SPASMES INTERMITTENTS
ET SPASME CONTINU DE LA GLOTTE CONSÉCUTIFS AU TUBAGE. DÉGLUTITION DES TUBES. CAS EXCEPTIONNEL DE MORT APRÈS LE REJET DU TUBE
Le spasme réflexe de la glotte, qui joue un si grand rôle dans les phénomènes de suffocation du croup et de certaines laryngites aiguës non diphtériques est ordinairement temporaire ; il cède en même temps que les lésions de la muqueuse laryngée qui ont exalté l’excitabilité des nerfs et des muscles constricteurs de la glotte.
Comme je le montrerai plus loin, il suffit souvent d’une simple dilatation très courte de la glotte pour faire cesser le spasme.
On peut admettre que les tubes laryngiens agissent comme dilatateurs, lorsque l’enfant se détubant spontanément après une ou plusieurs heures, respire ensuite librement et peut se passer de tube. J’ai fait aussi détuber après vingt-quatre heures plusieurs enfants atteints de diphtérie peu membraneuse et le retubage n’a pas été indispensable.
Cependant, dans la majorité des cas, il est nécessaire de laisser le tube à demeure quarante-huit heures, si l'on veut réduire au minimum les chances du retubage. Il est à présumer que l’action antimembraneuse du sérum s’exerce
SPASME GLOTTIQUE CONSÉCUTIF AU TUBAGE
sur la muqueuse laryngée, comme sur la muqueuse pharyngée, dans un délai de deux à trois jours, et que ce temps est nécessaire pour que les phénomènes inflammatoires coexistant s’apaisent.
Certains enfants détuhés après quarante-huit heures sont repris, au bout d’un temps variable, d’un tirage peu intense qui disparaît assez vite dans la chambre de vapeur ; d’autres, au contraire, sont de nouveau menacés de suffocation ; la cyanose apparaît et il est indispensable de replacer le tube pendant vingt-quatre heures : quelques autres doivent être retubés plusieurs fois successivement pendant quatre ou cinq jours. C’est là en quelque sorte une ébauche du spasme glottique persistant ou à répétition dont je vais rapporter plus loin des exemples. Il n’est pas vraisemblable que les formations membraneuses aient une réelle importance dans ces cas, car les tubes ne s’obstruent pas et les enfants restent détubés assez souvent pendant deux ou trois heures, avec des mouvements respiratoires réguliers et assez faciles.
Nous avons observé en 1895 au pavillon Bretonneau un enfant de quatre ans, très nerveux, atteint d’une diphtérie peu intense, qui a présenté pendant trois semaines des spasmes intermittents de la glotte, avec des périodes d’accalmie complète durant plusieurs jours.
Dans le courant de la première semaine, on pouvait admettre une persistance de la laryngite membraneuse pour expliquer les accès spasmodiques de suffocation ; mais, pendant les deux autres semaines, cette hypothèse est bien peu probable ‘.
Voici cette observation, relevée par MM. Levrey et Piatot, internes du service.
1 J’ai rappelé antérieurement les spasmes tardifs consécutifs au tubage, que rien ne peut faire prévoir et qui peuvent être mortels. (Voir le chapitre Siales causes du spasme dans le croup.)
F..., Louis, quatre ans.
40 octobre 1895. — L’enfant est entré ce matin, à 8 heures et demie, avec un tirage assez intense et des accès de suffocation se renouvelant assez souvent,
L’examen de la gorge montre une tuméfaction des amygdales, avec un exsudât grisâtre sur chacune d’elles.
A 10 heures et demie, le tirage devient tellement intense que le tubage est nécessaire. L’enfant est soulagé immédiatement. Avant le tubage, la respiration était lente, il y avait de la cyanose et presque du collapsus. Immédiatement après le tubage, la cyanose se dissipe, la respiration est lente, mais régulière. Le tirago a cessé.
L’enfant rend, dans l’après-midi, des fausses membranes et du muco-pus. La respiration est calme.
11 octobre. — La toux est bruyante. Ce malin, au moment du lavage, l’enfant a rendu des fausses membranes. On le détube. Le tube est obstrué par du muco-pus. Cepandant l’enfant n’a pas craché de fausses membranes immédiatement après le détubage.
A 1 heure de l’après-midi, le tirage ayant augmenté, on pratique à nouveau le tubage. A 9 heures du soir, le tube paraît s’obstruer. L’enfant suffoque. Le tube retiré n’est pas obstrué par les membranes. L’enfant se passe de tube jusqu’à 5 heures du matin, où il est retubé.
A 11 heures du matin, la respiration est libre.
