CHAPITRE XXXIII

L’ÉCOUVILLONNAGE DU LARYNX ET LA DILATATION EXTEMPORANÉE DE LA GLOTTE DANS LE TRAITEMENT DU CROUP

Il est un procédé d’intervention dans le croup à peu près tombé dans l'oubli et qui peut avoir ses avantages, dans certaines circonstances, chez les enfants traités par le sérum; je veux parler de l’écouvillonnage du larynx.

Dupuytren, en soignant le fils du mameluk de Bonaparte, atteint d’un croup très grave, eut l’idée de détacher les fausses membranes du larynx en écouvillonnant avec rapidité l’intérieur de ce conduit, à l’aide d’une éponge fixée sur une baleine. Il parvint, en effet, avec de grandes difficultés, à enlever quelques lambeaux membraneux. Cette opération fut suivie d’un calme momentané ; mais néanmoins l’enfant succomba et on reconnut à l’autopsie que la concrétion pelliculaire s’étendait jusque dans les bronches ‘.

Loiseau appliqua plus tard l’écouvillonnage d’une manière systématique. Voici en quoi consistait le manuel opératoire : « Plonger le doigt, enveloppé d’un anneau protecteur, dans la bouche, assez profondément pour aller relever l’épiglotte ; avec la main droite, conduire sur l’index gauche, qui sert de conducteur, le tube jusque

Article Croup. Dictionnaire en 30 volumes.

oOG LA DIPHTÉRIE ET LA SÉRUMTHÉRAPJE

dans le larynx, ce que l’on reconnaît sûrement au bruit que fait l’air en le traversant ; après quoi on peut ramoner le larynx avec l’éponge, la curette, y introduire un liquide caustique, des poudres astringentes, ou bien introduire par le tube des pinces très longues destinées à retirer les fausses membranes. » Archambault, auquel nous empruntons cette description, condamne avec sévérité la méthode de Loiseau, adoptée plus tard par Sérullaz.

Mais il est vrai qu’ Archambault n’accepte pas non plus le tubage proposé par Bouchut, partageant ainsi les préjugés de Trousseau et de sa génération.

J’ai eu l’occasion d’observer, au pavillon Bretonneau, à intervalles, quelques faits qui m’ont indiqué d’abord que l’écouvillonnage accidentel par le tubage peut être un bon adjuvant de la sérumthérapie.

Il est arrivé plusieurs fois que des enfants atteints de croup, en proie à des accès de suffocation menaçante, aient été tubés avec les instruments habituels. Mais l'introduction du tube, loin de les soulager, loin de faciliter l’entrée de l’air dans les voies aériennes, augmentait encore la gêne respiratoire et la cyanose. On s'apprêtait à faire la trachéotomie, lorsque les enfants étaient pris de quintes de toux violentes et rejetaient simultanément le tube et des fausses membranes volumineuses qui obstruaient le tube : immédiatement les mouvements respiratoires devenaient plus libres, les voies aériennes étaient dégagées et l’enfant, définitivement soulagé, guérissait sans aucune autre intervention.

Il est bien évident, dans ces cas, que le tube, en frottant contre la muqueuse laryngo-trachéale, avait achevé le décollement des membranes, remplissant le rôle d'un écouvillon; il est non moins certain que cet écouvillonnage involontaire avait été utile, puisque les enfants

L'ECOUVILLONNAGE DU LARYNX

guérissaient, sans qu’on fût obligé de laisser le tube à demeure.

En 1895, j’ai été vivement frappé par une observation de ce genre : Un jeune garçon de cinq ans atteint de croup membraneux avait été placé dans la chambre de vapeur avec un tirage modéré. Au milieu de la nuit, il est pris d’un accès de suffocation ; l’interne de garde arrive en hâte et pratique le tubage. Le frottement du tube contre la muqueuse laryngée provoque des quintes de toux très fortes et l’enfant rejette presque tout de suite une longue membrane moulée sur le larynx et la trachée et qui traverse le tube. Dix minutes après, dans un effort de vomissement, l’enfant rejette le tube. La respiration étant libre, le tube n’est pas replacé et l’enfant est maintenant guéri, après avoir été tubé pendant dix minutes.

