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latine, varicelle. D’autres cas ont été publiés d’asso— clation avec les oreillons, la rougeole, etc.

Dans toutes les observations, il s’est agi de faits déjà connus sur lesquels nous n’insisterons pas. L’association qui constitue pour ainsi dire le fait nouveau, c’est la typho-diphtérie.

Elle était peu connue avant la guerre actuelle. Brouardel et Thoinot signalent que cette diphtérie secondaire affecte ordinairement le pharynx, qu’elle offre une exceptionnelle gravité et ne laisse pas une survie de plus de quarante-huit heures.

Au contraire, Oulmont (Archives de générales de Médecine) relate l’histoire d’une petite épidémie d’angine couenneuse ayant exclusivement frappé les typhiques à l'hôpital Saint-Antoine. Il insiste sur la bénignité de ces diphtéries. 3

Pendant la guerre, la typho-diphtérie a fait l’objet d’études complètesde Rathery (hôpital de Zuydcootte), de Joltrain (Nancy), de Mery, de Marcel Labbé.

Pour donner une idée de la fréquence de cette association, nous signalerons que Rathery, sur 4.198 fièvres typhoïdes, a observé 109 fois la typhodiphtérie; que Joltram, sur 4.000 typhoïdes ou para— typhoïdes et sur 796 diphtéries, a observé 120 cas de typho-diphtérie.

Ce n’est que dans des cas très rares que l’association est due à une contagion d'hôpital. Dans l’immense majorité des observations, où bien les malades arrivent à l'hôpital avec une typhoïde compliquée de diphtérie, ou bien ce sont des typhiques qui arrivent porteurs de germes sans aucune manifestation pha-

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ryngée, et qui, secondairement, deviennent des typhodiphtériques. La typho-diphtérie se manifeste souvent par une épidémie brusque et intense (62 cas en quatre jours), puis cette épidémie cesse et une nouvelle épidémie peut survenir (Rathery, Joltram).

La diphtérie peut se manifester, soit au début de la fièvre typhoïde, soit dans la période d'état, et cela surtout chez les typhiques à forme hypertoxique, à langue sèche, rotie, cartonnée.

Elle peut se montrer enfin pendant la convalescence. Dans certaines observations, au déclin d’une courbe de paratyphoïde, la diphtérie survient et provoque une rechute de la paratyphoïde (J. Buy).

D’autres fois, un mdividu a eu une angine diphtérique pendant sa typhoïde; les bacilles et les phénomènes angineux ont disparu, quand une rechute de la fièvre typhoïde amène la réapparition d’une angine à bacilles d’abord courts, puis longs; les bacilles redeviennent courts et disparaissent.

Nous les auteurs qui se sont occupés de typhodiphtérie sont d’avis que la sécheresse de la bouche des typhoïdiques favorise à la fois la receptivité du malade et l’exaltation de la virulence du bacille de Lôffler.

Au point de vue clinique. Rathery et Joltrain insistent sur la fréquence extrême des formes asthéniques, cardio-bulbaires, se rapprochant des formes cardio-bulbaires de la diphtérie. Il semble que la toxine typhique et la toxine diphtérique, toutes deux asthénisantes, toutes deux agissant électivement sur le myocarde, se renforcent l’une l’autre.

Il y a surtout deux modalités à envisager suivant qu’il existe ou non des fausses membranes.

Si le malade présente des fausses membranes, le diagnostic est facile : on pense immédiatement à la diphtérie et l’on a affaire le plus souvent à des formes graves dans lesquelles les amygdales sont recouvertes de fausses membranes qui deviennent rapidement diffluentes, sanieuses. peu adhérentes, qui saignent très facilement et s’accompagnent de lésions assez intenses de la muqueuse environnante. Les sanglions sont rarement touchés, le larynx assez souvent envahi.

Lorsqu'il n’y a pas de fausse membrane (et c'est là un cas très fréquent, presque aussi fréquent que le premier), on peut constater ou bien de l’angine érythémateuse, ou bien un léger œdème de la luette, un voile opalescent qui couvre le palais et les Piliers, difficile à distinguer parmi les faliginosités typhoïdiques. Parfois l'attention sera attirée par la raucité de la voix, de la dysphonie, de Paphonie même. On pense à du laryngo-typhus, mais le miroir ne montre. pas d’autre lésion du larynx qu'un sécheresse particulière avec de la parésie des cordes vocales. Enfin, l'attention est attirée parfois par un coryza purulent ou séro-purulent.

Lorsqu'il n’y a pas de fausse membrane, le diagnostie de typho-diphtérie, peut être soupconné lorsqu’on constate à côté de symptômes pharyngés plus ou moins marqués, quelques-uns des symptômes généraux, que nous allons rapidement décrire.

Chez un malade entré du sixième au dixième jour

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d’une typhoïde grave, souvent avec de la stupeur, du délire, on constate une température irrégulière, mais dont l'ensemble forme un plateau qui se prolonge pendant douze à vimgt jours. La température réagit mal aux bains qui la font peu baisser, de même les injections d’or colloïdal ont peu d'action. D’autres fois, la température qui avait baissé remonte en même temps que s'installent les phénomènes angineux. Mais cette température résistant à tout baisse rapidement lorsqu'on fait une injection de 40 centimètres cubes de sérum où davantage.

