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remarquer le plus léger symptôme d'intoxication : dans d’autres cas, l'apparition sur le pharynx et les amygdales de quelques points membraneux à peine appréciables est suivie des phénomènes infectieux les plus graves.

Aussi beaucoup d'auteurs anglais suivant les doctrines de Home, établissent-ils dans ces cas une distinction absolue. De là, la théorie des fausses membranes de nature inflammatoire n'ayant de près ni de loin aucun caractère infectieux, théorie qui réserve lenom de diphtéritique à celles dont l'apparition estsuivie de phénomènes généraux. Le croup devient ainsi une entité morbide, une inflammation locale du larynx de nature exsudative, couenneuse et différente de la diphtérie qu’ils regardent comme une maladie générale. Mais comme ils reconnaissent qu'on voit le croup survenir dans la diphtérie, ils sont contraints d’en admettre deux espèces, l’une diphtéritique, l'autre non diphtéritique qui, en réalité, serait pour eux le vrai croup.

Ces théories ont-elles encore des partisans : c’est probable. Et cependant, les dernières découvertes permettent d'expliquer des faits si opposés en apparence, tout en admettant l'unité dans la nature des fausses membranes. En effet, l’étiologie de la fausse membrane et celle de l'intoxication générale sont tout à fait distinctes. Le bacille de Klebs produit la fausse membrane : il peut pulluler, envahir des points très divers et donner lieu ainsi à la production de fausses membranes très étendues, sans que pour cela l’intoxication s’ensuive. Cette dernière est due à la pénétration dans l’organisme d’un poison sécrété par le bacille.

Plus la fausse membrane sera étendue, plus le microbe aura pullulé et plus on devra craindre l'absorption du poison sécrété ainsi en grande quantité. Mais il faut faire intervenir d’autres facteurs desquels dépendent la sécrétion de ce poison et son absorption. Si ces conditions indispensables existent, un simple point diphtéritique gros comme une tête d’épingle pourra donner lieu aux phénomènes d'intoxication les plus graves ; si elles manquent, la fausse membrane pourra prendre les proportions les plus considérables sans que l’état général soit troublé.

Ces conditions, nous devons bien l’avouer, nous échappent encore complètement et la question est loin d'être résolue qui doit expliquer l'existence de l’intoxication ou son absence. Mais nous savons du moins à qui l'on doit limputer, et il nous est permis d'espérer que l'étude plus approfondie du bacille, de sa reproduction, de ses conditions de vitalité, de force et de résistance viendra avant peu éclaircir tout ce mystère.

Nous ne citerons que pour mémoire les théories allemandes qui font de la fausse membrane une production diphtéritique ou non, suivant que la muqueuse sousjacente est altérée ou nôn. On peut aujourd’hui énoncer autrement cette théorie et dire qu'il y a diphtérie ou plutôt intoxication diphtéritique lorsque la muqueuse se trouve dans des conditions de structure qui lui permettent d’absorber le poison sécrété par le microbe dont la présence amène la production pseudo-membraneuse.

Si nous avons insisté aussi longuement sur cette théorie du croup inflammatoire, c'est qu'un grand nombre

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des cas dont nous aurons à faire la description présentent la plus grande ressemblance avec ceux décrits comme non diphtéritiques par les auteurs anglais. Mais hâtons-nous de le dire, nous nous rallions entièrement à l'opinion française de la spécificité de la fausse membrane et le croup est toujours pour nous la localisation dans lelarynx et la partie supérieure de la trachée de fausses membranes diphtéritiques dont la présence amène mécaniquement la gêne respiratoire et plus tard l’asphyxie.

La nature de la diphtérie est non moins discutée. Pour les uns fidèles adeptes des idées de Bretonneau et de Trousseau la diphtérie est une maladie pseudo-membraneuse, spécifique, infectieuse, contagieuse, locale d’abord, se généralisant ensuite. Ponr les autres, elle est une affection (totius substantiæ) infectieuse, générale d’emblée. Le poison diphtéritique pénètre le plus souvent dans l’économie par les voies respiratoires. La faussemembrane n’est que la manifestation extérieure de ce poison répandu dans toute l’économie primitivement : Ellejouele rôle d’unemanifestation éruptive. MM. Sanné, Barthez et Renou sont les derniers défenseurs d’une théorie contre laquelle les dernières expériences de MM. Roux et Yersin sont venues apporter des faits d’une importante capitale. En effet, on ne peut admettre une infection générale sans admettre la pullulation dans le courant sanguin du germe morbide. Or, on ne trouve le bacille de Klebs ni dans le sang des diphtéritiques, ni dans les organes, à aucune période de la maladie. Ce n’est même que tout à fait au début qu'on peut déceler sa présence dans les fausses-membranes, et lorsque les