11 me parut dès lors certain, que le tube métallique à extrémité mousse constituait l’écouvillon le meilleur que l’on pût trouver. En même temps que les fausses membranes sont décollées, le passage de l’air n’est pas complètement obstrué comme il le serait par une éponge ou tout autre corps du même genre servant à ramoner la muqueuse. Le tube forme un écouvillon creux, calibré, par lequel les fausses membranes peuvent à la rigueur être rejetées, lorsqu’elles sont antérieurement ramollies dans la chambre de vapeur.

Dès le mois de juin 1895 ( Journal de clinique el de thérapeutique infantiles) j’appelais l’attention sur le tubage envisagé comme procédé accidentel d’écouvillonnage. Dans le courant de l’année 189(3, j’ai poursuivi mes recherches cliniques sur ce sujet et, avec l’aide de M. Glover, j’ai plus spécialement étudié l’action dilatatrice du tube d O Dwyer sur la glotte, tandis qu’avec l’un de mes internes, M. Bayeux,

je m’efforcais de préciser les indications de récouvillonnage proprement dit 1 .

I Yoici les deux communications que j’ai faites avec mes collaborateurs MM. Glover et Bayeuxà l’Académie de médecine et à la société médicale des Hôpitaux de Taris en 1896.

Communication de MM. Variot et Glover sur la dilatation de la glotte.

De la dilatation de la f/l o lie dans le traitement des spasmes laryngiens et dans le croup en particulier'.

M. J. Glover : — J'ai l’honneur de présenter à l’Académie de médecine au nom de M. le Dr Variot, médecin de l’hôpital Trousseau, et en mon nom personnel, une méthode chirurgicale, systématique, de traitement des spasmes laryngiens par la dilatation de la glotte.

Plusieurs auteurs, M. Renou, entre autres, ont proposé la dilatation forcée pour vaincre le spasme glotlique, sans pousser plus loin leurs études.

Pour notre part, l’un de nous s’est occupé de celte question depuis mars

Nous croyons, par des observations nouvelles, avoir précisé la réglementation et les indications d’une méthode qui a été jusqu’ici plutôt théoriquement admise que pratiquement appliquée.

La dilatation de la glotte peut être lente ou brusque, passagère, temporaire ou prolongée suivant les différentes variétés de spasme, et l'on comprend que l’instrumentation chirurgicale devra varier suivant les circonstances.

Par l’emploi de cette méthode, nous avons pu vaincre certains spasmes glottiques, sans qu’il ait été nécessaire de laisser à demeure l’instrument dilatateur, sans que l’on ait dû recourir au tubage permanent. Et dans les cas où nous avons dû pratiquer l’intubation, en considérant ce procédé comme méthode dilatatrice de la glotte, nous avons obtenu une amélioration notable dans ses résultats : d’une part, en évitant généralement certains des accidents du tubage, tel que le rejet spontané du tube laryngien, d’autre part, en réduisant à son minimum la durée du séjour du tube laissé à demeure dans le larynx.

Jusqu’ici le dilatateur de choix pour la glotte, celui du moins sur lequel a surtout porté notre expérimentation, parait être le tube d’O’Dwyer gradué d’une manière spéciale et particulièrement importante.

Nous proposons, en effet, de graduer les tubes laryngiens d’après les diamètres de la glotte, établis suivant la taille des enfants et non suivant l'âge comme on l’a fait jusqu’à présent5.

Nous pouvons ainsi mieux proportionner l’action dilatatrice des tubes; car s’il est inutile de graduer un cathéter laryngien pour la dilatation passagère d’un spasme, il est au contraire indispensable d’en régler la graduation, lorsqu’on pratique une dilatation temporaire ou prolongée.

Ces tubes gradués, malgré leur calibre plus fort sont extraits de la cavité laryngienne avec autant de facilité que les tubes non gradués, surtout lorsqu’on pratique l’énucléation par pression du pouce au-dessous du cricoïde, procédé ingénieux, imaginé par M. Bayeux, interne de M. le l)r Variot.

II est exceptionnel qu’un tube ainsi calibré et gradué, bien adapté sur le larynx et exerçant une-légère compression excentrique, soit rejeté et dégluti

' Académie de médecine, '10 juin 1890.