13 octobre. — L’enfant est calme. Pas d’élévation de température. Garde son tube.
14 oclobre. — Enfant délubé ce matin. A conservé le tube quarante-huit heures. Plus de tirage, ni de cyanose.
19 octobre. — Cette nuit, l'enfant a rendu des fausses membranes et a un accès de suffocation. En s’approchant de lui, il est repris de tirage.
20 octobre. — L’enfant, détubé depuis cinq jours, présente de temps en temps un léger accès de suffocation quand on l’excite. Il a été pris hier soir de sufTocation. On tube avec un tube court, qui ne pénètre pas. On place un tube long. L’enfant est très soulagé.
21 octobre. — L’enfant, détubé ce matin, reste calme. Aphonie persiste. A 4 heures du soir, nouvel accès. On relube.
25 oclobre. — Détubé ce matin.
2G oclobre. — Urticaire du tronc et du visage.
27 octobre. — Urticaire persiste en larges plaques sur le tronc et le visage. L’enfant a un nouvel accès très intense, diminué ce malin.
SPASME GLOTTIQUE CONSÉCUTIF AU TUBAGE 483
29 octobre. — A 9 heures, accès de suffocation. On met un tube court.
31 octobre. — Le tube est enlevé au troisième jour. On donne 2 grammes de bromure et autant de teinture de valériane. On a fait donner deux bains tièdes de une heure.
1er novembre. — L’enfant, qui tire depuis hier, a été retubé à 11 heures du soir. 11 respire librement.
4 novembre. — On détube ce matin.
5 novembre. — L’enfant, détubé hier matin, est en bon état.
Cette nuit il a eu un peu de tirage et de petits accès de suffocation qui ont disparu.
6 novembre. — Depuis lors l’enfant n’a plus eu de tirage.
C’est un enfant un peu maigre, très vif et paraissant très
nerveux. Il avait reçu trois doses de 10 centimètres cubes de sérum.
Le spasme de la glotte consécutif au tubage n’est pas toujours intermittent, il peut être aussi continu.
Dans le courant du mois d’avril 1805, nous avons eu au pavillon Bretonneau un jeune enfant Israélite de dix-neuf mois, très nerveux, qui a dû conserver le tube pendant dix-huit jours.
J’ai assisté moi-même à plusieurs des tentatives de détubage qui ont été faites et, au bout de quelques instants, je voyais réapparaître un tirage extrêmement intense avec cyanose et menace d’asphyxie immédiate ; on devait pratiquer le retubage très rapidement.
Un matin, pendant la visite, l’enfant avait été détubé et il paraissait depuis un quart d’heure respirer assez librement, porté sur les bras d’une infirmière, lorsqu’il aperçut par la fenêtre du pavillon sa mère qui le regardait. Il fut repris à l’instant d’un accès de suffocation extrêmement violent, et l’on n’eut que le temps de replacer le tube. La mère, qui, malgré nos recommandations, s’obstinait à venir visiter l’enfant, fut épouvantée à ce spectacle et tomba sans
connaissance.
K..., Marcel, dix-neuf mois. Diphtérie légère du pharynx et croup.
Examen bactériologique : bacilles courts et streptocoques. — Injection de sérum.
12 avril 1895. — Malade depuis quatre jours. Enfant apporté hier, avec un très fort tirage, et tubé immédiatement après son entrée. L’enfant n’a pas rendu de membranes au moment du tubage, mais il rend beaucoup de pus. L’examen de la gorge montre un îlot membraneux grisâtre à la face interne de l’amygdale droite.
Bon état général.
15 avril. — Détubé, puis retubé hier 14 avril.
16 avril. — Détubé et retubé immédiatement.
18, 19 et 22 avril. — Détubé et reLubé.
24 avril. — L’enfant conserve son tube. La température s’élève.
25 avril. — Détubé et retubé.
28 avril. — L’état général de l’enfant parait assez satisfaisant, quoique le pouls soit à 160. Il est Lrès remarquable que l’enfant puisse absorber des aliments solides (pain, biscuit), tandis que les autres enfants ne peuvent absorber que des aliments liquides.
Détubé définitivement le 30 avril, le soir, l’enfant s’endort presque immédiatement et se passe de tube.
J’ai rencontré plusieurs autres enfants avant conservé un état spasmodique des muscles de la glotte nécessitant la présence du tube pendant plusieurs semaines.
Il était relativement fréquent de voir autrefois des enfants garder forcément la canule à trachéotomie pendant des semaines et des mois à cause du spasme consécutif de la glotte.
