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F1G. 2. — Radiographie trois mois après.

J1 persiste un certain degré d’angulation et le cubitus est en place.

raccourcissement, c’est-à-dire à réduire correctement la fracture’ du radius. Reste la luxation cubitale postérieure. La réduction à la pression directe ne se maintient pas dès que l’on recherche celle-ci. D'autre part, la présence de la plaie qui doit être articulaire incite à la prudence. On remarque que l’hyperextension de la main réduit la luxation postérieure, ce qui démontre, indiquons-le en passant, que la lésion consiste essentiellemnt en une luxation du massif main-fragment inférieur radial, en avant du cubitus qui reste le point fixe. Finalement, l’avant-bras est plâtré par des bandes circulaires, en supination, et surtout hyperextension, la main étant en adduction légère. Une fenêtre est ménagée en regard de la plaie dorsale.

La radio de contrôle montre que la réduction est bonne au poignet. La fracture radiale est moins bien réduite. L'espace interosseux est toujours diminué. Il persiste un net décalage du radius.

Au bout de quarante jours, ablation du plâtre. La plaie est cicatrisée depuis longtemps sans incidents. Le blessé recommence immédiatement à se servir de sa main. La pronosupination est le mouvement le plus limité. Le quatrième jour, il fait une nouvelle chute sur l’avant-bras : fracture du cal, réapparition de la luxation postérieure, mais beaucoup moins marquée que la première fois. Sans anesthésie cette fois, on replace l’avant-bras dans la même position et un appareil plâtré l’immobilise à nouveau. Au bout d’un mois, le plâtre est enlevé et le blessé recommence à se servir de sa main.

A ce moment, au point de vue clinique, l’axe de la main est normal, la saillie cubitale est réduite et sensiblement égale à celle du côté opposé, l'ascension radiale est bien réduite. La ligne bistyloïdienne normale. Les mouvements du poignet sont récupérés intégralement, seules persistent une légère limitation de la supination et une atrophie musculaire de l’avant-bras par rapport à l’autre côté (3 centimètres au moins). Aucune douleur ne persiste.

Radiographiquement, le résultat anatomique est peu satisfaisant. À l’avant-bras, la fracture est consolidée avec un cal assez volumineux et un léger décalage. L'espace interosseux est nettement diminué. Il persiste une très légère angulation

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postérieure. Le poignet est mieux réduit, quoiqu'il persiste une légère subluxation postérieure.

Ajoutons que quinze jours après l’ablation du seond plâtre, le malade pouvait sans douleurs lancer une voiture à la manivelle et qu’un mois après il reprenait son travail.

Ainsi, le traitement orthopédique immédiat, malgré un résultat anatomique laissant à désirer, a donné un résultat fonctionnel excellent.

OBSERVATION II (résumée)

(THIÉBOT, in thèse, Paris, 1940)

Dix jours après l’accident, une fracture du crâne l'ayant faite négliger jusque là, la fracture radiale à la partie moyenne de la diaphyse est seule reconnue et réduite par une ostéosynthèse défectueuse (plaque d’aluminium maintenue par deux fils de bronze), suivie d’une immobilisation dans une gouttière métallique. Deux mois après, la plaque est enlevée pour suppuration du foyer de fracture. Huit mois après, l’auteur voit le malade : fracture non consolidée, radius déformé et décalé, luxation radio-cubitale inférieure persistante. Le malade se plaint d’une insécurité totale de son avantbras et est obligé de le maintenir dans un petit appareil plâtré pour l'utiliser. D'autre part, il accuse une atrophie musculaire considérable et une gêne importante dans les mouvements du. poignet.

OBSERVATION III (résumée)

(THIÉBOT, in thèse, Paris, 1940)

La fracture a été seule reconnue, appareïillée au dixième jour, sans aucune méthode. Deux mois et demi après l’accident, une ostéosynthèse par plaque et vis de Masmonteil amène une consolidation radiale, mais il persiste une diminution nette de la force préhensive des fléchisseurs et une amyotrophie marquée. La luxation postérieure n’est pas réduite et est douloureuse et les mouvements du poignet sont très gênés :. prono-supination presque bloquée, abduction et

adduction nulles, flexion limitée à 60°, extension limitée à 30°. Radiologiquement, aspect normal de face, mais sur le cliché de profil, persistance de l’angulation du radius en avant et de la luxation cubitale postérieure.