’ J . Glover. De la graduation des tubes laryngiens ou autres instruments similaires. Journal de clinique et de thérapeutique infantiles , avril 1896.

L’ECOUVILLONNAGE DU LARYNX

A la même époque, j’ai également proposé l’emploi de la codéine, comme adjuvant de la dilatation de la glotte, pour éviter de laisser le tube à demeure dans le larynx. Certains laryngistes, M. Renou en particulier, partant

contrairement à ce qui arrive trop souvent avec les tubes de l'age de l’enfant. Et I on sait combien est grave ce rejet spontané du tubequi peut être suivi du retour du spasme et même d’un spasme foudroyant et mortel, si l’opérateur n’est pas à portée pour intervenir. De plus, les chances d’obstruction par les membranes deviennent un peu moindres, puisque le calibre du tube est plus large. Enfin, en raison même du rôle dilatateur qu’il doit à son volume, la durée du séjour du tube est habituellement réduite.

Ce qui fait en somme du tube laryngien un excellent dilatateur, c’est que pendant qu’il dilate effectivement l’isthme gloltique, il laisse pénétrer librement l’air dans les voies respiratoires, fait capital chez les malades qui suffoquent.

Toutefois, on pourrait aussi, dans certaines circonstances, recourir pour la dilatation lente et momentanée de la glotte aux cathéters de Schrotter munis d’un manche creux et gradués ou non gradués.

Enfin, au cas où la dilatation continue obtenue à l’aide d’un tube laryngien gradué ne pourrait suffire à vaincre le spasme, chez les tubards en particulier, on pourrait tenter, avec prudence la dilatation brusque à l’aide d’une pince dilatatrice tubulaire imaginée par l’un de nous.

A part ces cas spéciaux, jusqu’à présent nos observations ne nous permettent pas de penser que la dilatation brusque de la glotte puisse être opérée d’une manière efficace dans les spasmes du croup.

Nous étudierons ultérieurement ce point spécial s’il ya lieu. Cette pince que voici présente comme particularité celle de s’ouvrir par une articulation spéciale dans le sens même des cordes vocales et, par cette disposition, de permettre à l’opérateur tout en maintenant perméable l’ouverture physiologique et normale pour la libre circulation de l’air, de pratiquer une dilatation active de la glotte sans provoquer de traumatisme.

Lorsque la pince est ouverte, sa disposition tubulaire facilite largement l’expulsion des mucosités trachéo-bronchiques.

L’étude clinique attentive du croup, de même que les résultats fournis par la dilatation du larynx, montrent également que le spasme glottique est l'élément capital dans les phénomènes de suffocation du croup. Cette notion doit être désormais hors de doute pour les cliniciens. Car les diphtéries laryngotrachéales les plus membraneuses ne sont pas habituellement les plus spasmodiques.

Sans que l’on puisse encore préciser les diverses variétés de spasme de la glotte dans le croup, auxquelles on pourrait opposer l’une des formes temporaires ou continues de la dilatation, nous distinguons déjà quelques types cliniques.

1» Les enfants au-dessous de deux ans sont plus sujets au laryngisme que ceux d’un âge plus avancé. Chez eux, le spasme laryngé est plus durable, plus sujet à retour et il convient d’y opposer la dilatation prolongée par un tube bien gradué.

2° Lorsque chez des enfants au-dessus de deux ans, le spasme est tout à fait dominant, dans les croups peu membraneux avec toux rauque et voix claire, nous avons vu parfois le spasme céder et la respiration se régulariser d’une manière définitive après la dilatation active et passagère, à I aide d un

tube qu’on retire après quelques minutes.

Plus souvent, le spasme ne cesse ou ne diminue que pendant quelques

de cette idée juste, mais trop générale, que les phénomènes de suffocation et de tirage dans le croup, sont avant tout subordonnés au spasme glottique, ont pensé que la dilata-

heures, et l’on est obligé de replacer un tube gradué. Douze heures de séjour du tube ont été souvent suffisantes pour vaincre définitivement le spasme.

On pourrait supposer que la moindre durée du séjour du tube, dans ces conditions, n’est pas due à l’action dilatatrice de l’instrument, mais à l’action du sérum.

