PREMIERE PARTIE

La dissection anatomique et anatomo-patholo< gique de l'organe auditif.

L'appareil instrumental nécessaire à la préparation de l'organe auditif

Le travail de préparation de l'organe auditif est essentiellement facilité par l'emploi d'instruments appropriés. Mais leur nombre et leur choix se règlent toujours suivant le but qu'on se propose. Celui qui désire seulement apprendre à connaître les simples rapports anatomiques de l'oreille, pourra se contenter de quelques instruments, tels que scalpel, scie, marteau, ciseau et tenailles. Celui qui, d'un autre côté, a l'intention d'obtenir une préparation artistique de l'oreille ou de faire une dissection anatomo-pathologique parfaite, doit se servir d'un appareil instrumental plus complet.

Je décrirai brièvement celui dont je fais usage :

Une scie à main (égohine) anatomique, analogue aux scies d'amputation pour l'ouverture de la cavité crânienne et l'enlèvement de l'organe auditif de la base du crâne.

Fig. 1.

Dans ce dernier cas, il est avantageux d'employer une scie arquée (fig. l),dont la lame sciante peut être tendue au moyen d'une vis d'acier.

Appareil instrumental.

Une courte scie à guichet (fig. 2), pour extraire delà base du crâne l'organe de l'ouïe et les éléments de la région naso-pharyngienne.

Fig. 2.

La longueur de cette scie comporte 10 centimètres, la largeur, à l'extrémité postérieure, 1 centimètre, à l'extrémité antérieure, 3 millimètres.

Un fort ciseau, large de 2 Va - 3 centimètres, pour enlever l'organe de la base du crâne, en outre, deux plus petits ciseaux droits, de 5 millimètres et de 3 millimètres de large, un ciseau droit (fig. 3) et une gouge de 3 millimètres de large (fig. 4), pour éloigner les parois du conduit auditif, la voûte du tympan, et ouvrir l'apophyse mastoïde et la cavité labyrinthique.

Fig. 3. [Fig. 4.

Un grand et un petit marteau en fer et un maillet (fig. 5) ; le premier pour projeter l'organe auditif hors de la base du crâne, le dernier pour le travail plus délicat de l'os.

Fig. 5.

Un élévatoire (fig. 6) et une tenaille (fig. 7) pour soulever de la

Fis-. 7.

Appareil instrumental.

base du crâne l'organe auditif encore en connexion avec les parties molles , et séparé au préalable avec la scie et le ciseau.

Un grand scalpel, nommé couteau à cartilage, pour séparer les parties molles dans l'extraction de l'organe auditif isolé avec la scie et le ciseau (fig. 8) et pour détacher les articulations des mâchoires.

Fig. 8.

Plusieurs scalpels petits et grands pour la préparation anatomique des parties molles, ainsi qu'un petit couteau étroit pour la

Fig. 9.

séparation du tendon du tenseur et de l'articulation de la platine de l'étrier (fig. 9).

Un grattoir pointu, fait d'acier trempé, pourvu d'un manche de bois (Burckhardt-Merian), pour détacher complètement les parties molles, les insertions tendineuses et le périoste de l'os.

Une grosse tenaille à os, pointue (fig. 10), pour faire sauter de grandes parties d'os, et deux petites tenailles pour enlever de petites particules osseuses. (Leiter, à Vienne.)

Fig. 10.

Une grande et une petite scie arquée servant aux coupes à travers l'os et à l'enlèvement de parties osseuses. Pour les gros travaux, les lames nos 2, 3, 4, seront employées ; pour les plus délicats, on aura recours aux nos 00, 0, 1. (Schadelbauer, à Vienne).

Trois ou quatre burins de différente largeur (fig. 11) (Vautier 45-38, fig. 12 a, b, c), et plusieurs poinçons (fig. 12 j), qui trouvent surtout leur emploi clans la préparation du labyrinthe osseux. Pour des

Appareil instrumental.

travaux plus délicats dans le labyrinthe osseux, on emploiera, en outre, avantageusement, différents grattoirs, comme ceux qui sont représentés figure 13 s, s'.

Fis. 12.

Fia-. 13.

Fig. 11.

Une forte lime massive, deux limes plates affilées, deux à trois limes rondes de différente force , plusieurs limes pointues et des limes très fines.

Un trépan (fig. 14).

Fig. 14.

Plusieurs épingles à préparations et plusieurs crochets mousses et pointus (fig. 15), de forts ciseaux droits avec une

Appareil instrumental.

branche pointue et l'autre mousse, des cisailles , des ciseaux caûnelés et deux fins ciseaux pointus, uoe sonde cannelée (flg. 16), des sondes

métalliques et en baleine, une forte pincette anatomique bien effilée (fig. 17), plusieurs fines petites pincettes et plusieurs pinceaux .

Pig. 17.

Une seringue, plusieurs vases en verre, grands et petits, plus ou moins profonds, des bassins et des verres de montre ; des canules métalliques coniques, pourvues de tubes en gomme et des olives en bois, celles-ci étant destinées à condenser et à raréfier l'air dans le conduit auditif externe.

Uneloupeou un microscope à préparations pour l'agrandissement des détails dans la préparation et un réflecteur pour éclairer de temps à autre le conduit auditif externe, le tympan et la cavité tympanique.

Plusieurs tubes en verre effilés, larges de 2 à 4 millimètres , des petits tubes manométriques minces, longs de 5 à 6 millimètres et de 0,5 millimètre de diamètre pour mesurer la pression labyrinthique et rechercher la mobilité de l'étrier, et un certain nombre de fines tiges de verre pour examiner la mobilité des osselets de l'ouïe.

Pour faire des préparations de l'oreille, un petit étau est indispensable, malgré l'opinion contraire de quelques anatomistes. Quoique pour certaines manipulations, il suffise de fixer la préparation avec la main gauche dans un morceau de toile ou de l'appuyer contre une planche , sur laquelle sont fixées deux tringles sous un angle fortement de profil, il faut recourir à l'étau pour y adapter la préparation, s'il s'agit de faire de fines coupes avec la scie , d'enlever avec précaution et couche par couche les lamelles osseuses ou de limer des parties d'os. Mais la façon d'adapter la préparation exige certaines précautions, parce que quelques parties du temporal , surtout la paroi externe de la cavité tympanique et les environs du sillon tympanique, éclatent par une trop forte pression de l'étau et le tympan est mis en pièces. Les parties qui se

10 Rèsrles contre l'infection cadavérique.

prêtent le mieux à la fixation de la préparation dans l'étau, sont l'écaillé du temporal, l'apophyse mastoïde et le point de réunion de celle-ci avec l'extrémité postérieure du rocher , dans certains cas , la portion antérieure de la pyramide.

Les règles a observer contre l'infection cadavérique dans la dissection de l'organe auditif.