symptômes généraux éclatent, il a souvent disparu. MM.Rouxet Yersin nous démontrentenfin que lemicrobe ne donne lieu à l'infection générale que par le produit qu’il sécrète,. tandis que sa présence seule amène les fausses membranes dont il est la condition première. L’'inoculation d’un bouillon de culture stérilisé et filtré produit des phénomènes infectieux diphtéritiques mais non pas des fausses membranes. On est donc forcé de conclure que la diphtérie est une maladie infectieuse localisée d’abord au point d'apparition de la fausse membrane et se généralisant ensuite par le passage dans l'organisme d’un poison sécrété par le bacille de Klebs contenu dans cette fausse membrane. Ces théories ont une importance considérable au point de vue du traitement. L'opinion de MM. Sanné et Renou a pour conséquence l’abandon de tout traitement local. Au contraire, si l’on admet avec nous que la diphtérie est une maladie primit vement localisée à la fausse membrane, il sera logique de détruire cette dernière par tous les moyens en notre pouvoir, afin d'éviter la sécrétion et l'absorption du produit septique qui s'opèrent à ce niveau.

Les auteurs que nous avons vu si divisés au sujet de la nature et de l’étiologie de la diphtérie sont d'accord pour rapporter à trois principales, les formes sous lesquelles on l’observe généralement.

Depuis Trousseau, en effet, on range les cas de diphtérie en trois classes d’une gravité croissante : {° diphtérie locale ou bénigne ; ?° diphtérie infectieuse ; 3° diphtérie toxique et même hypertoxique.

Qu'entend-on par diphtérie locale ?

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Si nous consultons les traités de Trousseau, les cliniques de Cadet de Gassicourt et de Jules Simon, l’article de Lorain et Lépine et les divers ouvrages écrits sur la diphtérie, nous voyons que ce qui caractérise cette forme c'est l'existence de fausses membranes n'ayant qu'une faible tendance à se propager, d’une spécificité douteuse et d’une toxicité nulle. Elle a pour lieu d'élection la gorge. Son début analogue à celui des angines simples est marqué par un léger frisson. Pas de réaction générale, pas d’adénite.

L'enfant reste gai, il mange bien et la guérison se produit en 5 ou 6 jours. L’albuminurie est très rare, mais la paralysie intervient quelquefois dans la convalescence. La fausse membrane elle-même est mince, blanche, nacrée : toujours confinée dans l’arrière-gorge, elle n’apparaît jamais dans les fosses nasales, sur la peau ou au niveau de quelque autre organe.

Dans la forme infectieuse, la fausse membrane plus épaisse, d’un gris noirâtre et d'apparence gangréneuse s'étale largement sur les amygdales, l’arrière-gorge et le voile du palais. Elle gagne les fosses nasales, le larynx, les bronches, la conjonctive, la vulve. Elle surgit au niveau des plaies, des vésicatoires, partout enfin où le derme est dénudé.

Les ganglions lymphatiques s’enflamment et se tuméfient. L'état général ressemble parfois au début à celui de la forme hénigne. Mais en général, il existe un appareil fébrile assez marqué; le pouls est petit et faible. Le teint est pâle, le facies abattu ; les forces s’épuisent vite, L'intelligence reste nette, mais le malade est triste. L’ap-

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pétit est nul : il y a même souvent de la répugnance pour ‘les aliments. L’albuminurie n’est pas rare. La mort est la terminaison fréquente. Elle arrive dans la cachexie et le marasme, et résulte bien plus souvent de la septicémie que de l’asphyxie. Le croup vient cependant compliquer souvent cette forme, et l’intoxication carbonique entre en ligne en raison de la propulsion que possèdent les fausses membranes à envahir la trachée etles bronches. Les malades qui résistent sont rarement épargnés par la paralysie (Lorain et Lépine). De toutes les formes, celleci est la plus longue. La mort arrive fréquemment après le 10° jour et si la guérison est obtenue, la durée peut aller jusqu'à 20 et 30 jours.

