CHAPITRE XXX

NÉCESSITÉ D’UNE ÉTROITE SURVEILLANCE DES ENFANTS TUBÉS. — ACCIDENTS IMMÉDIATS OU TARDIFS. — LE TUBAGE A L’HOPITAL ET DANS LA CLIENTÈLE : LA TRA- CHÉOTOMIE DANS LA PRATIQUE ORDINAIRE ET A LA CAMPAGNE.

Rien n’est plus séduisant sans doute que de penser qu’on peut guérir un croup membraneux, à la période suffocante, en introduisant temporairement dans le larynx un tube qui sera retiré au bout d’un jour ou deux.

Pas de plaie, source trop fréquente d’infection ; pas d’opération sanglante comme celle de la trachéotomie et surtout pas de désordres secondaires ; aucune cicatrice ni aucun rétrécissement de la trachée.

Le croup n’aura été qu’un orage qui, une fois dissipé, ne laisse derrière lui aucune trace, ni aucune ruine.

Il est bien évident que si l’on pouvait toujours guérir le croup par le tubage, si le tube mis en place remplaçait exactement la canule trachéale, la trachéotomie devrait être abandonnée, puisque par un procédé beaucoup plus simple, on obtiendrait des résultats identiques.

Malheureusement il n’en est pas ainsi, et si le médecin, après avoir placé une canule dans la trachée, peut considé-

rer son rôle comme très avancé, il en est tout autrement lorsqu’il a introduit un tube dans le larynx. Si la trachéotomie a été bien faite, la canule fixée, une infirmière exercée peut donner les soins consécutifs ; la canule intérieure est retirée toutes les heures, toutes les deux heures, suivant l’abondance du jetage, pour être détergée et antiseptisée et il est aisé de la remettre en place.

Les pièces de pansement extérieur, la gaze antiseptique, sont changées en même temps : au bout de douze heures ou de vingt-quatre heures, selon les cas, on enlève la canule extérieure et on en replace une autre. Aucun risque à courir pendant toutes ces manœuvres et la présence du médecin n’est pas absolument nécessaire, l’enfant ne se décanulera pas seul et la canule intérieure risquera peu d'être obstruée même par des fausses membranes. Au contraire dans un grand nombre de cas, le tube laryngien ne donne pas la même sécurité.

Il est vrai que certaines formes de croup sont immédiatement soulagées par le tubage ; un enfant apporté cyanosé, asphyxiant, commence à respirer librement dès qu'il est tubé, en quelques minutes son aspect est transformé, le visage et les traits redeviennent normaux.

Il est également vrai que certains enfants supportent bien le tube, qu’ils rendent même des membranes trachéales écouvillonnées ou non, à la suite de quintes de toux qui suivent habituellement l’opération, et que le tube reste bien fixé pendant vingt-quatre ou quarante-huit heures, délai souvent suffisant pour tenter le détubage définitif. Un médecin qui aurait pratiqué quelques tubages heureux de ce genre ne douterait pas de la supériorité du tubage sur la trachéotomie. Mais ce n’est pas d’après quelques faits que l’on doit se former une opinion ferme dans une question aussi complexe; il faut, avoir observé

un grand nombre d’enfants tubés pour reconnaître les difficultés de tout genre qui peuvent surgir.

Dans les premiers mois de l’année 1895, mon interne, M. Ghabry, très exercé aux manœuvres du tubage, a eu au moins quatre insuccès immédiats, auxquels il n’a pu parer qu’en faisant très rapidement la trachéotomie.

Il s’agissait dans tous ces cas d’enfants atteints de croup, apportés suffocants, cyanosés. Le tube laryngien était introduit, mais l’enfant ne respirait pas ; l’air ne pénétrait pas dans l’arbre aérien.

Plusieurs fois, M. Ghabry ne prenait même pas le temps de retirer le tube ; l’enfant, tout à fait inanimé, était couché en hâte sur la table d’opération, la trachéotomie était faite, et on ne rappelait le petit malade à la vie que par des mouvements prolongés de respiration artificielle. Il est vraisemblable que ces insuccès immédiats du tubage étaient dus au refoulement des membranes laryngo-trachéales par une sorte d’écouvillonnage et que les exsudats membraneux étaient comme bourrés dans la trachée, obstruant entièrement l’orifice inférieur du tube.

Quelle serait la situation d’un médecin en pareille circonstance s’il ne s’était pas muni des instruments nécessaires à la trachéotomie ? après avoir tenté un tubage infructueux, il serait exposé à voir mourir l’enfant sous ses yeux. La famille à laquelle il aurait annoncé peut-être une opération légère, non sanglante, le tubage, ne serait-elle pas en droit de supposer, à tort je le veux bien, que le tubage a tué l’enfant. Il faut donc que le médecin ait sa boîte à trachéotomie, comme dernière ressource, à côté de sa boîte à tubage.