OBSERVATION IV (résumée)

(THIÉBOT, in thèse, Paris, 1940)

Fracture du radius gauche à sa partie moyenne. Réduction et plâtre immédiats sous anesthésie locale. Absence de consolidation au bout de quarante-cinq jours. Ostéosynthèse par plaque et six vis qui n’est pas suivie de consolidation. Six mois après, greffe osseuse plâtrée qui aménera le résultat cherché au bout de quatre mois. Cinq ans après son accident, le blessé est examiné et présente cliniquement un avant-bras solide : radius bien consolidé, mais avec une angulation légère ouverte en dehors; amyotrophie nette; la tête cubitale est plus que normalement saillante et la radio-cubitale périphérique est douloureuse. L'étude des mouvements montre simplement une diminution de la prono-supination. Le blessé se plaint surtout de douleurs à la jonction radio-cubitale et de troubles vaso-moteurs de la main. Radiologiquement : radius consolidé sans décalage, mais avec inversion de la courbure pronatrice. Persistance de la luxation postérieure.

OBSERVATION V (résumée)

(GAUTHIER | d'Angers], in thèse de THIÉBOT)

Luxation radio-cubitale inférieure importante. Chevauchement du radius également important. Réduction facile sous anesthésie générale. Après consolidation, il persiste un léger chevauchement radial qui n’entrave pas la mobilité de l’avant-bras. Au bout d’un mois, seule la supination reste un peu limitée.

OBSERVATION VI (résumée)

(H. LerÈèvre et F. LEURET, in Journal de Médecine de Bordeaux, 25 juillet 1920)

G.., 37 ans, blessé le 23 décembre 1919. Accident par retour de manivelle venant frapper la face dorsale de l’avant-bras à dix centimètres au-dessus de l’articulation du poignet. L’avantbras présente une angulation marquée à sa face dorsale. Ascension de la styloïde radiale. La luxation cubitale est méconnue.

Le 26 décembre 1919, réduction manuelle, plâtre. L’angulation persiste. Devant ce mauvais résultat, il est pratiqué, le 30 décembre 1919, une ostéosynthèse par plaque. Le 23 janvier 1920, un contrôle radiographique montre une angulation saillante en avant des deux fragments radiaux. La plaque est légèrement arquée. Ablation du plâtre; on tente de réduire cette angulation par pression et flexion forcée de la main. Ces tentatives ne donnent aucun résultat, et c’est alors que l’on constate que l’irréductibilité est due à une luxation en avant de la tête cubitale.

Après plusieurs tentatives de réduction manuelle de la tête cubitale, on en pratique la résection le 27 janvier 1920. La fracture radiale semble se réduire aussitôt.

Une nouvelle radio montre que la réduction de la fracture est meilleure, mais que le cubitus n’a pas réintégré sa place. Le 18 février 1920, on replace le cubitus dans sa loge et on le fixe par un fil de bronze aux ligaments carpiens et au tendon du cubital postérieur. A la radio, la réduction est parfaite. Le malade quitte l’hôpital ayant récupéré les deux tiers des mouvements de son poignet.

OBSERVATION VII (in extenso) (H. Poxz et W. SMETSs, in Journ. de Chir. et Ann. Soc. Belge de Chir., juin 1938)

Le 30 octobre 1937, Maurice de C.., âgé de 19 ans, au cours de son travail, tombe d’une échelle de 2 mètres de haut,

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la main gauche prise sous le corps, probablement en extension. Le poignet présente des signes de luxation : saillie postérieure de la tête cubitale et déplacement antérieur de la main. De profil, l’avant-bras présente une légère angulation dont le sommet siège à trois travers de doigts au-dessus de la styloïde radiale. Douleur exquise à ce niveau. Tous les mouvements du poignet sont abolis en raison de la douleur. Il existe un léger élargissement bistylien.

La radiographie montre

1° Une fracture incomplète du radius, au niveau du tiers inférieur, avec angulation à sommet postérieur du foyer de fracture ;

2° Une dislocation radio-cubitale inférieure nette;

3° Le cubitus intact fait saillie à la face postérieure du radius. ;

Sous anesthésie focale, réduction de la fracture, qui s’accompagne d’un ressaut net en même temps que la saillie de la tête cubitale disparaît. Plâtre.

La radio de contrôle montre que le déplacement s’est reproduit. Une nouvelle réduction est tentée aussitôt : afin de s'opposer au déplacement des fragments, une forte pression est exercée sur la tête cubitale jusqu’à dessication du plâtre.

Un nouveau contrôle montre qu’il persiste encore, malgré une réduction correcte de la fracture radiale, un certain degré de subluxation postérieure du cubitus. L’attention est à ce moment attirée sur la forme particulière de l’épiphyse radiale et de l’épiphyse cubitale.

