CHAPITRE XXXII

LES ULCÉRATIONS LARYNGÉES CONSÉCUTIVES AU TUBAGE

Malgré tous les perfectionnements apportés par O’Dwyer à l’instrumentation du tubage, les lésions laryngées n’ont pu être entièrement évitées. « Pour les ulcérations de l’épiglotte, nous sommes parvenus aies supprimer en donnant à l’extrémité supérieure du tube la forme d'une courbe à concavité dirigée en arrière, et une épaisseur telle, qu’elle offre à l’épiglotte une surface bien arrondie. L’ulcération de la paroi antérieure de la trachée laissait souvent à nu les cartilages, et pendant longtemps nous ne comprîmes pas le mécanisme de cette lésion. Cette perte de substance se produisait par le frottement de la muqueuse sur le bord du tube, dans les mouvements d’ascension et de descente du tube pendant la déglutition. Le tube étant fixé dans le larynx, son extrémité inférieure frottait sur une étendue d’environ un demi pouce à chaque déglutition. On remédia à ce défaut en épaississant les bords du tube et en les arrondissant. »

C’est en ces termes qu’O’Dwyer, dans un discours prononcé devant la Société de pédiatrie américaine en 1896, rappelle les difficultés avec lesquelles il s'est trouvé aux prises, pour arriver à faire construire un tube qui soit toléré sans grand dommage par le larynx.

Dans la majorité des cas, et particulièrement lorsque

le tube n’est pas laissé en place plus de quarante-huit heures, les lésions de la muqueuse sont nulles ou très atténuées, par suite négligeables; mais il n’en est plus de môme si l’on doit laisser le tube à demeure trois jours et plus. Les ulcérations dues au contact et aux frottements prolongés du tube sont alors assez communes ; on les

constate à l’autopsie chez un tiers environ des enfants qui ont succombé après le tubage prolongé.

Sans être aussi redoutable qu’elle l’était jadis avec la virole de Bouchut, cette complication inévitable, aussi bien avec les tubes d’O’Dwyer qu’avec les tubes français raccourcis, mérite donc de fixer toute l’attention des cliniciens.

Etudions d’abord sommairement le siège, l’étendue, les

Fig. 27. — Ulcérai ions laryngées consécutives au tubage permanent.

Dessin du larynx de D... Blanche.

A, cartilage aryténoïde gauche. — B, ventricule gauche élargi par une fausse route survenue au cours du tubage. — C, bord postérieur du cartilage thyroïde. — DD', petites ulcérations aryténoïdiennes. — EE', ulcérations cricoïdiennes au fond desquelles ou voit le cartilage dénudé. — FF', vaste ulcération médiane en 8 de chiffre; dans le cercle supérieur on voit les deux tranches du cartilage cricoïde (partie médiane antérieure et mince) coupé en biseau par le processus ulcératif.

degrés de ces ulcéra-

tions ; nous en rechercherons ensuite le mécanisme, le mode de production.

Le siège des ulcérations semble varier suivant les tubes que l'on emploie. Au commencement de l’année 1895, on se servait surtout de l’appareil d’Ermold, des tubes longs d’O’Dwyer, au pavillon Bretonneau.

Lorsque alors nous rencontrions des lésions ulcératives à

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l'autopsie , elles occupaient habituellement la région antérieure de la trachée, vers le quatrième anneau de la trachée et au-dessous. Celte constatation est conforme aux observations faites par le professeur Bokaï à l’hôpital Stéfanie des Enfants-Malades de Buda-Pesth. Bokaï a vu des ulcérations sur la région antérieure de la trachée siégeant dans 35 cas, du 4e au 10e anneau ; dans 22 cas, du Ier au 4e anneau. Beaucoup plus rarement, dans 1 1 cas seulement, les lésions intéressaient la région cricoïdienne, dans 10 cas, la région du cartilage thyroïde et des cordes vocales.

Pendant l’année 1896, nous avons employé exclusivement les tubes d’O’Dwyer raccourcis, à l’hôpital Trousseau, et presque toujours alors nous avons trouvé les ulcérations dans la région cricoïdienne, au-dessous des cordes vocales inférieures. M. le D1' Baudrand, en compulsant nos registres d’observations cliniques, a pu réunir aisément une vingtaine de cas de ce genre dans sa thèse inaugurale

L’ulcération cricoïdienne antérieure, unique, est la plus commune ; mais il n’est pas rare qu’elle coïncide avec deux petites pertes de substance postérieures, dans la région du cricoïde, empiétant ou non sur les arythénoïdes. — J’ai trouvé exceptionnellement des érosions ou des pertes de substance sur les cordes vocales et sur l’épiglotte.