Dans la préparation de l'organe auditif, il faut observer , sous le rapport des mesures dp précautions à prendre contre certaines blessures et leurs conséquences, les mêmes règles que dans les autopsies et les exercices de dissection des cadavres Les blessures les plus fréquentes dans la dissection de l'oreille, arrivent chez les commençants, le plus souvent à cause du maniement défectueux des tenailles pointues. Si la pièce est fixée dans la main gauche, il arrive très facilement qu'en faisant sauter des parties osseuses ou qu'en brisant la paroi supérieure de la caisse, les tenailles échappent et que les pointes y pénètrent. Aussi faut-il s'habituer très vite à bien tenir l'une contre l'autre la pièce et la pince, de façon que si cette dernière échappe, les pointes se dirigent en sens opposé à la surface de la main gauche.

11 faut toujours se servir de l'étau pour pratiquer, au moyen de la scie, des coupes à travers une préparation de l'oreille ou enlever de la même manière quelques parties ; il ne faut jamais la fixer dans la main gauche, sinon il peut se produire de très dangereuses fissures à la main, lors d'une échappée de l'instrument. Une cause fréquente de blessures dans la préparation de l'oreille est aussi constituée par les saillies osseuses qui subsistent, quand on enlève la pièce du crâne et produisent souvent d'assez fortes déchirures de la peau, si le préparateur ne prend pas assez de précautions. On ne doit donc jamais négliger, avant de procéder à la préparation du temporal, de faire disparaître toutes les saillies osseuses avec la pince et la lime

Si l'on se représente les tristes exemples des infections cadavériques, la plus grande prudence paraît d'autant mieux se justifier dans la préparation de l'organe auditif, que souvent les pièces des autopsies proviennent de maladies infectieuses : typhus, scarlatine, diphtérie. Les pièces qui proviennent d'individus morts de phlébite des sinus et de pyémie, sont particulièrement dangereuses et exigent par conséquent les plus grandes précautions dans leurs préparations.

Avant chacune de ces autopsies, il ne faut jamais oublier d'examiner soigneusement si aux mains et spécialement aux doigts , ou a des parties découvertes de la peau, il n'y a pas d'excoriations. Si c'est le cas, il paraît sage de postposer le travail de préparation et de placer la pièce, soit dans le liquide de conservation de Riidinger, consistant en 800 parties de glycérine, 190 parties d'acide phénique et 12 parties d'alcool, ou dans la solution de Wywodzew (Thymol 5,0, alcool 45.0. glycérine 2100,0, eau distillée 10S0.0), et de procéder seulement à sa dissection, quand l'excoriation de la main est cicatrisée. Les mêmes précautions doivent être aussi observées dans la dissection des pièces moins dangereuses ; cependant dans les

Règles contre l'infection cadavérique. - 11

préparations pathologiques , où les lésions s'altéreraient trop par le séjour dans un liquide conservateur et où le retard apporté à la dissection serait désavantageux, on peut protéger les places excoriées par un pansement à la gaze iodoformée, à l'acide phénique ou au sublimé, ou par un gant de caoutchouc, de sorte qu'une infection des surfaces blessées est rendue impossible.

Comme il existe indubitablement des sujets qui ont une grande prédisposition à l'infection cadavérique , au point que la peau étant même intacte, le virus pénètre à travers l'épiderme dans les tissus et produit des sortes de furoncles cadavériques , tantôt légers , tantôt graves ou de la lymphangite , il est prudent que ces personnes « vulnérables » (Virchow) ne procèdent, qu'à la dissection de préparations qui ont séjourné pendant quelques jours d'ans un des liquides conservateurs déjà mentionnés et où des pièces, même dangereuses, sont désinfectées complètement, au point qu'une infection est pour ainsi dire rendue impossible.

Pendant la préparation , une blessure s'est-elle produite à un doigt ou à une place quelconque de la main , qu'il s'agisse d'une pièce désinfectée ou non, il faut suivre le conseil de Nussbaum, qui recommande deserrer aussitôt fortement la partie située au-dessus de la lésion , au moyen d'une bandelette toujours tenue prête, afin d'empêcher le reflux du sang veineux et le transport du virus dans la circulation générale. Ensuite on laisse couler un filet d'eau sur la blessure pendant plusieurs minutes , pendant que l'on comprime en même temps avec l'autre main les bords de la plaie à la partie supérieure, pour en faim sortir le sang et faciliter ainsi l'élimination du virus qui y a pénétré.

Lorsque la plaie est suffisamment lavée, la bande peut être enlevée et un pansement antiseptique être appliqué. Comme l'action de ce dernier est d'autant plus sûre que la plaie aura été plus vite désinfectée , le préparateur tiendra toujours en réserve, dans une petite boite bien fermée, un petit flacon avec dé l'acide phénique à 5%, un peu d'iodoforme en poudre, une petite bouteille de collodion, du gutta-percha, du tissu Billroth, de l'ouate et de la gaze de Bruns . La plaie lavée par un courant d'eau est d'abord touchée avec un tampon d'ouate imbibé de la solution phéniquée , ensuite couverte ""d'iodoforme , enveloppée d'un morceau de gaze mouillé ; le tissu Billroth est appliqué et le tout est fixé avec une bande ou la gaze est entourée de gutta-percha qui est fixé par du collodion. La plaie guérira de cette façon rapidement par première intention.

L'enlèvement de l'organe auditif sur le cadavre.

La méthode d'ouverture de la cavité crânienne pour enlever l'organe auditif ne se différencie pas de celle employée dans les Instituts anatomiques. Comme cette dernière est connue de chaque étudiant, il n'est pas nécessaire d'en faire la description. Il est cependant utile de remarquer que dans les autopsies chez des particuliers , où il s'agit pour la mise en bière de masquer le plus possible les traces des manipulations , l'ouverture de la

12 Enlèvement de l'organe auditif sur le cadavre.

cavité crânienne doit être pratiquée avec des précautions particulières: il vaut mieux , comme cela se pratique dans les Instituts de Vienne , faire passer l'incision à la région occipitale , d'une oreille à l'autre , pour détacher le cuir chevelu delà voûte, que de la. diriger par le sommet. Comme ces travaux sont le mieux exécutés par les garçons de laboratoire, exercés à cette besogne , partout où il y a des Instituts anatomiques, il faut s'assurer le concours de l'un d'eux.

Le procédé à employer est essentiellement différent suivant les cas où le cadavre — comme cela a lieu dans les Instituts anatomiques — est à la disposition de l'examinateur et ceux, où en considération de la mise en bière, il faut éviter de laisser voir une trace quelconque de manipulation sur la tête. La méthode variera, en outre, s'il s'agit de respecter les trompes et l'espace naso-pharyngien, à cause d'une maladie de ces régions , ou bien si leur examen peut être négligé , des lésions de ce côté ayant été exclues pendant la vie.