La forme toxique est l'expression de l’'empoisonnement diphtéritique porté à son plus haut degré. L'état local est relégué au second plan, l'infection domine. La fausse membrane est insignifiante et n’a pas le temps d'arriver jusqu'au larynx, la sidération amenant la mort dans les 24 heures.

Parfois au contraire, les fausses membranes surgissent de tous les côtés. Les yeux, le nez, les lèvres sont envahis de telle façon qu'on ne trouve plus trace d'épithélium. Toujours la face est violacée, livide ; les ganglions énormes donnent à la tête cette apparence proconsulaire décrite par M. de Saint-Germain. La faiblesse est extrême, le pouls filiforme tombe à 60 ou 40 pulsations, le thermomètre oscille à 36. L’albuminurie est fréquente, mais non constante. La mort est la terminaison fatale.

Cette forme de diphtérie est absolument exception-

SU ee nelle à Bordeaux, et sur les 170 cas qu’il nous a été donné d'observer dans une année, 7 fois seulement la maladie a pris le caractère hypertoxique.

Tout autre, en effet, est le tableau présenté dans notre endémie par la généralité des cas.

Les débuts nous échappent le plus souvent : les malades ne sont portés que très tard à l'hôpital. L’affection est en plein cours. Les enfants présentent cet aspect -pâle et fatigué, propre à la diphtérie. Il n’y a pas de prostration, à proprement parler, mais le petit malade est taciturne, son caractère est devenu maussade. Il a perdu l'appétit, parfois même il éprouve une répugnance marquée pour les aliments. La fièvre est lègère, mais très -appréciable, surtout le soir. Très exceptionnellement, le cou est tuméfié : les ganglions restent le plus souvent indemnes. Malgré cela, le pharynx, les amygdales, la luette, sont envahis par des productions membraneuses. Nous avons pu observer parfois ces points grisâtres, disséminés dans la gorge, ayant si peu le caractère spé- .cifique que certains auteurs leur donnent le nom de diphtéroïdes. Mais dans la plupart des cas, la fausse membrane s'étend largeet résistante. Elle semble avoir une prédisposition très marquée à envahir toute l’étendue de l’arbre aérien. Parfois, le timbre de la voix et la toux croupale indiquent seuls la propagation au larynx ; le plus souvent, l’obstruction est telle à ce moment que l'enfant doit subir immédiatement l’opération.

On peut dire que le croup est la complication ordinaire de la diphtérie à Bordeaux, puisque sur un total de 170 cas, 108 ont été trachéotomisés. La proportion de-

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vient encore plus forte si l’on considère que sur les 62 cas non opérés, 14 ont présenté du tirage très net, des accè de suffocation et que la plupart ont rendu des fausses membranes dont l’aspect tubulé et ramifié ne laissait aucun doute sur le point d’origine dans les bronches. Par contre, l'extension des membranes aux fosses nasales, aux vésicatoires, et aux muqueuses conjonctives ou vulvaires sont des exceptions.

Nous insisterons plus loin sur l'absence d’albuminurie et de paralysies.

On serait tenté en lisant ce tableau de ranger dans le groupe des diphtéries bénignes les cas observés à Bordeaux. Les fausses membranes qui guérissent sans symptômes généraux, sans complication d'aucune sorte semblent évidemment bien peu diphtéritiques. Quelques-uns diront que le diagnostic n’a pu être fait très exactement. C’est là une objection que l’on fait journellement à ceux qui apportent, au sujet de la diphtérie des statistiques trop favorables.

Nous ne pouvons admettre une pareille interprétation. « Que l’on prenne pour des fausses membranes certains points pultacés, nous ne le nierons pas : mais que l'on doive considérer comme non diphtéritiques ces cas très bénins d’allure où la membrane se présente sous la forme la plus simple, pointillé blanchâtre, et qui cèdent facilement à un traitement approprié, les faits sont là pour nous tenir en garde » (1).

Rappelons le cas signalé par M. Jules Simon. On lui

(1) JULES SIMON. Nouvelles études sur la diphtérie.

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