Cependant, avant l’emploi de la méthode dilatatrice, on laissait habituellement les tubes à demeure pendant deux, trois ou quatre jours, et quelquefois on devait laisser le tube jusqu’à dix et quinze jours, chez certains enfants injectés de sérum.

Ce séjour prolongé du tube avait des inconvénients multiples, en entravant la déglutition et par suite l'alimentation des malades, en favorisant l’ulcération de la muqueuse laryngée, due soit au retubage successif, soit à la pression excentrique et prolongée exercée par le tube sur les parois du larynx.

3° Le spasme intense peut survenir aussi, bien que peu fréquemment, dans les diphtéries laryngées très membraneuses ; l'obstruction du tube laissé à demeure est grandement à craindre. On se trouve bien alors de dilater passagèrement la glotte, tout en écouvillonnant avec le tube la muqueuse laryngée.

Le tube doit être introduit et retiré très vite, car cette manœuvre refoule les membranes et l’asphyxie devient très menaçante. Les enfants rejettent après le retrait de l’instrument, de longs moules membraneux et la respiration se régularise.

C’est ce que nous appelons l’écouvillonnage du larynx, opéré en même temps que la dilatation de la glotte.

Enfin, il est d’autres enfants chez lesquels on aurait tort de pratiquer une dilatation prolongée à laide d’un tube même bien gradué.

Ce sont ceux qui présentent, en même temps que des accidents diphtéritiques, de la trachéo-bronchite avec abondantes sécrétions purulentes. Dans ces cas le tube met obstacle aux efforts d’expulsion des mucosités et nous pensons que, surtout au-dessus de deux ans, on ne doit pas hésiter à pratiquer la trachéotomie pour dégager librement les voies aériennes.

Bien que nous proposions la dilatation inoffensive pratiquée à l’aide d’un tube d’O’Dwyer, nous pensons néanmoins qu’il ne faut pas intervenir prématurément.

Le spasme phréno-glottique, lorsque l’occlusion de la glotte est encore incomplète, ne s’accompagnant pas de cyanose et des symptômes d'asphyxie, ni d’adynamie des muscles de la respiration, n'est pas aussi redoutable qu’on pourrait le supposer.

Dès l’an dernier, en juin, à l’hôpital Trousseau, l'un de nous est parvenu à abaisser le chiffre des interventions dans la diphtérie à 14 p. 100 à l’aide des chambres de vapeur.

Dans l'avenir, on peut espérer que grâce à d’autres procédés médicaux, le chiffre des interventions pourra encore être abaissé.

En conclusions :

1° Dans quelques cas la dilatation de la glotte dans le croup permet d'éviter le tube à demeure.

2» L’intubation elle-même, envisagée comme méthode dilatatrice, devient un procédé chirurgical plus pratique, qui évite généralement le rejet spontané des tubes et abroge la durée de leur séjour, diminue les chances d’ulcération

L’ËCOUYILLONNAGE DU LARYNX

tion de la glotte devait être suffisante pour faire cesser le spasme dans tous les cas.

Ils ont même proposé à tort de traiter systématiquement le croup par la dilatation forcée, avec des instruments

du larynx et du rétrécissement organique, consécutif au tubage prolongé et aux nombreux retubages successifs.

L'écouvillonnage du larynx dans le croup membraneux à l’aide du tube d’O'Dwyer modifié, par MM. Variot et Baveux*.

Le tube d’O’Dwyer est généralement employé comme un cathéter du larynx laissé à demeure pendant un temps variable, et destiné à livrer passage à l’air, d’une part, et d’autre part, aux débris membraneux, et aux sécrétions des voies aériennes. Nous pensons que cet instrument peut aussi remplir d’autres usages ; l’un de nous (M. Variot) a étudié, avec M. Glover le rôle du tube comme dilatateur delà glotte ; nous voudrions montrer aujourd’hui que le même tube peut servir d’écouvillon dans les diphtéries laryngo-trachéales très membraneuses, sans qu’il soit nécessaire de le laisser en place.