1. Enlèvement de l'organe auditif sur le cadavre dans un but anatomique.

Le procédé le plus simple à employer sur des cadavres, qui sans autres considérations doivent servir à l'examen anatomique, procédé qui peut être cependant, à l'occasion, suivi dans les cas de mise en bière, est le suivant :

Après l'enlèvement de la voûte du crâne pratiqué suivant les règles , le cerveau est soulevé et les deux nerfs acoustiques et faciaux sont sectionnés avec précaution, juste à leur point de sortie de la moelle allongée. Ensuite avec un fort scapel, la peau est détachée, à 2 centimètres de l'insertion du pavillon de l'oreille, c'est-à-dire immédiatement derrière l'apophyse mastoïde, par une incision perpendiculaire, longue de 8 à 10 centimètres et le lambeau antérieur avec le pavillon de l'oreille, séparé du conduit cartilagineux, est disséqué jusqu'à l'arcade zygomatique. Alors, en supposant qu'une seule oreille doive être enlevée, on fait avec la scie anatomique une section qui commence derrière l'apophyse mastoïde (flg. 18 p) et sépare la fosse occipitale jusqu'au point de la ligne médiane de la fosse de la moelle allongée , qui se trouve entre la selle turcique et le bord antérieur du trou occipital (o). Par une deuxième section presque parallèle au diamètre transversal du crâne, la fosse cérébrale moyenne est alors sciée dans une direction verticale, qui réunit le milieu de l'arcade zygomatique avec le tubercule de la selle turcique (zs) et sépare la partie antérieure de l'écaillé du temporal, ainsi que la grande aile du sphénoïde et l'apophyse ptérygoïde juste à la mâchoire supérieure. Les extrémités médianes des deux traits de scie (s o). sont réunies, de façon qu'avec un large ciseau introduit

Enlèvement d'un organe auditif. 13

dans la ligne médiane de la selle turcique et de la fosse de la moelle allongée , on pénètre à travers la .base du crâne.

Si l'opération a réussi, la pièce montre une grande mobilité. Sinon, les ponts osseux restants doivent être séparés par des coups de ciseau. La pièce ne tient plus alors qu'aux parties molles et aux articulations de la mâchoire. Pour la séparer de la dernière , il faut d'abord rapidement détacher de l'apophyse mastoïde les insertions musculaires et tendineuses ; la pièce est alors tirée en avant et en haut , et après la section de la paroi postérieure de la capsule, la désarticulation de la mâchoire est opérée avec le couteau à cartilage. Il suffit alors d'inciser les parties molles du cou et de l'espace naso-pharyngien qui adhèrent encore à la pièce, pour enlever le temporal. Dans ces cas, la trompe d'Eustache entière avec les parties avoisinantes du pharynx nasal sont conservées.

On procède de la même manière sur des cadavres à mettre en bière, quand il s'agit d'enlever les deux organes auditifs, avec la différence que les traits de scie passent par la base du crâne non pas jusqu'à la ligne médiane, mais seulement jusqu'aux parties latérales de la selle turcique et de la fosse de la moelle allongée et qu'elles sont réunies de chaque côté par une brèche faite à la gouge et parallèle au diamètre longitudinal du crâne (flg. 18 ii'u, uu'). De cette manière, la selle turcique et la fosse de la moelle allongée sont conservées et constituent des ponts solides entre la région antérieure et postérieure du crâne et l'écroulement de celui-ci est empêché pour la mise en bière.

Quand l'autopsie est faite avec soin, que la cavité crânienne est remplie de paille ou d'herbe et qu'après l'adaptation exacte de la calotte, la peau derrière l'oreille et à l'occipital est bien suturée, on ne remarquera aucune trace de manipulations sur le cadavre placé avec précaution dans le cercueil.

L'enlèvement des deux organes auditifs réunis, pratiqué au point de vue d'études anatomiques déterminées, par exemple, pour représenter les rapports d'inclinaison du tympan, ne peut être exécuté que sur des cadavres dont il est permis de disposer librement. Dans ce cas, le trait de scie dirigé en avant du tubercule de la selle turcique et parallèle au diamètre transversal du crâne, passe par toute la base du crâne (fig. 18 zz'), tandis que le trait postérieur, parallèle à l'antérieur, est conduit aussi par toute la base du crâne, derrière les apophyses mastoïdes et par le milieu du grand trou occipital (mm'). Comme dans la méthode précédente , la pièce est enlevée également après la désarticulation de la mâchoire et la séparation des parties molles, ainsi que de l'articulation de l'occipital avec l'atlas. Il va de soi que sur des pièces anatomiques normales , où le pavillon de l'oreille et le

14 Enlèvement des deux organes auditifs d'après Wendt et Schalle.

conduit auditif cartilagineux sont compris dans la préparation , ces parties seront laissées en connexion avec le temporal enlevé.

2. Enlèvement des organes auditifs sur le cadavre sans lésion visible extérieure du crâne.

Le procédé est essentiellement différent pour enlever l'organe auditif sur le cadavre, où il n'est pas permis de laisser voir une trace quelconque des manipulations. Comme il ne s'agit dans ces cas que de l'examen de modifications pathologiques dans l'organe auditif, le procédé sera différent suivant" le siège de la maladie diagnostiquée pendant la vie. Ainsi, quand pendant la vie, nous n'avons constaté aucune lésion dans le conduit auditif externe, dans les trompes et dans l'espace naso-pharyngien , nous ne tiendrons pas compte de ces différentes parties et notre attention sera portée principalement sur la séparation intégrale de la caisse et du labyrinthe.

a) Enlèvement de l'organe auditif y compris l'espace nasopharyngien et les trompes.

1. La première méthode pour enlever les deux organes auditifs y compris la région naso-pharygienne sans laisser de traces extérieures visibles, a été indiquée par Wendt. Ce dernier se servait du ciseau pour projeter dehors cette partie circonscrite de la base du crâne ; en procédant ainsi, même avec beaucoup d'exercice, on peut facilement produire des éclats dans le conduit auditif externe et dans la caisse. Beaucoup plus sûre, quoique plus longue, est la méthode de Schalle (1) que nous donnerons ici en résumé.

Après l'enlèvement de la voûte du crâne et du cerveau , on dirige d'abord une incision au-dessus des deux clavicules de la hauteur d'une épaule à l'autre, ensuite de chaque côté une autre qui, commençant à 4 centimètres derrière le pavillon de l'oreille, va sur le m. sternocleidomastoïdien en bas et un peu en avant et rencontre la première sous un angle aigu.

