir. Dans quelques circonstances rares, nous pouvons reconnaître aussi le gonflement de la muqueuse hypoglottique, lorsque les cordes ont été franchies. Plus exceptionnellement, le tube, gradué suivant l’âge de l’enfant, ne peut être introduit, parce que le larynx est le siège d’une malformation indéterminée.

Le tubage est bien aussi un cathétérisme explorateur, lorsque les membranes tapissant la muqueuse laryngée

LA DIPHTÉRIIî ET LA SÉRliMTHÉRAPIE

sont refoulées dans la trachée par l’appareil ; on éprouve alors, si l’on a une grande habitude de l’opération, une sensation de résistance molle, qui peut faire présumer le bourrage des membranes et l’obstruction du tube, après que le mandrin aura été retiré.

J’ai vu dans un bon nombre de laryngites suffocantes, où le diagnostic restait en suspens entre un croup diphtérique et un faux croup grave, l’exploration par le tubage lever des doutes jusque-là justifiés.

Comme je l’ai déjà indiqué, lorsqu’on se trouve en présence d’un enfant en proie à un tirage intense avec toux et voix rauques, sans aucun exsudât apparent dans le pharynx, sur l’épiglotte ou dans les fosses nasales, il est impossiblede se prononcer tout de suite et d’une manière certaine sur la nature du processus laryngé en évolution. L'examen bactériologique est un précieux auxiliaire du clinicien en pareil cas ; mais cet examen demande vingt-quatre heures.

. L’introduction d’un tube dans le larynx permettra à l’enfant de rejeter les débris membraneux qui auront été décollés par le frottement de l’appareil et fournira une indication immédiate et précise. Rien n’est plus facile que de recueillir ces membranes expulsées par la toux, avec du muco-pus et d’en fixer les caractères habituels.