L’observation clinique nous a permis de reconnaître que les diphtéries les plus membraneuses ne sont pas toujours les plus spasmodiques. On voit des enfants rendre de longs moules membraneux sans que les phénomènes de suffocation, c'est-à-dire le spasme de la glotte, deviennent assez menaçants pour nécessiter le tubage ou la trachéotomie. Ces enfants peuvent guérir sans intervention, si l’intoxication diphtérique ne les emporte pas.

Chez d’autres enfants à diphtérie laryngo-trachéale très membraneuse, des accès de suffocation se produisent surtout lorsque les membranes commencent à se décoller sous l’influence du sérum ; la glotte paraît titillée par les débris membraneux, le spasme est intense, subit ; il faut intervenir.

Dès l’an dernier, l'un de nous (M. Variot) a observé que l’introduction du tube, dans ces circonstances, était fréquemment suivie du bourrage des membranes refoulées dans la trachée, que la lumière du tube était immédiatement obstruée, que l’asphyxie était imminente et que les enfants, pris d’efforts de toux, rejetaient le tube spontanément, et, toutde suite après, des moules membraneux. Après cette expulsion du tube et des membranes, les enfants étaient soulagés, la respiration était régularisée, et il devenait inutile de laisser le tube à demeure.

Parlant de ces données accidentelles, nous avons eu l’idée d’essayer systématiquement l’écouvillonnage du larynx dans les diphtéries très membraneuses, à l’aide du tube d’O’Dwyer modifié par l’un de nous(M. Bayeux).

Ce tube court ventriculaire nous a toujours suffi pour décoller les membranes laryngo-trachéales. Il ne faut pas oublier, en effet, que l’extrémité inférieure de ce tube descend jusqu’au niveau du troisième anneau de la trachée. L’extraction a toujours été pratiquée au moyen du procédé de l 'énucléation imaginé par l’un de nous (M. Baveux). Ce procédé simplifie beaucoup le maniement du tube d’O’Dwyer et s’est toujours montré fidèle.

La difficulté principale est de reconnaître les diphtéries avec moules membraneux laryngo-trachéaux épais et continus ; il est vrai que les diphtéries pharyngées, à membranes confluentes, se propagent assez souvent sous cette forme aux voies aériennes ; il est non moins vrai que des membranes épaisses et étendues peuvent occuper et le larynx et la trachée, sans que l’examen du pharynx puisse permettre de le présumer. — C’est donc plutôt en faisant une exploration directe à l’aide du tube qu’en s’appuyant sur l’examen du pharynx, qu'on reconnaîtra les cas de croup membraneux qui sont

1 Bulletin de la Société Médicale des hôpitaux de Paris, 1890.

variables. Je suis, pour ma part, tout à fait opposé à la dilatation forcée à l’aide de pinces ou d’instruments dilatateurs analogues; la divulsion du sphincter laryngé, vu ses connexions avec le squelette cartilagineux, serait désastreuse : le sphincter glottique n’a rien de comparable au sphincter anal.

La dilatation de la glotte ne devra donc être opérée

justiciables de l’écouvillonnage; on entendra parfois clapoter la membrane partiellement décollée, qui titille la muqueuse de la glotte, mais, généralement, c’est la sensation du bourrage des membranes, et la suffocation par obstruction immédiate du tube qui nous éclairera. Lorsque, le tube mis en place, l’enfant cesse de respirer, se cyanose, asphyxie, bon gré mal gré il faut retirer le tube. Sous l’influence des efforts de toux ou des mouvements de respiration artificielle, le moule membraneux, décollé et fragmenté par le cathétérisme du larynx, est expulsé, et l'air rentre librement dans l'arbre aérien ; la respiration se régularise ; la présence du tube laissé à demeure n’est pas indispensable.

Quelques enfants ont guéri après un seul écouvillonnage ainsi pratiqué, en rejetant tout de suite après l’énucléation du tube des membranes de 5 à 10 centimètres de longueur, et le lendemain et le surlendemain, d’autres moules membraneux plus minces et moins longs, sans qu'il ait été nécessaire de recommencer l’écouvillonnage.