Ensuite on saisit le lambeau cutané à la partie supérieure et on le détache en le disséquant à longs traits et en enlevant le moins possible de parties molles; on coupe le cartilage du conduit auditif externe près de l'os et on met à nu l'articulation de la mâchoire, ainsi que tout le bord inférieur de la branche correspondante de la mâchoire inférieure. Cette opération ayant été pratiquée des deux côtés , on sépare la peau des parties molles de la région antérieure du cou , jusqu'à ce qu'on ait mis à nu tout autour le bord inférieur, de la mâchoire inférieure.

On enfonce alors le couteau à travers le plancher de la cavité buccale,

(1) Archives de Virchow, volume 71.

Enlèvement des deux organes auditifs d'après Wendt et Scnalle. 15

à la place correspondant à l'origine du m. génio-hyoïdien ; en rasant toujours la mâchoire inférieure,. on agrandit la section des deux côtés jusqu'aux angles des mâchoires, on tire la langue en bas et on la sépare avec les parties molles de la gorge jusqu'à la limite inférieure du larynx. Langue, larynx, trachée et oesophage sont séparés facilement de la colonne vertébrale par quelques incisions pour gagner de la place , et tirés en bas ou tout à fait enlevés.

Après une séparation complète des parties molles de la cavité buccale et de la gorge, la capsule de l'articulation de la mâchoire tout près de la .mâchoire inférieure est séparée des deux côtés et cette dernière est tirée en avant de la cavité articulaire, jusqu'à ce qu'elle soit luxée sur le tubercule articulaire. La mâchoire inférieure est fixée dans cette position au moyen d'une pince appropriée tenant le menton, et la paroi postérieure de la gorge est séparée de la colonne vertébrale.

Pour enlever par la scie les organes auditifs avec les éléments de la cavité nasale et de la région naso-pharyngienne en même temps , les deux surfaces articulaires de la mâchoire sont percées , au moyen d'un ciseau, de bas en haut, de façon qu'aux parties correspondantes de la fosse cérébrale moyenne il se produise une ouverture assez grande pour y introduire une lame de scie étroite. Après que la lame a été passée par la brèche du côté gauche, les extrémités sont unies avec la partie courbe, de façon que la poignée de la scie vienne se trouver sur le côté de la cavité crânienne.

Le travail suivant, opéré par la scie, peut être pratiqué dans la position assise , la tète du cadavre se trouvant à peu près au niveau de notre épaule. Il faut donner les coups de scie toujours aussi exactement que possible dans une direction correspondante à l'axe longitudinal du corps, verticale à la base du crâne. La voie que la scie doit suivre est la suivante, d'après la description de S chai le :

» La ligne de section va de la brèche gauche en avant et un peu en dehors, intéressant l'angle antérieur médian de l'écaillé du temporal par la grande aile du sphénoïde, rencontre, environ à un centimètre en dehors de la fissure orbi taire supérieure, la voûte de l'orbite, se Courbe en avant , comprenant donc la plus grande partie de cette dernière, atteint à 15 milimètres environ de l'apophyse Crista-galli sur le côté, la partie montante du frontal, se tourne, en rasant celui-ci, devant la crête par le trou borgne, vers l'autre côté et arrive en sens inverse à la gauche dans la brèche droite. Ici elle se courbe légèrement en dehors et arrive par les articulations de la mâchoire, sans toucher la fissure pétro-squammeuse, de nouveau à la paroi du crâne, se tient tout contre celle-ci, gagne le bord postérieur du sinus sigmoïde et descend par une courbe légère dans ce dernier jusqu'au trou jugulaire,

16 Enlèvement des deux organes auditifs d'après la méthode de l'auteur.

pour contourner le tubercule jugulaire droit, correspondant à l'embouchure du sinus pétreux inférieur, traverser l'apophyse basilaire et arriver, en contournant le tubercule gauche, au trou jugulaire gauche, et d'ici circonscrire le temporal gauche de la même façon que le droit. » Mais cette méthode qui permet d'enlever assez complètement les deux organes auditifs avec les éléments de la région naso-pharyngienne, dans l'exécution, est trop compliquée et trop lente, sans que le but, d'effacer les traces de manipulations extérieures, soit tout à fait rempli.

Pig. 18.

2. On arrive au but plus simplement par la méthode qui suit et à laquelle j'ai recours dans mes autopsies.

Au moyen d'un fort trépan (fig. 14), dans la fosse cérébrale antérieure, à 1 centimètre à droite et à gauche de l'apophyse Crista-galli , on pratique deux trajets fistuleux (a, a') se dirigeant perpendiculairement en bas par la cavité nasale jusqu'à la face inférieure de la voûte palatine et dans le droit, on introduit par le crâne la scie étroite, indiquée à la figure 2.

Enlèvement des deux organes auditifs d'après la méthode de l'auteur. 17

Le trait de scie (a b) conduit par la base du crâne, se dirige d'abord dans la fosse cérébrale antérieure, en arrière et un peu en dehors, jusqu'au tiers interne de la crête de la petite aile du sphénoïde (2 72 centimètres de la ligne médiane de la base du crâne). A cet endroit, le trait suit, dans la fosse cérébrale moyenne, une courbe assez prononcée vers le dehors (b 1), contre la place de la base du crâne correspondant à la racine de l'arcade zygomatique , tandis que la grande aile du sphénoïde, ainsi que la partie externe de la cavité glénoïde et l'articulation de la mâchoire elle-même sont séparées du temporal. Quand on est arrivé avec la scie derrière l'articulation de la mâchoire, donc en avant de la paroi antérieure du conduit auditif osseux — un point, qui dirigé en dedans correspond au milieu de la fosse de la moelle allongée de Blumenbache — on rase avec la scie le point de courbure de la face supérieure de la pyramide sur l'écaillé du temporal (1), et on dirige le trait jusque contre le sinus transverse (1. n). De cette façon la partie moyenne du conduit auditif osseux et la portion interne des cellules mastoïdiennes sont séparées. La scie est alors dirigée en dedans et un peu en avant, va par le sinus transverse ouvert au trou jugulaire et ensuite par le tiers postérieur de la selle turcique, de sorte que la section rase l'apophyse du condyle (e). La base du crâne est également sciée symétriquement de la même manière du côté gauche et les deux trajets produits par le trépan sont réunis de chaque côté de l'apophyse Crista galli par un coup de scie transversal. La section par l'articulation de la mâchoire et le conduit auditif osseux jusqu'au sinus transverse prend une grande partie du temps , à cause de l'épaisseur et de la consistance de l'os à scier, tandis qu'elle se fait assez vite par la fosse cérébrale antérieure, en grande partie aussi par la fosse cérébrale moyenne et postérieure.

La partie de la base du crâne sciée de cette façon est séparée par plusieurs forts coups de ciseau, tandis qu'au moyen d'un ciseau large de 4-5 centimètres, on détache d'abord les points d'union solides qui persistent encore aux parties postérieures et latérales de la brèche faite par la- scie; dans la région du naso-pharynx, la séparation complète des ponts qui subsistent, doit être pratiquée en partie par la cavité crânienne, en partie par la cavité buccale, au moyen de la scie pointue.