La trachéotomie devient parfois nécessaire aussi chez des enfants dont le larynx est intolérant et qui, rejetant constamment les tubes, sont repris de violents accès de

suffocation, ou môme chez des enfants tubes qui ne sont pas soulagés, parce que la lumière du tube est absolument insuffisante pour laisser échapper les membranes et lemucopus dont la sécrétion est parfois si abondante.

Cette trachéotomie secondaire au tubage est généralement très urgente ; c’est à peine si l’on a le temps de courir chercher les internes de garde. Si le médecin n’est pas en permanence auprès de l’enfant tubé, celui-ci pourra donc succomber avant son arrivée.

Les partisans outranciers du tubage sont allés jusqu'à prétendre que la trachéotomie est inutile lorsque le tubage échoue. Cette assertion est inexacte. Je relève, dans la statistique des quatre premiers mois de 1895 du pavillon Bretonneau, neuf trachéotomies guéries chez des enfants que le tubage n’a pas soulagés. Or, durant cette période, tous les enfants suffocants atteints de croup ont été tubés : et, si l’on a eu recours à la trachéotomie, c’est que les phénomènes de suffocation persistaient malgré le tubage.

Les accidents consécutifs à l'indroduction du tube ne sont pas toujours assez menaçants pour nécessiter la trachéotomie immédiate, mais ils n’obligent pas moins à la surveillance la plus stricte. Une fille de salle est constamment occupée à observer les enfants tubés, et il n’est guère de jours ou de nuits où les internes de garde ne soient appelés auprès d’eux. Dans une quinte de toux, dans un effort de vomissement, le tube est assez fréquemment rejeté ou même dégluti. Quelquefois la suffocation et le tirage ont cessé ; c’est un détubage naturel ; mais, d’autres fois, le tirage reparaît plus intense, le visage se cyanose, il faut réintroduire le tube.

Non moins fréquemment, le tube est obstrué par des membranes, l’air ne pénètre pas du tout dans l'arbre aérien, l’asphyxie est complète; il faut détuber rapidement.

Le 19 septembre 1895, pendant ma visite au pavillon Bretonneau, la fille de service chargée de la surveillance des enfants placés dans la chambre de vapeur, vint en toute hâte nous prévenir qu’un enfant tubé suffoquait.

En quelques instants nous étions auprès du petit malade qui était assis sur son lit, la tète renversée, le visage livide et qui faisait de vains efforts respiratoires pour faire pénétrer l’air dans sa poitrine. Ses inspirations se bornaient à de petites secousses du thorax, accompagnées d’un bruit rauque dans le larynx. Le tube était manifestement obstrué. Avec l’aide de la surveillante qui maintenait la tète, l’interne du service, M. Levrey, exerça une pression avec le pouce de bas en haut sur la trachée et le larynx, et le tube fut expulsé immédiatement par la bouche, en même temps qu’une fausse membrane tubulée de 6 centimètres de longueur, moulée comme du gros macaroni.

Dès que le tube obstrué par l’épaisse fausse membrane trachéo-bronchique fut rejeté, l’enfant respira assez librement. Il conserva un léger cornage avec un peu de tirage, la voix était tout à fait éteinte. Je pus examiner la gorge, sans déterminer d’accès de suffocation, et je constatai une plaque de la grandeur d’une pièce de 50 centimes sur l’amygdale droite ; cette plaque était formée d’un exsudât mince, blanc et adhérent. Il s’agissait donc manifestement, dans ce cas, d’une diphtérie du pharynx propagée aux voix aériennes.

L’enfant, âgé de trois ans, avait été apporté à l’hôpital au milieu de la nuit précédente ; il avait été tubé tout de suite par l’interne de garde, qui avait jugé l’état de suffocation trop avancé pour tenter l’épreuve de la chambre de vapeur, qui nous donne des résultats si satisfaisants lorsque le tirage est modéré. Tout le reste de la nuit et les premières heures de la matinée, l’enfant supporta bien le

tube, mais vers 10 heures les bruits laryngiens devinrent plus intenses et plus rauques, comme lorsqu’une fausse membrane va s’engager dans le tube. Cette fausse membrane était trop volumineuse pour le calibre du tube et, venant obturer complètement la lumière, avait provoqué l’accès de suffocation auquel nous avions assisté.