En même temps que ces phénomènes thermiques, on constate de l’asthénie, de l’albuminurie plus intenses que dans la typhoïde seule.

L’albumine se trouve dans 84 pour 400 des cas de typho-diphtérie, alors qu’on ne la constate que dans 20 pour 100 des typhoïdes ou paratyphoides.

La päleur de la face est caractéristique, beaucoup plus diphtérique que typhoïdique. Le pouls est beau coup plus rapide qu’au début. Les vomissements peuvent se présenter dans les cas graves: ils appartiennent alors au syndrome secondaire de la diphtérie maligne, alors qu’ils sont très rares-à la période d’état de la typhoïde lorsqu'il n’y a pas de menace de perforation.

Tout cet ensemble est dû à la toxémie lôfflerienne qui vient s'ajouter à la septicémie éberthienne,

Enfin, dans quelques cas, la diphtérie passe entièrement Inaperçue au cours de la fièvre tvphoïde, mais pendant la convalescence, elle se manifeste par l'apparition de paralysie du voile du palais ou des

membres comme dans les deux observations suivantes de Joltrain : ;

OgservarTion XXI

M.., Lucien, 10° d'infanterie, soigné au mois de décembre pour fièvre typhoïde grave.

- La température, après vingt jours, continue à se maintenir aux abords de 40 degrés. L'état général est mauvais. On porte le diagnostic de myocardite typhique. Lentement, l’état s'améliore, mais, à deux reprises, la température descendue à 37, remonte à 38-39 degrés. La convalescence est longue et le malade, un matin, présente d'une façon nette une paralysie du voile du palais avec parésie de l’accommodation. Un ensemencement de la gorge montre du bacille de Lôffler court.

Le malade conserve à son départ de la parésie du voile.

OgsEervaTION XXII

C..., 95° d'infanterie, a une fièvre typhoïde classique avec bacille d'Eberth dans le sang.

L'état général est mauvais, mais le malade ne se plaint pas de la gorge. La convalescence parait devoir se produire, lorsque, brusquement, apparait une paralvsie des membres inférieurs à type névritique et de la parésie du voile du palais.

Quelques jours après, paralysie du larynx, crises de suffocation et mort, malgré l'emploi de doses considérables de sérum antidiphtérique.

L'examen bactériologique était nettement positif.

Les auteurs précédents, et surtout Rathery, ont distingué un certain nombre de formes cliniques que nous énumérerons brièvement.

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La typhodiphtérie peut revêtir une forme foudroyante. Un malade n’a le matin aucune fausse membrane; le soir, les amygdales, la luette sont tapissées d’un exsudat grisâtre, diffluent; le malade meurt le lendemain de collapsus cardiaque.

La forme asthénique est celle que nous avons décrite plus haut.

Dans la forme cardiobulbaire, les vomissements, les hoquets, le pouls filant, la cyanose et l’hypothermie occupent la première place.

Dans la forme dyspnéique, il existe une dyspnée spéciale bien différente du tirage laryngé. Brusquement, le malade est pris d'angoisse et d’étouffement. Les mouvements respiratoires sont courts et rapides : le pouls est incomptable; la cyanose apparait, précédant la mort qui se produit malgré la trachéotomie.

À l’autopsie, on ne trouve pas de fausses mem branes laryngées.

La forme laryngée présente de l’enrouement et un certain degré de tirage vrai. Contrairement à la , Précédente, cette forme est relativement bénigne et cède facilement au sérum.

Enfin, la diphtérie peut se propager jusqu'aux bronches, ainsi que Pa vu Marcel Labbé, et amener la mort du malade, maleré tout traitement.

Une dernière forme clinique est le type nerveux avec réaction méningée dans laquelle Rathery a constaté de l’azotémie, du Kernig, de la raideur de la nuque, sans réaction cellulaire di liquide céphalorachidien.

Le pronostic de la typho-diphtérie est grave d° après

la plupart des auteurs. Pour Rathery, cette assoclation constitue une éventualité des plus graves qui puisse attendre un typhoïdique. Sur 109 cas, il a 32 morts, c’est-à-dire 29 pour 100, alors que parmi les typhoïdes ou les paratyphoïdes, il n'avait en ce moment qu'une mortalité de 11 pour 100.

Labbé compte 5 morts sur 14.

Le pronostic est d'autant plus grave que l’angine apparait de façon plus précoce. Lorsque la diphtérie apparait au cours de la convalescence, les chances de survie sont beaucoup plus grandes.

Mery compte 5 morts sur 6 typho-diphtéries dans lesquelles la diphtérie est apparue au cours de la fièvre typhoïde. Deux malades atteints pendant la convalescence guérissent tous deux.