A ces enfants qui mériteraient plutôt le nom de spasmodiques, que celui de tubards qu’on a proposé de leur donner, j’ai fait administrer, dans les derniers mois de 1890, des doses de codéine variant de un demi à un centigramme, au moment du détubage. Je crois pouvoir affirmer que j’obtenais une sédation beaucoup plus durable du spasme glottique, qu’avec le bromure de potassium ; le sommeil provoqué par la codéine prévenait assez souvent le retubage.
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Chose singulière, le tubage, qui est suivi si souvent d’un spasme plus ou moins durable, peut être utile pour vaincre le spasme glottique consécutif à la trachéotomie, comme le prouve l'observation suivante recueillie par mon interne M. Levrey :
Spasme de la glotte consécutif à la trachéotomie guéri par le tubage.
B..., Marguerite, trois ans et demi ; entrée le 2 octobre 1895.
Diagnostic : Angine diphtérique et croup (bacilles moyens). — Injection de sérum.
3 octobre. — L’enfant entre dans le service le 2 octobre à 6 heures du soir, avec un tirage moyen, datant de la veille au matin. On constate une rougeur et un gonflement intenses des amygdales et de la luette ; sur la face interne des amygdales un exsudât blanchâtre circonscrit. La toux est rauque et la voix éteinte.
L’enfant est placée dans la chambre de vapeur, où elle reste la nuit du 2 au 3 sans grande amélioration.
Pendant la visite, on constate un tirage assez intense avec fatigue de l’enfant. Vers 4 heures de l’après-midi, l’asphyxie devenant menaçante, on pratique le tubage avec un tube court. Ce tube court ne peut être mis en place ; on sent, à plusieurs reprises, une résistance au niveau des cordes vocales, probablement au point correspondant au renflement du tube. On essaie le tubage avec un tube long, qui pénètre sans difficulté. L’enfant est immédiatement soulagée ; mais quelques instants après, l’enfant respire de plus en plus difficilement, recommence à avoir du tirage ; il semble que l’on entend ilotter dans le tube une fausse membrane. Alors on détube au pouce (tube long) et l’on constate que le tube est à demi obstrué par du muco-pus. On place l’enfant dans la chambre de vapeur.
L’enfant, assez calme sans son tube (de 6 heures à 7 heures du soir), est prise d’un accès de suffocation : on place un tube court, d’un numéro inférieur à celui de son âge, n’ayant pu, de nouveau, et après plusieurs essais, mettre le tube court de trois ans. Bien que l’on entende un bruit de raclage, l’enfant ne rejette pas de fausses membranes. Le tirage disparaît, mais l’enfant continue à avoir des respirations fréquentes et bruyantes.
A minuit, l’enfant est prise d’un accès de suffocation qui exige un détubage immédiat. L’enfant parait respirer plus librement.
Vers 3 heures du matin, nouvel accès de suffocation : retubage (tube long). L’enfant passe bien la nuit.
4 octobre. — A la visite, l’enfant respire librement. A la partie inférieure de la face interne de l’amydale droite, on constate une fausse membrane bien circonscrite et un ilôt blanc sur l’amygdale gauche; aux deux bases pulmonaires, râles sous crépitants.
Vers l heure de l’après-midi, l’enfant, prise d’un accès de toux, rejette spontanément son tube long avec une fausse membrane.
A 3 heures, nouvel accès de suffocation. Vu les incidents de tubage et la menace d’asphyxie, on se décide à faire la trachéotomie.
L’enfant rejette du muco-pus et des débris de fausses membranes.
La journée et la nuit sont bonnes.
5 octobre, — L’enfant respire bien, bon jetage : on change la canule, l’enfant rend une grosse fausse membrane parla canule.
7 octobre. — On essaie d’enlever la canule, mais un violent accès de toux oblige à la remettre immédiatement.
8 octobre. — On enlève la canule, l’enfant reste soulagée pendant une heure environ ; mais nouvel accès de toux ; on remet la canule.
9 octobre. — On essaie d’enlever la canule, mais l'enfant suffoque sous nos yeux ; on remet vite la canule et l’enfant rejette une longue fausse membrane.
L’enfant rend beaucoup de mucosités.
10 octobre. — On essaie d’enlever la canule, après avoir préalablement badigeonné à la cocaïne l’orifice et le vestibule laryngiens, et donné la potion antispasmodique habituelle.
L’enfant, après un quart d’heure environ, a un accès de toux, un spasme général qui obligent à remettre la canule.
11 octobre. — On enlève la canule, mais l’enfant s’arrête de respirer. Devant l’asphyxie menaçante, on replace tout de suite la canule.