D’autres fois, et c’est le cas habituel, il faut réintroduire le tube, soit pour faciliter le rejet d’une grande membrane incomplètement décollée, soit pour vaincre le spasme glottique qui a reparu. Il faut bien noter en effet, que le tube d’O’Üwyer modifié que nous employons comme un écouvillon tubulé, mousse, très maniable est en même temps un dilatateur du sphincter glottique. L’écouvillonnage du larynx et la dilatation de la glotte sont obtenues en même temps, et il faut faire une part à ces deux opérations simultanées dans la cessation des phénomènes de suffocation.

L’avantage et même la nécessité de l’écouvillonnage sont évidents dans bon nombre de cas. 11 s’agit, en effet de diphtéries tellement membraneuses, que le tube est obstrué par le refoulement de membranes, et que son retrait immédiat s'impose. Le tube ne sert donc pas à rendre les voies aériennes perméables à l’air atmosphérique ; il n’est utile que comme écouvillon. La trachéotomie est la suprême ressource pour évacuer les membranes lorsque l’écouvillonnage n’a pas suffi, ce qui est exceptionnel.

Nous pouvons donc envisager l’écouvillonnage du larynx, comme un moyen d’étendre l’emploi du tube à des cas où le tubage proprement dit est inapplicable.

Il est impossible de laisser le tube à demeure lorsque les membranes sont bourrées dans la trachée ; il faut détuber immédiatement. En outre, la reproduction des moules membraneux, qui est la règle, malgré l'injection de sérum, doit faire craindre l’obstruction brusque du tube, lors de leur décollement, si on replace le tube, et si on le laisse en place. Mieux vaut donc, si on ne recourt pas à la trachéotomie, faire au besoin plusieurs écouvillonnages successifs, que de faire un vrai tubage dans ces conditions.

Bien que l’introduction du tube par une main exercée ne soit en réalité qu’un cathétérisme du larynx, et ne présente pas de sérieux inconvénients, nous ne conseillons pas pourtant de multiplier les écouvillonnages au delà de trois ou quatre. Si le spasme glottique est très tenace, très récidivant, il faut soit laisser un tube à demeure, soit plutôt pratiquer la trachéotomie qui

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qu’avec beaucoup de prudence à l’aide du tube d’O’Dwyer, bien gradué suivant l'âge de l’enfant, et dans la majorité des cas cette dilatation servira en même temps d’écouvillonnage de la paroi laryngée.

Ce serait d’ailleurs une erreur de croire que la dilatatation extemporanée de la glotte suffira toujours à vaincre définitivement le spasme laryngien, comme on a pu le supposer théoriquement.

Les modalités du spasme laryngien, je ne saurais trop le répéter, sont infiniment variables suivant l’âge des enfants, leur nervosité, la forme de la diphtérie et l’espèce de laryngite suffocanle. J’ai vu la dilatation de la glotte échouer complètement chez des enfants atteints de faux croup grave, sans aucun exsudât membraneux ni dans le pharynx ni dans les voies aériennes, alors que toutes les conditions semblaient réunies pour qu’elle réussît.

laisse un large passage aux membranes moulées et aux sécrétions purulentes. Les chances d’obstruction de la canule à trachéotomie sont beaucoup moindres que les chances d'obstruction du tube, et la surveillance sera moins étroite.

Les enfants trachèotomisés au-dessus de deux ans snrtout guérissent très bien depuis l’emploi du sérum antidiphtérique, et il ne faut pas reculer devant cette opération, si l’écouvillonnage est impuissant.

Nos essais d’écouvillonnage ont porté jusqu’à présent sur 23 enfants ; 9 ont guéri après un ou plusieurs écouvillonnages du larynx, sans que nous ayons laissé le tube à demeure. Sur les 14 autres enfants, 3 ont dû être trachéotomisés; 2 sont morts sans avoir été tubès ni trachèotomisés, par intoxication diphtérique ; chez 9 autres enfants, on a dû laisser le tube à demeure pendant un temps variable. La mortalité totale sur 23 enfants écouvillonnés a élé de 8. Nous relatons plus loin quelques observations cliniques typiques.

Nous n’avons pas besoin de faire remarquer que dans tous ces cas il s’agit d'enfants ayant des diphtéries graves, propagées aux voies aériennes, et que l’intoxication diphtérique est grandement à craindre lorsque les surfaces membraneuses sont aussi étendues.