Pour séparer la pièce ainsi préparée des parties molles, on dirige sur l'occipital, à 3 centimètres à droite et à gauche de la crête interne de cet os, deux sections parallèles (r, r') en bas jusqu'au bord postérieur du trou occipital et on les réunit à la partie inférieure au moyen d'une courbe. De cette manière, il est fait à l'occipital une brèche longitudinale par laquelle on peut manipuler à l'aise dans une direction horizontale vers la face inférieure de la base du crâne. Pendant qu'un aide saisit

18 Enlèvement des organes auditifs sans le naso-pharynx ni les trompes.

la pièce au moyen d'une longue pince (fig. 7) à la selle turcique et au trait de scie postérieur du dos de la selle et l'élève en avant , la paroi postérieure membraneuse du pharynx d'abord, puis les parties latérales sont coupées avec un fort scalpel ; la paroi postérieure de la capsule de l'articulation du maxillaire est alors sectionnée des deux côtés, l'articulation désarticulée et les attaches musculaires et ligamenteuses qui existent encore , sont séparées avec le couteau et les ciseaux jusqu'à ce que la pièce soit tout à fait détachée.

Pour bien fermer le trou à l'occipital lors de la mise en bière du cadavre , le trait de scie aux deux côtés de la crête occipitale interne est pratiqué suivant un plan dirigé en dedans, de façon qu'en appliquant le morceau d'os, celui-ci soit tenu dans sa situation par la masse qui remplit l'espace intra:crânien.

b) Enlèvement des organes auditifs sans les éléments du naso-pharynx ni les trompes.

1. Quand par l'examen objectif pendant la vie, on n'a découvert aucun phénomène morbide dans le naso-pharynx ni dans les trompes, il n'est pas nécessaire, à l'autopsie, d'examiner ces parties; l'organe auditif peut dans ce cas être enlevé du crâne très simplement et en peu de temps, de la manière suivante. Le procédé est indiqué parles lignes 1, 2, 3, 4, 5, figure 19. Avec le ciseau le plus large (3 centimètres), qui doit être placé le plus horizontalement possible et dans une direction parallèle à la base du crâne, la Assure pétro-basilaire est d'abord séparée du sommet de la pyramide jusqu'au trou jugulaire ( 1 ). Pendant que le ciseau pénètre à la face inférieure de la pyramide vers le dehors, les attaches des parties molles du temporal sont coupées en-dessous. Ensuite par 1-2 coups de ciseau, le sinus transverse est transpercé depuis le trou jugulaire jusqu'au passage du sinus pétreux superficiel dans le sinus transverse (2). Un troisième coup de ciseau perpendiculaire (3) va du sommet antérieur de la pyramide , entre celle-ci et le trou oval , en dehors et en arrière, à 1 centimètre au-dessus du trou spinal.

La quatrième brèche du ciseau (4), dans la longueur de 1 centimètre, est faite à l'angle externe et postérieur de la fosse cérébrale moyenne et réunie avec l'ouverture (2). Par la section suivante faite au ciseau (5), qui doit être dirigée le plus loin possible en dehors, à la limite de la face inférieure de la fosse cérébrale moyenne et de la portion verticale du temporal, le conduit auditif osseux est traversé à peu près dans son milieu. Si dans cette opération on ne prend pas les précautions nécessaires, le conduit auditif osseux est non seulement fissuré , mais il se forme dans toutes les directions des éclats, par lesquels le tympan est déchiré et les osselets sont désarticulés.

Méthode de l'auteur.

Donc avant d'arriver à cette partie la plus importante de l'opération, les fentes faites au ciseau 1, 2, 3, 4 doivent être réunies à leurs points de jonction par un plus petit ciseau et l'union de la pièce avec les parties voisines doit être le plus possible mobilisée par des mouvements de latéralité du ciseau. Ce n'est qu'alors que le conduit auditif osseux peut être séparé du crâne par de faibles coups de maillet, pendant que le ciseau placé perpendiculairement pénètre peu à peu dans la profondeur. La direction de la brèche du ciseau 5 doit être menée de façon que ses deux extrémités se rencontrent avec celles du 3 et du 4.

Fig. 19.

La pièce séparée de ses attaches osseuses est disloquée par l'introduction de l'élévatoire dans les fentes 1 et 2 et un peu soulevée ; les parties molles qui tiennent encore solidement sont alors sectionnées, l'articulation avec la mâchoire inférieure est séparée et la préparation enlevée.

20 Enlèvement des pyramides.

Elle renferme la partie interne du conduit auditif osseux, le tympan, la cavité tympanique avec une partie des cellules de l'apophyse et tout le labyrinthe avec le nerf auditif et le nerf facial. Cette méthode n'est pas seulement applicable aux cas, où pendant la vie une maladie du labyrinthe a été diagnostiquée, mais surtout à ceux où il existe des processus dans l'oreille moyenne, qui se présentent si fréquemment et parcourent leur marche sans perforation du tympan. Dans ces derniers cas , les modifications pathologiques se manifestent la plupart du temps sous forme d'adhérences et de soudures exclusivement dans la caisse , dans les environs des osselets de l'ouïe , mais les trompes , l'apophyse mastoïde et le conduit auditif externe ne sont pas altérés par la maladie de la cavité tympanique.

La méthode décrite^ ici est encore essentiellement simplifiée, quand il s'agit d'une maladie prononcée du labyrinthe ou bien d'une ankylose de l'étrier dans la fenêtre ovale , où l'enlèvement de la pyramide du rocher est seul en cause. Dans ce but, après avoir enlevé la voûte tympanique au moyen de quelques coups de ciseau (voir le chapitre correspondant dans les méthodes de préparation) on examine la cavité du tympan et l'on s'assure de l'état normal de ce dernier et de l'articulation du marteau avec l'enclume ; le tendon du tenseur tympanique et l'articulation de l'enclume et de l'étrier sont alors coupés. Par 3-4 coups de ciseau, qui sont dirigés à travers l'union du rocher avec la fosse de la moelle allongée , puis par le sommet de la pyramide et par sa base au voisinage du sinus transverse, on peut faire sauter la pyramide en quelques minutes et la séparer du crâne ; le tympan avec le marteau et l'enclume restent dans le crâne.

2. Nouvelle méthode pour obtenir des préparations de temporaux sans altération du cadavre. Nous la devons au médecin de régiment, M. leDr Arthur Tschudi; nous en donnons ici la description :

La méthode suivante de préparation sera employée avec un résultat complètement satisfaisant pour pouvoir enlever les organes auditifs et éviter toute mutilation visible sur des cadavres, où il s'agit de ne pas ouvrir la cavité crânienne par l'enlèvement habituel de la voûte du crâne.