Lorsqu’il existe des fausses routes, la déchirure de la muqueuse a lieu au fond des ventricules, et le tube armé de son mandrin chemine au-dessous du cartilage thyroïde pour venir perforer la membrane crico-thyroïdienne. Une seule fois, à la suite d’un tubage fait par un opérateur très

i Sur les ulcérations laryngées consécutives au tubage. ('Thèse de Paris, 1807.)

inexpérimenté, j’ai noté une perforation de la muqueuse en dehors du repli ary-épiglottique droit.

Les déchirures et les perforations de la muqueuse laryngée sont des traumatismes d’introduction ; elles doivent être absolument distinguées des ulcérations proprement dites, dues au séjour du tube et plus ou moins justement appelées ulcérations de décubitus.

La profondeur et l’étendue en surface des ulcérations produites par le tube à demeure sont extrêmement variables. Quelquefois, chez des enfants qui n’avaient conservé le tube que vingt-quatre ou quarante-huit heures, j’ai pu distinguer sur la région antérieure du cricoïde une zone de la muqueuse plus pâle, comme anémiée et amincie, sans que le cartilage sous-jacent fût cependant mis à nu. J’ai tout lieu de croire que cette apparence précède la perte de substance proprement dite, et qu’elle constitue le premier degré de la lésion dont nous allons suivre les dernières phases. Lorsque l’ulcération est typique, elle est représentée par une perte de substance taillée à pic de la muqueuse, dans la région cricoïdienne antérieure : les contours en sont plus ou moins régulièrement arrondis, ou ovoïdes à grand axe vertical ; plus rarement les bords sont anfractueux.

Le caractère le plus constant est la dénudation du cartilage qui se montre avec son aspect blanc nacré. Lorsque des ulcérations crico-arytbénoïdiennes postérieures indépendantes, coïncident avec la perte de substance antérieure, les premières sont en général plus superficielles, et se présentent comme des zones d’anémie allongées, ou comme des fissures verticales.

La lésion cricoïdienne n’est pas toujours aussi circonscrite, elle peut s’étendre en formant un croissant à concavité postérieure, et même se fusionner en arrière avec d’autres ulcérations, formant ainsi un anneau ulcéreux.

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Je n’ai vu que quatre fois des désordres aussi graves chez des enfants qui avaient gardé le tube assez longtemps, et qui le rejetaient d’ailleurs avec persistance. Une pareille ulcération annulaire, avec dénudation plus ou moins étendue du cricoïde, est manifestement le premier stade du rétrécissement cicatriciel laryngé dont je rapporterai plus tard des exemples.

Quelle est la cause de ces ulcérations ? O’Dwyer l’attribue surtout aux frottements et aux mouvements du tube, sous l’influence de la toux et de la déglutition. Ces mouvements interviennent peut-être pour une part, mais il convient certainement d’attribuer le rôle principal à la pression excentrique exercée par le tube contre la paroi laryngée. Avec nos tubes courts français, ce n’est ni au niveau du pavillon, ni au niveau du collet modelés comme dans le tube d’O’Dwyer, que nous rencontrons ordinairement les ulcérations, c’est dans la région cricoïdienne correspondant au renflement du tube. On tend généralement à admettre que ce n’est pas la contraction des cordes vocales, mais bien l’exacte adaptation de la paroi du tube sur l’anneau cricoïdien qui contribue à assurer sa stabilité. Aussi dans cette région forcément comprimée, la muqueuse subit des troubles de nutrition qui ont comme conséquence ini. tiale l’anémie et plus tard l’érosion et la perte de substance.

Il semble, tout au moins d’après mon expérience en 1895 et d’après la statistique de Bokaï, que les ulcérations siègent plus bas, dans la trachée, lorsqu’on se sert des tubes longs d’O’Dwyer et plus haut, dans la région cricoïdienne, avec les tubes raccourcis. La zone muqueuse hypoglottique semble plus dangereuse comme siège des ulcérations que la zone trachéale ; et il est possible que certains spasmes tardifs, consécutifs au tubage, soient imputables aux ulcérations cricoidiennes.

Nous n’avons encore que des connaissances incomplètes sur ce sujet, mais il mérite d’ôtre étudié parles observateurs pour établir d’une manière définitive les avantages et les inconvénients réciproques des tubes longs d’O’Dwyer et des tubes raccourcis.

On a pu supposer, avec quelque vraisemblance, que les ulcérations cricoïdiennes étaient amorcées en quelque sorte par des traumatismes d’introduction; mais je crois pouvoir affirmer, d’après des expériences cadavériques, qu'une telle hypothèse ne peut pas être vérifiée. D’ailleurs, la muqueuse de la région hypoglottique n’est-elle pas garantie contre les traumatismes, par le rapprochement normal et même par le spasme des cordes vocales?