L'examen du poignet doit faire constater une saillie anormale de la tête cubitale qui présente un certain degré de mobilité dans le sens antéro-postérieur. La radiographie de ce côté sain montre qu'il présente les mêmes particularités que le côté blessé et en particulier cette subluxation cubitale postérieure qui avait fait croire à une réduction insuffisante.

Les deux poignets présentent des particularités qui portent :

1° Sur l’épiphyse radiale dont la moitié interne est absente le cartilage conjugal aboutit au niveau de la facette lunarienne de la surface articulaire radiale qui présente une obliquité plus grande que la moitié scaphoïdienne. Il existe une incurvation épiphysaire antéro-postérieure très discrète;

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2° Sur l’épiphyse cubitale qui est située en arrière de l’épiphyse radiale. Elle est mal développée et son apophyse styloïde est à peine ébauchée;

3° Sur l'articulation radio-cubitale inférieure qui présente une dislocation nette.

Ces diverses malformations des deux poignets, dont le blessé ignorait l'existence (agénésie de la moitié interne de l’épiphyse radiale, subluxation postérieure du cubitus, dislocation radiocubitale), sont les caractéristiques de la dyschondroplasie de l’épiphyse radiale inférieure décrite par Madelung. Elle avait rendu la réduction plus difficile et l’avait fait croire insuffisante. %

Evolution. — Au moment de l’enlèvement du plâtre au bout de trois semaines, le radius présente une très légère angulation du cal, à sommet postérieur. Il existe une atrophie musculaire de 1 centimètre au niveau de l’avant-bras. La supination est diminuée de 35°, la flexion réduite à 40°. ;

Le blessé, qui reprend son travail le 29 novembre 1937, est soumis à un traitement physiothérapique.

Le 13 janvier 1938, il n’y a plus d’atrophie, la flexion est normale, mais la supination est encore limitée à 10°. Le blessé signale une diminution de l’agilité des doigts.

Le traitement physiothérapique est arrêté fin janvier.

Le 17 mars 1938, le blessé travaille normalement, sans fatigue, et ne signale qu’une légère gêne lors des mouvements de supination extrême. Celle-ci n’est qu’à peine limitée.

OBSERVATION VIII (in extenso)

(H. PoxL et W. SMETs, in Journ. de Chir. et Ann. Soc. Belge de Chir., juin 1938)

Le 24 janvier 1938, V... (Charles), 33 ans, est tamponné par une voiture alors qu’il roulait à vélo. Il est projeté sur le sol et, dans un geste d’auto-défense, se protège la face avec les avant-bras et perd connaissance en tombant. Il est amené à. la garde de l'hôpital, l’avant-bras gauche soutenu par la main droite.

L'examen clinique révèle un coup de hache à la partie

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moyenne de la face externe de l’avant-bras, un élargissement transversal du poignet qui est très douloureux, un hématome de la face postérieure de l’articulation radio-carpienne et enfin une limitation marquée des mouvements de prosupination.

L'examen radiographique, pratiqué aussitôt, montre :

1° Une fracture oblique du radius au tiers moyen avec déplacement antéro-externe de l’épiphyse et angulation du foyer de fracture à sommet postéro-interne:;

2° Un arrachement de la styloïde cubitale qui a subi le même déplacement que l’épiphyse radiale;

3° Une dislocation de l’articulation radio-cubitale inférieure, l’épiphyse radiale étant déplacée en avant par rapport à la diaphyse cubitale.

Dès le lendemain, sous anesthésie générale, la réduction est effectuée sur la table orthopédique du Professeur Donis et maintenue par une suture au fil d'acier (1 millimètre) consistant en une croix parallèle et un joint transcortical.

La contention est assurée par un plâtre immobilisant le coude et le poignet. La radio de contrôle montre que la réduction du radius est parfaite et a eu pour conséquence la suppression du diastasis radio-cubital.

Par contre, il existe un léger déplacement postérieur de la tête cubitale par rapport à l’épiphyse radiale; la radiographie du poignet sain montre un état anatomique identique et un léger degré de radius curvus.

Immobilisation dans une manchette plâtrée. L'évolution paraît devoir être favorable.

ÉTIOLOGIE ET MÉCANISME

Les fractures que nous étudions peuvent survenir de deux facons différentes : par choc indirect, c’est-à-dire par chute sur la main, ce qui est l’étiologie la plus fréquente, ou bien par choc direct transversal, ce qui est beaucoup plus rare. |