De chaque côté, sur le plan mastoïdien, à la façon dont l'incision de Wilde est pratiquée, le cuir chevelu est sectionné sur une longueur de 10-12 centimètres. L'incision s'étend ainsi généralement jusque dans les cheveux. Alors les parties molles sont disséquées, en rétractant les bords de la peau en avant et en arrière, au point de mettre à nu toute la région de l'apophyse, de séparer la portion cartilagineuse du conduit et de détacher le pavillon à peu près jusqu'au milieu de l'arcade zygomatique.

Au moyen d'un foret américain à tête de vis, à une hauteur de

Enlèvement des organes auditifs d'après le docteur Tschudi.' 21

4 centimètres au-dessus du conduit auditif externe, on pratique dans l'écaillé du temporal d'un côté, une ouverture qui a 9 millimètres de diamètre, en rapport avec la force du tranchant du perforateur. Ce dernier, qui est tranchant des deux côtés et a une longueur de 23 centimètres, est disposé de telle façon qu'il peut être conduit à travers tout le crâne transversalement et pénétrer dans l'écaillé du temporal de l'autre côté. On enlève alors la tête de la vis et comme il existe une entaille à l'extrémité postérieure du perforateur , à travers laquelle passe une cheville, on peut y attacher une scie. La lame de la scie, faite d'un ressort de montre, a 5 millimètres de largeur et 32-33 centimètres de longueur. Aux extrémités elle est limée et terminée en crochets, de façon qu'elle peut être introduite dans la cheville de l'ouverture du foret décrite plus haut. Quand la lame est fixée, elle est introduite par l'ouverture obtenue, dans laquelle le perforateur sert de sonde conductrice, de la même façon que quand on passe, par exemple, des drains à travers des conduits, puis la scie est tendue. La scie construite spécialement dans ce but est à angle droit ; elle a un degré de tension d'arc de 37 centimètres, une largeur de 14 millimètres, une force de courbure de 4 millimètres, et un rayon de 11 centimètres. Elle est munie de poignées qui servent à la tension ; la lame de la scie placée ainsi dans l'appareil conducteur peut être tendue de chaque côté et remplir son office. L'opération se fait, de façon que toute la surface mise à nu, décrite au commencement , est sectionnée avec la scie tendue, à partir des trous qui ont été forés, suivant une courbe en avant et en arrière. Pour cela les deux personnes occupées doivent conduire la scie par coups réguliers, d'abord en avant, suivant une légère courbe, contre l'arcade zygomatique, puis en arrière, séparer celle-ci et enfin la tourner contre la branche montante du maxillaire inférieur qui est coupé. La section laisse l'insertion tendineuse du muscle temporal intacte et ne prive pas la mâchoire inférieure de son point d'attache, ce qui est important au point de vue d'une déformation éventuelle. Quand la mâchoire inférieure est séparée, la scie est de nouveau tendue, retirée, et comme auparavant, passée par l'ouverture pratiquée au moyen du perforateur, pour être encore tendue, de façon que la section allant en arrière puisse être commencée. Celle-ci contourne simplement l'apophyse mastoïde et se dirige alors au-dessous de cette dernière dans la première section. L'opération est ainsi terminée et le cylindre obtenu se laisse facilement enlever, puisque la scie a aussi séparé toutes les parties molles.

Il faut seulement remarquer que l'on peut bien plus facilement enlever la pièce , si la surface sciée est prise un peu plus grande d'un côté , de

22 Enlèvement des organes auditifs d'après le docteur Tschudi.

sorte que l'on n'obtient pas, par conséquent, une préparation cylindrique à proprement parler, mais une partie qui est légèrement conique et peut être détachée par la base. Pour cela il suffirait même souvent de la simple pression du doigt. Si l'on veut éviter l'opération toujours un peu plus longue d'une section circulaire, la pièce peut aussi être obtenue par une incision en coin. Dans ce cas , de chaque côté il faut faire deux trous avec le foret, l'un à 4 centimètres perpendiculairement au-dessus de l'articulation de la mâchoire , l'autre à la même hauteur et un peu derrière l'apophyse mastoïde. On réunit , au moyen de la scie introduite par une incision horizontale, les deux ouvertures et on dirige alors de chacune d'elles, en arrière, des incisions convergentes jusqu'à leur réunion (en arc autour de l'apophyse mastoïde).

L'incision de la peau doit être pratiquée dans ce cas en forme de T ; le cuir chevelu pourrait aussi, comme on le fait dans les autopsies, être séparé d'une oreille à l'autre et tout à fait rejeté en arrière.

La préparation obtenue contient les deux rochers réunis. La section va en avant par la selle turcique, sépare les trompes, de façon qu'il reste Va centimètre de leur portion cartilagineuse ; en outre, toute l'articulation de la mâchoire reste attachée à la préparation, dont le condyle se trouve séparé. En arrière la section rencontre la base du crâne à la périphérie postérieure du trou occipital , à 1 centimètre derrière la surface articulaire de l'atlas. De cette façon , les deux pyramides avec l'apophyse mastoïde se trouvent dans la préparation , plus la partie terminale du sinus sigmoïde avec la fosse entière de la moelle allongée, une grande partie de la trompe cartilagineuse et enfin presque tout le conduit auditif cartilagineux.

Le principal avantage de cette méthode de préparation réside dans ce fait, qu'après l'enlèvement des rochers, la voûte du crâne est restée intacte et qu'ainsi le crâne conserve sa forme extérieure ; il en résulte qu'après avoir rempli la région du temporal avec du papier ou quelquechose d'analogue, pour empêcher l'affaisement des oreilles et après avoir fait la suture du cuir chevelu , toute mutilation du cadavre est évitée.

Il faut encore remarquer qu'il est difficile en perforant les temporaux d'arriver exactement à la même place de chaque côté ; pour cela il est avantageux de perforer séparément chaque temporal, où la place à partir du conduit auditif externe et de l'arcade zygomatique est indiquée par une mensuration exacte. Avec le perforateur on trouve alors facilement l'ouverture opposée, après avoir pratiqué le trajet.

Pour enlever les organes auditifs de la cavité crânienne des nouveau-nés, on n'a besoin ni du ciseau ni de la scie. Comme les sutures entre les différents os du crâne ne sont pas encore ossifiées et

Examen de la cavité crânienne et du cerveau. 23

que ceux-ci sont spongieux et peu résistants, il suffit de forts ciseaux pour couper de la base du crâne les parties de l'organe auditif destinées à la préparation. Chez les enfants âgés de quelques semaines , on n'arrive pas au but avec de forts ciseaux ordinaires ; il faut recourir à de forts ciseaux osseux, à une tenaille et parfois à la gouge.