Pendant la visite on fait enlever la canule ; l'enfant ne présente pas d’accès de toux pendant une demi-heure ; on constate qu’elle respire lentement et difficilement dans les bras de la surveillante ; à chaque inspiration, on entend un bruit rauque dû il un spasme glottique avec léger tirage, qui va en augmentant et s’accompagne de cyanose. On met Renouveau la canule.
12 octobre. — Ce matin, M. Variot conseille de tuber l’enfant avant de lui enlever sa canule. On met un tube long, et au même instant on retire la canule.
SPASME GLOTTIQUE CONSÉCUTIF AU TUBAGE
L’enfant reste tubée toute la journée et toute la nuit.
13 octobre. — L’enfant, tubée, respire normalement.
Vers 5 heures du soir, on détube l’enfant avec l’extracteur. L’enfant est prise, après une demi-heure, d’un accès de suffocation ; on place vite la canule, pendant qu’on prépare le tubage. On met un tube long ; l’enfant est calmée et on retire la canule sans qu’elle s’en aperçoive.
13 octobre. — L’enfant, vers 11 heures du matin, rejette spontanément son tube. Elle s’en passe toute la journée,
Vers 3 heures du matin, nouvel accès qui nécessite la mise en place de la canule, puis du tube; ablation immédiate de la canule.
L’enfant respire normalement par son tube.
15 octobre. — Vers 7 heures du matin, l’enfant rejette spontanément son tube, sans que cela provoque d’accès de suffocation. Pendant la visite, elle a quelques quintes de toux et un léger tirage. La respiration est bruyante, mais régulière.
16 octobre. — L’enfant est prise d’un tirage violent, qui nécessite la mise en place d’une canule très petite.
17 octobre. — On essaie d’enlever cette canule de faible calibre, mais l’enfant suffoque et une petite hémorragie se produit par la plaie ; on replace la canule.
18 octobre. — On enlève la canule ; l’enfant rend par la plaie une fausse membrane.
Vers 11 heures, nouvel accès de suffocation qui est calmé par le tubage (tube long).
19 octobre. — L’enfant a rejeté spontanément son tube, qu’elle a recueilli elle-même et placé sur la planchette de son lit. La plaie trachéale est presque fermée.
20 octobre. — L’enfant a eu dans la journée deux petits accès de sulTocation.
Vers 11 heures du soir, reprise du tirage qui, très rapidement menaçant, nécessite le tubage (tube long).
Dans la nuit, l’enfant rejette spontanément son tube, mais respire bien.
21 octobre. — Calme pendant la visite. Vers midi, accès de suffocation, tubage.
L’enfant garde le tube pendant cinq jours, durant lesquels on évite toute excitation et on donne du bromure à haute dose.
26 octobre. — On détube l’enfant.
Depuis, l’enfant n’a plus eu ni accès de suffocaLion ni tirage.
État général bon.
3 novembre. — Un peu de dysphonie.
Je crois devoir appeler l’attention sur un accident de tubage qui effraierait certainement les parents, s’il venait à se produire en ville ; je veux parler de la déglutition accidentelle des tubes. L’enfant, se détubant par un effort quelconque, au lieu de cracher le tube, l’avale parfois.
Or, les tubes du modèle d’Ermold, que nous employions en 1895, ont plus de 4 centimètres de longueur et un peu plus d’un centimètre dans leur grand diamètre, pour les enfants de deux ans et au delà.
Ces tubes sont composés d'un métal inerte, inoffensif et ne sauraient produire d'effets toxiques. Mais ne pourrait-on pas craindre que, par leur volume, leur masse, leurs inégalités de surface, ils ne puisssent léser les tuniques de l’intestin ?
Jusqu’à plus ample informé, je crois que ces craintes ne seraient pas fondées ; malgré leurs dimensions en longueur, les tubes ont un diamètre assez étroit pour traverser le tube digestif sans grands inconvénients. Quand les enfants survivent, les tubes cheminent plus ou moins vite et finissent par être rendus dans les déjections. Si les enfants succombent, on retrouve les tubes dans des parties variées du canal gastro-intestinal. Dans aucun cas, le tube n’a été enclavé dans l’œsophage, et jusqu’à présent je n’ai pas observé de trouble fonctionnel des voies digestives imputable à la présence de ces volumineux corps étrangers.
Sur 857 malades qui ont passé au pavillon Bretonneau en 1895, depuis que je dirige le service de la diphtérie, 122 ont dû être tubés, d’après le relevé qui a été fait par M. Riffé, interne provisoire du service :
