II. —— LA LÉSION ANCIENNE

Dans le cas de lésion ancienne, devant les séquelles que nous avons énumérées plus tôt, les restrictions que nous faisions au traitement sanglant immédiat n’ont plus la même valeur. Est-ce à dire que tous les cas devront être traités chirurgicalement ? Nous ne le pensons pas.

Les petits moyens

Il ne faut pas oublier ce que nous pouvons appeler les petits moyens, par opposition à l'intervention. Les atrophies musculaires, raideurs articulaires, douleurs radiocarpiennes sont susceptibles d’être améliorées par les traitements physiothérapiques, massage, mécanothérapie, : air chaud, radiation. Les troubles vaso-moteurs peuvent être heureusement influencés par l’acétylcholine, les infiltrations stellaires. Nombre de cas, après un traitement opiniâtre, pourront donner une fonction compatible avec

une activité normale et ont sur le traitement chirurgical 3 0 . . x l'avantage de ne pas risquer d’aggravation ni d'engager Pavenir. Mais il y a les cas rebelles.

Les traitements proposés

En parcourant les observations de ce travail, on peut se rendre compte que les seules interventions pratiquées pour lésions anciennes l’ont été sur la fracture radiale, à l’exception d’une seule (Lefèvre et Leuret). Autrement dit, le nœud de la question, qui est la dislocation radio-cubitale, n’a été abordé qu’une fois. Il ne l’a guère été plus souvent dans les fractures basses. Aussi, pour chercher des argu-ments en faveur d’une technique de restauration fonctionnelle, sommes-nous obligés de nous retourner vers ce qui a été pratiqué comme traitement de lésions analogues plus fréquentes. C’est la luxation cubitale isolée qui, sans nous apporter une littérature abondante, nous donne des suggestions intéressantes. Nous allons donc incidemment passer en revue les différents moyens de remédier à une luxation cubitale.

Rappelons, pour préciser le but de notre traitement, que nous avons montré que la lésion était constituée par deux éléments :

1° Un raccourcissement du radius par angulation et chevauchement; |

2° Une luxation antérieure ou postérieure du cubitus dont la tête dépasse en bas la petite cavité sigmoïde et empiète sur les os du carpe.

Peut-on intervenir sur le radius ? Rappelons que certains auteurs ont cherché à réduire langulation par.ostéosynthèse, par plaques ou greffes dans les cas de non consolidation : ces cas ont été des échecs. Si la consolidation est effectuée, il faut faire une ostéoclasie. Dans tous les cas. une résection osseuse sera nécessaire pour éviter le chevauchement. D’autre part, l’idée d’intervenir sur le radius pour

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l'allonger ne résiste pas à l'examen. Toutes ces opérations ne visent qu'un des termes et le moindre de la lésion. De plus, la fracture radiale semble consolider difficilement. Il est done peu indiqué d'y faire une ostéosynthèse qui ne pourra que retarder ou compromettre cette consolidation.

Il faut donc tenir pour définitive la lésion radiale et, ne pouvant allonger le radius, raccourcir où tout au moins fixer le cubitus. C'est ici que l'étude des luxations cubitales isolées ou des luxations associées aux fractures de l'épiphyse inférieure radiale va nous rendre service.

On distingue des opérations simples de fixation ou de résection cubitale et des opérations complexes, visant à restaurer, dans la mesure du possible, l'anatomie et la fonction.

Opérations de fixation. — Von Hoffa suture l'appareil ligamento-périostique du cubitus à celui du radius. Sauvé et Kapandji, après Gernez, ont préconisé en 1933, dans le cas de luxation isolée de la tête cubitale, la réduction sanglante fixée par une greffe de fascia lata entourant la tête et amarrée solidement au radius par un tunnel perforant l'os de part en part. Allison, avec une technique identique, aboutit à un bon résultat fonctionnel, quoiqu'il subsistàt un certain degré de subluxation.

Opération de résection. — A l'opposé de ces opérations de fixation, des opérations de résection ont été pratiquées. Cependant, la résection cubitale est en théorie une opération peu séduisante, car elle expose au danger de Ia création consécutive d'une main bote eubitale, Cependant, cette objection n'est que théorique. En effet, Pouliquen, en 1932, rapporte quatre observations de résection eubitale pour arthrite suppurée du poignet avec d'excellents résultats fonctionnels.

Opérations complexes. — Néanmoins, dans le but d'obvier à ce danger, Bazy et Galtier ont appliqué le traitement

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suivant à une ancienne luxation isolée de la tête cubitale en avant. Après avoir réséqué la tête douloureuse et recalcifiée, «pour éviter l'ascension carpienne qui semblait fatale, une petite butée osseuse est faite aux dépens de la face interne du radius; un petit volet quadrangulaire est rabattu vers le bas. Ce volet est maintenu en place par la suture en sangle au-dessus du volet rabattu du ligament supérieur et des débris de la capsule de l’articulation radiocubitale inférieure, puis de l’étui périostique. Ainsi la butée osseuse, qui empêche l’ascension du carpe et la production d’une main bote cubitale, se trouve parfaitement constituée.» Ces auteurs ont fait ensuite une immobilisation plâtrée de quinze jours à trois semaines en supination. Ce procédé leur a donné un excellent résultat avec notamment une récupération complète de la prono-supination.

Sauvé et Kapandji ont mis au point une technique originale qui consiste à réserver la tête cubitale et à faire une néarthrose au-dessus. Ils préconisent une arthrodèse radiocubitale inférieure, puis, au-dessus, la résection de quelques centimètres de diaphyse cubitale, les deux segments étant séparés par une interposition du carré pronateur suturé au cubital antérieur. Cette technique, proposée théoriquement par ses auteurs, a été mise en pratique par Vergoz et Choussat dans un cas de luxation ancienne de l’extrémité inférieure du cubitus et leur a donné un excellent résultat anatomique et fonctionnel. |

Que penser de ces opérations ? Les opérations de fixation nous paraissent médiocres, parce que laissant persister l’allongement cubital. Les opérations de résection cubitale simple sont passibles d’une critique. Si elles alignent le cubitus sur le radius raccourci, elles ne réduisent pas la luxation. C’est ce qu’avaient remarqué Lefèvre et Leuret qui ont dû, après une résection cubitale, réintervenir pour fixer le cubitus dans sa loge. Cette fixation cubitale doit permettre la rotation cubitale dans les mouvements de prono-supination, Si donc on la fait étroite, au fil métal-

lique ou au fascia lata par exemple, il faut créer une néarthrose au-dessus. Cette néarthrose n'aura-t-elle pas l'inconvénient de supprimer le rôle de tuteur du cubitus et de reporter plus haut la luxation eubitale ?

Logiquement, on doit donc s'orienter vers une fixation relative aux ligaments carpiens et aux éléments fibreux de la région d'une extrémité cubitale inférieure sectionnée à la largeur qu'elle n'aurait pas dù dépasser. Le danger de main bote cubitale, qui n'est pas d'ailleurs absolument démontré, serait donc écarte.

Citons en terminant, pour ne pas rester dans la théorie, que notre seule observation d'intervention tardive sur le foyer de luxation a été celle de Lefèvre et Leuret, où après une résection de la tête cubitale, le moignon osseux a été fixé aux ligaments carpiens et au tendon cubital postérieur. Après des suites opératoires excellentes, le blessé a récupére, quoiqu'incomplètement, pronation et supination.

Seules, évidemment, l'épreuve du temps et la multiplicité des observations permettront de juger ces méthodes. Mais les évoquer ne nous semble pas une œuvre vaine.