3. Examen de la cavité crânienne et du cerveau dans les cas de suppuration de l'oreille moyenne terminés par la mort et dans ceux de troubles auditifs d'origine cérébrale.

' Dans les processus morbides de l'organe auditif, où la terminaison mortelle arrive par la propagation d'une suppuration de la caisse vers la cavité crânienne, ou bien quand pendant la vie un trouble auditif d'origine cérébrale a été diagnostiqué , il faut porter son attention sur les modifications survenues dans les méninges cérébrales, les sinus veineux et le cerveau.

Quand pendant la vie il a existé des symptômes d'une affection méningée ou cérébrale, après l'enlèvement de la calotte, on examinera d'abord le degré de tension de la dure-mère. Dans la méningite diffuse de la convexité , parfois aussi cependant dans la méningite basilaire, surtout si elle est compliquée d'épanchement purulent ou séreux dans les ventricules, en outre , dans l'hydrocéphalie aiguë et chronique, on trouve la dure-mère fortement tendue sur les grands hémisphères et peu mobile. Par contre, dans les cas d'abcès du cerveau , notamment s'ils sont étendus et situés superficiellement, il existe un degré parfois considérable de mobilité et de relâchement aux parties correspondantes de la dure-mère.

Si en suivant le procédé usuel, on a séparé la dure-mère de la face supérieure des grands hémisphères, il faut faire attention au degré et à l'étendue de l'hyperémie, à l'infiltration séreuse ou purulente de la première et des espaces sous-arachnoïdiens et à certaine fluctuation, déjà appréciable en palpant légèrement la surface du cerveau, comme on en trouve dans les abcès superficiels du cerveau et dans les cas d'hydrocéphalie. Ensuite les lobes antérieurs des grands hémisphères sont soulevés avec la main gaucho et les nerfs olfactifs, optiques, les deux carotides, l'infundibulum et les nerfs oculo-moteurs sont à tour de rôle sectionnés. Si la face inférieure du cerveau est infiltrée de pus quand on soulève le lobe antérieur, il faut relever le lobe moyen avec précaution, pour examiner soigneusement certaines adhérences qui existent entre la dure-mère et le cerveau dans la fosse cérébrale moyenne, spécialement dans la région de la voûte tympanique.

Ensuite, des deux côtés, suivant la méthode usuelle, on sépare la tente du cervelet de l'apophyse clinoïde postérieure, le long de la crête supérieure de la pyramide , opération pendant laquelle le nerf pathétique et le nerf trijumeau sont séparés. En soulevant peu à peu le cervelet et la moelle allongée d'avant en arrière , on réussit à sectionner les nerfs droits externes , les nerfs faciaux et acoustiques qui se présentent d'abord, et plus loin en arrière,

24 Examen de la cavité crânienne et du cerveau.

les nerfs glosso-pharyngiens , les nerfs vagues , les accessoires de Willis et les hypoglosses. Il suffit alors de séparer la moelle allongée de la moelle épinière au moyen d'un scalpel introduit le long de la fosse de la moelle allongée par le trou occipital dans le canal vertébral , pour enlever tout le cerveau de la cavité crânienne. Il n'est pas inutile de remarquer que dans le cas , où pendant la vie les symptômes d'un abcès cérébral existaient , il faut faire attention, en enlevant le cervelet, s'il y a une adhérence de ce dernier avec la paroi postérieure de la pyramide et en préciser l'endroit.

On trouve souvent de ces adhérences entre la dure-mère et le cerveau dans la fosse cérébrale moyenne et postérieure, dans les cas de pénétration de la suppuration de la caisse à la voûte tympanique < à l'antre mastoïdien , et à la paroi postérieure de la pyramide. Elles sont la conséquence de l'inflammation préalable à la pénétration à la face interne de la dure-mère , qui s'étend de là sur l'arachnoïde sous-jacente , la pie-mère et la substance cérébrale. Ces adhérences se trouvent le plus souvent dans les cas d'abcès cérébraux d'origine auriculaire , plus rarement dans la méningite diffuse sans abcès cérébral. Elles intéressent le plus souvent les environs immédiats de la place où l'os a été perforé et de l'ouverture de l'abcès qui se trouve ordinairement en communication avec elle.

Après avoir enlevé le cerveau de la cavité crânienne , les parties de la face inférieure correspondant à l'endroit où l'os a été perforé , sont examinées soigneusement et l'on note le degré et l'étendue de l'infiltration purulente à la base du cerveau. S'il se montre à l'endroit du cerveau qui correspond à la lésion de l'os , une place déprimée, d'une couleur sale , aux environs de laquelle le pus suinte sous une pression légère, on coupera le lobe correspondant par une section longitudinale, pour se rendre compte de la grandeur et du siège de l'abcès cérébral , de son contenu, de la constitution de ses parois et de la substance cérébrale avoisinante.

Assez souvent l'abcès cérébral communique immédiatement avec le foyer purulent dans le temporal ; parfois cependant , même à l'examen le plus minutieux , on ne découvre aucun rapport entre les deux foyers purulents. Finalement les ventricules doivent être examinés soigneusement. Ceux-ci contiennent, dans les suppurations de la caisse qui s'étendent consécutivement à la cavité crânienne , un liquide très souvent trouble , purulent ; leurs parois semblent injectées, ecchymotiques , ramollies par places.

Après avoir noté le résultat de l'examen du cerveau , on examinera encore une fois exactement la base du crâne, avant d'enlever les organes auditifs. De cette façon on pourra s'assurer, avant de détacher la dure-mère, des changements qu'elle présente dans le domaine du temporal et de l'étendue d'une ulcération quelconque de ce dernier. Souvent la région au-dessus de la voûte tympanique et de l'antre mastoïdien, parfois aussi la paroi supérieure et postérieure de la pyramide apparaissent d'un bleu sombre, livides, ramollies, d'une couleur sale et infiltrées de pus ou d'un blanc jaunâtre, si des masses caséeuses ou cholestéatomateuses du temporal sont déposées à la face externe de la dure-mère. A la place où celle-ci a été ouverte au niveau du temporal , on trouve le plus souvent un trou limité par des bords den-

En cas de méningite otitique, d'abcès du cerveau et de phlébite des sinus. 25

télés, rempli de pus ou de masses caséeuses, plus rarement des perforations multiples, arrondies dans la dure-mère, épaissie par L'infiltration. Pour apprendre à connaître l'étendue de la perte de substance osseuse à la voûte de la caisse, on détache la dure-mère de l'écaillé du temporal jusqu'au bord supérieur et postérieur de la pyramide , (sinus-pétreux superficiel) sans produire cependant la séparation complète. On doit séparer de la même manière, en cas de pénétration à la face postérieure de la pyramide , la duremère du bord inférieur de celle-ci vers son bord supérieur. Ce n'est qu'ainsi qu'on peut s'assurer si la place de pénétration dans l'os correspond à celle ■ de la dure-mère ou si l'ouverture dans les méninges se trouve un peu éloignée de celle de l'os. Dans le dernier cas, les deux orifices communiquent par un canal dirigé obliquement dans la dure-mère épaissie. Si l'on tient contre la lumière la dure-mère détachée, on peut reconnaître, d'après l'étendue de l'opacité, dans les environs de l'ouverture, l'extension de l'infiltration et l'épaississement de la méninge.