Tel est le pronostic lorsqu'il s’agit d’une épidémie de typho-diphtérie, mais, lorsqu'il s’agit de cas isolés, il nous semble que l’association comporte une gravité beaucoup moindre, surtout lorsqu'il s’agit de paratypho-diphtérie.

Buy, sur 4 diphtéries survenues au cours d’une paratyphoïde, n’a aucun décès.

Nous avons constaté l’association de diphtérie avec la typhoïde ou paratyphoïde dans 6 cas, sans qu'il nous ait paru que la diphtérie influät de façon très mauvaise sur l’évolution générale de la typhoïde. Il en fut de même dans 2 cas soignés à l’hôpilal de Villeurbanne :

OuservaTION XXII

G..., vingt-quatre ans, 19° chasseurs à cheval, évacué de

l'hôpital de Morestel, où le malade était convalescent de fièvre typhoïde contractée le 22 mai sur le front. Il entre le 13 Juillet à l'hôpital de Villeurbanne pour une angine à fausses membranes avec œdème de la luette assez accentué, L'état général est bon. Température : 3804.

Pas d’albumine dans les urines.

Immédiatement avant son entrée, le malade a recu 50 centimètres cubes de sérum antidiphtérique. Le jour de l'entrée on lui fait 20 centimètres cubes. Dès le lendemain, la température tombe à la normale, les fausses membranes disparaissent et la convalescence a lieu sans incident.

Le 3 septembre, disparition des bacilles de Lüffler.

OBservaTION XXIV

R..., J.-M., quarante-six ans, 10° d'artillerie, entre le 18 septembre à l'hôpital de Villeurbanne.

Le malade vient de l'hôpital complémentaire 18 (Lyon) où 1l était entré avec le diagnostic de courbature fébrile. Malade huit jours avant son entrée : courbature, lassitude générale sans localisation.

À son entrée à l'hôpital de Villeurbanne : température : 38 degrés ; un peu de rougeur des amygdales ; pas de ganglons. L'écouvillonage montre du Lôffler long.

Le 1 septembré, il n’est pas apparu de fausses membranes. On note un peu de rougeur des amygdales et une ulcération sur la face interne d’une Joue, au niveau d’une dent cariée. La température persiste autour de 39 degrés.

Le 23 septembre. Pouls : 100, hémoculture : para A.

Il n'existe pas de taches rosées ; la rate n’est pas perçue: il n'y a pas de diarrhée; malade non prostré ; pas de signes pulmonaires.

Urines : pas d’albumine.

Au bout de quelques jours, le pharynx devient absolument normal; la température baisse peu à peu et, le 1* octobre, commence la convalescence en même temps que disparaissent les bacilles de Lôffler.

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Dans ce cas, la paratypho-diphtérie a été remarquablement bénigne.

Malgré la bénignité de ces cas, 1l faudra toujours se méfier considérablement de l’association et, pour cela, ensemencer systématiquement la gorge de tous les typhiques. En période d’épidémie, c’est la seule façon de faire certainement le diagnostic dans plus de la moitié des cas.

L’examen bactériologique montrera aussi des porteurs de germes. Les auteurs qui se sont occupés de la typho-diphtérie considèrent comme porteurs de germes les individus dont la culture est positive et qui w’ont aucun des symptômes généraux ou pharyngés que nous avons décrits plus haut.

Le traitement, en dehors du traitement de la fièvre typhoïde, consistera surtout en sérothérapie mtensive, précoce; de fortes doses de sérum, 60, 80 centimètres cubes seront répétées tous les jours jusqu’à la disparition, non seulement des phénomènes pharyngés, mais jusqu'à l’amélioration de l'état général, ralentissement du pouls, disparition de l’asthénie. On joimdra avec avantage le traitement surrénal indiqué à la fois contre la typhoïde et contre la diphtérie.

Ces études nouvelles sur la typho-diphtérie rendent une actualité à la question du laryngotyphus.

Galliard, au cours des discussions qui se sont produites à la Société Médicale des Hôpitaux de Paris sur la tvpho-diphtérie, rappelle qu'il vit, en 1880, une épidémie dans les Services de Hayem et de Cornil, au cours de laquelle 1l observa un laryngo-typhus pseudo-

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membraneux et ulcéreux, avec mort, malgré la trachéotomie.

De l'avis de Cornil, à qui elles furent montrées, ces fausses membranes du laryngo-typhus ressemblaient absolument à celles de la diphtérie, et Galliard, rétrospectivement, pense que le diagnostic de typhodiphtérie eût été exact dans ces cas.

En France, aucun médecin n’eut l’occasion de : constater l’association du typhus avec la diphtérie, mais nos confrères prisonniers virent malheureu— sement un assez grand nombre de cas dans lesquels, chez des prisonniers de guerre, à un typhus déjà très grave par lui-même, se joignit une diphtérie qui amena presque toujours la mort. La maladie revêtait une forme pharyngée et laryngée, avec adénite, périadénite, cou proconsulaire ; les fausses membranes dures, épaisses, tenaces, se développaient rapidement, résistaient à toute injection sérique et amenaient la mort en peu de temps (Deléarde et d'Halluin, Bué).