Après le détubage, à 11 heures et demie, l’enfant resta assez calme jusqu’à 1 heure et quart; alors la respiration devint de nouveau très laborieuse, le tirage très intense et on replaça le tube. Le soir, à 5 heures et demie, à la contre-visite, l’enfant retubé eut un nouvel accès de suiïocation comme celui du matin, et M. Levrey fut obligé d’enlever le tube de nouveau. Depuis lors, l’action de la vapeur d’eau a suffi pour éviter les accès de suffocation ; les fausses membranes, ramollies par la vapeur sous l’influence de l’action décollante du sérum, se détachent aisément et le lendemain, à la visite, l’enfant rend devant nous, après une quinte de toux, des débris membraneux, pulpeux, déliquescents. Le tirage a presque disparu et l’amélioration s’est tellement prononcée qu’il n'a plus été nécessaire de replacer le tube dans le larynx.

Je cite cette observation comme un exemple d'accidents assez ordinaires après l’opération du tubage. A l’hôpital, grâce à la surveillance d’un personnel bien exercé, et surtout grâce à l’habileté et au dévouement des internes résidents, qui sont prêts, à toute heure du jour et de la nuit, à parer aux diverses éventualités qui peuvent se produire, le tubage rend assurément de grands services.

Dans l’impossibilité où nous sommes encore de poser nettement les indications du tubage d’une part, de la trachéotomie d’autre part, nous tentons presque toujours le tubage avant de recourir à la trachéotomie, lorsque les

phénomènes de suffocation ne sont pas calmés par le séjour dans la chambre de vapeur.

Mais, partant de ce fait que le tubage est une bonne opération hospitalière, sommes-nous en droit de la recommander dans la pratique de la ville et de la campagne ? La trachéotomie doit-elle être délaissée et le tubage peutil la remplacer dans tous les cas ? La plupart de mes collègues des hôpitaux et spécialement M. Moizard se sont prononcés contre cette opinion, et moi-même je fais sur ce sujet des réserves formelles, après avoir eu pendant deux ans la direction du pavillon Bretonneau.

Le tubage ne peut être employé dans la clientèle que si un médecin, bien exercé au manuel opératoire, reste en permanence auprès de l’enfant tant que le tube est dans le larynx. Dans la classe fortunée, cette opération pourra donc être tentée, mais dans la clientèle moyenne des villes et surtout dans la clientèle de la campagne, le médecin s’exposerait aux plus graves mécomptes, s’il plaçait un tube et s'il s’éloignait pendant plusieurs heures de l’enfant tubé.

L’enfant peut rejeter le tube dans une quinte de toux ou dans un effort de vomissement et, ce qui est bien plus fréquent, le tube laryngien, dont le calibre est beaucoup plus étroit que celui de la canule à trachéotomie, peut être obstrué par des fausses membranes mêlées ou non à du muco-pus L

Les internes démon service, MM. Levrey et Piatot, ont relevé dans le cahier de visite du pavillon Bretonneau toutes les observations des enfants tubés depuis le 1er mai jusqu’au 20 septembre 1895.

1 Chez un enfant dont l'autopsie a été faite le l"r juillet 1895 dans mon service, le tube avait franchi l'orifice glottique et était allé se loger dans 1 une des grosses bronches où il a été retrouvé. On ne peut expliquer cet accident exceptionnel et très redoutable, que par une disproportion entre le calibre du tube et la dimension du larynx. Cependant, le choix du tube correspondait bien à l’âge de l’enfant.

470 LA DIPHTÉRIE ET LA SÉRU.MTHÉRAPIE

Si enfants seulement ont dû être tubes. Ce chiffre d’interventions est relativement peu élevé ; il est expliqué par le fonctionnement des chambres de vapeur qui nous permettent de réduire à 14 p. 100 environ la proportion des interventions pour les enfants diphtériques.

Sur les 54 tubés, 21 sont morts, 33 sont guéris; le pourcentage de la mortalité dans cette série de tubage a donc été de 38 p. 100.

Quinze enfants tubés ont eu des accidents de suffocation, sur lesquels : trois sont morts de broncho-pneumonie ; un est guéri, un autre reste en observation ; dix ont dû être trachéotomisés, le tubage étant tout à fait impuissant à empêcher l’asphyxie; huit de ces trachéotomisés sont morts, deux sont guéris.

Cette proportion de 15 sur 54 enfants luhés, pris d'accès de suffocation soudains ou non soulagés par le tubage est amplement suffisante pour justifier la surveillance médicale incessante auprès des petits opérés. Remarquons de plus que 10 enfants ont dû être trachéotomisés après coup, car l’introduction du tuhe n’avait pas suffi à soulager la suffocation.