Les faits qui suivent me paraissent probants dans cet ordre d’idées.

Nous avons pris trois sujets d’âges différents et nous les avons soumis à des tentatives réitérées de tubages successifs, pratiqués par des mains quelconques, en particulier par plusieurs débutants, élèves de l’hôpital.

Ces manœuvres ont été effectuées indistinctement avec des tubes longs d’O’Dwyer et avec des exemplaires de nos tubes courts, spécialement affectés aux exercices opératoires de F amphithéâtre.

Expérience I. — Un sujet de neuf ans servit pendant près d'une heure aux stagiaires d’un service de l'hôpital, pour s’exercer au tubage ; il subit ainsi une trentaine de tentatives de tubage par des mains inexpérimentées ; nous reprîmes, à leur suite, les exercices sur ce sujet, et nous éprouvâmes une difficulté considérable à introduire le tube après cinq ou six tentatives ; nous le tubâmes une dizaine de fois.

Lésions constatées à l'ouverture du larynx :

Les deux cordes vocales perforées ; les ventricules de

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Morgagni défoncés avec fausses routes inter-crico-thyroïdiennes : région cricoïdienne absolument intacte.

Expérience IL — Sujet de deux ans tubé dans les mêmes conditions ; en particulier, une fois le tube introduit, nous le fîmes aller et venir dans le larynx un grand nombre de fois, en faisant passer le tube à frottement par un mouvement de scie.

Lésions constatées à l'ouverture du larynx :

1° La corde vocale gauche légèrement érodée ;

2° Pas de fausses routes ;

3° Région cricoïdienne intacte.

Expérience III. — Cette troisième expérience fut entreprise sur un sujet spécial et destinée à nous mettre dans les conditions habituelles de l’intervention, c’est-à-dire sur des enfants dont le larynx est attaqué par le processus diphtérique.

Nous prîmes le cadavre d’un enfant, mort d’une diphtérie toxique, atteint en outre d’une péritonite tuberculeuse ancienne, avec fistule abdominale intarissable et profondément cachectisé ; le pharynx et le vestibule du larynx étaient blindés de membranes épaisses, cruentées, et les tissus profondément ulcérés et gangrenés.

Nous pratiquâmes une dizaine de tubages sur un tel sujet, et nous dûmes prendre quelques précautions pour ne pas déchirer les parois du pharynx, même avec le doigt.

A l' ouverture du larynx :

Région cricoïdienne intacte.

Il est donc bien établi que même par les manœuvres les plus brutales, il est impossible de blesser avec le tube, lors de son introduction, la région cricoïdienne, siège habituel des ulcérations produites par le tube à demeure. Ce n’est

pas aux cathétérismes réitérés du larynx que l’on doit attribuer ces lésions, et l’objection faite aux interventions multiples dans le traitement du croup ne saurait s’appuyer sur la constatation des lésions cricoïdiennes si fréquemment trouvés à l’autopsie L

Nous sommes réduits encore à des conjectures pour expliquer l’inconstance des lésions laryngées après le tubage. Il est bien arrivé que certains enfants peuvent rester tubés plusieurs jours et même des semaines sans lésion consécutive inquiétante. La tolérance pour le tube varie suivant les sujets, le fait est incontestable.

La fréquence et la gravité des ulcérations chez les enfants tubés atteints de faux croup grave ou de laryngite rubéolique, nous montrent que la nature même du processus inflammatoire en évolution rend la muqueuse plus ou moins vulnérable. De même dans la diphtérie, nous pouvons supposer que les phénomènes réactionnels coexistant avec le spasme glottique et l’exsudation membraneuse, ont une intensité variable, qui affaiblit plus ou moins la résistance de la muqueuse laryngée suivant les circonstances.

Nous n’avons pas de signe bien constant qui nous permette d’affirmer que les enfants tubés ont ou non des ulcérations hypoglottiques. Jamais nous n’avons pu voir ces ulcérations au laryngoscope, au-dessous des cordes vocales.

L’aphonie qui persiste plus ou moins longtemps après le détubage, peut être attribuée aussi bien à un reliquat du processus sur la muqueuse glottique, à une parésie des cordes, qu’à une fluxion collatérale partant de l’ulcération.

Le spasme persistant ou tardif de la glotte, consécutif au tubage, n’est pas encore bien connu dans sa cause et

1 Ces expériences cadavériques ont été faites avec l’aide de l’un de mes internes, M. Baveux.