En signalant les résultats de notre observation au pavillon Bretonneau nous ne proposons pas une méthode générale de traitement du croup par l'écouvillonnage, à l’exemple de Loiseau et de Sérullaz.

Mais il nous a paru utile de montrer le parti que l’on peut tirer du tube d’O’Dwyer modifié, non seulement comme cathéter laissé à demeure dans le larynx, mais aussi comme écouvillon ou comme dilatateur de la glotte. Le clinicien doit s'efforcer de distinguer les diverses modalités de la laryngite diphtérique ; il tiendra compte de l’àge des enfants, de l’intensité du spasme phréno-glottique, de l’abondance des membranes, et, suivant les circonstances, il pratiquera la dilatation, l'écouvillonnage ou le tubage permanent.

D’autres fois, j’ai réussi moi-même à guérir des enfants atteints de croup avec suffocation intense, en plaçant un tube dans le larynx pendant quatre ou cinq minutes ; les enfants rejetaient des crachats muco-purulents, quelques débris insignifiants de membranes, recevaient, après le retrait du tube, un tiers ou deux tiers de centigramme de codéine à une ou deux heures d’intervalle, et s'endormaient sans que le tirage redevînt inquiétant. La dilatation de la glotte dans ces circonstances avait été réellement efficace, car les membranes expulsées étaient si minimes qu’on ne pouvait guère considérer l’opération comme un véritable écouvillonnage du larynx.

Néanmoins j’ai cru remarquer pendant toute la série d’observations que j’ai faites avec mon interne, M. Baveux, que l’intervention extemporanée avec le tube d'O'Dwyer était surtout utile dans les cas où le larynx était plus ou moins abondamment tapissé par des membranes, dans les cas où l’on pratiquait un véritable écouvillonnage de la muqueuse laryngée.

Bien qu’il soit très difficile de faire la part réciproque à la dilatation glottique et à l’écouvillonnage des membranes, dans ces circonstances, je suis disposé à croire que le cathétérisme extemporané du larynx est plus souvent suivi de succès dans les diphtéries membraneuses.

Nous avons distingué les écouvillonnages laryngés, d’après une expérience portant sur plus de 100 malades suivis au pavillon Bretonneau, en :

1° Ecouvillonnages spontanés ;

2° Ecouvillonnages de nécessité ;

3° Ecouvillonnages uniques ;

4° Ecouvillonnages répétés.

Quelques mots d'éclaircissement sur chaque classe de ces faits.

L’ÉCOUVILLONNAGE DU LARYNX bJo

On peut désigner sous le nom d’écouvillonnages spontanés les cas dans lesquels les enfants, après avoir présenté des phénomènes de suffocation peu intenses en général, et quelquefois presque nuis (croup fruste), rendent spontanément des moules membraneux modelés sur le larynx et la trachée. Les enfants au-dessus de six ans sont ceux qui s’écouvillonnent volontiers, sans aucune intervention chirurgicale.

L’écouvillonnage de nécessité est celui dans lequel l’enfant, après avoir reçu un tube dans le larynx, respire encore plus difficilement qu’avant l’opération.

Les membranes sont probablement refoulées, le calibre est obstrué, l’air n’entre pas dans les voies aériennes, la cyanose est complète ; assez souvent le petit malade en se débattant, en toussant, etc., rejette en bloc le tube et la masse d’exsudats qui ferment le larynx ; le soulagement est en général complet et plus ou moins durable ; les mouvements respiratoires se régularisent.

Plus souvent l’opérateur est obligé de retirer au plus vite le tube par le fil resté attaché, et des débris membraneux plus ou moins compacts, détachés par l’écouvillonnage, sont expulsés ; le résultat favorable est immédiat comme précédemment.

11 arrive quelquefois qu’après l’extraction du tube le bourrage membraneux persiste, les mouvements respiratoires s’arrêtent, et que la trachéotomie s’impose absolument.

L’écouvillonnage unique consiste dans l’introduction temporaire et voulue du tube laryngien ; ordinairement des fausses membranes plus ou moins abondantes et du muco-pus sont rejetés ; le tube est bien supporté ; il serait loisible de laisser le tube à demeure, cependant on retire le tube dans l’espoir que le spasme ne se reproduira pas