Le médecin surveillant un enfant tubé devra donc être prêt à pratiquer la trachéotomie.

Mais il y a plus, sur les 54 enfanls tubés dans notre pavillon, outre les 15 enfants que j’ai cités, 12 autres ont dû être retubés plus de trois fois1, soit qu'ils aient rejeté leur tube, soit qu’ils aient été repris de suffocation après le détubage, soit enfin qu’ils aient dû conserver le tube pendant assez longtemps à cause des phénomènes de spasme laryngé prolongé, et que l’on ait fait plusieurs tentatives successives de détubage et de retubage.

* A celte époque nous n’avions pas encore tenté l’écouvillonnage ni le tubage temporaire comme nous l’avons fait en 1806.

Donc dans 27 cas sur 54, soit dans la moitié, la nécessité absolue de la présence permanente du médecin auprès de l’enfant tubé est évidente.

M. Chaillou1, dans sa thèse sur « la sérumthérapie et le tubage du larynx », met en lumière, avec beaucoup de talent, les avantages de cette opération, mais il laisse par trop dans l’ombre les difficultés qui surgissent. — Il ne faut pas que l’engouement pour un procédé opératoire nouveau fasse oublier ses dangers.

Il me parait impossible notamment de souscrire à deux des assertions de M. Chaillou (p. 99 de son travail) . 1° l’expulsion des fausses membranes serait plus facile par le tube que par la canule à trachéotomie; 2° le tubage ne nécessite pas la présence constante cl'an médecin après l' opération. Les faits précités me semblent infirmer absolument les conclusions de M. Chaillou.

D’autre part, M. Baudoin 2 préconise également l’emploi du tubage dans la clientèle privée. Le principal argument sur lequel s’appuie l'auteur pour affirmer la supériorité du tubage est bien discutable. « La trachéotomie, dit-il en substance, donne de déplorables résultats dans la médecine de la ville et de la campagne, » et il cite l’opinion de deux médecins, l’un jeune qui a fait cinq trachéotomies sans un seul succès; l’autre âgé qui n’a jamais vu guérir un opéré.

Je répondrai à M. Baudoin que ce qui était vrai il y a deux ans, ne l’est plus aujourd’hui depuis la découverte et l’emploi du sérum antidiphtérique. Tout le monde est d’accord maintenant pour reconnaître que les trachéotomisés guérissent beaucoup mieux qu’autrefois. On a rapporté des statistiques dans lesquelles la proportion des succès

1 Thèse de Taris 1805.

2 Journal (les praticiens, 1895.

était de deux sur trois opérés. Nous sommes loin de la proportion de Trousseau, de un succès sur cinq.

Mais, objectera-t-on sans doute, les statistiques de trachéotomie dans les services hospitaliers de Paris ne sont pas très encourageantes, surtout si on les compare à celles du tubage. Il serait injuste, comme je l’ai déjà établi antérieurement, d’inférioriser la trachéotomie par une comparaison aussi superficielle. Nous tubons tous les enfants qui peuvent l’être et nous ne trachéotomisons que ceux chez lesquels le tubage échoue et dont l’état est presque toujours très grave.

Malgré les conditions défavorables dans lesquelles nous pratiquons la trachéotomie, j’ai vu guérir plusieurs petits enfants de quatorze à quinze mois, qui jadis étaient irrévocablement condamnés.

Sant doute, la trachéotomie a ses inconvénients et ses dangers, les chances d’infection secondaire par la plaie sont plus grandes qu’avec le tubage; mais les risques sont de beaucoup diminués avec la nouvelle médication, et les chiffres de guérison des trachéotomisés soumis à la sérumthérapie, ne doivent pas faire délaisser l’opération de Trousseau.

L’enfant ne se décanulera pas seul, comme il se détube, et si quelque fausse membrane volumineuse se présente à l’entrée de la canule, il sera très exceptionnel qu'elle ne soit pas expulsée aisément.

De cet ensemble d’observations et de réflexions, je crois donc être autorisé à conclure que le tubage est un procédé d’intervention qui a de réels avantages dans la médecine hospitalière; mais, dans la pratique privée de la ville et de la campagne, les accidents auxquels l’enfant est exposé sont tellement multiples et tellement fréquents, que le médecin ne devra recourir au

tubage que s'il peut rester à demeure auprès du petit opéré.

D’autre part, depuis l’emploi de la sérumthérapie, les statistiques de la trachéotomie sont assez satisfaisantes pour que le médecin puisse tenter cette opération avec des chances de guérison à peu près égales à celles que donne le tubage.