Dans les autopsies d'enfants morts de méningite ou de méningite cérébrospinale épidémique , les prolongements qui pénètrent de la dure-mère dans les sutures et les fissures osseuses du temporal , spécialement cet appendice de tissu conjonctif fort vasculaire s'enfonçant dans l'hiatus subarcuatus, seront examinés plus minutieusement , puisque c'est par eux que l'inflammation suppurative est parfois propagée des cavités de la caisse jusque dans la cavité crânienne (v. Trôltsch, Lucae.)

En cas de mort par phlébite des sinus, on fendra d'abord le sinus longitudinal supérieur pour apprécier la constitution du caillot qui s'y trouve. Alors , après avoir enlevé le cerveau , on ouvre le sinus transverse , à partir du trou jugulaire jusqu'au confluent des sinus, avec des ciseaux et une pincette , et l'on reporte de chaque côté les parois du sinus , pour pouvoir examiner celui-ci complètement. On notera d'abord la qualité du caillot qui s'y trouve et l'état des parois, on verra si celles-ci sont lisses ou enflammées et couvertes de caillots qui sont adhérents, enfin si la paroi du sinus touchant à l'os est percée à une place. Dans les cas de thrombose du sinus transverse, il faut aussi ouvrir le sinus pétreux superficiel s'étendant à la crête supérieure et postérieure de la pyramide et le sinus pétreux inférieur qui se trouve au bord inférieur et postérieur de la pyramide ; si l'on y trouve des thrombus pathologiques, l'examen doit être aussi étendu au sinus caverneux. Ce dernier devra toujours être fait , s'il y a eu des symptômes de phlébite de ce sinus: inflammation du tissu conjonctif rétrobulbaire , exophtalmie, œdème ou érysipèle des paupières. Si la formation du thrombus s'est étendue en bas jusqu'au trou jugulaire, il ne faut pas négliger l'examen de la veine jugulaire , pour s'assurer de l'étendue de l'inflammation et de la coagulation vers les parties inférieures de la veine, surtout si pendant la vie une masse douloureuse sous forme de cordon a été constatée le long de ce vaisseau.

Après avoir détaché la paroi du sinus de la surface osseuse sous-jacente , on peut se faire une idée de la situation , de la grandeur et de la forme de la lésion osseuse existante. Elle se trouve, dans la plupart des cas , à la place

26 Examen de la cavité crânienne dans les cas de tumeurs du cerveau.

du sinus transverse , limitant les cellules de l'apophyse mastoïde et on peut de là pénétrer , au moyen d'un stylet , dans la cavité de l'apophyse ou immédiatement dans la caisse. Plus souvent cependant on ne trouve pas de trace d'une lésion osseuse , même en cas de phlébite prononcée du sinus, mais correspondant à, la paroi veineuse enflammée , on constate une coloration livide ou d'un jaune verdàtre de l'os , c'est-à-dire les signes d'une inflammation osseuse septique , qui s'est propagée de la caisse ou des cellules de l'apophyse au sinus. Parfois ce sont les Ans troncs veineux , s'abouchant des cellules dans le sinus , qui transmettent l'inflammation septique d'une région à l'autre.

Dans le cas de surdité à la suite d'hydrocéphalie, on examinera d'abord la base de la fosse rhomboïdale et la constitution des stries acoustiques qui, assez souvent, sont complètement effacées, en outre, le nerf acoustique qui se montre atrophié, comprimé ou, comme je l'ai observé dans l'hydrocéphalie chronique portée à un haut degré et liée à l'atrophie du cerveau , apparaît sous forme d'un mince cordon atrophié dans le conduit auditif interne souvent élargi.

Dans les cas de troubles auditifs produits par des tumeurs du cerveau, on dirigera son attention sur les rapports de la tumeur avec le nerf acoustique et la moelle allongée. Pour pouvoir conclure, on doit, avant de faire la section des nerfs du cerveau venant de la moelle , soulever légèrement le cervelet et la moelle allongée — si c'est nécessaire , après avoir enlevé au préalable une partie des grands hémisphères. — De cette façon, on peut voir exactement le refoulement du cerveau , de la moelle et des nerfs produit par la tumeur. D'après le volume de la tumeur , et suivant ses rapports intimes avec le cerveau ou le rocher , on verra si , lors de l'enlèvement du cerveau , la tumeur doit être enlevée ou laissée en connexion avec le rocher. Il faudra toujours agir de la seconde façon, si la néoformation a végété dans le conduit auditif interne et si le nerf auditif traverse la tumeur et y paraît en quelque sorte renfermé.

Dans les autopsies de sourds- muets, le cerveau doit être soumis à un examen scrupuleux et il faut surtout considérer certaines modifications qui se présentent dans les ventricules du cerveau , dans la fosse rhomboïdale et au niveau des troncs des nerfs auditifs. La moelle allongée doit être durcie dans une solution diluée d'acide chromique pour pouvoir procéder plus tard à l'examen microscopique des noyaux acoustiques et des racines du nerf acoustique. A cause des rapports bien établis récemment entre l'acoustique et le lobe temporal, il faudra recommander à l'avenir, dans les autopsies de sourds-muets, d'enlever aussi celui-ci pour en faire l'examen microscopique.

Finalement mentionnons encore que dans les fractures du crâne qui s'étendent au temporal , avant d'enlever l'organe auditif , il faut procéder à un examen minutieux de la dure-mère et des os du crâne , pour déterminer l'étendue et la direction des Assures crâniennes et des déchirures de la dure-mère.

Dissection du temporal de nouveau-nés.

Dissection du temporal macéré.

La connaissance exacte du temporal, qui forme l'échafaudage osseux de l'organe auditif, est indispensable pour l'étude de l'anatomie de l'oreille. Donc, avant de commencer les travaux de préparation de l'organe auditif, les détails anatomiques du temporal doivent d'abord non seulement être étudiés à sa surface extérieure, mais encore sur des bonnes coupes. Comme il existe entre le temporal du nouveau-né et celui de l'adulte des différences de forme essentielles, une étude comparative est d'un grand intérêt ; elle nous éclairera non seulement sur l'accroissement du temporal, mais encore sur certaines modifications pathologiques dans l'oreille pendant la première enfance.